Edaran Direksi No 0031

PLN
PT PLN (PERSERO)
EDARAN DIREKSI PT PLN (PERSERO)
NOMOR: 0031 .E/DIR/2022
TE NTAN G
STANDAR PROSEDUR PELAKSANAAN PENGGUNAAN PRODUK DALAM NEGERI

DI LINGKUNGAN PT PLN (PERSERO)
DIREKSI PT PLN (PERSERO)
Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 ayat (4), Pasal 11 ayat (5), dan Pasal
13 Peraturan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 0002.P1D1R12022 tentang Kebijakan
Strategis Pedoman Penggunaan Produk Dalam Negeri di Lingkungan PT PLN
(Persero), maka perlu menetapkan Edaran Direksi PT PLN (Persero) tentang Standar
Prosedur Pelaksanaan Penggunaan produk Dalam Negeri di Lingkungan PT PLN
(Persero).
BAB I PENDAHULUAN
Dalam Edaran mi, yang dimaksud dengan:
1. Anak Perusahaan adalah perusahaan yang Iebih dan 50% (lima puluh persen)
sahamnya dimiliki oleh PLN yang dipimpin, dibina, dan dikelola oleh Direksi Anak
Perusahaan dan melaksanakan kegiatan usaha tertentu sesuai dengan maksud
dan tujuan Anak Perusahaan.
2. Daftar Inventarisasi Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri adalah daftar produk
buatan dalam negeri yang memuat nama dan alamat produsen, jenis produk,
spesifikasi, standar, kapasitas, capaian TKDN, dan capaian bobot maksimum
perusahaan yang diterbitkan oleh Kementerian Perindustrian.
3. Direksi adalah organ PLN yang berwenang dan bertanggung jawab penuh atas
pengurusan PLN untuk kepentingan PLN sesuai dengan maksud dan tujuan PLN
serta mewakili PLN sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan/atau Anggaran Dasar PLN.
4. Infrastruktur Ketenagalistrikan adalah segala hal yang berkaitan dengan
pembangkitan tenaga listrik, transmisi tenaga listrik, distribusi tenaga listrik, gardu
induk, dan sarana pendukung lainnya.
5. Kantor Pusat adalah induk organisasi PLN.
6. Laporan Hasil Verifikasi TKDN adalah laporan yang diterbitkan oleh Surveyor
Independen dan/atau Verifikator TKDN sebagai hasil dan kegiatan Verifikasi
TKDN.
7. Pejabat
4
PLN
7. Pejabat Pengadaan adalah pejabat perencana pengadaan dan pejabat pelaksana
pengadaan.
8. Pembangunan Infrastruktur Ketenagalistrikan, yang selanjutnya disebut P1K,
adalah kegiatan perencanaan, pengadaan, dan pelaksanaan dalam rangka
penyediaan infrastruktur ketenagalistrikan.
9. Pengguna Barang/Jasa adalah Direksi atau pejabat struktural 1 (satu) tingkat di
bawah Direksi sesuai dengan kebutuhan dan batasan kewenangan yang berlaku,
pejabat struktural 1 (satu) tingkat di bawah pejabat struktural dengan jenjang
manajemen atas khusus/manajemen atas, atau pejabat struktural pimpinan Unit
Pelaksana yang diberi kuasa atau pelimpahan wewenang yang menggunakan
danlatau menerima manfaat baik langsung maupun tidak langsung dan
barang/jasa yang dihasilkan dan proses pengadaan barang/jasa.
10. Penilaian Sendiri (Self-Assessment) adalah pernyataan besaran TKDN oleh
Penyedia Barang/Jasa sendiri sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan
dilengkapi data-data yang dapat dipertanggungjawabkan.
11. Penyedia Barang/Jasa adalah badan usaha termasuk badan usaha milik negara,
badan usaha milik daerah, dan badan usaha milik swasta, badan hukum, orang
perseorangan/subjek hukum, konsorsium, joint operation, atau instansi
pemerintah/badan layanan umum yang kegiatan usahanya menyediakan
ba ra ngtj asa.
12. Engineering, Procurement, and Construction yang selanjutnya disebut EPC,
adalah layanan jasa gabungan, perencanaan/perancangan/rancang bangun
pengadaan peralatan dan material, dan pelaksanaan jasa konstruksi
(pembangunan) termasuk operasi, pemeliharaan dan pengujian yang memiliki
sertifikasi, kiasifikasi dan kualifikasi sesuai peraturan perundang-undangan.
13. Preferensi Harga adalah nilai penyesuaian harga terhadap harga penawaran
dalam proses harga evaluasi akhir dalam pengadaan barang, jasa, atau
gabungan barang dan jasa.
14. Produk Dalam Negeri adalah barang/jasa, termasuk rancang bangun dan
perekayasaan, yang diproduksi atau dikerjakan oleh perusahaan yang
berinvestasi dan berproduksi di Indonesia.
15. PT PLN (Persero), yang selanjutnya disebut PLN, adalah Perusahaan Perseroan
(Persero) PT Perusahaan Listrik Negara yang didirikan dengan Akta Notaris
Sujipto, S.H Nomor 169 tanggal 30 Juli 1994, beserta perubahannya.
16. Pusat-Pusat adalah organisasi 1 (satu) tingkat di bawah Kantor Pusat yang
dipimpin, dibina dan dikelola oleh General Manager dan melaksanakan kegiatan
usaha penunjang tenaga listrik tertentu sesuai dengan tujuannya.
17. Surveyor Independen adalah perusahaan dalam negeri yang memiliki kompetensi
untuk melakukan Verifikasi TKDN yang telah ditunjuk oleh Kementerian
Perindustrian sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
18. Tim
Paraf
18. Tim Peningkatan Penggunaan Produk Dalam Negeri PLN, yang selanjutnya
disebut Tim P3DN PLN, adalah tim yang dibentuk oleh Direksi/General Manager
yang bertugas untuk melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap
penerapan TKDN pada pengadaan barang/jasa di PLN.
19. Tingkat Komponen Dalam Negeri, yang selanjutnya disebut TKDN, adalah
besarnya komponen dalam negeri pada barang, jasa, atau gabungan barang dan
jasa.
20. Unit Induk adalah organisasi 1 (satu) tingkat di bawah Kantor Pusat yang
dipimpin, dibina dan dikelola oleh General Manager dan melaksanakan kegiatan
usaha penyediaan listrik tertentu sesuai dengan tujuannya.
21. Verifikasi TKDN adalah kegiatan menghitung nilai TKDN barang/jasa dan Nilai
Bobot Manfaat Perusahaan berdasarkan data yang diambil atau dikumpulkan dan
kegiatan usaha produsen barang, perusahaan jasa, atau penyedia gabungan
barang dan jasa.
22. Verifikator TKDN adalah Surveyor Independen dan/atau pegawai PLN, yang
ditunjuk oleh Menteri Perindustrian, memiliki kualifikasi untuk melakukan kegiatan
Verifikasi TKDN di PLN, dan telah disertifikasi oleh lembaga yang berwenang.
BAB II MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud ditetapkannya Edaran mi adalah sebagai pedoman pelaksanaan
penggunaan Produk Dalam Negeri dalam proses pengadaan barang/jasa di
lingkungan PLN yang dimulai dan tahap perencanaan sampai dengan serah
terima barang/jasa oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Pengguna Barang/Jasa.
2. Tujuan ditetapkannya Edaran mi adalah agar pelaksanaan penggunaan Produk
Dalam Negeri memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
secara efektif dan efisien.
BAB III RUANG LINGKUP

Ruang Iingkup Edaran ni meliputi:
1. Organisasi dan Kewenangan.
2. Penggunaan Produk Dalam Negeri.
3. Penerapan TKDN Pada Pengadaan barang/jasa.
4. Tata Cara Perhitungan, Monitoring, dan Verifikasi TKDN.
5. Prosedur Preferensi Harga.
6. Sanksi dan Penghargaan.
7. Pembinaan, Pengawasan, dan Evaluasi.
BAB IV ORGAN ISASI DAN KEWENANGAN

Organisasi dan kewenangan terkait pelaksanaan penggunaan Produk Dalam Negeri di
lingkungan PLN adalah sebagai berikut:
1. Direksi
Paraf. rn/i114
Direksi, memiliki kewenangan dan tanggung jawab untuk:
a. Memberikan arahan datam rangka memenuhi pencapalan terkait
penggunaan Produk Dalam Negeri korporat;
b. Melakukan koordinasi terkait penggunaan Produk Dalam Negeri dengan
stake holders
2. Pejabat struktural jenjang manajemen atas khusus/manajemen atas pimpinan
satuan kerja/satuan organisasi, memiUki kewenangan dan tanggung jawab untuk
menyusun perencanaan, penerapan, dan pencapalan penggunaan Produk Dalam
Negeri di satuan kerja/satuan organisasi masing-masing.
3. Pengguna Barang/Jasa memiliki kewenangan dan tanggung jawab untuk:
a. Menyusun perencanaan penggunaan Produk Dalam Negeri, diantaranya
pelaksanaan market sounding dan penyusunan kajian kelayakan yang
diperlukan untuk dokumen perencanaan sampal estimasi anggaran;
b. Menyusun proyeksi nilai capalan TKDN dan penggunaan Produk Dalam
Negeri pada usulan Rencana Kerja dan Anggaran Perusahaan (RKAP);
c. Melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan penggunaan Produk
Dalam Negeri secara berkala;
4. Pejabat Perencana Pengadaan, memiliki kewenangan dan tanggung jawab
untuk:
a. Melakukan pendampingan market sounding yang dilakukan Pengguna
Barang/Jasa;
b. Melakukan analisis market sounding dan Harga Perkiraan Enjiniring sesuai
ketentuan yang beriaku dengan mempertimbangkan penggunaan Produk
Dalam Negeri;
c. Memastikan bahwa semua data, informasi dan dokumen yang disampaikan
Pengguna Barang/Jasa telah diyakini kelengkapan, dan keakuratannya
terutama dalam penggunaan Produk Dalam Negeri;
d. Menyusun dokumen tender sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
5. Pejabat Pelaksana Pengadaan, memiliki kewenangan dan tanggung jawab untuk:
a. Melakukan validasi hasil market sounding dan Harga Perkiraan Sendiri
sesuai ketentuan yang berlaku dengan mempertimbangkan penggunaan
Produk Dalam Negeri;
b. Melakukan analisis penggunaan Produk Dalam Negeri pada dokumen
tender sesuai ketentuan dan hasil rekomendasi pejabat perencana
pengadaan;
c. Meminta calon Penyedia Barang/Jasa untuk menyampaikan komitmen
dalam self assessment atau copy sertifikat TKDN;
d. Melakukan
Parf
It'.
PLN
d. Melakukan evaluasi dan aspek preferensi TKDN dan aspek metode lain
yang digunakan pada dokumen tender sesuai ketentuan yang berlaku.
6. Tim P3DN PLN Pusat, memiliki kewenangan dan tanggung jawab untuk
membantu Direksi dalam melakukan pengawasan, pembinaan dan
pendampingan dengan mengkoordinasikan perencanaan, pelaksanaan
pengadaan, monitoring, pelaporan, dan melakukan evaluasi agar program
implementasi TKDN di lingkungan PLN sejalan dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
7. Tim P3DN PLN Unit, memiliki kewenangan untuk membantu pimpinan Unit
lnduk!Pusat-Pusat dalam implementasi TKDN di unit kerjanya masing-masing
dan berkoordinasi dengan Tim P3DN PLN Pusat.
BAB V PENGGUNAAN PRODUK DALAM NEGERI

1. Perencanaan Penggunaan Produk Dalam Negeri
a. Pengguna Barang/Jasa pada unit kerjanya masing-masing, wajib
melakukan perencanaan terhadap penggunaan Produk Dalam Negeri
dalam dokumen perencanaan pengadaan barang/jasa terkait, diantaranya
feasibility study, term of reference (TOR), spesifikasi teknis dan dokumen
tender.
b. Dalam pelaksanaan perencanaan terhadap penggunaan Produk Dalam
Negeri sebagaimana dimaksud pada huruf a, Pengguna Barang/Jasa dapat
melakukan riset pasar/market sounding meliputi kemampuan pasar
(kapabilitas dan kapasitas industri) terutama terkait TKDN dengan tetap
berpedoman pada ketentuan yang berlaku.
c. Riset pasarlmarket sounding sebagaimana dimaksud pada huruf b, dapat
menggunakan data-data hasil verifikasi TKDN oleh Surveyor
lndependenNer-fikator TKDN lain atau melakukan kerja sama dengan
Surveyor Independen untuk melakukan analisis pasar dan/atau perhitungan
simulasi TKDN sehingga dapat diketahui kemampuan pasar dan/atau
estimasi capaian TKDN pengadaan barang/jasa sejenis sebagai rujukan
riset pasar/market sounding.
d. Dalam hat hasil riset pasarlmarket sounding sebagaimana dimaksud pada
huruf b dapat memenuhi capaian TKDN sesuai ketentuan yang berlaku,
maka dokumen perencanaan dapat diproses dengan mencantumkan syarat
minimal TKDN sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
e. Dalam hal hasil riset pasarlmarket sounding sebagaimana dimaksud pada
huruf b tidak dapat memenuhi capaian TKDN sesuai ketentuan yang
berlaku, maka Pengguna Barang/Jasa melakukan tindak lanjut sebagai
berikut:
1) Melakukan pemisahan paket pekerjaan (multi-package) yang
dilengkapi hasil studi perencanaan pengadaan dengan ketentuan
a) tiap-tiap paket pekerjaan memenuhi ni!ai TKDN minimal untuk
setiap paket sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
b) dalam
Paraf
b) dalam hat tidak terdapat ketentuan nilai TKDN minimal untuk
setiap paket sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka peserta
pengadaan wajib menyampaikan estimasi TKDN berdasarkan
self-assessment sebagai surat pernyataan komitmen TKDN
sesuai lingkup paket pekerjaan, untuk kemudian dilanjutkan
proses pengadaan barangljasa sesuai ketentuan yang berlaku;
danlatau
2) Melakukan koordinasi kepada kementerian/lembaga/regulator terkait
bersama dengan satuan kerja terkait untuk mendapatkan
arahan/rekomendasi terhadap proses pengadaan dengan nilai TKDN
sesuai hasil riset pasarimarket sounding.
f. Arahan/rekomendasi dan kementerianliembaga terkait sebagaimana
dimaksud pada huruf e angka 2) digunakan sebagai rujukan Pengguna
Barang/Jasa untuk melanjutkan proses pengadaan barang/jasa.
2. Proyeksi Nilai TKDN
a. Capaian pemenuhan TKDN dalam penggunaan Produk Dalam Negeri
menjadi key performance indicator (KPt) seluruh satuan kerja/satuan
organisasi Pengguna Barang/Jasa.
b. Penetapan capaian pemenuhan TKDN sebagai key performance indicator
(KPI) seluruh satuan kerja/satuan organisasi Pengguna Barang/Jasa
sebagaimana dimaksud pada huruf a, dilaksanakan dengan ketentuan
sebagal berikut:
1) Penyusunan proyeksi capaian TKDN dan alokasi belanja Produk
Datam Negeri merujuk Rencana Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP);
2) Nilai proyeksi TKDN dan Produk Dalam Negeri sebagaimana
dimaksud pada angka 1) harus mendukung target realisasi nilai TKDN
dan/atau Produk Datam Negeri pada key performance indicator (KPI)
korporat dan sesuai dengan rujukan pada masing-masing jenis unit
bisnis;
3) Nilai proyeksi sebagaimana dimaksud pada angka 2) masing-masing
Unit tnduklPusat-Pusat menjadi dasar perhitungan target KPI TKDN
masing-masing Unit tnduklPusat-Pusat;
4) Target KPI TKDN dan/atau Produk Dalam Negeri untuk Divisi dan
Direktorat merupakan rata-rata tertimbang dan KPI TKDN Unit
Induk/Pusat-Pusat yang menjadi pembinaan masing-masing Divisi
atau Direktorat tersebut;
5) Target KPI TKDN danlatau Produk Datam Negeri untuk Unit
Induk/Pusat-Pusat dan Divisi merupakan gabungan dan target
capaian TKDN dan petaksanaan tugas pokok dan fungsi (TUPOKSI)
masing-masing Unit Induk1Pusat-Pusat dan Divisi dalam rangka
implementasi TKDN.
BAB...
Paraf w
BAB VI PENERAPAN TKDN PADA PENGADAAN BARANG/JASA
Penerapan TKDN pada Pengadaan Barang/Jasa Umum
a. Pengadaan barang/jasa umum wajib menggunakan Produk Dalam Negeri
yang terdapat dalam Daftar Inventarisasi Barangljasa produksi dalam
negeri, apabila terdapat sekurang-kurangnya 1 (satu) penyedia Produk
Dalam Negeri yang memiliki penjumlahan nilai TKDN dan nilai Bobot
Maksimum Perusahaan (BMP) minimal 40% (empat puluh persen), dengan
ketentuan:
1) Nilai TKDN paling sedikit 25% (dua puluh lima persen); dan
2) Nilai Bobot Maksimum Perusahaan (BMP) paling banyak 15% (lima
betas persen).
b. Dalam hal Pengadaan barang/jasa umum sebagaimana dimaksud pada
huruf b, calon penyedia Produk Dalam Negeri yang belum memiliki
penjumlahan nilai TKDN dan nilai Bobot Maksimum Perusahaan (BMP)
minimal 40% (empat puluh persen), dapat mengikuti Pengadaan
barang/jasa umum apabila memiliki produk dengan nilai TKDN minimal 25%
(dua puluh lima persen).
2. Penerapan TKDN pada Pengadaan Barang/Jasa dalam rangka P1K
a. Pengadaan barang/jasa dalam rangka pelaksanaan P1K meliputi:
1) Pembangkitan;
2) Jaringan Transmisi;
3) Gardu Induk; dan
4) Jaringan Distribusi Listrik.
b. Setiap Pengadaan barang/jasa dalam rangka pelaksanaan P1K
sebagaimana pada huruf a menggunakan anggaran PLN (APLN), maka
ketentuan nilai TKDN-nya mengacu pada ketentuan Pengadaan
barang/jasa umum sebagaimana dimaksud pada angka 1.
c. Dalam hal terdapat Pengadaan barang/jasa dalam rangka pelaksanaan P1K
sebagaimana dimaksud pada huruf a menggunakan Anggaran Pendapatan
Belanja Negara/Anggaran Pendapatan Belanja Daerah/hibah/pinjaman tuar
negeri, maka wajib menggunakan Produk Dalam Negeri yang memenuhi
besaran nilai TKDN barang/jasa infrastruktur ketenagalistrikan yang
ditetapkan pada Peraturan Kementerian terkait.
3. Mekanisme Penerapan TKDN pada Pengadaan Barang/Jasa
a. Dalam proses pengadaan barang/jasa, peserta pengadaan wajib
menyampaikan surat pernyataan komitmen TKDN yang memuat sekurang-
kurangnya uraian TKDN untuk setiap komponen utama barang/jasa yang
ditawarkan sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Edaran
ni dengan melampirkan:
1) Sertifikat
Paraf C,.
1) Ser'tifikat TKDN yang masih berlaku yang diterbitkan oleh Kementerian
Perindustrian sesuai Daftar Inventarisasi Barang/Jasa Produksi Dalam
Negeri; atau
2) Penilaian sendiri (seif-assesment) terhadap pengadaan barang/jasa
yang tidak terdapat dalam Daftar Inventarisasi Barang/Jasa Produksi
Dalam Negeri yang diterbitkan oleh Kementerian Perindustrian,
berdasarkan data yang dimiliki dan dapat dipertanggungjawabkan.
b. Pejabat Pengadaan dapat meminta verifikasi terhadap kebenaran nilai
TKDN pada surat pernyataan komitmen TKDN sebagaimana dimaksud
pada huruf a termasuk keabsahan sertifikat TKDN kepada penerbit sertifikat
TKDN atau kewajaran penilaian sendiri (self-assesment) kepada peserta
pengadaan dalam hal:
1) Diperlukan untuk kepentingan evaluasi; atau
2) Sebagai tindak lanjut adanya keberatan/sanggahan dan peserta
pengadaan lainnya.
c. Dalam hal peserta pengadaan tidak bersedia dilakukan verifikasi
sebagaimana dimaksud pada huruf b maka nilai TKDN-nya dinyatakan
sebesar 0% (nol persen).
d. Verifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf c dilakukan sebagal
pembuktian kewajaran dengan ketentuan sebagai berikut:
1) untuk verifikasi yang dilaksanakan sebagai kepentingan evaluasi
sebagaimana dimaksud pada huruf b angka 1), maka Pejabat
Pengadaan dapat mengajukan permohonan kiarifikasi Sertifikat TKDN
barang kepada Kementerian Perindustrian c.q. Kepala Pusat
Peningkatan Penggunaan Produk Dalam Negeni atau Pejabat
Pengadaan dapat meminta peserta pengadaan untuk membuktikan
kewajaran persentase TKDN yang dinyatakan dalam penilaian sendiri
(seif-assesment);
2) untuk verifikasi yang dilaksanakan sebagai tindak lanjut dan
keberatan/sanggahan sebagaimana dimaksud huruf b angka 1), maka
verifikasi dilakukan oleh Surveyor Independen dengan biaya verifikasi
dibebankan kepada peserta pengadaan yang melakukan
keberatan/sanggahan.
e. Hasit pembuktian kewajaran persentase TKDN sebagaimana dimaksud
pada huruf d menjadi nilai TKDN komitmen baru yang dicantumkan dalam
kontrak dan dilakukan tindak lanjut sebagai berikut:
1) Apabila TKDN hash evaluasi lebih tinggi atau sama dengan
pernyataan komitmen TKDN, peserta pengadaan diberikan Preferensi
Harga sesuai dengan nilai pernyataan komitmen TKDN sebelum hasil
evaluasi.
2) Apabila
Paraf
PLN
2) Apabila TKDN hasil evaluasi lebih rendah dan pernyataan komitmen
TKDN, peserta pengadaan tidak diberikan Preferensi Harga
berdasarkan TKDN.
3) Dalam hal nilai TKDN minimumnya telah diatur peraturan perundang-
undangan terkait, apabila TKDN hash evaluasi Iebih rendah dan
pernyataan komitmen TKDN dan lebih rendah dan batasan minimal
TKDN, peserta pengadaan dinyatakan gugur apabila dalam hal
terdapat peserta pengadaan lain yang memenuhi batasan minimal
TKDN.
f. Pejabat pengadaan wajib mensyaratkan nilai minimum TKDN barang
khusus yang telah diatur dalam Peraturan Menteri tersendiri.
BAB VII TATA CARA PERHITUNGAN, MONITORING, DAN VERIFIKASI TKDN

Tata Cara Perhitungan TKDN
a. Perhitungan TKDN sesuai tatacara perhitungan berpedoman peraturan
perundang-undangan yang berlaku, meliputi perhitungan untuk:
1) TKDN Barang, yang dibagi menjadi TKDN Barang dan TKDN
Gabungan Barang;
2) TKDN Jasa;
3) TKDN Gabungan Barang dan Jasa.
b. TDKN dihitung berdasarkan perbandingan antara total biaya dikurangi
dengan biaya Komponen Luar Negeri (KLN) terhadap total biaya atau
perbandingan antara biaya Komponen Dalam Negeri (KDN) terhadap total
biaya yang secara matematis diformulasikan sebagai benikut:
Total Biaya — Biaya Komponen Luar Negeri

% TKDN = x 100%
Total Biaya
ata u
Biaya Komponen Dalam Negeri
%TKDN= xl00%
Total Biaya
c. Kriteria biaya Komponen Dalam Negeri dan biaya Komponen Luar Negeri
sebagaimana dimaksud pada huruf b, diantaranya meliputi:
1) Negara asal dan kepemilikan pada komponen-komponen antara lain
a) Tenaga kerja baik langsung maupun tidak langsung;
b) Material langsung (bahan baku) dan peralatan (barang jadi); dan
c) Alat/fasilitas kerja.
2) Penelusuran sampai dengan barang tingkat dua (layer 2) dan tingkat
tiga (layer 3) yang dihasilkan oleh prod usen dalam negeri.
d. Perhitungan
Paraf
(rA t/rI4
d. Perhitungan TKDN dilakukan dengan menggunakan Formulir TKDN sesual
format yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku,
dengan contoh pengisian formulir adalah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II Edaran mi.
2. Tata Cara Monitoring TKDN
a. Pelaksanaan monitoring TKDN oleh Penyedia Barang/Jasa sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sekali.
b. Berdasarkan laporan TKDN hasil monitoring sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), Pengguna Barang/Jasa melaporkan ke PLN Pusat melalui sistem
informasi TKDN dan Pengguna Barang/Jasa melakukan rekap hasil
monitoring TKDN pada seluruh proyek/pekerjaan di Divisi/Unit kerjanya
secara bulanan dalam jangka waktu setiap tanggal 25 sampai dengan akhir
bulan.
c. Untuk memudahkan pengawasan dan evaluasi penerapan TKDN terhadap
hasil monitoring, data yang dilaporkan melalui sistem informasi TKDN
memuat informasi tidak terbatas pada
1) Data kontrak pengadaan barang/jasa (seperti nama Penyedia
Barang/Jasa, nilai kontrak, tanggal mulai dan selesai, jenis pekerjaan
CAPEX/OPEX, progres kontrak, tahun anggaran, jenis pendanaan dli),
nilai TKDN komitmen, capaian TKDN realisasi dan Verifikator TKDN;
dan
2) Data proyek P1K (seperti nama Penyedia Barang/Jasa, nilai kontrak,
tanggal mulai dan selesai, jenis pekerjaan CAPEX/OPEX, progres
kontrak, tahun anggaran, jenis pendanaan dli), perkembangan
Verifikasi TKDN, capaian TKDN realisasi dan Verifikator TKDN.
d. Capaian TKDN hasil rekapitulasi data monitoring sebagaimana dimaksud
pada huruf b, akan direkap dan digunakan sebagai komponen peniiaian
pada evaluasi KPI TKDN pada satuan kerja/satuan organsiasi terkait oleh
satuan kerja yang mengelola perencanaan kinerja korporat.
3. Tata Cara Verifikasi TKDN
a. Verifikasi TKDN dilakukan seiambat-lambatnya dalam jangka waktu 3 (tiga)
bulan sebelum serah terima pekerjaan pertama atau sekurang-sekurangnya
progress pekerjaan telah mencapai 80% (delapan puluh iima persen).
b. Serah terima pekerjaan pertama sebagaimana dimaksud pada huruf a
adalah sebagai berikut:
1) Untuk kontrak barang/jasa yaitu penandatanganan Berita Acara Serah
Terima Pekerjaan Pertama.
2) Untuk proyek/pekerjaan EPC oleh Penyedia Barang/Jasa yaitu Taking
Over Certificate (TOC)/Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pertama.
3) Untuk proyeklpekerjaan EPC oleh PPL yaitu commisioning date atau
Commercial Operation Date (COD).
c. Verifikasi
PLN
c. Verifikasi TKDN sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan oleh
Surveyor Independen terhadap:
1) Seluruh proyek yang nilai TKDN minimumnya ditetapkan dalam
Peraturan Kementerian terkait tentang Pedoman Penggunaan Produk
Dalam Negeri untuk P1K atau surat Kementerian terkait perihal hasil
optimalisasi TKDN;
2) Kontraklproyek yang nilai TKDN minimumnya tidak ditetapkan dalam
Peraturan Menteri dan yang nilai kontrak!proyeknya sekurang-
kurangnya Rp. 50.000.000.000,00 (lima puluh miliar Rupiah); dan
3) Kontrak pengadaan barang yang pesertanya menyampaikan sertifikat
TKDN tetapi diketahui bahwa jumlah atau volume barang produksi
dalam negeri tidak mampu memenuhi kebutuhan dalam negeri
sehingga dilakukan impor.
d. Verifikasi TKDN untuk proyeklkontrak selain sebagaimana dimaksud pada
huruf c dapat dilaksanakan oleh Verifikator TKDN lain.
e. Biaya Verifikasi TKDN yang dilakukan oleh Surveyor Independen atau
Verifikator TKDN lain menjadi beban Penyedia Barang/Jasa.
f. Penyedia Barang/Jasa menerima Laporan Hasil Verifikasi TKDN dan
Surveyor atau Verifikator dan wajib menyampaikan salman laporan tersebut
kepada Pengguna Barang/Jasa sebagai salah satu syarat pemenuhan
dokumen untuk serah terima pekerjaan pertama.
g. Dalam hal Penyedia Barang/Jasa atau PPL memperoleh optimalisasi TKDN
dan Kementerian terkait setelah Kontrak atau Power Purchase Agreement
(PPA) ditandatangani, Pengguna Barang/Jasa berhak mengajukan
negosiasi harga.
BAB VIII PROSEDUR PREFERENSI HARGA

Preferensi Harga
a. Pemberlakuan Preferensi Harga berpedoman pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku, dengan mempertimbangkan nilai Pengadaan
barang/jasa, nilai TKDN minimal, dan besaran maksimal Preferensi Harga.
b. Preferensi Harga diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Nilai Pengadaan barang/jasa Iebih besar sama dengan Rp
1.000.000.000,00 (satu miliar Rupiah);
2) Penyedia Barang/Jasa yang memproduksi barang dalam negeri
dengan nilai TKDN barang lebih besar atau sama dengan 25% (dua
puluh lima persen) sesuai dengan Sertifikat TKDN yang diterbitkan
oleh Kementerian Perindustrian dalam Daftar Inventanisasi
Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri; dan
3) Prosentase maksimal Preferensi Harga barang yaitu 25% (dua puluh
lima persen).
2. Prosedur
Paraf hL.
PLN
2. Prosedur Preferensi Harga
a. Preferensi Harga diperhitungkan dalam evaluasi harga penawaran yang
telah memenuhi persyaratan administrasi dan teknis serta diberlakukan
hanya terhadap produk barang dalam porsi Rupiah pada harga penawaran.
b. Hasil dan hitungan Preferensi Harga menjadi nilai Harga Evaluasi Akhir
(HEA) yang akan digunakan sebagai evaluasi lebih lanjut sesuai dengan
peraturan terkait Iainnya, antara lain evaluasi Levelized Electricity
Generation Cost (LEGC), dengan ketentuan tidak otomatis ditetapkan
menjadi dasar untuk menentukan urutan peringkat penawaran pada
pengadaan barang/jasa.
c. Rumus dan Contoh Perhitungan Harga Evaluasi Akhir (HEA) adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran ill Edaran mi.
d. Penetapan peringkat penawaran sebagaimana dimaksud pada huruf c
dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Untuk pengadaan barang, dapat dilakukan berdasarkan nilai
keseluruhan item atau berdasarkan nilai setiap item sesuai dengan
penyusunan paket pengadaan barang.
2) Dalam hal terdapat 2 (dua) atau lebih penawaran dengan hasil
evaluasi penawaran yang sama, penawaran dengan TKDN yang ebih
besar ditetapkan untuk menduduki peringkat yang lebih tinggi.
3) Apabila TKDN masing-masing masih tetap sama, harga penawaran
yang lebih rendah ditetapkan untuk menduduki peringkat yang lebih
tinggi.
e. Dalam hal pengadaan gabungan barang/jasa untuk pekerjaan jasa
konstruksi dengan metode tender internasional yang terbuka baik penyedia
dalam negeri (perusahaan dalam negeri atau nasional) maupun perusahaan
luar negeri, maka Preferensi Harga berpedoman peraturan perundang-
undangan terkait diberlakukan, diantaranya dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) Nilai pengadaan yaitu sebesar ebih besar sama dengan
Rp. 1.000.000.000.000,00 (satu triliun Rupiah); dan
2) Preferensi Harga diberikan kepada penyedia dalam negeri paling
tinggi sebesar 7,5% (tujuh setengah persen) terhadap harga
penawaran terendah dan perusahaan luar negeri.
BAB IX SANKSI DAN PENGHARGAAN

1. Ketentuan Umum Pengenaan Sanksi dan Pemberian Penghargaan
a. Pengenaan sanksi dan pemberian penghargaan meliputi tata cara
pengenaan sanksi dan pemberian penghargaan terkait capaian TKDN
untuk:
1) Pengadaan
Paraf
PLN
1) Pengadaan barang/jasa di PLN balk pengadaan yang nilai TKDN
minimumnya telah ditetapkan maupun tidak ditetapkan dalam
Peraturan Menteri Perindustrian tentang pedoman penggunaan
produk dalam negeri untuk P1K atau surat keputusan Kementerian
Perindustrian perihal basil optimalisasi TKDN; dan
2) Proyek P1K yang dilakukan oleh Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk
oleh PPL yang nilai TKDN minimumnya telah ditetapkan dalam
Peraturan Menteri Perindustrian tentang pedoman penggunaan
produk dalam negeri untuk P1K atau surat keputusan Kementerian
Perindustrian perihal basil optimalisasi TKDN.
Untuk pengadaan yang nilai TKDN minimumnya telah ditetapkan dalam
Peraturan Menteri Perindustrian tentang pedoman penggunaan produk
dalam negeri untuk P1K sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 1), nilai
TKDN minimum merupakan nilai TKDN gabungan barang dan jasa
minimum dan bukan nilai TKDN barang minimum dan/atau TKDN jasa
minimum.
c. Nilal TKDN minimum sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 2)
merupakan nilai TKDN gabungan barang dan jasa minimum dan bukan nilai
TKDN barang minimum dan/atau TKDN jasa minimum.
d. Sebagai bentuk pengawasan terhadap pemenuhan komitmen capaian
TKDN pada proyek P1K dan pengadaan barang/jasa, Penyedia Barang/Jasa
dapat dikenakan sanksi atau diberikan penghargaan.
2. Pemberian Penghargaan
a. Penghargaan dapat diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa yang capaian
TKDN realisasinya pada akhir proyek/kontrak lebih tinggi daripada nilai
TKDN komitmen dalam kontrak pengadaan barang/jasa pada P1K dan non
P1K, namun tidak dapat diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa atau PPL
yang telah mendapatkan surat keputusan Kementerian terkait mengenai
optimalisasi.
b. Penghargaan sebagaimana dimaksud pada huruf a hanya diberikan kepada
Penyedia Barang/Jasa dengan nilai kontrak/proyek paling kecil
Rp. 5.000.000.000,00 (lima miliar Rupiah).
c. Jenis penghargaan meliputi pemberian surat atau piagam penghargaan,
yang terdiri atas
1) Piagam peringkat I untuk Penyedia Barang/Jasa dengan kategori
sangat balk;
2) Piagam peringkat II untuk Penyedia Barang/Jasa dengan kategori
balk;
3) Piagam peringkat Ill untuk Penyedia Barang/Jasa dengan kategori
cukup baik.
d. Kategori
Paraf 4P
PLN
d. Kategori Penyedia Barang/Jasa sebagaimana dimaksud pada huruf c,
diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Kategori sangat baik diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa dengan
angka Nilal Penghargaan (NP) yang tertinggi selama periode evaluasi
capaian TKDN.
2) Kategori balk diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa dengan angka
Nilai Penghargaan (NP) tertinggi kedua selama periode evaluasi
capaian TKDN.
3) Kategori cukup balk diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa dengan
angka Nilal Penghargaan (NP) tertinggi ketiga selama periode
evaluasi capaian TKDN.
e. Penghargaan sebagaimana dimaksud pada huruf c diberikan 1 (satu) tahun
sekali pada acara vendor gathering atau kesempatan lainnya berdasarkan
periode evaluasi capaian TKDN selama jangka waktu 1 (satu) tahun atau
periode lain yang ditentukan.
f. Kriteria penilalan untuk penghargaan sebagaimana dimaksud pada huruf c
ditetapkan sebagai berikut:
1) Setiap Penyedia Barang/Jasa yang nilai TKDN realisasinya lebih tinggi
daripada nilai TKDN pada kontrak mendapatkan Koefisien
Penghargaan (KP) sebagai berikut:
a) Untuk nilai proyek Rp. 5.000.000.000,00 (lima miliar Rupiah)
sampai dengan Rp. 50.000.000.000,00 (lima puluh miliar
Rupiah) mendapatkan Koefisien Perhargaan (KP) sebesar 1,5
(satu koma lima).
b) Nilai proyek !ebih besar dan Rp. 50.000.000.000,00 (lima puluh
miliar Rupiah) sampai dengan Rp. 500.000.000.000,00 (lima
ratus miliar Rupiah) mendapatkan Koefisien Perhargaan (KP)
sebesar 2,0 (dua koma nol).
C) Nilai proyek lebih besar dan Rp. 500.000.000.000,00 (lima ratus
miliar Rupiah) atau mendapatkan Koefisien Perhargaan (KP)
sebesar 2,5 (dua koma lima).
2) Nilai Penghargaan (NP) dihitung sesuai dengan formula NP KP x S
dengan keterangan sebagai benikut:
a) KP merupakan Koefisien Penghargaan sebagaimana dimaksud
pada angka 1); dan
b) S merupakan Selisih antara capalan TKDN realisasi dengan nilai
TKDN minimum yang ditetapkan dalam TKDN komitmen pada
kontrak.
3) Dokumen dan Contoh Perhitungan Nilal Penghargaan (NP) untuk
Penyedia Barang/Jasa atau PPL, adalah sesual dengan format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Edaran ni.
g. Pembenian
Paraf
PL'
9. Pemberian penghargaan dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut:
1) Pengguna Barang/Jasa menerima Laporan Hash Verifikasi TKDN dan
Penyedia Barang/Jasa, dengan kesimpulan dan Laporan Hasil
Verifikasi TKDN berupa capaian TKDN realisasi Iebih tinggi daripada
TKDN komitmen dalam kontrak.
2) Pengguna Barang/Jasa mengusulkan kepada Tim P3DN PLN untuk
memberikan penghargaan kepada Penyedia Barang/Jasa.
3) Tim P3DN PLN melakukan evaluasi dan menerbitkan surat penetapan
pemberian penghargaan kepada Penyedia Barang/Jasa dan
menyampaikannya kepada Pengguna Barang/Jasa.
4) Tim P3DN PLN melaporkan pemberian penghargaan kepada
Kementenian/Lembaga terkait.
5) Pengguna Barang/Jasa mengundang Penyedia Barang/Jasa untuk
hadir dalam acara PLN bersama mitra seperti vendor gathering atau
kesempatan Iainnya untuk menerima penghargaan.
3. Pengenaan Sanksi
a. Pengenaan sanksi dikenakan kepada Penyedia Barang/Jasa yang
memenuhi paling sedikit salah 1 (satu) ketentuan sebagai berikut:
1) Penyedia Barang/Jasa yang capaian TKDN realisasinya pada akhir
proyek/kontrak lebih rendah daripada nilai TKDN komitmen yang
tertulis di dalam kontrak pengadaan barang/jasa P1K dan non P1K;
2) Penyedia Barang/Jasa yang capaian TKDN realisasinya pada akhir
proyek/kontrak Iebih rendah daripada nilai TKDN minimum yang
ditetapkan dalam Peraturan atau Surat Keputusan Menteri terkait;
dan/atau
3) Penyedia Barang yang melakukan penggantian produk jadi dan/atau
komponen/bahan baku material yang tidak sesuai dengan komitmen
kontrak dan lokal ke impor dengan sengaja dan tidak melaporkan
sesuai ketentuan mekanisme sistem pengawasan mutu
ketenagalistrikan yang berlaku.
b. Pelaksanaan pengenaan sanksi kepada Penyedia Barang/Jasa
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
diantaranya Pelaporan PLN sebagai Pengguna Barang/Jasa mengenai
realisasi capaian TKDN yang tidak dipenuhi oleh Penyedia Barang/Jasa
sesuai ketentuan Peraturan Menteri terkait kepada Kementenian/Lembaga
terkait.
c. Dalam hal Penyedia Barang/Jasa yang capaian TKDN realisasinya pada
akhir proyek/kontrak lebih rendah dan TKDN komitmen dan proyek/kontrak
diberhentikan atas kesepakatan PLN dengan Penyedia Barang/Jasa atau
berdasarkan keputusan yang berkekuatan hukum tetap, Pengguna
Barang/Jasa dapat melakukan pengadaan ulang untuk melanjutkan
proyeklkontrak sesuai dengan ketentuan pengadaan barang/jasa di
lingkungan PLN yang benlaku.
4. Perhitungan
Paraf
4. Perhitungan ulang TKDN Komitmen
TKDN komitmen dapat dihitung ulang dalam hal dalam hal terdapat perubahan
lingkup kerja terhadap kontrak awal, Penyedia Barang/Jasa dapat melakukan
perhitungan ulang terhadap TKDN awal pada saat pengadaan barang/jasa, yang
hasilnya digunakan sebagai nilai TKDN komitmen atau nilai TKDN minimum baru
sebagai pengganti nilai TKDN komitmen atau nilai TKDN minimum pada awal
kontraklproyek.
BAB X PEMBINAAN, PENGAWASAN, DAN EVALUASI

Pembinaan, pengawasan, dan evaluasi penggunaan Produk Dalam Negeri
dilakukan oleh Pejabat struktural jenjang manajemen atas khusus/manajemen
atas pimpinan satuan kerja/satuan organisasi dengan dibantu Tim P3DN PLN,
yang terdiri atas
a. Tim P3DN Pusat yang ditetapkan Direktur Utama dan bertanggung jawab
kepada Direksi melalui Direktur yang membina fungsi mega proyek dan
energi baru terbarukan.
b. Tim P3DN Unit yang ditetapkan oleh General Manager dan bertanggung
jawab pada General Manager.
2. Satuan kerja sebagai pembina Unit lnduklPusat-Pusat wajib melakukan
pengawasan dan bertanggung jawab terhadap implementasi, peningkatan
penggunaan produk dalam negeri dan data capalan TKDN Unit Induk/Pusat-
Pusat yang disampaikan ke Kantor Pusat serta melakukan kordinasi dengan Tim
P3DN Pusat.
3. Struktur Tim P3DN PLN paling sedikit meliputi bidang:
a. Perencanaan dan pelaksanaan pengadaan;
b. Pengawasan/monitoring dan pelaporan; dan
c. Regulasi dan stake holder management.
BAB XI KETENTUAN PERALIHAN

1. Terhadap proses pengadaan yang telah berjalan dan telah ditetapkan pemenang
sebelum berlakunya Edaran i, maka terhadap Penyedia Barang/Jasa yang
tidak dapat memenuhi nilai TKDN minimal berdasarkan ketentuan yang berlaku,
wajib meminta arahan/rekomendasi dan kementerian/lembaga terkait sebagai
persetujuan nilai TKDN sesuai hasil verifikasi dan surveyor independen.
2. Dalam hal Penyedia Barang/Jasa tidak dapat memperoleh arahan/rekomendasi
dan kementerian/lembaga terkait sebagaimana dimaksud pada angka 1, maka
nilai TKDN minimal harus tetap sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
BAB...
Paraf '.i
PLN
BAB XII PENUTUP
Pada saat Edaran mi mulai berlaku, ketentuan-ketentuan lain yang bertentangan
dengan Edaran ni dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Edaran ni mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkari di Jakarta
padatanggal 04 November 2022
DIREKTUR DIREKTUR
PERENCANAAN KORPORAT DAN MANAJEMEN PROYEK DAN
PENGEMBANGAN BISNIS, EN_ --r RU TERBARUKAN,
HARTANTOWIBOWO LiW, USDWIHARTO
Paraf
LAMPIRAN I
NOMOR :0031.E/DIR/2022
TANGGAL :04 November 2022
FORMULI R PERNYATAAN KOMITMEN TKDN (BARANG/JASA)*

(FR. PLN.I l.TKDN-A)
Saya yang bertanda tangan dibawah mi:

— Nama
— Jabatan
— Bertindak untuk dan atas nama
— Alamat
— Telepon / Faksim iii
— Email
— Status Perusaliaan
menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Pengadaan (Barang/Jasa)*:
— No. Pengadaan
— Nama Pengadaan
dengan Nilai TKDN %( persen)
sesuai pedoman tata cara perhitungan pada Regulasi terkait**.
Berikut adalah tabel rincian ni/al TKDN per barang yang ditawarkan (hanya untuk pen gadaan
Gabungan Barang):
Harga Penawaran TKDN Barang
No. Rincian Barang
Barang (%)
I
2
3
Total
Demikian pernyataan mi kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian han, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak beriar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PLN
(Persero).
[tempat]...........[tan ggal].....
Rekafkan ma feral
Rp1O.000dan tanda
fan gan men genai
mat eraf
mama perusahaan Peserta Tender].....
mama lengkap dan jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]...
(*Coref yang tidak per/u)
(*Formulir merujuk dan Regulasi ferkait)
FORMULIR
1 (Lampiran)
FORMULIR PERNYATAAN KOMITMEN TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA
(FR. P LN II.TKDN-B)
Saya yang bertanda tangan dibawah mi:

— Nama
— Jabatan
— Bertindak untuk dan atas nama
— Alamat
— Telepon I Faksimili
— Email
— Status Perusahaan
menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Pengadaan:
— No. Pengadaan
— Nama Pengadaan
dengan Nilai Komitmen TKDN Barang % (.....persen)
Nilai Komitmen TKDN Jasa %( persen)
Nilai Komitmen TKDN Gabungan Barang dan Jasa %( persen)
sesuai pedoman tata cara perhitungan TKDN pada Regulasi terkait .
Demikian pernyataan iril kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian han, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PLN
(Persero).
[fempat] [tan ggal].....

Rekatkan meterai
Pp 10. 000 dan tanda
tan gan men genai
meterai
[nama perusahaan Peserta Tender].....

mama Iengkap dan jabatan Pejabat Beiwenang Peserta Tender]...
(*Formulir merujuk dan Regulasi terkait)
DIREKTUR DIR EKTU R

PENGEMBANGAN BISNIS, E - ; TERBARUKAN,
DIREKSI
r
HARTANTO WIBOWO SDWIHARTO
2 (Lampiran)
Penyedia Barang/Jasa PT XXX
wm
—I
HaiI Produksi Tiansformator, RectifIer dan Voltage Stabilizer c3
Jenis Produk : Transformator
C
Spesifikasi . 25 NVA, 20 kV-400 V,50 Hz,Yzn5
Standar cn-_ -n
Satuan Pemasok I B IA VA
Jutih pernakaian Harga SOlo Saluan
TXDN I—'
No Union Spesulilcasi Bahan Negara Ass) untuk 1 )salu) Material )Rupcah)
Produsen IiogkaI 2 satuan produk (Rupiah) 0):::! >
Baku )(ON KLN Total H
(1) 12) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
H C)
I Promo Culling Silicon Steel
0
0) z
2 Scicon Sleet SILICONE STEEL 0.90MM Kg Indonesia PT XXX 11,47% 27,00 24.565,00 76.075,35 587,179.65 663.25500 -; - H
3 SiScon Steel SILICONE STEEL 0.90MM Kg Indonesia PT XXX 11.47% 05.00 23393.70 228.076,68 1.760387.62 1.988.464.50 0)3 m
-o
TOTAL ' 1l I
1 ,
) I() 30415223 234756727 2651 719 SO oIU
D cHZ
E- z c;)
Catatan:
I Pada Form mi dilslkan nama.nanra materiel yang digunahan sebagau bahan baku untuk membuat produk Hzm
2 Satuan Nato Ung yang digunakan dalam perlritungan TKDN disesuaukan dengan Satuan Nuta Uang yang digunakan sIck Perusabnan Z >00
Hr-i
CD 0 O>
a z > Z >
CD I— z
m
Z
C H Ju.Q''
- ni
0) —
—1
bHZ
CD
c5)O)
1'-)
:3-
0) 0
No Kolom Informasi Penjelasan Contoh Pengisian
1. No. (1) Nomor Nomor urut 1.
Material yang
2. No. (2) Uralan digunakan untuk menghasilkan produk 1. Silikon Steel
yang dinilai.
Data teknis dan setiap material yang Silicone Steel 0.90
3. No. (3) Spesifikasi
disebutkan pada Kolom No. (2) mm
Satuan Bahan Satuan bahan baku yang disebutkan pada
4. No. (4) kg
Baku Kolom No. (2)
Negara asal material yang disebutkan pada
5. No. (5) Negara Asal Indonesia
Kolom No. (2)
Pernasok Nama perusahaan
6. No. (6) /Produsen yang memproduksi material yang PT XXX
Tingkat 2 disebutkan pada Kolom No. (2)
Besaran TKDN yang dimiliki oleh material
7. No. (7) TKDN (%) (Kolom (2)) ll,47%
Bila material diimpor, KDNnya 0%
Jumlah Untuk material yang tidak diketahul secara

pemakaian langsung jumlahnya dalam 1 (satu) satuan
8. No. (8) material untuk produk akhir, make dapat menggunakan 27
1 (satu) satuan rata-rata pemakaian untuk 1 (satu) satuan
produk produk akhir dalam 1 (satu) tahun terakhir.
Harga Satuan Harga per 1 (satu) satuan material yang

9. No. (9) 24.565
Material disebutkan pada Kolom No. (2),
Perkalian dan Persen KDN Kolom (7)

dengan jumlah pemakaian material untuk 1
10. No. (10) Biaya KDN 76.075,35
(satu) satuan produk Kolom (8)dan harga
satuan material sesuai Kolom (9)
Perkalian dan persen KLN (100 — KDN

Kolom (7)) dengan jumlah pemakaian
11. No. (10) Biaya KLN material untuk 1 (satu) satuan produk
587.179,65
Kolom (8) dan harga satuan material sesuai
Kolom (9)
Penjumlahan biaya per 1 (satu) satuan

12. No. (10) Biaya Total
produk dan KDN dengan KLN 663.255
304.152,23
Penjumlahan nilai pada masing-masing
13. No. (10) TOTAL
kolom KDN, KLN dan Total 2.347.567,27
2.651.719,50
4 (Lampirari)
N)
Penyedia BaranglJasa : PT XXX
HasH Produksi : Transformator, Rectifier dan Voltage Stabilizer
Jenis Produk Transformator
Spesifikasi : 25 kVA. 20 kV-400 V,50 Hz,Yzn5
Standar : -
Pemasok / B I AY A
TKDN Biaya Alokasi Biaya Terhadap
No Uraian Jumlah Produk (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (°/)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
-
1 PPN Import Dirjen Pajak 100.00% 1 265.17195 100,00% 265.171,95 - 265.171,95
2 PPH Dirjen Pajak 100,00% 1 0,00 100,00% - - -
3 BM Dirjen Pajak 100,00% 1 0,00 100,00% - - -
TOTAL 4 '*'f 26517195 265 171 95
Catatan:
1 Pada Form ni diisikan Jasa-Jasa yang berhubungang dengan kegiatan Pengadaan Bahan Baku untuk proses produksi dan produk yang dimaksud
2 Satuan Mata (Jang yang digunakan dalam perhitungan TKDN disesuaikan dengan Satuan Mata Uang yang digunakan oleh Perusahaan
C
Contoh
No Kolom Informasi Penjelasan
Peng isia n
No. Nomor urut
1. Nomor 1.
(1)
Jasa yang digunakan Iarigsung di setiap
No. PPN
2. Uralan produksi yang penggunaannya
(2) Import
khusus untuk produk yang dinilai TKDNnya
Pemasok/ Nama perusahaan/ badan hukum/instansi
No. Dirjen
produsen yang mengerjakan
(3) Pajak
tingkat 2 jasa yang disebutkan pada Kolom No. (2)
Jumlah paket jasa Ditulis
No. yang disebutkan pada Kolom No. (2) dengan
Jumlah
(4) angka,
misalnya 1
Besaran TKDN yang dimiliki oleh produk
Produsen Tingkat 2. Komponen
dikategorikan sebagai unsur KDN atau KLN
berdasa rka n
kepemilikan
No. perusahaan Produsen Tingkat 2. Bila
TKDN (%) 100%
(5) perusahaan patungan antara perusahaan
nasional dengan perusahaan luar negeri,
maka unsur KDN atau KLN berdasarkan
persentase
kepemilikan saham.
No. Biaya pengurusan dan paket jasa-jasa terkait,
6. Biaya 265.171,95
yang disebutkan pada Kolom No. (2)
Persentase biaya jasa- jasa terkait yang
disebutkan pada Kolom No. (2) terhadap
produk yang dinhlai TKDN-nya.
Alokasi Biaya Contoh:
No Penggunaan transport oleh perusahaan
terhadap 100%
Produk (%) untukmengangkut material pelat baja dan
produk lain, dengan komposisi 60% untuk
pembuatan tabung LPG dan sisanya untuk
produk lain.
Perkalian antara jumlah paket jasa (Kolom 4)
dengan persen KDN (Kolom 5) dengan Biaya
8. No. (8) Biaya KDN 265.171,95
(Kolom 6) dengan persen alokasi biaya
tertiadap produk (Kolom 7)
Perkalian jumlah paket jasa (Kolom 4) dengan
persen KLN (100% - kurang Kolom 5) dengan
9. No. (8) Biaya KLN Biaya Pengurusan (Kolom 6) -
dengan persen alokasi
biaya tertiadap produk (Kolom 7)
Penjumlahan Biaya per 1 (satu) satuan produk
10. No. (8) Biaya Total 265.171,95
KDN dengan KLN
Penjumlahan nilai pada masing-masing kolom
11. No. (8) TOTAL 265.171,95
KDN, KLN dan Total
6 (Lampiran)
P
Penyedia Barang/Jasa PT XXX
Hash Produksi Transformator, Rectifier dan Voltage Stabilizer
Spesifikasi : 25 kVA, 20 kV-400 V,50 Hz,Yzn5
Standar -
Alokasi gaji ul produk yang B I AY A

TKDN Jumlah Gaji per bulan
No. Uraian Kewarganegaraan dinilal (Rupiah)
(%) (orang) (Rupiah) KDN KLN Total

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
0
1 OperatoroT Indonesia 100,00% 85 3.902.778,00 51,31% 170.204.519,69 - 170.204.519,69
B
-D
0
QC Indonesia 100,00% 14 3.995.770,00 51,31% 28.700.864,71 - 28.700.864,71 3
2 CD
3
TOTAL 19890538440 196 905 38440
Kapasilas normal per bulan 157,00

0
0)
0)
Biaya produksi per 1(satu) satuan produk 1.266.913,28 1.266.913,28 B
z
Catatan: CD
(0
I Pada Form mi diisikan Tenaga2 Kerja Langsung yang terlibat di dalam kegiatan produksi produk yang dinilai CD
2 Satuan Mata Uang yang digunakan dalam perhitungan TKDN disesuaikan dengan Satuan Mata Uang yang digunakan oleh Perusahaan
C
3
£
Jabatan yang ada di setiap fungsi yang
melakukan kegiatan produksi yang waktu
2. No. (2) Uraian Operator
kerjanya khusus menangani produk yang
dinilai TKDN-nya
Kewarganegar Status kewarganegaraan dan tertaga

3. No. (3) WNI
aan kerja yang disebut dalam Kolom No. (2)
Besaran TKDN yang dimiliki oleh tenaga

kerja menangani produk yang dinilai 100%
4. No. (4) TKDN (%)
TKDN-nya. Untuk WNI diberikan nhlai
100% dan untuk WNA diberikan nilal 0%.
Jumlah tenaga kerja yang menduduki
5. No. (5) Jumlah (orang) jabatan pada Kolom No. (2) dengan 85
satuan orang
Gail tenaga kerja yang disebut dalam

6. No. (6) Gaji per bulan
Kolom No. (2), dengan satuari Rupiah. 3.902.778
Alokasi Gaji
Persentase waktu kerja dan tenaga kerja
Untuk Produk 51,31%
7. No. (7) terhadap proses produksi dan produk
Yang Dinilai
yang dinilal.
(%)
Perkalian dan Persen KDN (Kolom 4)
dengan jumlah tenaga kerja (Kolom 5)
8. No. (8) Biaya KDN dengan Gail pe bulan (Kolom 6) dengan
170.204.519
pet-sen alokasi gail untuk produk yang
dinilal (Kolom 7)
Perkalian dan Persen KLN (100% - KDN)

dalam Kolom (4)
dengan Jumlah tenaga kerja (Kolom 5) -
9. No. (8) Biaya KLN
dengan Gail per bulan (Kolom 6) dengan
persen alokasi gail untuk produk yang
dinilai (Kolom No. 7).
Penjunilahan Biaya per 1 (satu) satuan

produk KDN dengan KLN 170.204.485
Kapasitas Jumlah rata-rata hash produksi untuk

dan sel
normal per menghasilkan produk tingkat satu, diisi 157
No. (8)
bulan dengan angka
Biaya Produksi Dilsi dengan pembagian masing-masing

dan sel
12. per 1 (satu) KDN, KLN, dan Total dengan
No. (8) 1.266.913,28
Satuan Produk Kapasitas Normal per bulan.
8 (Lampiran)
--'m
Penyedia Barang/Jasa : PT XXX

I-.
Hash Produksi Transformator, Rectifier dan Voltage Stabilizer C

C
Jenis Produk Transformator
0)>
Spesifikasi 25 kVA, 20 kV-400 V,50 Hz,Yzn5
Standar :- —I ..
I Pemasok/
B,aya pengurusan BIAVA —-
TKDN Alokasi Penggunaan u/
No liraian Jumlah per bulan produk yang dinhlal (Rupiah) 0)
Produsen tingkat 2 (%)
(8)
"<B
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
0
1 Jaminan Hail Tua BPJS 100,00% 1 11337.611,16 100,00% 11.337.611,16 - 11.337.611,16 CD
2 Jaminan KecelakaanKerja BPJS 10000% 1 1.770.257,59 100,00% 1.770.257,59 - 1.770.257,59 0

0)
3 Jaminan Kematian BPJS 100,00% 1 596.716,38 100,00% 596.71638 - 596.716,36 0)
B
TOTAL 13704585 13 13704 585 13
z
CD
Kapasilas normal per bulan 157,00 (0
CD
-
Biaya produksi per 1(satu) satuan produk 87.29035 - 87.290,35
C
I-
£
Catatan:
1 Pada Form jut dilsikan Jasa-Jasa yang berhubungan dengan Tenaga Kerja Langsung yang terlibat di dalam kegiatan produksi produk yang dinhlal H
CD
2 Satuan Mata (Jang yang digunakan dalam perhitungan TKDN disesualkan dengan Satuan Mata hang yang digunakan oleh Perusahaan
0)
(0
0)
CD
0)
1-
0)
(0
(1)
C
(0
Contoh
Pengisian
2. No. (2) Uralan Jasa yang digunakan langsung di setiap
janitnan han
proses produksi yang penggunaannya khu-
sus untuk produk yang dinilai TKDN-nya tua
3. No. (3) Pemasok/Penyed Nama perusahaan /badan hukum penyedia

BPJS
Ia jasa tingkat 2 jasa yang disebutkan pada Kolom (2)
4. No. (4) TKDN (%) Besaran TKDN jasa dan Penyedia Jasa
100%
tingkat 2
5. No. (5) Jumlah Jumlah jasa atau produk yang
disebutkan pada Kolom 2. 1
6. No. (6) Biaya Biaya pengurusan per bulan dan tenaga

pengurusan per kerja untuk biaya terkait lainnya dan Kolom 11.337.611,16
bulan (2), dengan satuan Rupiah.
7. No. (7) Alokasi Persentase biaya pengurusan per bulan
Penggunaan yang digunakan untuk produk yang dinilal.
untuk Produk Contoh:
Yang Dinilai (%) Sebuah perusahaan yang memiliki 100
1VO 0/0
orang tenaga kerja, 60 orang mempro-duksi
tabung dan 40 orang memproduksi kompor,
sehingga alokasi penggunaan untuk produk
tabung yang dinhlal ada1ah60%.
8. No. (8) Biaya KDN Perkalian Persen KDN (Kolom 4) dengan
Jumlah jasa (Kolom 5) dengan biaya KDN=
pengurusan per bulan (Kolom 6) dengan 11.337.611,16
persen alokasi penggunaan untuk (Kolom 7).
produk yang dinilaiPada di bawah Total =
disediakan kolom untuk penjumlahan total 13.704.585,13
KDN.
Perkalian Persen KLN (100% - persen KDN)
dengan Jumlah jasa (Kolom 5) dengan biaya
pengurusan per bulan (Kolom 6) dengan
9. No. (8) Biaya KLN persen alokasi penggunaan untuk produk -
yang dinilal (Kolom 7). Pada di bawah
disediakan kolom untuk penjumlahan total
KLN.
Penjumlahan Biaya per 1 (satu) satuan

10. No. (8) Biaya Total produk KDN dengan KLN. Pada di bawah
11 337 611 16
disediakan kolom untuk penjumlahan Total. . .
normal
11. No. (8) Jumlah rata-rata hasil produksh perbulan. 157
Diisi dengan pembagian total biaya per

Biaya Produksi bulan yang dialokasikan untuk produk yang
12. No. (8) per 1 (satu) dinilai masing-masing KDN, KLN, dan Total 87.290,35
Satuan Produk dengan Kapasitas Normal per bulan, dengan
satuan Rupiah
10 (Lampiran)
Spesifikasi : 25 IcVA, 20 kV-400 V,50 Hz,Yzn5
Standar
No. Jumlah BIAYA

TKDN Gaji per bulan AIokas Penggunaan u/
Uraian Kewarganegaraan (orang) produk yang dinilai (Rupiah)
(%) (Rupiah) KON KLN Total

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Supervisor Indonesia 100.00% 12 10569000,00 51,31% 65.071.895,62 - 65.071.695.62
2 Manager Indonesia 100.00% 4 30,065,711.00 25.65% 30 871.549,77 - 30.871.549.77
TOTAL ' . . . . .. 95.943.445.39 - 95.943.445.39
Kapasitas normal per bulan 157.00
Biaya produksi per 1(satu) satuan produk 611.1 04,75 - 611.104,75
Catatan
1 Pada Form ni diisikan Tenaga2 Kerja Tidak Langsung yang terlibat di dalam kegiatan produksi produk yang dinilai
2 Satuan Math Uang yang digunakan datam perhitungan TKDN dlsesuaikan dengan Satuan Mata Uang yang digunakan oleh Perusahaan
(ueiidwei) I-
Contoh
Pengisian
Jabatan yang ada pada fungsi manajemen yang
ikut melakukan kegiatan produksi, yang waktu
kerjanya dibagi untuk menangani beberapa produk.
2. No. (2) Uralan Contoh: Supervisor
manajer produksi menangani 3 jenis produk,
dengan alokasi waktu masing-masing 40%, 30%,
dan 30%.
Kewarga- Status kewarganegaraan dan tenaga kerja yang
3. No. (3) Indonesia
negaraan disebut dalam Kolom 2.
Besarari TKDN yang dimiliki oleh tenaga kerja yang
disebut dalam Kolom 2.
4. No. (4) TKDN (%) 100%
Untuk WNI diberikan nilai 100% dan untuk WNA
diberikan nilai 0%
Jumlah tenaga kerja yang menduduki jabatari pada
5. No. (5) Jumlah 12
Kolom 2.
Gaji per Gaji dan tenaga kerja yang disebutkan pada
6. No. (6) 10. 569.000
bulan kolom 2.
Persentase waktu yang digunakan dalam 1 bulan
Alokasi
untuk menangani produk yang dinilai TKDN-nya
Penggunaan
dan setiap jabatan yang disebutkan pada Kolom 2.
7. No. (7) Untuk Produk 5131°!
Contoh:
Yang Dinilai
manajer produksi menangani 3 jenis produk,dengan
(%)
alokasi waktu masing-masing 40%, 30%, dan 30%.
Perkalian Persen KDN (Kolom 4) dengan iumlah
tenaga kerja (Kolom 5) dengan Gaji per bulan
(Kolom 6) dengan persen alokasi periggunaan
8. No. (8) Biaya KDN 65.071.895,62
untuk produk yang dinilal (Koloni 7). Pada di
bawah disediakan kolom untuk penjumlahan total
KDN
Perkalian Persen KLN 100% - persen KDN pada

(Kolom 4)
dengan Jumlah tenaga kerja (Kolom 5) dengan Gaji
9. No. (8) Biaya KLN per bulan (Kolom 6) dengan persen alokasi
penggunaan untuk produk yang dinilai (Kolom 7).
Pada bads di bawah disediakan kolom untuk
penjumlahan total KLN.
Penjumlahan KDN dengan KLN. Pada di bawah

10. No. (8) Biaya Total 65.071.895,62
disediakan kolom untuk penjumlahan Total.
Ka pasitas
Jumlah rata-rata perbulan hash produksi untuk
11. No. (8) normal per 157
produk yang dinilai TKDN-nya
bulan
Biaya Diisi dengan pembagian total kolom (8) dengan
12. No. (8) 611.104,75
Produksi Kapasitas Normal per bulan.
12 (Lampiran)
0)
Hasil Produics) Transfonnator, Rectifier dan Voltage Stabilizer
Spesirikasi 25 KVA, 20 IcV-400 V,50 Hz.Yzn5
Standar
Kepemihkan Alat Kerja BIAVA

Jumlah Braya depresiasi per Alokasi Penggunaan ui
No Urajan Spesifikasi buian produk yang dinitar (bR)
Ajokasi ON
Orbuat Dimiliki lOW) 1%
(%) (unit)
(7)
<ON
J KLN
(8)
Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I. Proses
1 Over Head Crane 1,2 TON LN DN .- LN 500% 0 5.000.000.00 51.31% - - -
2 OverHeadCrane 1,2TON LN ONLN 5,00% 0 5000.000.00 51,31% - -
3 OverHeadCrane 1,2TON LN ON.'LN 5,00% 0 5000000,00 51,31% - - -
4 Over Head Crane 1,2 TON LW DN * LN 5,00% 0 5000000,00 51.31% . - -
5 OverHeadCrane 1,2TON IN ON.LN 5,00% 0 5090000.00 51.31% - .
6 Over Head Crane 2 TON IN ON.' LN 5,00% 0 7.500.000,00 51,31% - .
7 OverHeadCrane 3,2TON LN DN*LN 5,00% 0 6250.000.00 51,31% - - -
8 Over Head Crane 3.2 TON LW ON.' LW 5,00% 0 6.250.000.00 51.31% - - -
9 Over Head Crane 3.2 TON LN ON. LW 5.00% 0 6.250.000.00 51.31% - ' -
10 Over Head Crane 5 TON LN ON.' LN 5,00% 0 6666666,67 51,31% - - -
11 OverHeaijCrane 36,3TON LN DW*LN 5,00% 0 7500000.00 51,31% - - -
12 PullarJibCrane 3.2TON LN ON * LW 5,00% 1 2916666,67 51.31% 74.82300 1421.637,00 1,496,460.00
13 HV-LV Horizontal Winding Machint L - 800mm Coocity 600 LW ON * LW 5,00% 1 2083333,33 51.31% 53445.00 1 015455.00 1 068 900.00
14 HV - LV Horizontal Winding Machint I - 800mm Con-Ity 600 LW ON LW 5,00% 1 2083.333.33 51.31% 534.45.00 1 015455.00 1068900.00
TOTAL (e'.t" 18171300 345254700 363426000
Kapaslias normal per bulan 157.00

(ueji dwei) ci
Braya produksr per r (oaiu) satuan produk 1.157,41 21.990,75 23,148.15
Catatan:
I Pada Form mi dii,ikan Mesin2!Atat2 Karja yang DIMIUKI SENDIRI yang terlibal di dalam kegiatan produksi produk yang dinilai
2 Satuan Mata Uang yang digunakan dalam parhitungan TKON disecualkan dengan Saluan Mate Uang yang digunakan oleh Perusahaan
Contoh
Peng isia n
Mesin/alat kerja/fasilitas kerja yang digunakan
2. No. (2) Uraian Pilar Jb Crane
Iangsung di setiap proses produksi.
Data teknis dan setiap mesin/alat kerja/
3. No. (3) Spesifikasi 3,2 TON
fasilitas kerja yang disebutkan pada Kolom 2.
iumlah alat kerja/fasilitas kerja yang
4. No. (4) 3umlah disebutkan pada Kolom 2, yang digunakan
pada proses produksi.
Keterangan dimana aat kerja tersebut dibuat.
Alat Kerja,
5. No. (5) Jika dibuat di Indonesia, ditulis DN dan jika LN
Dibuat
dibuat setairi di Indonesia, ditulis LN.
Kolom "Dimiliki" berisi keterangan komposisi
saham dan pemilik alat kerja tersebut. Jika
alat kerja dimiliki oleh perusahaan yang
sahamnya 100% dimiliki oleh perusahaan/
warga negara Indonesia, di kolom mi ditulis
Alat Kerja, DN; jika atat kerja dimiliki oleh perusahaan
6. No. (5) DN+LN
Dimiliki yang sahamnya 0% dimiliki oleh perusahaan/
warga negara Indonesia, di kolom mi ditulis
LN; jika alat kerja tersebut dimiliki oleh
perusahaan yang sahamnya antara O,Ol% s/d
99,99% dimiliki oleh perusahaan/warga
negara Indonesia, di kolom mi ditulis
Angka persentase yang disesualkan dengan
7. No. (5) TK DN (%) kriteria di kotom "Dibuat" dan kolom"Dimitiki".
Kriteria Penitaiannya adalah
Dibuat di DN dan dimiliki perusahaan DN,
diniai 100% KDN
Dibuat di DN dan dimiliki perusahaan Ln,
dinilai 75% KDN
Dibuat di DN dan dimmitiku perusahaan
gabungan LN+DN, dinitai 75% + (25% x 5%
sharing saham DN)
Dibuat di LN dan dimiliki perusahaan DN,
dinitai 75% KDN
Dibuat di LN dan dimiliki perusahaan LN,
dinilai 0% KDN
Dibuat di DN dan dimiliki perusahaan
gabungan LN+DN dinilai berdasrkan sharing
saham perusahaan DN
Biaya depresiasi per butan dan mesin/atat
kerja/fasilitas kerja yang disebutkan pada
Kolom 2. Pengisiannya dengan menggunakan
Biaya
No. metode penyusutan garis turus, yaitu harga
8. depresiasi per 5.000.000
(6) pembetian dibagi umur ekonomis (misalnya
bu Ian
dalam satuan tahun) dibagi 12 bulan atau
sesuai dengan metode yang digunakan oleh
perusahaan.
14 (Lampiran)
Contoh
Pengisian
Persentase penggunaan mesin/alat
Alokasi kerja/fasilitas kerja yang disebutkan pada
Penggunaan Kolom 2 untuk produk yang dinilal TKDN-nya.
untuk produk Contoh:
yang dinhlai Pabrik PT ABC mempunyai produk AA dan BB
9. No. (7) (%) dengan kapasitas normal AA = 100 unit, BB = 51,3%
Penggunaan 400 unit, maka alokasi mesin yang digunakan
Untuk Produk bersama untuk produk
Yang Dinilai AA=
(%) 100 x 100 = 20%
500
Perkalian iumlah unit (Kolom 4) dengan
Persen Alokasi TKDN (Kolom 5) dengan Biaya
Depresiasi Per Bulan (Kolom 6) dengan 74.823
10. No. (8) Biaya KDN Persen Alokasi Penggunaan Mesin/alat untuk
Produk Yang Dinilai (Kolom 7). Pada di
bawah disediakan kolom untuk penjumlahan Total =
Total. 181.713
Perkalian Jumlah unit (Kolom 4) dengan
Persen Alokasi TKDN (100% - Persen Alokasi
TKDN) (Kolom 5) dengan Biaya Depresiasi Per 1.421.637
11. No. (8) Biaya KLN Bulan (Kolom 6) dengan Persen Alokasi
Penggunaan Mesin/alat untuk Produk yang
dinhlai (Kolom 7). Pada di bawah disediakan Total =
kolom untuk penjumlahan Total. 3.452.547
Penjumlahan dan KDN dengan KLN Pada di
1.496.460
12. No. (8) Biaya Total bawah disediakan kolom untuk penjumlahan
Total =
3.634.260
Kapasitas
Jumlah rata-rata hasil produksi perbulan
untuk produk yang dinilai TKDN-nya
bu Ian
Biaya Produksi
Dilsi dengan pembagian total kolom 8 dengan
14. No. (8) per 1 (satu)
Kapasitas normal per bulan. 23.148,15
Satuan Produk
15 (Lampiran)
Hasil Produksi Transformator, Rectifier dan Voltage Stabilizer
Spesiflkasi : 25 kVA, 20 kV-400 V,50 Hz,Yzn5
Standar : -
Pemasok / Kepemilikan Alat Kerja Jumlah BIAVA

Biaya sewa per bulan Alokasi Penggunaan UI
No Uraian Spesifikasi unt produk yang dinilai (Rupiah)
Alokasi
Produsen tingkat 2 Dibuat Dirniliki (%)
ON (%) (Ruprah) KDN KLN Total
'(1) (21 (3> (4) (5) (6) (7) (8) (9)
I. Proses
1 Forklift Sewa PT. XXX LN ON 75,00% - 20.520.000,00 51,31% - - -
2 Forkhft Sewa PT. XXX LN ON 75.00% - 17.820.000,00 51 .31% - - -
3 Forklift Sewa PT. XXX LN ON 75.00% - 47.304.000.00 51.31% - - -
4 Gudang Sewa PT. XXX LN DN - 136.856.000,00 - - -
5 Gudang Sewa PT. XXX LN ON - 966.000.000.00 - -
6 Truck Sewa PT. XXX LN ON - 90.000.000.00 - - -
TOTAL
Kapasitas normal per bulan 157.00
Biaya produksi per 1 (55(u) sotuan produk - - -
(DW
Catatan 0)
0) s<
I Pada Form ni diisikan Mesin2IAIat2 Kerja yang OISEWA yang terlibat di dalam kegiatan produksi produk yang dini)ai 0)
2 Satuan Mata Uang yang digunakan datam pertiitungan TKDN disesuaikan dengan Satuan Halo (tang yang digunakan o)eh Perusahaan
H
(uiidw -i) 91
Contoh
Pengisia n
1. NO. (1) Nomor Nomor urut 1.
Mesin/alat kerja/fasilitas kerja yang digunakan
Iangsung di setiap proses produksi yang
2. No. (2) Uraian Forklift
penggunaannya khusus untuk produk yang
dinilai TKDN-nya dengan status sewa.
Data teknis dan setiap mesin/alat kenja/
3 No (3) Spesifikasi Sewa
fasilitas kerja yang disebutkan pada Kolom (2)
Pemasok/
Nama perusahaan/ badan hukum pemilik
4 No (4) Produsen PT XXX
peralatan yang disebutkan pada Kolom (2)
tingkat 2
Jumlah alat kerja/fasilitas kerja yang
5. No. (5) Jumlah disebutkan pada Kolom 2, yang digunakan -
pada proses produksi.
Kepemilikan Keterangan dimana alat kerja tersebut dibuat.
6. No. (6) Alat Kerja Jika dibuat di Indonesia, ditulis DN dan jika LN
Dibuat dibuat selain di Indonesia, ditulis LN.
Kolom "Dimiliki' berisi keterangan komposisi
saham dan pemilik alat kerja tersebut. Jika
alat kerja tersebut dimiliki oleh perusahaan
yang sahamnya 100% dimiliki oleh
perusahaan/warga negara Indonesia, di kolom
Kepemilikan ni ditulis DN; jika alat kerja tersebut dimiliki
7. No. (6) Alat Kerja oleh perusahaan yang sahamnya 0% dimiliki DN
Dirniliki oleh perusahaanJwarga negara Indonesia, di
kolom mi ditulis LN; jika alat kerja tersebut
dimiliki oleh perusahaan yang sahamnya
antara 0,01% s/d 99,99% dimiliki oleh
perusahaan/warga negara Indonesia, di kolom
mi ditulis DN+LN.
Angka persentase yang disesuaikan dengan
kriteria di kolom "Dibuat" dan kolom
"Dimiliki". Kriteria Penilaiannya adalah
- Dibuat di DN dan dimiliki perusahaan DN,
dinilai 100% KDN
- Dibuat di DN dan dimiliki perusahaan LN,
dinilai 75% KDN
- Dibuat di DN dan dimiliki perusahaan
8. No. (6) TKDN (%) gabungan LN + DN, dinilai 75% + (25% x 75%
sharing saham DN)
- Dibuat di LN dan dimiliki perusahaan DN,
dinilai 75% KDN.
- Dibuat di LN dan dimiliki perusahaan LN,
dinilai 0% KDN
- Dibuat di DN dan dimiliki perusahaan
gabungan LN + DN, dinilal berdasarkan
sharing saham perusahaan DN.
No (7\ Biaya sewa per Biaya sewa per bulan dan mesin/alat kerja/
9 '' 20 520 000 00
bulan fasilitas kerja yang disebutkan pada Kolom 2.
17 (Lampiran)
Contoh
Pengisian
10. No. (8) Alokasi Persentase penggunaan mesin/alat

Penggunaan kerja/fasilitas kerja yang disebutkan pada
Untuk Produk Kolom 2 untuk produk yang dinilal TKDN-nya.
Yang Dinhlal Untuk mengalokasikan
(°Io) diperlukan suatu basis. Cth: Pabrik PT ABC
mempunyai produk AA dan BB dengan Sl,31%
kapasitas normal AA = 100 unit, BB = 400
unit, maka alokasi mesin yang digunakan
bersama untuk produk AA :100/500 x 100%
20%.
produk BB: 4001500 x 100% =80%.
Perkalian 3um1ah unit (Kolom 5) dengan

Persen Alokasi TKDN (kolom 6) dengan Biaya
Sewa Per Bulan (Kolom 7) dengan Persen -
11. No. (9) Biaya KDN
Alokasi Penggunaan Untuk Produk Yang
Dinilai (Kolom 8). Pada bads di bawah
Perkalian Jumlati unit (Kolom 4) dengan -

Persen Alokasi TKDN (l00% - Persen Alokasi
TKDN) (Kolom 5) dengan Biaya Depresiasi Per
12. No. (9) Biaya KLN Bulan (Kolom 6) dengan Persen Alokasi
Penggunaan Mesin/alat untuk Produk yang
dinilal (Kolom 7). Pada di bawah disediakan
kolom untuk penjumlahan Total.
Penjumlahan dan KDN dengan KLN Pada di

13. No. (9) Biaya Total bawah disediakan kolom untuk penjumlahan -
Total.
Ka pasitas
.Jumlah rata-rata hasil produksi perbulan
untuk produk yang dinilai TKDN-nya
bu Ian
Biaya Produksi
Diisi dengan pembagian total kolom 8 dengan -
16. No. (9) per 1 (satu)
Kapasitas normal per bulan.
Satuan Produk
18 (Lampiran)
Hasil Produksi : Transformator, Rectifier dan Voltage Stabilizer
Spesifikasi 25 kVA, 20 kV-400 V50 Hz,Yzn5
Standar : -
Pemasok/
Biaya pengurusan Alokasi Penggunaan ui BIAYA
TKDN
No Uraian Jumlah per bulan produk yang dinilai (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (%)
'(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Jaminan Han Tua BPJS 100,00% 1 5.468.816,43 100,00% 5.468.816.43 - 5.468.816,43
2 Jaminan Kesehatan Kenja BPJS 100,00% 1 853.902,92 100,00% 853.902,92 - 853,902,92
Dalam NegeriUntuk Biaya TidakLangsunç

3 Jaminan Kematian BPJS 100,00% 1 287.832,44 100,00% 287.832,44 - 287.832,44
4 Listnik PLN 100,00% 1 134.982.862,00 51 .31% 69.255.926,97 - 69.255.926,97
5 Asuransi Pabrik Willis 100,00% 0 235.315.540,00 20,67% - - -
6 P88 100,00% 1 11.198.284,00 20.67% 2.314.685,30 - 2.314.685,30
7 Type Test PLN Litbang 100,00% 0 173.699.500,00 100,00% - - -
8 Sertifikasi SPM PLN Jaser 100,00% 0 76.603.800.00 100,00% - - -
9 Air + Maintenance PT. XXX 100,00% 0 53.238.832.55 6.30% - - -
TOTAL 78.181.164,06 - 78.181.164,06
Kapasilas normal per hulan 157,00

(uwidwi) 61.
Biaya produksi per 1 (satu) satuan produk 497.969,20 - 497.969,20
Catatan:
I Pada Form ml diisikan Jasa.-Jasa Terkait yang berhubungan dengan kegiatan produksi dan produk yang dinilai
2 Satuan Mata Uang yang digunakan dalam perhitungan TKDN disesuaikan dengan Satuan Mata Uang yang digunakan oleh Perusahaan
Contoh
Pengisian

Jasa yang digunakan langsung di setiap Jaminan Han
2. No. (2) Uraian
proses produksi. Tua
Pemasok/
Nama perusahaan/ badan hukum dan pemberi
3. No. (3) Produsen BPJS
jasa yang disebutkan pada Kolom (2)
tingkat 2
4. No. (4) Jumlah Jumlah Jasa yang disebutkan pada Kolom (2) 1
Besaran TKDN yang dimiliki oleh Jasa yang

5. No. (5) TKDN (/) 100 %
disebutkani pada Kolom (2)
Biaya
Biaya pengurusan perbulan dan jasa yang
6. No. (6) Pengurusan 5.468.816,43
disebutkan pada Kolom (2)
per bulan
Alokasi
Penggunaan Persentase penggunaan dan jasa yang
7. No. (7) untuk produk disebutkan pada Kolom 2 untuk produk yang 100%
yang dinhlai dinilal TKDN-nya.
(%)
Perkalian dan Jumlah jasa yang diriilai (Kolom

4) dengan persen TKDN (Kolom5) dengan
biaya pengurusan per bulan (Kolom 6) dengan
8. No. (8) Biaya KDN 5.468.816,43
persen alokasi penggunaan untuk produk
yang dinilai (Kolom 7). Pada di bawah
Perkalian dan Jumlah jasa yang dinilal (Kolom

4) dengan persen TKDN (Kolom5) dengan
biaya pengurusan per bulan (Kolom 6) dengan -
persen alokasi penggunaan untuk produk
yang dinilai (Kolom 7). Pada di bawah
Penjumlahan Total Biaya per Bulan KDN

10. No. (8) Biaya Total dengan KLN. Pada di bawah disediakan kolom 5.468.816,43
untuk penjumlahan Total.
11 No. (8) Kapasitas Jumlah rata-rata hasil produksi perbulan
normal per untuk produk yang dinilai TKDN-nya 157
bulan
Biaya Produksi
Diisi dengan pembagian total kolom 8 dengan
12 No. (8) per 1 (satu) 497.969,20
Kapasitas normal per bulari.
Satuan Produk
20 (Lampiran)
9. Formulir A.9: Rekapitulasi Penilalan Tingkat Komponen Dalam Negeri (Barang)
Penyedla Barang/Jasa : PT XXX
Alamat JI. Raya XXX
Spesifikasl : 25 kVA, 20 kV-400 V,50 Hz,Yzn5
Standar -
PENILAIAN OLEH PRODUSEN
Urarar Blaya per 1 (satu) satuan produk
Biaya KDN Biava KLN Biaya Total Persen TKDN
I Bahan (material) Langsung

Bahan Baku untuk Material . . ,,
1 2 651 719,50 5.63
Langsung
Bahan Baku untuk Biaya Terkart .. ..
2 - 265 171,95 4,91
Lannya
II Tenaga kerja Langsung
1. Terraga Kerja Langsung 1.266913,28 - 1.266.913,28 23.45
Tenaga Kerja Langsung unluk

2 8729035 - 87.290,35 1,62
Biaya Terkait Lainnya
Biaya Tidak Langsung Pabrik
Ill
(Factory Overhead)
1, lenagaKerjalidakLangsung 611.10.: 75 - 611.104,75 11,31
2. Mesin yang dimiliki 1 157,41 21990.75 23.148,15 0,02
3. Mesin yang Sewa - - - 0,00
Biaya Tidak LangsungTerkait

497.969,20 - 497.969,20 9,22
Lainnya
81aya Produksl 3033759.16 2.369.558,02 5.403.317.18 56,15
21 (Lampirari)
No Isian Penjelasan Contoh Pengisian
Nama Penyedia Barang/Jasa, yaltu nama
A perusahaan yang memproduksi barang yang akan PT XXX
dinilal TKDN nya
Alamat, yaitu alamat kantor atau pabrik dan
2. B 3lRayaXXX
Penyedia Barang/ Jasa
Hasil Produksi, yaitu nama hasil produksi yang Transformator, Rectifier &
3 C
dibuat oleh Penyedia Barang/Jasa Voltage Stabilizer
Jenis Produk, yaitu tipe produk yang dibuat oleh

4 D Transformator
Penyedia Barang, yang akan dinilai TKDN.
Spesifikasi, yaitu spesifikasi

25 kVA, 20 kV-400V, 50 Hz,
5. E tertentu dan jenis produk yang akan dinilai TKDN
Yzn 5
nya
Standar yang dipersyaratkan untuk produk -
6. F
tersebut.
Bahan Baku atau Material Langsung

merupakan biaya produksi per 1 (satu) satuan
Data berasal dan: Formulir
produk untuk bahan baku atau material langsung
(1.1) A.1. Kolom (10)
yang terdiri dan biaya KDN, biaya KLN dan biaya
Total
Bahan Baku Untuk Biaya Terkait Lainnya

8. produk untuk bahan baku sebagai biaya terkait
(1.2) A.2. Kolom (8)
lainnya yang terdiri dan biaya KDN, biaya KLN dan
biaya Total
% TKDN Bahan Baku Untuk Material

Kolom
Langsung merupakan biaya KDN bahan baku (304.152,23/5.403.317,18) x
9. TKDN
untuk material langsung dibagi denigan biaya total 100%= 5,6290%
(%)
produksi dikalikan dengan 100%
% TKDN Bahan Baku Untuk Biaya Terkait

Kolom
Lainnya merupakan biaya KDN bahan baku untuk (265.171,95/5,403.317,18) x
10. TKDN
biaya terkait lainnya dibagi dengan biaya total 100%= 4,9076%
(%)
produksi dikalikan dengan 100%.
Tenaga kerja Langsung merupakan biaya

produksi per 1 (satu) satuan produk untuk tenaga Data berasal dan Formulir
(11.1) kerja langsung yang terdiri dan biaya KDN, biaya A.3. kolom (8)
KLN dan biaya Total.
Biaya KDN Tenaga kerja Langsung untuk

Biaya Terkait Lainnya merupakan biaya produksi
Data berasal dan Formulir
12. per 1 (satu) satuan produk tenaga kerja langsung
(11.2) A.4. kolom (8)
untuk biaya terkait lainnya yang terdiri dan biaya
KDN, biaya KLN dan biaya Total
22 (Lampiran)
% TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung
Kolom
merupakan biaya KDN tenaga kerja langsung dibagi (1.266.913,28/ 5.403.317,18)
13 TKDN
dengan biaya total produksi x 100%= 23,4469%
(%)
dikalikan dengan 100%
% TKDN Tenaga Kerja Langsung Untuk Biaya

Kolom
Terkait Lainnya merupakan biaya KDN tenaga (87.290,35/ 5.403.317,18) x
14 TKDN
kerja langsung untuk biaya terkait lainnya dibagi 100%= 1,6155%
dengan biaya total produksi dikalikan dengan 100%
Biaya Tidak langsung Pabrik: Tenaga Kerja

Tidak Langsung merupakan biaya produksi per
Data berasal dan : Formulir
15 satu satuan produk untuk biaya tidak langsung
(TIll) A.5. Kolom (8)
pabrik berupa tenaga kerja tidak langsung yang
terdiri dan biaya KDN, biaya KLN, biaya Total.
Biaya Tidak Langsung Pabrik: Mesin Yang

Dimiliki merupakan biaya produksi per 1 (satu)
Bads Data berasal dan : Formulir
16 satuan produk untuk biaya tidak langsung pabnik
(111.2) A.6. Kolom (8)
berupa mesin/alat yang dimiliki sendiri yang terdiri
dan biaya KDN, biaya KLN dan biaya Total
Biaya Tidak Langsung Pabrik: Mesin Yang

Disewa merupakan biaya produksi per 1 (satu)
17 satuan produk untuk biaya tidak langsurig pabrik
(1113) A.7. Kolom (9)
benupa mesin/alat kerja yang disewa yang terdiri
dan biaya KDN, biaya KLN dan biaya Total.
Biaya Tidak Langsung terkait Lainnya

Bads Data berasal dan : Formulir
18 produk untuk biaya tidak langsung pabrik untuk
(111.4) A.8. Kolom (8)
jasa-jasa terkait lainnya yang terdiri dan biaya KDN,
biaya KLN dan biaya Total
% TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik:

Kolom Tenaga Kerja Tidak Langsung merupakan biaya
(611.104,75/ 5.403.317,18) x
19 TKDN KDN untuk biaya tidak langsung pabrik berupa
100% 11,3099%
(%) tenaga kerja tidak langsung dibagi dengan biaya
total produksi dikalikan dengan 100%

Kolom Mesin Yang Dimiliki merupakan biaya KDN untuk
(1.157,41/ 5.403.317,18) x
20 TKDN biaya tidak langsung pabrik berupa mesin yang
l00% 0,0214
(%) dimi-liki dibagi dengan biaya total produksi dikalikan
dengan 100%
Kolom Mesin Yang Disewa merupakan biaya KDN untuk
21 TKDN biaya tidak langsung pabrik berupa mesin yang -
(%) disewa dibagi dengan biaya total produksi dikalikan
dengan 100%
23 (Lampiran)
% TKDN untuk Biaya Tidak Langsung terkait

Kolom
Lainnya merupakan biaya KDN untuk (factory (497.969,20/ 5.403.317,18 x
22 TKDN
(%) overhead) untuk jasa-jasa terkait lainnya dibagi 100%= 9,2160
dengan biaya total produksi dikalikan dengan 100%
Biaya Produksi : untuk Biaya KDN merupakan

23 V)
penjumlahan semua biaya KDN pada kolom KDN 3.033.759,16
Biaya Produksi: untuk Biaya KLN merupakan

24 (IV)
penjumlahan semua biaya KLNpada kolom KLN 2.369.558,02
Biaya Produksi: untuk Biaya Total merupakari

25 (IV)
penjumlahan semua biaya Total pada kolom Total 5.403.317,18
5,6290+4,9076+23,4469 + 1,6
% TKDN merupakan penjumlahan semua nilai 155+11,3099+0,0214+0,00+
TKDN(%) pada kolom TKDN(%) atau merupakan 9,2160= 56,15%
26 (IV)
biaya KDN dan biaya produksi dibagi dengan biaya
total produksi dikalikan dengan l00%
24 (Lampiran)
Penyedia Barang/Jasa : PT Bening Sejati
Alamat : JI. Jendral Sudirman 007
Paket Pengadaan Multi Produk Pengadaan Pipa dan Pornpa
Pengguna Barang : Pemda Kabupaten XX
No. Dokumen : 557lPemda/XX
Pemasok/ BIAVA TKDN

TKDN Harga Saluan Gabungan
No Uraian Spesifikasi Negara Mat Junilah Satuan (Ribu Rupiat)
(%) (Ribu Rupiah) Barang
Merck
KDN KLN Total (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Pipe Baja API 5L PT KS Indonesia 50,00% 400,00 Unit 8.000.000,00 1.600.000.000,00 1.600.000.000.00 3.200.000.000,00
2 SambunganPipa PTKS 80,00% 400,00 Unit 1.000.000,00 320.000.000.00 80.000.000,00 400.000.000,00
3 Pompa Air Dragon Taiwan 0,00% 10,00 Unit 5.000.000,00 - 50.000.000,00 50.000.000,00
TOTAL 1 92000000000 1 73000000000 365000000000 52 60

(ueiidwi) g
1. No. (1) Nomor Nomorurut 1.
2. No. (2) Uraian Jenis barang yang dihitung nhlai TKDN
Pipa Baja
gabungannya.
3. No. (3) Spesifikasi Data teknis dan setiap material terpakai yang
API 5L
disebutkan pada Kolom 2
4. No. (4) Pemasok Nama perusahaan yang memproduksi barang
/Merek yang disebutkan pada Kolom 2 I Merek PT. Krakatau Steel
barang yang disebutkan pada Kolom 2
5. No. (5) Negara Negara asal barang yang disebutkan pada

Indonesia
Asal Kolom 2
6. No. (6) TKDN (%) Besaran TKDN barang yang disebutkan pada
Kolom 2 Besaran TKDN dapat diambil dan 50%
Daftar Inventarisasi produk dalam negeri.
7. No. (7) Jumlah Jumlah masing-masing barang yang
400
disebutkan pada Kolom 2
8. No. (8) Satuan satuari barang yang disebutkan pada Kolom 2 unit
9. No. (9) Harga Harga per 1 (satu) satuan barang yang

8.000.000
Satuan disebutkan pada Kolom 2
10. No. Biaya KDN Hasil perkalian antara TKDN (%) pada Kolom
(10) 6 dengan jumlah barang pada Kolom 7
dengan harga per 1 (satu) satuan material 1.600.000.000
sesuai barang pada Kolom 9
11. No. Biaya KLN Hash perkalian antara (100% - TKDN (%))
(10) dengan jumlah pemakaian barang pada
Kolom 7 dengan harga per 1 (satu) satuan 1.600.000.000
barang pada Kolom 9
Merupakan penjumlahan dan Kolom (9) DN 3.200.000.000

No. Biaya
12. dengan Kolom (9) LN Pada bans di bawah
(10) Total Total =
3.650.000.000
TKDN (1 .920.000.000/
TKDN Gabungan Barang adalah jumlah total
No. Gabungan 3.850.000.000)x
13. KDN dibagi dengan jumlah total seluruh nilai
(11) Barang 100% = 52,60%
KDN dan KLN dikalikan 100%
(%)
26 (Lampiran)
wm
CDO
Penyedia Barang/Jasa : PT Bening Sejati
Alamat JI. Jendral Sudirman 007 (

1
ED
Paket Pengadaan Gabungan V
Pengadaan Pipa dan Pompa N.)
Barang
Pengguna Barang : Pemda Kabupaten XX CD

CD
557IPemdaiXX -o
No. Dokumen :
£
CD
C,)
Biaya Gabungan Barang (Ribu Rupiah) TKDN Gabungan -o
Barang CD
Uraian :3
Biaya KDN Biaya KLN Biaya Total CD
CD
(1) (2) (3) (4) (5) :3
H
:3
Co
1. Gabungan Barang 1.920.000.000,00 1.730.000.000,00 3.650.000.00000 52,60
CD
-o
*) Biaya Gabungan Barang dan Jasa dapat diambil dan biaya job order, lelang atau kontrak 0
:3
Capaian Nilai TKDN diatas din yatakan sendiri (self assessment) oleh PT Bening Sejati CD
:3
CD
Formulasi Perhitungari CD
% TKDN Gabungan Barang = Biaya Total Gabunqan Baranq - Biaya KLN Gabunqan Baranq CD
X 100% Co
Biaya Total Gabungan Barang CD
(uiidwe ) L
0)
Biaya KDN Gabunqan Baranq X 100% 0
% TKDN Gabungan Barang £
:3
Biaya Total Gabungari Barang (0
0)
:3
Penyedia Barang/Jasa, yaitu nama
1. A perusahaan yang memproduksi barang PT Berling Sejati
yang akan dinilai TKDN nya
Alamat, yaltu alamat kantor atau pabrik
2. B JI. Jendral Sudirman 007
dan Penyedia Barang
Nama Pekerjaan, yaitu nama pekerjaan
3 C Pengadaan Pipa dan Pompa
yang menjadi cakupan Penyedia Barang
Pemilik Pekerjaan, yaitu pemilik
4 D Pernda Kebupaten XX
pekerjaan yang menggunakan barang
No. Dokumen yaitu identitas dokumen
5. E 557/Pemda/XX
dan pemilik kerja
Uraian, Jenis barang yang dihitung nilai
6. Kolom (1) Gabungan Barang
TKDN gabungannya.
Data berasal dan: Formulir B.1.
Nilai Gabungan Barang dan Jasa
7. Kolom (2) Kolom (9) subkolom KDN
KDN, jumlah total Biaya KDN
(1.920.000.000)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa
8. Kolom 3) Kolom (9) subkolom KLN
KLN, jumlah total Biaya KLN
(1.730.000.000)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa Data berasal dan: Formulir B.1.
g. Kolom (4) Total, jumlah total seluruh nilai KDN dan Kolom (9) subkolom Total
KLN (3.650.000.000)
TKDN (%) Barang/ Jasa, jumlah total (11)
Kolom
10. Kolom (5) KDN dibagi dengan jumlah total seluruh
(1.920.000.000/3.650.000.000) x
nilai KDN dan KLN dikalikan 100%
100% = 52,60%
11 Kolom (6) TKDN (%) Gabungan -
28 (Lampiran)
F')
Penyedia Barang I Jasa PT. ABC Konstruksi
Alamat : Jalan Konstruksi Raya No.1. Jakarta
Nama Jasa Pekerjaan Jasa Instalasi Engine Erector
Pengguna Barang/Jasa PT. Engine Jaya

No. Dokumen Jasa : 0081ENG11712019
B I A V A (Rupiah)
Kewargan TKDN . Upah
No, Uratan Kualifikasi Jumloh Durasi
egaraan (%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (5) (7) (8) (9)
Si 100.00% 1 8,00 bulan 18.750.000 iso.000.000 - 150.000.000

1 Manager Proyek Indonesia
2 KasieKeuangan SI Indonesia 100.00% 1 8,00 bulan 14.250.000 114.000.000.00 - 114.000.000.00
3 KasieEngneering Si Indonesia 100,00% 1 8.00 bulan 14.250.000 114,000,000.00 - 114.000.000.00
4 Kasie Engineering Si Indonesia 100.00% 1 5,00 bulan 14.250.000 71.250.000,00 - 71.250.000,00
5 Pelalrsana Utama SMA Indonesia 100,00% 1 8,00 bulan 13.250.000 106.000.000,00 - 106.000.000,00
6 Peloksana Utama SMA Indonesia 100.00% 1 5,00 bulan 13.250.000 66.250.000,00 - 66.250.000,00
7 Palaksana Structure SMA Indonesia 100.00% 1 8,00 bulan 10.750.000 86.000.000.00 - 86.000.000,00
8 Pelaksana Structure SMA Indonesia 100.00% 1 5.00 bulan 10.750.000 53.750.000,00 - 53.750.000.00
9 Pelaksana Mechanical SMA Indonesia 100,00% 1 8,00 bulan 10.750.000 86.000.000,00 - 86.000.000,00
10 Pelaksana Mechanical SMA Indonesia 100,00% 1 5.00 bulan 10.750.000 53.750.000,00 . 53.750.000,00
ii Pelaksana Electrical SMA Indonesia 100,00% 1 8.00 bulan 10.750.000 86.000.000,00 - 86.000.000,00
12 Pelaksana Electrical SMA Indonesia 100,00% 1 5,00 bulan 10.750.000 53.750.000,00 - 53.750.000,00
13 Pelaksanan Pipa SMA Indonesia 100,00% 1 8.00 bulon 10.750.000 86.000.000,00 - 86.000.000,00
14 Pelaksana Pipa SMA Indonesia 100,00% 1 5,00 bulan 10.750.000 53.750.000,00 - 53,750,000.00
15 Staff DC SMA Indonesia 100.00% 3 8.00 bulan 10.750.000 258.000.000.00 - 258.000.000,00

(ueiidwei) 6
16 StaffOC SMA Indonesia 100,00% 3 5,00 bulan 10.750.000 161.250.000,00 - 161,250,000.00
17 Staff Administrasi SMA Indonesia 100.00% 1 8,00 bulan 7.250.000 58.000.000,00 . 58.000.000,00
16 Staff Administrasi SMA Indonesia 100,00% 1 5,00 bulan 7.250.000 36.250.000,00 - 36.250.000.00
SUB TOTAL 1.694.000.000,00 - 1.694.000.000,00

Contoh
Peng is ian
1. No. (1) Nomor Nomorurut 1.
Merupakan uraian pekerjaan yang

U raian Manager
2. No. (2) disesuaikan dengan jabatan pekerjaan untuk
Pekerjaan Proyek
manajemen proyek dan perekayasaan.
Merupakan uraian kualifikasi dan jabatan
3. No. (3) Kualifikasi yang disebutkan pada Uraian Pekerjaan Si
dalam kolom (2)
Merupakan keterangan kewarganegaraan
Warga
4. No. (4) dan tenaga kerja yang disebutkan pada Indonesia
Negara
Uralan Pekerjaan dalam Kolom 2.
Besaran TKDN Uraian Pekerjaan yang
dinilai berdasarkan kewarganegaraan. Untuk
5. No. (5) TKDN °) 100%
WNI diberikan 100%, Untuk non WNI
diberikan 0%
Jumlah Jumlah tenaga kerja yang disebutkan pada
6. No. (6) Uraian Pekerjaan sebagaimana dalam 1
Kolom 2, dengan satuan orang
Merupakan penjelasan lam anya tenaga
kerja yang disebutkan di Uraian Pekerjaan
7. No. (7) Durasi 8 bulan
terlibat dalam proyek yang dinilai TKDN-
nya, dengan satuan bulan
H arg a
Merupakan upah perbulan dan tenaga kerja 18.750.000
8. No. (8) Satuan
yang disebutkan pada Kolom 2
Upah/Bulan
Perkalian Persen KDN (Kolom 5) dengan
jumlah tenaga kerja (Kolom 6) dengan Sub Total =
Durasi kerja (Kolom 7) dengan harga satuan 1.694.000.000
upah/bulan (Kolom 8) Pada bans di bawah
disediakan kolom untuk penjumlahan Sub
Total.
Perkalian antara (100% - persen KDN pada
(Kolom 5) dengan jumlah tenaga kerja Sub Total = -
(Kolom 6) dengan Durasi kerja (Kolom 7)
dengan harga satuan upah/bulan (Kolom 8)
Pada bans di bawah disediakan kolom untuk
penjumlahan Sub Total.
Penjumlahan Biaya KDN dengan biaya KLN.
11. No. (9) Biaya Total Pada bans di bawah disediakan kolom untuk 1.694.000.000
30 (Lampiran)
Cu)
Penyedia Barang I Jasa PT. ABC Konstruksi
Alamat : Jalan Konstruksi Raya No.1. Jakarta
(DO
Nama Jasa Pekerjaan Jasa Instalasi Engine Erector -,
Pengguna BaranglJasa : PT. Engine Jaya C

No. Dokumen Jasa : OOBIENGII7/2019
p
B I A Y A (Rupiah) F')
Kepemilikan Alat Kerja
Spesifikasi / Satuan/ Biaya Depresiasi /
No. Uralan AIok Jumlah H
Pemasok Durasi Sewa Alat (Rupiah) KDN KLN TOTAL
Dibuat Dimiliki
(a
0)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Crane 50T PT Crane LN DN 75,00% 2 bulan 140.000,000,00 1.470.000.000 490.000.000 1.960.000.000 0

B
2 Crane50T PTCrane LN DN 75,00% 1 5 bulan 140.000.000.00 525.000.000 175.000.000 700.000.000 -o
0
3 Genset 115 kVA PT Genset Jaya LN ON 75,00% 1 4 bulan 12.350.000,00 37.050.000 12.350.000 49.400.000
CD
4 Compressor PDS PT Genset Jaya LN LN 0,00% 1 8 bulan 9.500.000,00 76.000.000 76.000.000
4 bulan 9.500.000,00 - 38.000.000 38.000.000

0
5 Compressor PDS PT Genset Jaya LN LN 0,00% 1 0)
0)
6 Scaffolding &Ashiba PT Scaffolding Jays ON DN 100,00% 1 8 bulan 86.716.900,00 693.735,200 . 693.735,200 B
7 Scaffolding &Ashiba PT Scaffolding Jaya ON DN 100.00% 1 4 bulan 59.946.800,00 239.787.200 - 239.787.200 z
CD
8 Clamp Scaffolding PT Scaffolding Jaya ON ON 100,00% 1 8 bulen 39.946.800.00 319,574.400 . 319.574.400 (a
CD
-3
9 Clamp Scaffolding PT Scaffolding Jaya ON ON 100.00% 1 4 bulan 25.946.800.00 103.787.200 . 103.787.200
C-
0)
10 Pengadaan AJat Kerja PT Keqa Jays LN ON 75,00% 1 1 bulan 628.040.000,00 471.030.000 157.010.000 628,040.000 U,
£1)
11 Gas PTGasJaya ON ON 100.00% 1 1 LS 239,340,000,00 239.340.000 - 239.340.000
12 Atat Bantu Konstruksi PT Konstruksi Jaya LN ON 75.00% 1 1 LS 492.958.021,00 369.718.516 123.239.505 492.958.021 I-
C
13 Material Bantu Kostruksi PT Konstruksi Jays LN ON 75,00% 1 1 LS 1.151.947.300.00 863.960.475 287.986.825 1.151.947.300
14 AlatTest PTTestJaya LN ON 75,00% I 1 LS 545.000.000.00 408.750.000 136.250.000 545,000.000 0)

- rt
SUB TOTAL 5.741.732.990,75 1.495.836.330,25 7.237.569,321,00
CD
(uJ!dwe1) 1C
0)
11
0)
U,
0)
U)
Contoh
Peng i sian
No. (1) Nomor Nomorurut 1.
Merupakan uraian dan alat kerja/fasilitas
2 No. (2) Uraian Crane 50T
kerja yang digunakan
Merupakan uraian spesifikasi alat kerja/
Spesifikasi!
3 No. (3) fasilitas kerja yang disebutkan pada kolom PT Crane
Pemasok
2.
Kolom ni terdiri dan 3 kolom, yaitu kolom
"Dibuat",
kolom "Dimiliki" dan kolom "Alokasi DN
(0/)".
Kolom "DibuaV' berisi keterangan dimana
alat kerja tersebut dibuat. Jika dibuat di
Indonesia, ditulis DN dan jika dibuat selain
di Indonesia, ditulis LN.
Kolom "Dimiliki" berisi keterangan
komposisi saham dan pemilik alat kerja
tersebut. Jika alat kerja tersebut dimiliki
oleh perusahaan yang sahamnya 100%
dimiliki oleh perusahaan/warga negara
Di kolom
Indonesia, di kolom ml ditulis DN; jika alat
"Dibuat" ditulis
kerja tersebut dimiliki oleh perusahaan
yang seluruh sahamnya dim iliki oleh
LN.
perusahaan/warga negara Asing, di kolom
Kepemilik- Di kolom
mi ditulis LN; jika alat kerja tersebut dim iliki
4 No. (4) an Alat "Dimiliki"ditulis
oleh perusahaan yang sebagian sahamnya
Kerja DN
dimiliki oleh perusahaan/ warga negara
Di kolom
Indonesia, di kolom mi ditulis DN+LN.
"Alokasi DN
Kolom "Alokasi DN (%)" berisi angka
(%' ditulis:
persentase TKDN dan alat kerja dimaksud
75%
pada kolom 2 berdasarkan kriteria di kolom
"Dibuat" dan di kolom 'Dimiliki", yaitu: (a)
Dibuat di DN, dim iliki perusahaan DN dinilai
100% KDN; (b) Dibuatdi DN, dimiliki
perusahaan LN dinilai 75% KDN; (C) Dibuat
di DN, dimiliki perusahaan gabungan LN +
DN dinilai 75% + (25% x sharing saham
DN); (d) Dibuat di LN, dimiliki perusahaan
DN dinilai 75% KDN; (e) Dibuat di LN,
dimiliki perusahaan LN dinilai 0% KDN; (f)
Dibuat di DN, dim iliki perusahaan
gabungan LN + ON dinilai berdasarkan
Jumlah alat kerja yang disebutkan di kolom
5 No. (5) Jumlah 2
(2)
6 Lamanya alat kerja yang bersangkutan
Satuan/ 7 bulan
No. (6) digunakan dalam penyediaan jasa yang
Durasi
sedang dinilai TKDN nya.
Biaya Merupakan nilai depresiasi per bulan atau
7 No. (7) Depresiasi/ biaya sewa per bulan dan alat kerja yang
140.000.000
Sewa Alat disebutkan pada kolom no. (2).
32 (Lampiran)
Contoh
Peng is ian
Hasil perkalian antara TKDN kepemilikan
alat kerja (kolom 4) dengan Jumlah alat
kerja (kolom 5) dengan Durasi (kolom 6)
8 No. (8) Biaya KDN 1.470.000.000
dan Biaya Depresiasi/ Sewa Alat (kolom 7)
Pada bans di bawah disediakan kolom
untuk penjumlahan Sub Total.
Hash perkalian anitara (100% - TKDN)
kepemhlikan alat kerja (kolom 4) dengan
Jumlah alat kerja (kolom 5) dengan Durasi
9 No. (8) Biaya KLN 490.000.000
(kolom 6) dan Biaya Depresiasi/ Sewa Alat
(kolom 7) Pada bans di bawah disediakan
kolom untuk penjumlahan Sub Total.
Merupakan penjumlahan nilai KDN dan

10 No. (8) Biaya Total 1.960.000.000
nilai KLN
33 (Lampiran)
Formulir C.3 : Tingkat Komponen DalamNegeri UntukKonstruksi / Fabrikas
Penyedla Barang I Jasa : PT. ABC Konstruksl
Alamat Jalan Konstruksl Raya No.1, Jakarta
Nama Jasa Pekerjaan Ja5a Instalasi Engine Erector
Pengguna Barang/Jasa PT. Engine Jaya
No. Dokumen Jasa 0081ENG11712019
B I A Y A (Rupiah)
Kewargane TKDN Upah
No. Uralan Kualifikasi Jumlah Durasi
garaan (%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Foreman SMA Indonesia 100,00% 4 7 bulan 10.800.000,00 302.400.000 - 302.400.000
2 Foreman SMA Indonesia 100,00% 3 4 bulan 10.800.000,00 129.600.000 - 129.600.000
3 Skilled Labour SMA Indonesia 100,00% 90 7 bulan 9.800.000,00 6.174.000.000 - 6.174.000.000
4 Skilled Labour SMA Indonesia 100,00% 70 4 bulan 9.800.000.00 2.744.000.000 - 2.744.000.000
5 Helper SMA Indonesia 100,00% 15 5 bulan 6.400.000,00 480.000.000 - 480,000.000
6 Helper SMA Indonesia 100,00% 12 6 bulan 6.400.000,00 460.800.000 - 460.800.000
SUB TOTAL 10.290.800,000,00 - 10.290.800,000,00

(ueiidw -i) i€
Contoh
Pengisian
1. No. (I) Nomor Nomor Urut 1.
Merupakan uraian pekerjaan yang disesualkan
2. No. (2) Uraian dengan jabatan pekerjaan untuk Foreman
Konstruksi/Fabrikasi
Merupakan penjelasan kualifikasi dan jabatan
3. No. (3) Kualifikasi yang disebutkan pada kolom uraian pekerjaan SMA
Merupakan keterangan kewarganegaraan dan

Kewarga
4. No. (4) personil yang jabatannya disebutkan pada Indonesia
Negaraan
kolom 2
Besaran TKDN dan personil yang jabatannya
TKDN disebutkan pada kolom 2 Untuk WNI diberikan
5. No.(5) 100%
(%) 100%, Untuk non WNI dibenikan 0%
Jumlah personil yang melaksanakan pekerjaan

6. No. (6) Jumlah 4
yang disebut pada kolom 2
Merupakan penjelasan Iamanya tenaga kerja
7. No. (7) Durasi yang disebutkan pada kolom 2 terlibat dalam 7 bulan
proyek yang dinilai TKDN-nya
Merupakan upah/gaji per bulan yang diterima
Upah per
8. No. (8) oleh tenaga kerja yang tersebut pada kolom 2. 10.800.000
Bulan
Perkalian Persen KDN (Kolom 5) dengan
jumlah tenaga kerja (Kolom 6) dengan Durasi 302.400.000
Biaya kerja (Kolom 7) dengan harga satuan
9. No. (9)
KDN upah/bulan (Kolom 8). Pada bans di bawah
disediakan kolom untuk penjumlahan Sub Total.
Perkalian antara (100% -persen KDN pada

(Kolom 5) dengan jumlah tenaga kenja (Kolom
Biaya 6) dengan Durasi kerja (Kolom 7)
10. No. (9)
KLN dengan harga satuan upah/bulan (Kolom 8)
Pada bans di bawah disediakan kolom untuk
Merupakan penjumlahan dan kolom DN dan
Biaya kolom LN. Pada bans di bawah disediakan 302.400.000
11. No. (9)
Total kolom untuk penjumlahan Sub Total. Sub Total =
10.290.800.000
35 (Lampiran)
9,
Formulir 0.4 : Tingkat Komponen DalamNegeriUntukJasaUmum

Penyedla Barang I Jasa : PT. ABC Konstruksl
Alamat : Jalan Konstruksi Raya No.1, Jakarta
Nama Jasa : Pekerjaan Jasa Instalasi Engine Erector
Pengguna BaranglJasa : PT. Engine Jaya
No. Dokumen Jasa : OO8IENGII 712019
B lAVA (Rupiah)
Negara Asal I
Spesiflkasi I .. TKDN Satuanl Harga Satuan
No. Uraian Kepemilikan I Jumlah
kualiflkasi (/o) Ourasi (Rupiah) KDN KLN TOTAL
Warga Negara
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 BBM Perlamina Indonesia 76,15% 50.000 1 bulan 15.000,00 571.125.000,00 178.875.000,00 750.000.000,00
2 Mobllisasi Peisonil Tiket Indonesia 32,76% 225 1 bulan 3.500.000,00 257.985.000.00 529.515.000.00 787.500.000.00
3 MobllisasiPersonil Tiket Indonesia 32,76% 200 1 bulan 4.900.000,00 321.048.000,00 658.952.000,00 980.000.000,00
4 Blaya 1-ISE HSE Indonesia 100,00% 1 8 bulan 22.000.000.00 176.000.000,00 - 176.000.000,00
5 Biaya HSE HSE Indonesia 100,00% 1 4 bulan 22.000.000,00 88.000.000,00 - 88.000.000,00
6 Mess Karyawan Rumah Indonesia 100,00% 10 8 bulan 5.000.000,00 400.000.000,00 - 400.000.000,00
7 Mess Karyawan Rumah Indonesia 100,00% 10 4 bulan 3.500.000,00 140.000.000,00 . 140.000.000,00
8 Kendaraan & Bus Sewa Mobil Indonesia 100,00% 2 8 bulan 8.500.000,00 136.000.000,00 - 136.000.000,00
9 Kendaraan & Bus Sewa Bus Indonesia 100,00% 3 8 bulan 15.000.000,00 360.000.000.00 - 360.000.000,00
10 Kendaraari & Bus Sewa Mobil Indonesia 100,00% 2 4 bulan 8.500.000,00 68.000.000,00 - 68.000.000,00
11 Kendaraan & Bus Sews Bus Indonesia 100,00% 3 4 bulan 15.000.000,00 180.000.000,00 - 180.000.000,00
12 Office Kontrak Proyek Indonesia 100,00% 1 1 bulan 135.300.000,00 135.300.000,00 135.300.000,00
13 Office Kontrak Proyek Indonesia 100,00% 1 1 bulan 100.000.000,00 100.000.000,00 . 100.000.000,00
14 MakanKaryawan Indonesia 100,00% 7.640 8 bulan 20.000,00 1.222.400.000,00 . 1.222.400.000,00

(uJidwi) 9C
15 Makan Karyawan Indonesia 100,00% 4.500 4 bulan 20.000,00 360.000.000,00 . 360.000.000,00
16 Overhead Indonesia 68,19% 1 1 LS 767.143.000,00 523.114.811,70 244.028.188,30 767.143.000,00
SUB TOTAL 5.038.972.811.70 1.611.370.188.30 6.650.343.000,00

Contoh
Pengisian
1. No. (1) Nomor NornorUrut 1.
Merupakan uraian pekerjaan untuk jasa
2. No. (2) Uraian BBM
urn urn
Spesifikasi
Merupakan uraian spesifikasi untuk
3. No. (3) / Pertamina
obyek yang dituliskan pada kolom 2.
Kualifikasi
Nama Perusahaan penyedia jasa untuk
4. No. (4) Pemasok Pertamina
obyek yang dituliskan pada kolom 2.
Berdasarkan komposisi saham dan
perusahaan penyedia jasa tersebut yaltu
- Jika sahamnya 100% dimiliki oleh

perusahaan/ warga negara Indonesia, di
kolom mi ditulis 100%;
Kepemilik
- Jika sahamnya dimiliki oleh
5. No. (5) an KDN 76,15%
perusahaan/ warga negara Asing, di
(%)
kolom mi ditulis 0%;
- Jika sebagian sahamnya dimiliki oleh
perusahaan/ warga negara Indonesia, di
kolom mi ditulis besaran persentase
kepemilikan saham perusahaan/ warga
negara Indonesia.
Jumlah dan uraian pekerjaan yang
6. No. (6) Jumlah 50.000
disebutkan pada Kolom (2)
Merupakan penjelasan tentang satuan
Satuan/
7. No. (7) atau Iamanya obyek yang disebutkan I
Durasi
pada Kolom (6)
Harga Jumlah biaya untuk unit satuan atau
8. No. (8) 15,000
Satuan durasi pada kolom (7).
76,15% x
Diperoleh dan perkalian antara kolom (5) 50.000 X 15.000
Biaya dengan kolom (6) dan kolom (8). Pada 571.125.000
9. No. (9)
KDN bans di bawah disediakan kolom untuk Sub Total =
penjumlahan Sub Total. 5.038.972.811,7
0
(1-60%) x
Diperoleh dan perkalian antara (1 - kolom 50.000 15.000
(5)) dengan kolorn (6) dan kolom (8). = 178.875.000
10. No. (9) Biaya KLN Pada bans di bawah disediakan kolom
Sub Total =
untuk
1.611.370.188,3
0
Biaya Hasil penjumlahan antara penjumlahan
11. No. (9) 6.650.343.000
Total - Sub Total.
37 (Lampiran)
2
Penyedia Barang/Jasa : PT. ABC Konstruksi
Formulir C.5 : Rek apitulasi Penilaian Tingkat Komponen Dalam NegeriJasa

Alamat Jalan Konstruksi Raya No.1, Jakarta
Nama Jasa : Pekerjaan Jasa Instalasi Engine Erector
Pengguna Barang/Jasa : PT. Engine Jaya
No. Dokumen Jasa 008/ENG11712019
B I A Y A *) ( Rupiah)
TKDN Jasa
Uraian Pekerjaan
KDN KLN TOTAL (/)
(1) (2) (3) (4) (5)
Jasa
I. Manajemen Proyek dan Perekayasaan 1.694.000.000 - 1 .694.000.000 6,55%
H. Alat Kerja/Fasilitas Kerja 5.741.732.991 1.495.836.330 7.237.569.321 22,19%
III. Konstruksi dan Fabrikasi 10.290.800.000 - 10.290.800.000 39,77%
IV. Jasa Umum 5.038.972.812 1.611.370.188 6.650.343.000 19,48%

(uwidwi) 9
Total Jasa 22.765.505.802 3.107.206.519 25.872.712.321 87,99%
) iviiai Jasa ciapat cilambi! clan nila: Job order, lelang, atau KontraK.
Capaian ni/al TKDN diatas din yatakan sendiri oleh
I Siani
No Kolom Penjelasan Contoh Pengisian
1. A Nama Penyedia Jasa PT ABC Konstruksi

JI. Konstruksi Raya No.1,
2. B Alamat Penyedia Jasa
Jakarta
Nama jasa yang dilakukan oleh peserta Instalasi dan Perawatan Sistem
3. C
lelang Jaringan Komunikasi Data.
Pengguna Jasa yang dihitung TKDN-nya. Pekerjaan Jasa Instalasi Engine
4. D Erector
5. E No. Dokumen jasa dan TKDN yang dinilai 008/ENG/17/2019
Manajemen Proyek dan Perekayasaan
merupakan biaya jasa untuk personil Data berasal dan: FormulirC.1.
managemen proyek dan perekayasaan. Kolom (9)
6. Bans I Persen TKDN Jasa pada kolom (5) Persen TKDN:
didapat dan pembagian KDN kolom (2) 1.694.000.000/25.872.712.321
terhadap Total Jasa kolom (4) dikall 100% 6,55%
Alat Kerjal Fasilitas Kerja merupakan Data berasal dan: Formulir 0.2.
biaya pengadaan alat kerja/fasilitas kerja. Kolom (8)
7. Bans II Persen TKDN Jasa pada kolom (5) Persen TKDN:
dihasilkan dan pembagian kolom (2) 5.741.732.991/25.872.712.321
terhadap Jumlah Total kolom (4) = 22,19%
Konstruksi dan Fabrikasi merupakan
Data berasal dan: Formulir C.3.
biaya personil yang melaksanakan
Kolom (9)
konstruksi/fabrikasi pekerjaan jasa. Persen
8. Bans Ill Persen TKDN:
TKDN Jasa pada kolom (5) dihasilkan dan
10.290.800.000/25.872.712.321
pembagian kolom (2) terhadap Jumlah
= 39,77%
Total kolom (4)
Jasa Umum merupakan biaya jasa
lainnya yang menunjang pekerjaan jasa Data berasal dan: Formulir C.4.
yang dinilai TKDNnya. Kolom (9)
9. Bans IV Persen TKDN Jasa pada kolom (5) Persen TKDN:
dihasilkan dan pembagian kolom (2) 5.038.972.812/25.872.712.321
terhadap Jumlah Total kolom (4) = 19,48%
Bans Total Biaya Jasa : untuk Biaya KDN

10. Total merupakan penjumlahan semua biaya 22.765.505.802
Jasa KDN pada kolom KDN (kolom 2).
Bans Total Biaya Jasa : untuk Biaya KLN
Jasa KLN pada kolom KLN (kolom 3)
Bans Total Biaya Jasa : untuk Biaya Total
Jasa total pada kolom Total (kolom 4)
Total Biaya Jasa : untuk TKDN Jasa 6,55% + 22,19% + 39,77% +
(%), merupakan penjumlahan semua nilai 19,48% = 87,99%
Bans
TKDN pada kolom TKDN Jasa (kolom 5),
13. Total (22.765.505.802/
Atau merupakan total biaya KDN (Kolom
Jasa 25.872.712.321) X 100% =
2) dibagi dengan total biaya jasa (kolom 4)
dikalikan dengan 100%. 87,99%
39 (Lampiran)
Nama Penyedia BaranglJasa : PT Transmisi Listrik Jaya
Alamat : JI. Kabi Traansmisi 23, Jakarta
Nama Gabungan barang dan Jasa : SUTT 10kV
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : PT PLN (Persero)
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : 23-PN.70kV
B IA Y A (Rupiah)
TKDN
Pemasok! TKDN
No. Urajan Spesifikasi JuIah Saluan Barang
Negara Asal (%) (Rup,ah) KDN KLN TOTAL (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (5) (7) (6) (9) (10)
1 Besi Beton PT Besi Jaya 16.97% 1 1 LOT 1 235 182000.00 209.610.385.40 1.025.571.614,60 1.235.182.000,00 0,24
--
PPN 100.00% 1 1 LOT 107 518.20000 107.518,200 - 107.518.200 0.12
2 BesiBeton PT Besi Jays 16.97% 1 1 LOT 3811 702.592,00 646.845.929.86 3.164.856.662,14 3.811.702.592,00 0.74
-
PPN — 100.00% 1 1 LOT 381170,259,00 381.170.259,00 - 381.170.259.00 0.44
3 SemenTqaRoda SPTipeI PlBeslJaya 94.80% 1 1 LOT 2.483.000:000.00 2.353.884.000.00 129.116000.00 2.483.000.000,00 2.70
PPN 100.00% 1 1 LOT 228.300.000.00 228.300.000,00 . 228.300.000,00 0.26
4 Material Pondasi PlBeslJaya 100.00% 1 1 LOT 4M1227.638.00 4.441.227.638.00 . 4.441.227.638.00 5.09
PPN I I LOT - -
SUBTOTAL 8.368.556.412,26 4.319.544.276,74 12.688.100.689,00 9,58

(uw!dwBl) Oi
1. No. (1) Nomor NomorUrut 1
Merupakan uraia n jenis material/barang
2. No. (2) Uraian yang digunakan dalam penilaian TKDN Semen Tiga Roda
gabungan
Merupakan penjelasan spesifikasi dan
3. No. (3) Spesifikasi material! barang yang disebutkan pada SP Tipe 1
kolom (2)
Pemasok! Merupakan keterangan nama pemasok
4, No. (4) Negara dan negara asal dan barang! material PT Besi Jaya/ Indonesia
Asal pada kolom (2)
Merupakan capaian TKDN dan material!
5. No. (5) TKDN (%) 948
barang yang disebutkan pada kolom (2)
Merupakan banyaknya material! barang
6. No. (6) Jumlah 1
yang digunakan
Merupakan unit material! barang yang
7. No. (7) Satuan Lot
digunakan
Harga
Merupakan harga satu unit/satuan dan
8. No. (8) Satuan 2.483.000.000
material yang digunakan.
(Ribu Rp.)
Biaya Merupakan hasil perkalian dan Persen Untuk kolom DN: 94,8% x 1
9. No. (9) (Ribu Rp.) TKDN (kolom 5) dengan Jumlah (kolom x 2.483.000.000
- KDN 6), dan Harga Satuan (kolom 8). = 2.353.884.000
Merupakan hasil perkaliari dan Persen Untuk kolom LN:

Biaya
TKDN ((100%- (kolom 5)) dengan - (100%-94,8%) xl
10. No. (9) (Ribu Rp.)
Jumlah (kolom 6), dan Harga Satuan x2.483.000.000 =
- KLN
(kolom 8). 129.116.000
Biaya
2.353.884.000+
(Ribu Merupakan penjumlahan dan KDN
11. No. (9) 129.116.000=
Rp.) - dengan KLN
2.483.000.000
Total
TKDN Merupakan perbandingan nilai KDN (2.353.884.000/87.309.591.
12. No. (10) Barang material terhadap jumlah nilal Sub Total 420) x
(%) Barang di Form D.7 Kolom (4) x 100% 100% = 2,70%
0,24% + 0,12% + 0,74% +

Merupakan penjumlahan persentase 0,44% + 2,70% + 0,26% +
Sub Total
TKDN Barang masing-masing material. 5,09% 9,58%
Persen
13. No. (10) Atau perbandingan Sub Total KDN Atau
TKDN
dibagi jumlah nilai Sub Total Barang di (8.363.556.412,26/87.309.5
Barang
Form D.7 Kolom (4) dikalikan 100% 91.420) x
100% = 9,58%
41 (Lampiran)
c
Nama Penyedia Barang/Jasa : PT Transmisi Listrik Jaya

Alamat JI. kabl Traansmisi 23, Jakarta
Nama Gabungan barang dan Jasa SUTT 10 kV
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa 23-PN-70kV
B JAY A (Rup)ah)
TKDN
Pemasok / Negara TKDN Harga Satuan
No. Uratan Spesifikast Jumlah SaJuan Barang
Asal (%) (Rupiah) KON KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Hardware, Fitting &Accessodes PT Hardware .laya 46.94% 1 1 LOT 7,171.250174.00 3.366.184.832 3.805.065.342 7.171.250.174 3.86
PPN 100.00% 1 1 LOT 717.125.017.00 717.125.017 . 717.125.017 0,82
Konduktor ACSR 240140 rnrn2

2 PT Konduktor Jaya 95,34% 1 1 LOT 16.670.380.000.00 17.800.340.292 870 039.708 16.670.380.000 20.39
Earth Conductor GSW 55 mm2
PPN 100,00% 1 1 LOT 1867038,000.00 1867.038000 . 1,867.038,000 2.14
10 mm2
3 OPGW PT Bangun Jayn 0,00% 1 1 LOT 3.100.410.000,00 . 3.100.410.000 3.100.410.000 -
12 Core
4 Material Tower PT Karya Jaya 54,37% 1 1 LOT 32.131.973.243,00 17.470.153.852 14.661.819.391 32.131.973.243 20,01
PPN 100.00% 1 1 LOT 3.213.197.324,00 3.213.197.324 . 3.213.197.324 3.68
Insulator Disk 120 iN (Normal Type)

PT Trans Jaya 0.00% 1 1 LOT 7,526,955,573.00 . 7.526 955.573 7.526.955.573
tnsrriator Disk 210 kN (Normal Type)
6 AntlThett Nut M.20 PerdanaJays 45,11% I 1 LOT 202.874.000.00 91.516.481 111.357.539 202.874.000 0,10
PPN 100.00% 1 1 LOT 20.287.400,00 20 287.400 - 20.287.400 0,02

SUB TOTAL 4.4646.843.178 30.076.647.553 74.621.490.731 51,02
(uwidwi) Zi
No Kolom Informasi Penjelasan Contoh Penqisian
1. No. (1) Nomor Nomor urut 1
Merupakan uraian peralatan (barang
Hardware, Fitting &
2. No. (2) Uraian jadE) yang digunakan pada penilaian
Accessories
TKDN
Merupakan penjelasan spesifikasi dan
3. No. (3) Spesifikasi peralatan (barang jadi) yang -
disebutkan pada kolom (2)
Pemasok! Merupakan keterangari nama
PT Hardware Jaya!
4. No. (4) Negara pemasok dan negara asal dan
Indonesia
Asal peralatan (barang jadE) pada kolom (2)
Merupakan capaian TKDN dan
5. No. (5) TKDN (%) material! barang yang disebutkan pada 46,94%
kolom (2)
Merupakan informasi banyaknya
6. No. (6) Jumlah 1
material! barang yang digunakan
Merupakan informasi tentang jenis
7. No. (7) Satuan satuan peralatan! barang jadi yang Lot
digunakan
Harga Merupakan harga satuan dan
8. No. (8) 7.171.250.174
Satuan peralatan!barang jadi yang digunakan.
Merupakan hasil perkalian darE kolom 46,94% x 1 x
Biaya (Ribu
9. No. (9) (5) (persen KDN), kolom (6) (jumtah) 7.171.250.174=
Rp.) - KDN
dan kolom (8) (Harga Satuan) 3.366.184.832
(100%-46,94%) x 1 x
Biaya (Ribu Merupakan hasil perkalian darE (1
10. No. (9) - 7,171.250.174=
Rp.) - KLN kolom 5), kolom (6) dan kolom (8)
3.805.065.342
Biayai 3.366.184.832 +
Merupakan penjumlahan dan Kolom
11. No. (9) (Ribu Rp.) - 3.805.065.342=
DN dengan LN
Total 7.171.250.174
Merupakan perbandingan dan Nilai
TKDN (3.366.184.832!
12. No. (10) KDN terhadap riilai Sub Total Barang
Barang 87.309.591.420) < 100%
di Form D.7 Kolom (4) x 100%
3,86% + 0,82% + 20,39% +
2,14% + 20,01% + 3,68 +
Merupakan penjumlahan bans pada 0,10 + 0,02 = 51,02%
TKDN kolom 10 atau perbandingan nilai sub Atau
13. No. (10)
Barang (%) total KDN terhadap nilai Sub Total dan
nilai total (44.545.843.179/
87.309.591.421) x 100%
51,02%
43 (Lampiran)
C
Nama Penyedia Barang!Jasa : PT Transmisi Listrik Jaya :3
Alamat : JI. Kabi Traansmisi 23, Jakarta £
Nama Gabungan barang dan Jasa SUIT 10 kV

Pemilik Gabungan barang dan Jasa PT PLN (Persero) 0)
:3
No. Dokumen Gabungan barang dan : 23-PN-70kV 0)
CD
3
B I A Y A (Rupiah) CD
TKON
TKDN Upah
No. Uraian Kualifikasi Kewarganegaraan
(%)
jumlah Satuanl Durasi
(Rupiah)
Jasa -D
KDN KLN TOTAL -
(%) 0
CD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a
0)
:3
1 Indirect Labour Indonesia 100.00% 1 100 LOT 419.125.048 419.125.048 419.125.048
CD
CD
SUB TOTAL 419.125.048,00 419.125.048,00 1,19
0)
0)
(I)
0)
0)
:3
rt7
(uaiidwi)
1 No. (1) Nomor Nomor Urut 1
disesualkan dengan jabatan pekerjaan
2. No. (2) Uraian Indirect Labour
untuk manajemen proyek dan
perekayasaan.
Merupakan uraian kualifikasi dan
3. No. (3) Kualifikasi
jabatan yang disebutkan pada Uralan.
Merupakan keterangan
Warga kewarganegaraan dan tenaga kerja
4. No. (4) WNI
Negara yang disebutkan pada Uraian
Pekerjaan
Peresentase komponen dalam negeri
5. No. (5) TKDN (%) berdasarkan kewarganegaraan. WNA 100%
0% WNI 100%.
Jumlah tenaga kerja yang disebutkan
6. No. (6) Jumlah 1
pada Uraian
Merupakan penjelasan lamanya tenaga
Satuan! kerja yang disebutkan di Uraian
7. No. (7) Lot
Durasi Pekerjaan tenlibat dalam proyek yang
din hal TKDNnya
H a rga
Merupakan upab per bulan dan tenaga
8. No. (8) satuan 419,125,048
kerja yang tersebut di Urahan.
u pah
Merupakan hasil perkalian dan kolom
(5) (persen KDN) dengan kolom (6) 100% x 1 x 1 x
9 No. (9) Biaya KDN
(Jumlah) dengan kolom (7) (Durasi) 419.125.048= 419.125.048
dan kolom (8) (Harga Satuan Upah).
Merupakan hasil perkalian dan kolom
(5) (100% - perseri KDN) dengan
10. No. (9 Biaya KLN kolom (6) (Jumlah) dengari kolom (7) 0
(Durasi) dan kolom (8) (Harga Satuan
U pah).
Merupakan penjumlahan kolom KDN 0 + 419.125.048=
dan KLN. 419.125.048
Sub Total KDN
Penjumlahan nilai KDN, penjumlahan (419.125.048)
12. No. (9) Sub Total nilal KLN, dan penjumlahan nilai total Sub Total KLN (0)
pada kolom (9) Sub Total Total
(419.125.048)
Merupakan perbandingari nilai KDN
TKDN terhadap jumlah Sub Total Jasa di (419.125.048/35.133.855.2
13. No.(10)
Jasa (%) Form D.7 Kolom (4) x 100%) untuk 86) x 100% = 1,19%
setiap Uraian Pekerjaan
1,19%
Merupakan penjumlahan bans pada
Atau
koloni (10) atau perbandingan nilai sub
13 No. (10) %TKDN
total KDN terhadap Sub Total Jasa di (419.125.048/35.133.855.2
Form D.7 Kolom (4) x 100%) 86) x 100% 1,19%
45 (Lampinan)
Nama Penyedia Barang/Jasa : PT Transmisi Listrlk Jaya
Alamat : JI. Kabi Traansmisi 23 Jakarta
Nama Gabungan barang dan Jasa : SUTT 10 kV
No. Dokumen Gabungan barang dan Jase : 23-PN-7OkV
Kepernilikan Alat Kerja B I A VA (Rupiah)

TKDN
.Jumla Satuan( Biaya Deprestasi?
No. Uraiarr Spesihkasi F Pemasok Jasa
Dimilik Alokasi h Durasi Sewa Alat (Rupiah)
Dibuat KDN KLN TOTAL (%)
KDN(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 constructionhquipcnent&Tools PTAlatJaya LW ON 75.00% 1 1 LOT 1.087.269060,00 815.451.795 271.817.265 1.087.269.060 2.32

AJatKetaUtama(Stninging) PTYudiJaya IN ON 75,00% 1 1 LOT 2.052.000.000,00 1.539.000,000 513.000.000 2.052.000.000 4.38
AJatKerjaUtarna(51nn9in9) PTBimaJaya LN ON 75.00% 1 1 LOT 1.702500.000.00 1.276.875.000 425.625.000 1.702500000 3.63
House Rental for Site Office PT Tranomisi Lustrik Jaya ON ON 100.00% 1 1 LOT 153.480.065,00 153.480.065 . 153.460.065 0.44
Land Rental for Ware House PT Transmisi Lisirik Jaya ON ON 100.00% 1 1 LOT 206.238.837,00 206.238.837 . 206.236.837 0.59
Computer,Laptop, Printer & Air Condihoner PT Transmisi Lislrik Jaya LN ON 75,00% 1 1 LOT 38.370.016.00 28.777.512 9.592.504 38.370.016 0,08
Vehicle Rental PT Transmusi Listnk Jaya LW ON 75.00% 1 1 LOT 422.070.178,00 316.552.634 105 517.5.15 422.070 178 0.90
Ware House Eacilites PT Transmusi ListrikJaya ON ON 100,00% 1 1 LOT 100.721.292,00 100.721.292 . 100.721.292 0,29
PPN sewa alal kefla Oitjen Pajak ON ON 100.00% 1 1 LOT 278.976.906,00 278.976.906 . 278.976.906 0.79
SUB TOTAL 4.715,074,040,50 1.325.552.313,50 6.041.626.3S4,00 13.42
ue6unq
eser uea buei
(uJidwB-1) 9j7
1. No. (1) Nomor NomorUrut
Merupakan uraian dan alat kerja/fasilitas Construction Equipment &

2. No. (2) Uraian kerja yang digunakan Tools
Merupakan uraian spesifikasi dan

Spesifikasi / PT Alat Jaya
3. No. (3) pemilik alat kerja/fasilitas kerja yang
Pemasok
disebutkan pada kolom 2.
Kolom mi terdiri dan 3 kolom, yaitu

kolom "Dibuat", kolom "Dimiliki" dan
koloni "Persen Alokasi KDN'.
Kolom "Dibuat" berisi keterangan
dimana alat kerja tersebut dibuat. Jika
dibuat di Indonesia, ditulis DN dan jika
dibuat selain di Indonesia, ditulis LN.
Kolom Dim iliki" berisi keterangan
komposisi saham dan pemilik alat kerja
tersebut. Jika alat kerja tersebut dimiliki
oleh perusatiaan yang sahamnya 100%
dimiliki oleh perusahaan/warga negara
Indonesia, di kolom mi ditulis DN; jika
alat kerja tersebut dimiliki oleh
perusahaan yang sahamnya 0% dimiliki Dikolom "Dibuat' (LN)
oleh perusahaan/warga negara
Indonesia, di kolom mi ditulis LN; jika
alat kerja tersebut dimiliki oleh
perusahaan yang
sahamnya antara 0,01% s/d 99,99%
Kepemilikan dimiliki oleh perusahaan/warga negara
4. No. (4) Indonesia, di kolom mi ditulis DN+LN.
Alat Kerja
Kolom "Alokasi DN (%)" berisi angka
persentase yang sesuai dengan kriteria
di kolom "Dibuat" dan di kolom
"Dimiliki'. Kriteria Penilaiannya adalah:
Dibuat di DN, dimiliki perusahaan DN

dinilai 100% KDN
Dibuat di DN, dimiliki perusahaan LN
Dikolom "Dimiliki" (DN)
dinilai 75% KDN
Dibuat di DN, dimiliki perusahaan
Dikolom Persen Alokasi K
gabungan LN + DN dinilai 75% +(25% x
D N (75%)
sharing saham DN)
Dibuat di LN, dimiliki perusahaan DN
dini1ai75% KDN.
Dibuat di LN, dimiliki perusahaan LN
dinilai 0% KDN
Dibuat di LN, dimiliki perusahaan
gabungan LN + DN dinilai berdasarkan
Banyaknya alatlfasilitas kenja yang
5. No. (5) Jumlah 1
Satuan/ Lamanya alat kenja digunakan dalam

6. No. (6) penyediaan jasa yang sedang dinilai 1 Lot
Durasi
TKDN nya
47 (Lampiran)
Biaya Merupakan nilai depresiasi atau biaya

Depresiasi/ 1.087.269.060
7. No. (7) sewa dan alat kerja yang disebutkan
Sewa Alat pada kolom (2)
(Ribu Rp.)
Merupakan hash perkalian dan kolom 75%(1 x 1 x

(4) (Persen Alokasi DN) dengan kolom 1 .087.269.060)=
(5) (Jumlah), kolom (6) (Durasi), dan 815.451.795
kolom (7) (Depresiasi).
Merupakan hash perkalian dan kolom (100%-75% )x 1 xl x
(4) (1 - persen alokasi DN) x kolom (5) 1 .087.269.060)=
9. No. (8) Biaya KLN (jumlah) x kolom (6) (Durasi) x kolom (7) 271 .817.265
(depresiasi)
Merupakan penjumlahan nilai KDN dan 815.451.795 + 271.817.265

10. No. (8) Biaya Total = 1.087.269.060
nilai KLN pada kolom (8)
Merupakan perbandingan KDN Alat

(815.451.795)!
TKDN Jasa Kerja yang digunakan terhadap Sub (35.133.855.286) x 100% =
11. No. (9) (%) Total Jasa di Form D.7 Kolom (4) x 2,32%
100%).
2,32% + 4,38% + 3,63% +

0,44% + 0,59% + 0,08% +
0,9% + 0,29% + 0,79%=
Merupakan penjumlahan % TKDN Jasa 13,42%
TKDN Jasa
pada kolom (9) atau perbandingan sub
12. No. (9) (%) Sub total DN terhadap Sub Total Jasa di
Total Atau
Form D.7 Kolom (4) x 100%)
(4.716.074.040)!
(35.133.855.286) x 100% =
13,42%
48 (Lampiran)
Narna Penyedia Barang/Jasa PT Tran5misi Listrik Jaya
Atamat JI. Kabi Traansmlsl 23, Jakarta
Pemlilk Gabungan barang dan Jasa PT PLN (Persero)
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa 23-PN-70kV
B IA Y A (Rupiah)
TKDN
TKDN . Upab
No. Uraiari Kewarganegaraan Jurnlah Durosi Jasa
(%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Jasa Borongan Pondasi PT Pondasu Sejahtera 9696% 1 1 LOT 651.637.000.00 631 827.235 19.809.765 651.637.000 1,80
2 Jasa Borongan Pondas, PT Pondasi Sejahlera 96,96% 1 1 LOT 6.428 167 113.00 6232 150.833 195.416.280 6.428.167.113 17,74
3 Jasa Borongan Erellon PT Pondasi Sejahtera 93,21% 1 1 LOT 1.770.600.000,00 1.650.376.260 120.223.740 1.770600.000 4.70
4 Jasa Borongan Erction PT Pondasi Sejahtero 93.21% 1 1 LOT 769.300.000,00 717.064.530 52.235.470 769.300.000 2,04
Dalam Negeri Gabungan Barang Dan Jas

5 .Jasa Borongan Stnnging PT Stinging Jaya 96.42% 1 1 LOT 7.601.600.000 7.329.462.720 272.137.280 7.601.600.000 20,86
6 Jasa 8orongan Stringing PT Stringing Jaya 91.23% 1 1 LOT 2.823.000.000 2.575.422.900 247.577.100 2.823 000 000
7 Direct Labour PT Ransmisi Listrik Jaya 100,00% 1 1 LOT 2.252.385.000 2.252.385.000 - 2.252.385.000 6.41
SUB TOTAL 21.389.289.477,96 907.399.635,04 22,296,689.113,00 60,88
(uJidwi) 6i
No. (1) Nomor Nomor urut 1

2. No. (2) Uraian disesuaikan dengan jabatan pekerjaan Jasa borongan pondasi
untuk Konstruksi/Fabrikasi
Merupakan keterangan
Warga
3. No. (3) kewarganegaraan dan personil yang PT Pondasi Sejahtera
Negara
jabatannya disebutkan pada kolom 2
Merupakan nilai persentase Komponen

Dalam Negeri (KDN) untuk setiap
WNI: 9696% & WNA: 340
4. No. (4) TKDN (%) Uraian Pekerjaan pada kolorn 2
berdasarkan
kewarganegaraan.
Jumlah personhl yang jabatannya
6. No. (5) Jumlah 1
Merupakan penjelasan
lamanya tenaga kerja yang disebutkan
6. No. (6) Durasi 1 Lot
pada kolom 2 tenlibat dalam proyek yang
dinilai TKDN-nya
Ha rg a
Merupakan upah per bulan dan tenaga
7. No. (7) Satu- an 651 ,637,000
kerja yang tersebut pada kolom (2)
U pah
Kolom DN merupakan hasil perkalian
kolom (4) (persen KDN) dengan kolom 96,96%(1 x 1 x
(5) (jumlah), dan kolom (6) (durasi), 651.637.000 = 631 .827.235
serta kolom (7) (harga satuan upah).
Kolom LN adalah hasil perkalian (1 -
persen KDN) pd kolorn (4) x kolom (5) (100%-96,96%)(1 x I x
(jumlah), dan kolom (6) (durasi), serta 651.637.000=19.809.765
kolom 7 (harga atuan upah).
Merupakan penjumlahan dan nilai KDN 631 .637.000 + 19.809.765

dengan nilai KLN pada kolom 8. = 651 .637.000
Merupakan perbandingan dan nilai KDN

(631 .827.235/
TKDN Jasa di kolom (8) terhadap sub total dan nilai
11. No.(9) 35.133.855.286) x 100% =
(%) Sub Total Jasa di Form D.7 Kolom (4) X
1,80%
100%)
1,8% + 17,74% + 4,7% +

Persen Merupakan penjumlahan kolom (9) atau 2,04% + 20,86% + 7,33% +
TKDN Jasa perban-dingan antara sub total DN 6,41 %= 60,88%
12. No. (9)
(%) terhadap Sub Total Jasa di Form D.7
Atau
Sub Total Kolom (4) x 100%)
21.389.289.477,48/35.133.
855.286 = 60,88%
50 (Lampiran)
Nama Penyedia Barang/Jasa PT Transmisi Listrik Jaya
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : 23-PN-70kV
B I A VA (Rupiah)
TKDN
Spesifikasi I TKDN Satuan/ Narga Satuan
No. Uralan Jurntah TOTAL Jasa
Pemasok (%) Durasi (Rupiah) LN ON (%)
Uss
(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Telecomunicalion, Electricity, Internet etc --- - -

1 PT.A 10000% 1 1 LOT 110.313.796.00 110.313.796,00 - 110.313.796,00 0.31
2 MIneral Water, PDAM&Gas

PT. B 100,00% 1 1LOT 105.517.544,00 105.517.544.00 - 105.517.544,00 0,30
Protective Clothing (Boot, Helm, etc) PT. C 100,00% 1 1 LOT 86.332.536,00 86.332.536,00 - 86.332.536,00 0,25
Fuel PT. D 76,15% 1 1 LOT 278.182.617,00 211.836.062.85 66.346.554,15 278.182.617,00 0,60
Mobilisasi & Demoblitsasi PT. E 100,00% 1 1 LOT 335.737,641,00 335.737.641.00 - 335.737.641,00 0.96
6 Expenses I Overhead cost PT. F 73.17% 1 1 LOT 1.836.243.231.00 1.343.579.172.12 492.664.058.88 1.836.243.231,00 3.82
Jasa Angkutan Fitting dan Accessories '. G 75,45% 1 1 LOT 343.765.500,00 259.371.069.75 84.394.430.25 343.765.500,00 0.74
8 JasaAngkulan Insulator PT.H 75,45% 1 1 LOT 881.149.432,00 664.827.246.44 216.322.185.56 881.149.432,00 1.89
Jasa Angkulan Best Baton PT. I 75,45% 1 1 LOT 127.667.235,00 96.324.928,81 31.342.305,19 127.667.235,00 0,27
ua 5uaie u bunq
10 Angitulan Konduktor PT. J 75.45% 1 1 LOT 87.500.000,00 66.018.750,00 21.481.250,00 87.500.000,00 0,19
11 Jamsso(ek 100.00% 1 1 LOT 931.300.838.00 931.300.838,00 - 931.300.838,00 2,65
12 Jasa Rethed Survey PT. K 75,00% 1 1 LOT 539.584.100.00 404.688.075,00 134.896.025.00 53984.100,00 1.15
13 Jasa Boring Test PT. L 75,00% 1 1 LOT 43.200.000,00 32.400.000,00 10.800.000,00 43.200.000,00 0,09
PT. N 75,00% 1 1 LOT 420.675.000,00 315.506.250,00 105.168.750.00 420.675.000,00 0.90

(uJiduJe-i) I.S
JasaSondIrTest
15 Jasa Design Pondasi PT. N 75,00% 1 1LOT 100.000.000,00 75.000.000.00 25.000.000,00 100.000.000,00 0,21
- - --
16 SplIcing -PGW PT. 0 75,00% 1 - I LOT 69.100.000,00 51 .825.000.00 17.275.000,00 69.100.000,00 0.15
-
17 pp Ditien Pajak 100,00% 1 1 LOT 80.145.301,00 80.145.301.00 - 80.145.301,00 0.23
SUBTOTAL 5.170.724.210,97 1.205.690.560,03 8.376.414.771,00 14,72
1. No. (1) Nomor Nomor Urut 1
Telecomunication,
2. No. (2) Uraian disesuaikan dengan pekerjaan untuk
Electricity, Internet etc
jasa umum
Merupakan uraian spesifikasi urituk
3. No. (3) Pemasok PT A
obyek yang dituliskan pada kolom 2
Merupakan keterangan status

kepemilikan perusahaan pemasok
Kepemilikan
4. No. (4) terhadap jasa umum pada kolom 100%
KDN (%)
uraian. TKDN ditentukan dan
kepemilikan saham oleh WNI
Keterangan tentang volume jasa umum

5. No. (5) Jumlah pada kolom 2 yang disediakan 1
pemasok.
Merupakan penjelasan dan lamanya

obyek yang disebutkan pada Kolom 2
Satuan/
6. No. (6) . terlibat dalam proyek yang sedang 1 Lot
Durasi
dihitung TKDN nya. Satuan jasa bisa
juga berupa paket atau lumpsum
Harg
Merupakan harga satuan untuk jasa
7. No. (7) Satuan 110.313.796
umum yang disebutkan pada kolom 2.
(Ribu Rp.)
Merupakan hasil perkalian kolom (4)

(persen KDN) dengan kolom (5) DN:
(jumlah), dan kolom (6) (durasi), serta 100% x 1 xl x
kolom (7) (harga satuan upah). 110.313.798 = 110.313.796
Merupakan hasil perkalian (1 - persen

KDN) pd kolom 4 x kolom 5 (jumlah), LN:
dan kolom 6 (durasi), serta kolom 7( (100%-100%) xl xl x
harga satuan upah). 110.313.798 = 0
Merupakan penjumlatiari kolom KDN 110.313.796 + 0 =

dan kolom KLN 110.313.796
TKDNJasa Merupakan perbaridingan nilai KDN 110.313.796 I

11. No.(9)
(%) dengan sub total nilai total. 35.1 33.855.286 = 0,31%
TKDN Jasa 14,72%

Merupakan penjumlahan perseri TKDN
(%) atau
jasa pada kolom (9) atau
13. No. (9)
perbandingan antara nilai sub total KDN 5.170.634.003 /
Sub Total dengari sub total nilai total 35.1 33.855.286= 14,72%
52 (Lampiran)
Nama Penyedia Barang/Jasa : PT Transmisi Listrik Jaya
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : 23-PN-70kV
Biaya Gabungan Barang dan Jasa*) (Rupiah) TKDN (%)

Uraian Pekerjaan TOTAL Barann dan
KDN KLN Gabungan
(Rupiah) Jasa
(1) (2) (3) (4) (7) (8)
Barang
I. Material Langsung ( Bahan Baku) 8368.556.412 4.319.544.277 12.688.100.689 9,58 6,83
II. Peralatan ( Barang Jadi) 44.545.843.178 30.075.647.553 74.621.490.731 51,02 36,38
A. Sub Total Barang 52.914.399.591 34.395.191.829 87.309.591.420 60,61 43,22
Jasa
Ill. Manajemen Proyek dan Perekayasaan 419.125.048 - 419.125,048 1,19 0,34
IV Alat Kerja / Fasilitas'Kerja 4.716.074.041 1.325.552.314 6.041.626.354 13,42 3,85
V. Konstruksi dan Fabrikasi 21 .389.289.478 907.399.635 22.296.689.113 60,88 17,47

(uiidwi) cc
VI. Jasa Umum 5.170.724.211 1.205.690.560 6.376.414.771 14,72 4,22
B. Sub Total Jasa 31.695.212.777 3.438.642.509 35.133.855.286 90,21 25,89
C. TOTAL Biaya (A + B) 84.609.612.368 37.833.834.338 122.443.446.706 69,10

Kolom! Contoh Pengisian
No. Informasi Penjelasan
Bans
Na ma
PT.TRANSMISI LISTRIK
1 A Penyedia
JAYA
Barang/Jasa
2 B Alamat JI. Kabel Transmisi 23, Jakarta
Nama SUTT15OKV
3 C
Fekerjaan
Pemilik PT PLN (Persero)
4 D
Pe kerjaa n
5 E No. Dokumen 23-PLN-70 KV
Material KDN : 8.363.556.412
Kolom 2 s/d kolom 4 datanya diambil dan
6 Bans I Langsung KLN 4.319.544.277
nilai Sub Total kolom 9 pada Lampiran 4.1
(Bahan Baku) Total:12 688 100 689
KDN 44.545.843.178 KLN:
Peralatan Kolom 2 sld kolom 4 datanya dianibil dan
7 Bans II 30075647 553
(Barang Jadi) nilai Sub Total kolom 9 pada Lampiran 4.2
Total: 74.621.490.731
KDN: 52.914.399. 591
Sub Total Penjumlahan nilai pada kolom 2, kolom
8 F KLN : 34.395 191.829
Barang dan kolorn 4 untuk bans I dan 11
Total : 87.309.591.420
TKDN Barang (Material
Nilai TKDN Barang (Material langsung)
TKDN Barang langsung)
adalah merupakan nilai kolom 2 (DN)
9 Kolom 7 (Material 8.363.093.812/
Material langsung dibagi nilai Sub Total
Iangsung) 87.309.591.420) x
Barang pada kolom 4 dikalikan 100%.
100% = 9,58%
Nilai TKDN Baranig (Peralatan/ barang jadi) TKDN Barang (Peralatan/
TKDN Barang
adalah merupakan nilai kolorn 2 (DN) barang jadi): (44.545.843.178
10 Kolom 7 (Peralatan/bar
baranig jadi dibagi nilai Sub Total Barang /87.309.591.420)
ang jadi) x 100% = 51,02%
pada kolom 4 dikalikan 100%.
Nilai TKDN Barang adalah merupakan
penjumlahari TKDN (Material langsung) TKDN Barang
dengan TKDN (barang jadi) pada (958% + 51,02% = 60,61%)
TKDN kolom 5. Atau
11 Kolom7
Barang/Jasa Atau (52.914.399.591/
merupakan nilai Sub total 87.309.591.420)
Barang pada kolorn 2 (DN) dibagi nilai total x 100% = 60,61 %
barang pada kolom 4. dikalikan 100%.
Manage-ment
KDN: 419.125.048
Proyek dan Kolom 2 s/d kolom 4 datanya diambil dan
12 Bans Ill KLN: -
Penekaya- nilai Sub Total kolom 9 pada Lampiran
Total: 419 125.048
saan
Alat KDN: 4.716.074.041
Kolom 2 s/d kolom 4 datariya diambil dan
13 Bans IV Kenja/Fasilitas KLN: 1.325.552,314
kerja Total: 6.041.626.354
KDN 21 .389.289.478
Konstruksi dan Kolom 2 s/d kolom 4 datanya diambil dan
14 BanisV KLN: 907.399 635
Fabrikasi nilai Sub Total kolom 9 pada Lampiran
Total: 22.296.689.113
KDN: 5.170.724.211 KLN:
Kolom 2 sld kolom 4 datanya diambil dan
15 Bans VI Jasa Umum 1.205.690.560
Total: 6.376.414.771
Penjumlahan nilai pada kolom 2, kolom 3 KDN: 31 .695.212.777
16 G Sub Total Jasa dan kolom 4 untuk bans Ill, bans IV, bans KLN: 3.438.642.509
V dan bans VI Total : 35.133.855.286
54 (Lampiran)
Kolom/ Penjelasan Contoh Pengisian
No. Informasi
Bans
TKDN Management Proyek
Nilai TKDN Jasa (Management Proyek dan dan Perekayasaan:
Perekayasaan) adalah merupakan nilai (419.125.048/
kolom 2 (DN) Management Proyek dan 35133855286) <
Perekayasaan dibagi nilai Sub Total 100% = 1,19%
Barang pada kolom 4 dikalikan 100%. TKDN Alat
Nilai TKDN Jasa (Alat Kerja/Fasilitas kerja)
Kerja/Fasilitas kerja:
adalah merupakan nilai kolom 2 (DN) Alat (4.716.074.041/
Kerja/Fasilitas kerja dibagi nilai Sub Total 35.133.855.286) 100% =
TKDN Barang pada kolom 4 dikalikan 100%. 13,42%
17 Kolom7 Nilai TKDN Jasa (Konstruksi dan
Barang/Jasa TKDN Alat Konstruksi dan
Fabrikasi) adalah merupakan nilai kolom 2
Fabrikasi
(DN) Konstruksi dan Fabrikasi dibagi nilai
(21.389.289.478/
Sub Total Barang pada kolom 4 dikalikan 35.133.855.286)
100%. 100% = 60,88%
Nilai TKDN Jasa (Jasa Umum) adalah TKDN Jasa Umum
merupakan nilai kolom 2 (DN) Jasa Umum
(5.170.724.211/
dibagi nilai Sub Total Barang pada kolom 35133.855.286) 100% =
dikalikan 100%. 14,72%
Nilai TKDN Barang dan Jasa adalah TKDN Jasa:

merupakan penjumlahan TKDN pada (1,19+13,42+60,88+14,72)% =
TKDN 90.21% Atau (31.695.212.777/
18 Kolom 7 kolom 7 Atau merupakan Nilai Sub total
Barang/Jasa 35.133.855.286) x 100% =
Jasa pada kolon 2 (KDN) dibagi nilal total
Jasa pada kolom 4 dikalikan 100%. 90,21%
Penjumlahan nilai pada kolom 2,kolom 3 KDN : 84.609.612.368 KLN:

Total Biaya (F 37.833.834.338 Total:
19 H dan kolom 4 untuk bans F (Sub Total
+ G) 122.443.446.706
Barang) dengan bads G (Sub Total Jasa)
Nilai TKDN Gabungan Barang dan Jasa

TKDN TKDN Gabungan Barang dan
adalah merupakan nilai Total Biaya pada
Gabungan Jasa : (84.609 612.368/
20 Kolom 8 kolom 2 (KON) dibagi nilai Total Biaya 122.443.446.706) x 100%=
Barang dan
pada 69,10%
Jasa
kolom 4 dikalikan 100%.
DIRE KTU R DIREKTUR

PERENCANN KORPORAT DAN MANAJEMEN PROYEK DAN
PENGEMBANGAN BISNIS, ERBARUKAN,
* DIREKSI
-/
HARTANTO WIBOWO USDWIHARTO
55 (Lampiran)
t715a-
e'
LAMPIRAN III
RUMUS DAN CONTOH PERHITUNGAN HARGA EVALUASI AKHIR (HEA)
A. Rumus Perhitungan Harga Evaluasi Akhir (HEA)

HEA = (1 - KP) x HP
KP adalah Koefisien Preferensi, dimana KP = Nilai TKDN x 25%
HP adalah Harga Penawaran setelah koreksi aritmatik.
dengan rumus HEA untuk barang dan gabungan barang dan jasa sebagai berikut:
a. Rumus Harga Evaluasi Akhir (HEA) barang sebagai berikut:
HEABarang = (1 - KPBarang) X HPBarang Dalam Negeri
Dengan KP adalah Koefisien Preferensi, dimana KP = Nilai TKDNBarang X 25%
HPBarangDalamNegeri adalah Harga Penawaran Barang setelah koreksi aritmatik.
1Metode KHS, perhitungan HEA dilakukan setelah proses KHS selesai terhadap
calon Penyedia yang lobs dan hasil perhitungan HEA ditujukan untuk
menentukan abokasi kuota pekerjaan.
2Harga yang terbentuk dengan metode tender KHS (Kesepakatan Harga
Satuan) sesuai Pedoman Pengadaan Barang/Jasa terkait dan telah disepakati
oleh seluruh peserta tender
b. Rumus Harga Evaluasi Akhir (HEA) gabungan barang dan jasa sebagai berikut:
HEAGab. Barang Jasa = HEABarang + HPjasa + HPBarang Luar Negeri (dalam kurs Rupiah)
Dengan HEABarang Dalam Negeri adalah HEA untuk Iingkup produk barang dalam
negeri dengan porsi Rupiah pada harga penawaran dengan rumus sebagaimana
dimaksud huruf a
Dalam hal pengadaan barang/jasa terdiri atas beberapa barang, beberapa jasa,
atau beberapa gabungan barang/jasa maka evabuasi Nilai TKDN dilakukan per
item (diutamakan uraian komponen utama yang ditawarkan) dan bukan per
paket pengadaan. Untuk pengadaan barang, gabungan barang, atau gabungan
barang dan jasa yang menggunakan penyedia bokal dan peralatan lokal, maka
perhitungan HEA Barang dilakukan terhadap per item barang.
B. Contoh Perhitungan Harga Evaluasi Akhir (HEA)

1. Pengadaan Barang Tunggal
a. Jenis kontrak pengadaan dengan 1 pemenang penyedia
Harga TKDN
Peringkat Komitmen Koefisien Harga
Peserta Tender Penawaran Awal Preferensi Evaluasi Akhir Akhir
Barang(Rupiah) I Min.(%) (KP) (HEA)
PT. Celebes 6.600.000.000 I 30,0% 7.50% 6.105.000.000 III
PT. Borneo 6.800.000.000 III 50,0% 12,50% 5.950.000.000 I
PT. Swarnabhumi 6.900.000.000 III 55,0% 13,75% 5.951.250.000 II
b. Jenis
56 (Lampiran)
b. Jenis kontrak pengadaan dengan Iebih dan 1 pemenang penyedia (metode
KHS)
Peringkat
Harga Harga TKDN Koefisien
Harga Evaluasi Akhir
Peserta Tender Penawaran Penawaran Komitmeri Preferensi
Akhir1 (HEA) (alokasi
Barang(Rp) Akhir2 (%) (KP)
Kuota)
PT. Celebes 6.000.000.000 5.800.000.000 30,0% 7,50% 5.550.000.000 II
PT. Borneo 5.800.000.000 5.800.000.000 50,0% 12,50% 5.075.000.000 I
[PT. Swarnabhumi 6.900.000.000 5.800.000.000 55,0% 13,75% 5.951.250.000 III
c. Jika terdapat Iebih dan 1(satu) HEA yang sama saat evaluasi penawaran,
maka penawar dengan TKDN Iebih besar ditetapkan sebagai pemenang
seperti contoh berikut:
Barang Penyedia TKDN Harga Penawaran Harga Evaluasi Akhir
Produksi DN A 60% Rp1.600.000.000 (1 - (60% x 25%)) x 1.600.000.000 Rp1.360.000.000
Impor B 0% Rp1.350.000.000 N.A

Produksl DN C 80% Rp1.700.000.000 (1 - (80% x 25%)) x 1.700.000.000 Rp1.360.000.000
Impor D 0% Rp1.300.000.000 N .A
Produksi ON E 24% Rp1.380.000.000 N .A
2. Pengadaan Gabungan Barang

No Peserta Tender Rinclan Barang Harga Peringkat TKDN Komltmen / Koeflslen Harga Evaluasi Penngkat
Penawaran Awal TKDN Minimum Preferensi Akhlr (HEA) Akhir
Barang (Ruplah) (%) (KP)
PT. sriwijaya Barang Item A 250.000.000 40,00% 10,00% 225.000.000
Barang Item B 390.000.000 24,90% 0,00% 390.000.000
Barang Item C 480.000.000 0,00% 0,00% 480.000.000
Barang Item D 210.000.000 27,40% 6,85% 195.615.000
Barang Item E 340.000.000 0,00% 0,00% 340.000.000
Total 1.670.000.000 ___________ 1.630.615.000
2 PT. Majapahit Barang Item A 260.000.000 39,50% 9,88% 234.325.000
Barang Item B 395.000.000 25,05% 6,26% 370.263.125
Barang Item C 490.000.000 0,00% 0,00% 490.000.000
Barang Item 0 230.000.000 23.75% 0,00% 230.000.000
Barang Item E 345.000.000 0,00% 0,00% 345.000.000
Total 1720000000 14,90% 1.669588125
3 PT. Mataram Barang Item A 255.000.000 11 40,50% 10,13% 229.181.250
Barang Item B 395.000.000 25,05% 6,26% 370.263.125
Barang Item C 485.000.000 0,00% 0,00% 485.000.000
Barang Item D 215.000.000 27,40% 6,85% 200.272.500
Barang Item E 345.000.000 0,00% 0,00% 345.000.000
Total 1.695.000.000 1541% 1.629.716.875
57 (Lampiran)
3. Pengadaan Gabungan Barang dan Jasa
Harga
Harga Penawaran Harga Penawaran
Peserta Tender Penawaran Awal
Barang (Rupiah) Jasa (Rupiah) Total (Rupiah)
PT. Gatot Subroto 6.000.000.000 27.500.000.000 33.500.000.000 I
PT. Jend. Sudirman 5.800.000.000 28.500.000.000 34.300.000.000 III
PT. HR Rasuna Said 6.900.000.000 27.000.000.000 33.900.000.000 II
a. Evaluasi Barang
Nilai TKDN Koefisien Harga Evaluasi
Peserta Tender Komitmen Preferensi (1 - KP) Akhir (HEA) Barang
Barang (KP) (Rupiah)
PT. Gatot Subroto 40% 10 90% 5.400.000.000
PT. Jend. Sudirman 50% 12,5 87,5% 5.075.000.000
PT. HR Rasuna Said 60% 15 85% 5.865.000.000
b. Evaluasi Gabungan Barang dan Jasa

Nilai TKDN Komitmen HEA Gabungan Barang Peringkat
Peserta Tender Akhir
Barang & Jasa dan Jasa (Rupiah)
PT. Gatot Subroto 30% 32.900.000.000 II

PT. Jend. Sudirmari 55% 33.575.000.000 III
PT. HR Rasuna Said 40% 32.865.000.000
DIREKTUR DIREKTUR
PERENCANAAN KORPORAT DAN MANA EMEN PROYEK DAN
PENGEMBANGAN BISNIS, T RBARUKAN,
DIRKS)
HARTANTO WIBOWO "1' USDWIHARTO
58 (Lampiran)
LAMPIRAN IV
SURAT KEPUTUSAN PEMBERIAN PENGHARGAAN
Jakarta, . 2019 Format Surat Keputusan Pemberian

Peng hargaan
(FR.PLN. I ll.TKDN-A)
Kepada / To
Reference
Subject Pemberitahuan Pemberian Penqhargaan Atas Caiaian TKDN
Notification of Reward Regarding Local Content Achievement
Dengan Hormat, Dear Sir,
Mengacu kepada hash verifikasi TKDN untuk Referring to Local Content (LC) Verification
kontrak no.: XXXXXXX . . . tentang Result to Contrat No. XKXXXXXXXX
pengadaan tertanggal , Nilai of dated . ., LC
TKDN Realisasi adalah . . . % (. . . persen) Relization . . . % ( . . . . percent) is higher
yang berarti lebih besar dan Nilai TKDN than LC Minimium / Commitment. . % (
Minimum/Komitmen sebesar. . . . percent)
persen).
Based on Contract No. XXXXXXXXX, article
Berdasarkan kontrak no. XXXXXXXX, klausul no , stated"
yang berbunyl
Berdasarkan hal tersebut di atas dan
Based above matters and by referring to the
mengacu kepada Peraturan Direksi PT PLN
Procedure of Implementation of Reward and
(Persero) Tentang Pedoman Penggunaan
Saction Regarding Local Content
Produk Dalam Negeri di Lingkungari PT PLN
Achievement in PT. PLN (Persero), on article
(Persero), Bab V Prosedur Pengenaan
(7.1) and (7.2), PT PLN (Persero) decide to
Sanksi dan Pemberian Penghargaan Terkait
decided to give a reward, namely the Charter
Capaian TKDN, pada Pasal (29) dan (30),
No. I (Gold)
PT. PLN (Persero) memutuskan untuk
memberikan Penghargaan berupa Piagam
Peringkat I (Emas)
Demikian surat pemberitahuan mi kami Please be informed accordingly. Thank you.
sampaikan. Terima kasih.
Hormat Kami,
Bapak / Ibu
Ketua Tim P3DN PT, PLN (Persero)
59 (Lampiran)
PERHITUNGAN
NILAI PENGHARGAAN (NP) UNTUK PENYEDIA BARANG/JASA ATAU PPL
(FR. PLN .111. TKDN-B)
Formula Nilai Penghargaan (NP):

NP = KP x D
dimana: KP = Koefisien Penghargaan
D = Deviasi/selisih antara capaian TKDN Realisasi dengan Nilai
TKDN Minimum yang tercantum pada PERMEN Perindustrian
No. 54/M-IND/PER/3/2012 berikut perubahannya
1. Perhitungan Nilai Penghargaan (NP) untuk Kontrak Iebih dan 50.000.000.000

sampai dengan 500.000.000.000
Periyedia Barang/ Nitai TKDN Gabungan Barang/Jasa (%) xceflsen NIlal
Jasa atau Nilai Kontrak
No TKDN Minimum Penghargaan Penghargaan
independent (Rupiah) TKDN Realisasi SeIisihTXDN
dalam PM 54/2012 (KP) (NP)
Power Producer
2 PT. Dwi Wama 485.000.000.000 70.79% 71,89% 1,10% 1,50 0,02
2. Perhitungan Nilai Penghargaan (NP) untuk Kontrak lebih dan 500.000.000.000

sampai dengan 5.000.000.000.000
Penyedia Barang/ Nilai TKDN Gabungan Barang/Jasa (°)
K00fisien Nilai
Jasa atau Nulai Kontrak
No Penghargaan Penghargaan
Independent (Rupiah) TKDN Minimum
TKDN Realisasi SeIisihTKDN (KP) (NP)
Power Producer dalam PM 54/2012
2 PT. Warna Warni 2.585.000.000.000 70,79% 72, 79% 2,00% 2,00 0,04
3. Perhitungan Nilai Penghargaan (NP) untuk Kontrak Iebih dan 5.000.000.000.000

Penyedia Barang / Nilai TKDN Gabungan Barang/Jasa (%)
Koofisien Nilal
Jasa atau Nilai Kontrak
No TKDN Minimum Penghargaan Penghargaan
Independent (Rupiah) TXDN Realisasi Selisih TKDN
dalam PM 54/2012 (KP) (NP)
Power Producer
2 PT. Multi Warna 5.850.000.000.000 70,79% 70,99% 0,20% 2,50 0,01
DIRE KTU R DIREKTUR

PENGEMBANGAN BISNIS, E -- e : TERBARUKAN,
HARTANTO WIBOWO 1 .- SDWIHARTO
60 (Lampiran)

Edaran Direksi No 0031

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edaran Direksi No 0031

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PLN

EDARAN DIREKSI PT PLN (PERSERO)

NOMOR: 0031 .E/DIR/2022

STANDAR PROSEDUR PELAKSANAAN PENGGUNAAN PRODUK DALAM NEGERI

DIREKSI PT PLN (PERSERO)

BAB II MAKSUD DAN TUJUAN

BAB III RUANG LINGKUP

BAB IV ORGAN ISASI DAN KEWENANGAN

BAB V PENGGUNAAN PRODUK DALAM NEGERI

BAB VII TATA CARA PERHITUNGAN, MONITORING, DAN VERIFIKASI TKDN

Total Biaya — Biaya Komponen Luar Negeri

BAB VIII PROSEDUR PREFERENSI HARGA

BAB IX SANKSI DAN PENGHARGAAN

BAB X PEMBINAAN, PENGAWASAN, DAN EVALUASI

BAB XI KETENTUAN PERALIHAN

Edaran ni mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

HARTANTOWIBOWO LiW, USDWIHARTO

FORMULI R PERNYATAAN KOMITMEN TKDN (BARANG/JASA)*

Saya yang bertanda tangan dibawah mi:

Saya yang bertanda tangan dibawah mi:

[fempat] [tan ggal].....

[nama perusahaan Peserta Tender].....

(*Formulir merujuk dan Regulasi terkait)

DIREKTUR DIR EKTU R

HARTANTO WIBOWO SDWIHARTO

Jumlah Untuk material yang tidak diketahul secara

Harga Satuan Harga per 1 (satu) satuan material yang

Perkalian dan Persen KDN Kolom (7)

Perkalian dan persen KLN (100 — KDN

Penjumlahan biaya per 1 (satu) satuan

Penyedia BaranglJasa : PT XXX

HasH Produksi : Transformator, Rectifier dan Voltage Stabilizer

Jenis Produk Transformator

Spesifikasi : 25 kVA. 20 kV-400 V,50 Hz,Yzn5

1 PPN Import Dirjen Pajak 100.00% 1 265.17195 100,00% 265.171,95 - 265.171,95

2 PPH Dirjen Pajak 100,00% 1 0,00 100,00% - - -

3 BM Dirjen Pajak 100,00% 1 0,00 100,00% - - -

TOTAL 4 '*'f 26517195 265 171 95

Penyedia Barang/Jasa PT XXX

Hash Produksi Transformator, Rectifier dan Voltage Stabilizer

Jenis Produk : Transformator

Spesifikasi : 25 kVA, 20 kV-400 V,50 Hz,Yzn5

Alokasi gaji ul produk yang B I AY A

(%) (orang) (Rupiah) KDN KLN Total

Kapasilas normal per bulan 157,00

Kewarganegar Status kewarganegaraan dan tertaga

Besaran TKDN yang dimiliki oleh tenaga

Gail tenaga kerja yang disebut dalam

Perkalian dan Persen KLN (100% - KDN)

Penjunilahan Biaya per 1 (satu) satuan

Kapasitas Jumlah rata-rata hash produksi untuk

Biaya Produksi Dilsi dengan pembagian masing-masing

Penyedia Barang/Jasa : PT XXX

Hash Produksi Transformator, Rectifier dan Voltage Stabilizer C

2 Jaminan KecelakaanKerja BPJS 10000% 1 1.770.257,59 100,00% 1.770.257,59 - 1.770.257,59 0

3. No. (3) Pemasok/Penyed Nama perusahaan /badan hukum penyedia

6. No. (6) Biaya Biaya pengurusan per bulan dan tenaga

Penjumlahan Biaya per 1 (satu) satuan

Diisi dengan pembagian total biaya per

Hash Produksi Transformator, Rectifier dan Voltage Stabilizer

Jenis Produk : Transformator

Spesifikasi : 25 IcVA, 20 kV-400 V,50 Hz,Yzn5

No. Jumlah BIAYA