SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan d ibawah ini :

Nama : MAWAR INDAH SARI

Binti : MUSTAFA
Tempat dan Tanggal Lahir : Seuriweuk, 06-06-1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Seuriweuk Kec. Pidie Kab. Pidie

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini berstatus

PERAWAN

Apa bila kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar/palsu maka saya bersedia
dituntut berdasarkan hukum yang berlaku (pasal 264 ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU nomor 01
Tahun 1947)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Sigli, 15 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

MAWAR INDAH SARI

Mengetahui :
Keuchik Gampong Seuriweuk

MAHDI BUDIMAN
MAHMUDIAH AGANI