Banda Aceh,

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan
Rekomendasi Tata Ruang Kota

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Banda Aceh
di – Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya mengajukan permohonan Surat

Rekomendasi Tata Ruang Kota dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama : .......................................................................................
2. Instansi : .......................................................................................
3. Pekerjaan : .......................................................................................
4. Alamat : .......................................................................................
5. No. Telp./ : .......................................................................................
HP/email

Keterangan tentang tanah/lahan :

1. Rencana Kegiatan : .................................................................................

2. Rencana Pembangunan : .................................................................................
3. Status Tanah/No : .................................................................................
4. Luas persil/lahan : ………………… m2
5. Terletak di : .................................................................................
Gampong : ………………… Kecamatan : …………….

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan

sebagai berikut :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon, 1 (satu) lembar;
b. Foto copy Sertifikat/Surat Bukti Kepemilikan tanah lainnya yang
disahkan oleh pejabat berwenang, 1 (satu) lembar;
c. Peta Lokasi yang menunjukkan persil dimohon;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan kiranya Bapak

dapat mengabulkannya.

Hormat Saya,
Pemohon

Catatan :
Jika pemohon dari kantor/instansi/badan usaha surat permohonan harus menggunakan
kop/kepala surat.
PETA LOKASI

Banda Aceh,

Pemohon

_______________________