V-1 AGENDA VISITASI

Nama LPK NR SALON Program Pelatihan

Alamat BTN. Taman Ria Jl. Mawar No.3 Palu Hari-Tanggal

Agenda Akreditasi

Waktu
N0 Acara Kegiatan Catatan
Mulai Selesai
1 Penyampaian Surat Tugas, perkenalan, dan
penyampaian agenda dari Asesor (+15')

2 Sambutan dan paparan singkat tentang

profil LPK oleh pimpinan LPK
(+30')

3 Pemeriksaan bukti dokumen tiap item,

pemahaman proses dan implmentasinya (+3
jam)

4 Wawancara, observasi lapangan, peninjauan

sarana dan prasarana
(+1 jam)

6 Rapat internal penyusunan Temuan dan

Rekomendasi tertutup tim asesor
(+1 jam)

7 Penyampaian rekomendasi perbaikan secara

lisan dan tertulis (+ 30')

8 LPK membaca dan menanda-tangani

persetujuan temuan dan rekomendasi (+15')

9 Penanda-tanganan berita acara dan

penutupan kegiatan visitasi
(+ 15')

Daftar Asesor dan Anggota Tim Visitasi

N0 Nama Jabatan - Unsur organisasi

1

Tanda Tangan Pimpinan LPK

Nama dan jabatan Tanggal dan Tanda Tangan

 V-2 Daftar Hadir Pembukaan dan Penutupan Akreditasi

NR. SALON Tata Kecantikan Rambut, Wajah dan Rias Pengantin

Nama LPK Program Pelatihan

BTN Taman Ria Jl. Mawar No.3 Palu

Alamat Hari-Tanggal

Daftar Hadir Pembukaan Akreditasi LPK Daftar Hadir Penutupan Akreditasi LPK

N0 Nama Tandatangan N0 Nama Tandatangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Tanda Tangan Pimpinan LPK

Nama dan jabatan Tanggal dan Tanda Tangan

 V-3a Berita Acara Desk Asessment

Pada hari ini, telah diadakan Tinjauan dokumen awal (desk assessment) oleh tim asesor dalam rangka
akreditasi LPK, dengan penjelasan sebagai berikut;

Nama LPK

Alamat LPK

Usulan Program akreditasi

Hari dan tanggal desk assessment

Nomor Surat Tugas dari LA-LPK

Waktu mulai dan selesai

Nama asesor akreditasi ketua

Nama asesor akreditasi anggota

Nama asesor akreditasi anggota

Selama tinjauan dokumen awal/ desk assessmentn Tim Asesor telah menemukan beberapa hal yang akan
ditanyakan secara mendetil kepada LPK pada sat kunjungan visitasi. Adapun temuan selama desk
assessment terlampir dalam form V4, yang secara garis besar terdapat beberapa hal penting sebagai berikut;

Temuan umum dari tim asesor selama desk asessment adalah sebagai berikut

Temuan Tindak lanjut

Nama dan Jabatan Tanggal dan Tanga Tangan

Ketua Asesor Akreditasi

Anggota Asesor Akreditasi

Anggota Asesor Akreditasi

Pimpinan LA-LPK
 V-3b Berita Acara Visitasi

Pada hari ini, telah diadakan kunjungan lapangan (visitasi) oleh tim asesor dalam rangka akreditasi LPK,
dengan penjelasan sebagai berikut;

Nama LPK

Alamat LPK

Usulan Program akreditasi

Hari dan tanggal kunjungan

Nomor Surat Tugas dari LA-LPK

Waktu mulai dan selesai

Nama asesor akreditasi ketua

Nama asesor akreditasi anggota

Nama asesor akreditasi anggota

Selama kunjungan lapangan Tim Asesor telah menyampaikan hasil temuan dan rekomendasi secara detil
kepada Ketua LPK dan telah disetujui hasilnya sebagaimana terlampir dalam berita acara visitasi dalam
form V4.

Rekomendasi umum dari tim asesor adalah sebagai berikut

Temuan Tindak lanjut

Nama dan Jabatan Tanggal dan Tanga Tangan

Ketua Asesor Akreditasi

Anggota Asesor Akreditasi

Anggota Asesor Akreditasi

Pimpinan LPK
 V-4 TEMUAN DAN REKOMENDASI

Pernyataan Persetujuan tentang Temuan dan Rekomendasi Tim Asesor Akreditasi.

Dengan ini saya sebagai pimpinan LPK, telah membaca, memahami, dan setuju terhadap seluruh temuan dan rekomendasi dari Tim
asesor akreditasi sebagai mana tercantum dibawah ini.
Kami juga setuju bahwa seluruh hasil temuan selama akreditasi untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan laporan asesor
akreditasi dalam sidang pleno penetapan akreditasi di Jakarta oleh LA-LPK Nasional.
Persetujuan ini saya buat dan tandatangani dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Nama LPK : NR SALON Nama dan Tanda-tangan Pimpinan LPK

Alamat LPK : BTN TAMAN RIA JL. MAWAR NO. 3 PALU Nama dan Tanda-tangan Ketua Tim Asesor

Program LPK : TATA KECANTIKAN RAMBUT, WAJAH DAN R Nama dan Tanda-tangan Anggota Asesor

Tanggal Visitasi Nama dan Tanda-tangan Anggota Asesor

Standar Satu: Kompetensi Kerja

1 1.1 KRITERIA: Menetapkan set kompetensi kerja
LPK memilih/ menyusun/ menetapkan/ mengembangkan set standar kompetensi kerja sesuai SKKNI, atau standar
khusus, atau standar internasional berdasarkan analisis kebutuhan pelatihan sebagai acuan untuk menyusun
program pelatihan dan capaian pembelajaran.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

1 Memiliki prosedur analisis kebutuhan Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
pelatihan sesuai dengan program pelatihan
yang ditawarkan

2 Memiliki rumusan atau deskripsi hasil Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
analisis kebutuhan pelatihan
3 Memiliki prosedur penyusunan set/ unit- Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
unit kompetensi kerja yang telah
diidentifikasi sesuai kebutuhan pengguna/
industri

4 Memiliki set/ unit-unit kompetensi kerja Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)

1.2 KRITERIA: Rumusan capaian pembelajaran

LPK menyusun capaian pembelajaran (learning outcome) dari program yang ditawarkan sesuai dengan analisis
kebutuhan pelatihan. Dalam menyusun capaian pempelajaran (LO) dapat merujuk pada deskripsi capaian
pembelajaran pada jenjang KKNI.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

5 Memiliki program pelatihan yang Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
menggambarkan kemasan (kualifikasi)
pelatihan sesuai kebutuhan industri serta
penjabarannya dalam kurikulum, materi,
evaluasi, dan pelaksanan pelatihan.

6 Memiliki prosedur penyusunan capaian Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
pembelajaran yang telah diidentifikasi sesuai
kebutuhan pengguna/ industri

7 Memiliki rumusan capaian pembelajaran Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
sebagai acuan untuk menyusun kurikulum,
silabus, materi pelatihan serta evaluasi hasil
pelatihan.

Standar Dua: Kurikulum Pelatihan

2 2.1 KRITERIA: Penyusunan Kurikulum
LPK menyusun dan memiliki kurikulum/ silabus pelatihan sesuai kemasan kualifikasi yaitu berdasarkan jenjang
KKNI atau kemasan okupasi atau kluster kompetensi lulusan/ capaian pembelajaran; dan divalidasi sesuai
identifikasi kebutuhan pengguna.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

8 Memiliki prosedur penyusunan kurikulum Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
pelatihan (atau silabus pelatihan) untuk
setiap program pelatihan
 9 Memiliki kurikulum pelatihan dalam Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
merumuskan tujuan sesuai kemasan
kualifikasi pelatihan, materi pokok, dan
proses (waktu) pelatihan.

10.A Penulisan Elemen Kompetensi dan KUK/ Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
Capaian pembelajaran dalam silabus

10.B Penulisan Materi Pelatihan (Pengetahuan, Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
keterampilan, Sikap) dalam silabus

10.C Penulisan metode asesmen yang sesuai Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
dengan isi dan tujuan pembelajaran pada
silabus.

10.D Penulisan metode pelatihan yang sesuai Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
dengan isi dan tujuan pembelajaran, dalam
silabus.

10.E Penulisan media/alat/bahan serta alokasi Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
waktu setiap unit kegiatan pelatihan, dalam
silabus

2.2 KRITERIA: Peninjauan Kurikulum

LPK melakukan tinjau ulang kurikulum/ silabus pelatihan sekurang-kurangnya satu tahun sekali dan dimonitor
pelaksanaannya untuk memastikan kesesuain pelaksanaan teknis dari kurikulum/ silabus dengan capaian
kompetensi lulusan / capaian pelatihan.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

11 Memiliki prosedur tentang tinjau ulang Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
kurikulum/ silabus pelatihan
12 Dapat menunjukkan instrumen yang Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
digunakan untuk meninjau ulang
kurikulum/silabus

13 Dapat menunjukkan laporan dan tindak Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
lanjut tinjau ulang kurikulum/ silabus
pelatihan.

14 Dapat menunjukkan catatan perbaikan Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
kurikulum/ silabus yang
berkesinambungan

2.3 KRITERIA: Pengembangan Kurikulum

LPK melakukan pengembangan kurikulum sekurangnya dua kali periode kelulusan atau dua sampai tiga tahun
sekali untuk memastikan kecocokan capaian kompetensi lulusan/ capaian pelatihan dalam jenjang KKNI atau
kemasan okupasi atau kluster kompetensi dengan kebutuhan nyata pengguna atau industri.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

15 Memiliki prosedur tertulis untuk Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
mengembangkan kurikulum/ silabus
pelatihan

16 Memiliki Instrumen, Resume Hasil dan Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
Tindak Lanjut
17 Dapat menunjukkan catatan perbaikan Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
pengembangan kurikulum/ silabus

Standar Tiga: Materi dan Proses Pelatihan

3 3.1 KRITERIA: Penyusunan Materi
LPK memiliki dan mengembangkan garis besar materi pelatihan (GBMP) atau materi pelatihan berdasarkan unit-
unit kompetensi lulusan/ capaian pembelajaran berdasarkan kurikulum/ silabus dan sesuai dengan kemasan
kualifikasi pelatihan.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

18 Memiliki prosedur penyusunan Lesson Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
Plan/ RPP
19 Memiliki lesson plan/ rencana pelaksanan Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
pelatihan (RPP) untuk setiap program yang
sesuai dengan kurikulum dan silabus
pelatihan

20 Memiliki Prosedur Penyusunan Materi Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
Pelatihan
21 Memiliki Garis Besar Materi Pelatihan Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
(GBMP) atau Materi Pelatihan (seperti al.
buku informasi, buku kerja, buku evaluasi)
yang sesuai dengan unit-unit kompetensi
lulusan/ capaian pelatihan yang terdapat
pada silabus
 3.2 KRITERIA: Evaluasi Materi
LPK melakukan tinjau ulang GBMP atau materi pelatihan sekurang-kurangnya satu tahun sekali dan dimonitor
pelaksanaannya untuk memastikan kesesuain pelaksanaan teknis dengan kurikulum/ silabus dan capaian
kompetensi lulusan/ capaian pelatihan.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

22 Memiliki Prosedur Evaluasi GBMP atau Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
Materi Pelatihan
23 Memiliki Instrumen, Hasil dan Tindak Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
lanjut Evaluasi GBMP atau Materi Pelatihan

3.3 KRITERIA: Proses Pelatihan

LPK memiliki dan mengembangkan prosedur dan dokumen seluruh proses pelatihan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, penilaian/ pelaporan dalam penyampaian materi pelatihan.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

24 Memiliki berita acara pelatihan untuk Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
setiap sesi pertemuan pelatihan, Daftar hadir
isntruktur, daftar hadir peserta

Standar Empat: Asesmen Pelatihan

4 4.1 KRITERIA: Penyusunan Asesmen
LPK memiliki dan mengembangkan instrumen asesmen yang sesuai dengan kemasan kualifikasi pelatihan; yaitu
KKNI, atau okupasi, atau kluster unit-unit kompetensi lulusan atau capaian pembelajaran.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

25 Memiliki Prosedur Penyusunan Instrumen Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
Asesmen
26 Memiliki instrumen asesmen yang sesuai Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
dengan unit-unit kompetensi lulusan/
capaian pembelajaran yang dikemas dalam
kualifikasi untuk setiap program.

4.2 KRITERIA: Pembakuan Asesmen

LPK melakukan peninjauan dan pengembangan instrumen asesmen secara berkala untuk memastikan kesesuaian
dengan unit-unit kompetensi lulusan/ learning outcome yang dikemas dalam kualifikasi KKNI/ kluster okupasi,/
kluster kompetensi.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

27 Memiliki Prosedur Pembakuan Instrumen Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
Asesmen
28 Dapat menunjukkan setiap materi / Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
instrumen asesmen memenuhi prinsip-
prinsip asesmen (Valid, Reliabel, Fleksibel,
Adil) untuk setiap program pelatihan

29 Dapat menunjukkan pelaksanaan asesmen Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
pelatihan telah sesuai dengan aturan bukti
asesmen (Valid, Asli, Terkini, Memadai ).

4.3 KRITERIA: Pelaksanaan Asesmen

LPK memiliki panduan pelaksanaan asesmen dan melaksanakan kegiatan asesmen untuk memastikan bahwa
asesmen sesuai dengan unit-unit kompetensi lulusan/ capaian pembelajaran yang dikemas dalam kualifikasi untuk
setiap program.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

30 Memilki panduan tahapan asesmen untuk Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
siswa dan asesor
31 Dapat menunjukkan hasil asesmen yang Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
sesuai dengan unit-unit kompetensi
lulusan/ capaian pembelajaran yang dikemas
dalam kualifikasi untuk setiap program.

32 Dapat menunjukkan bukti/ hasil asesmen Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
untuk setiap peserta
Standar Lima: Instruktur dan Tenaga Pelatihan
5 5.1 KRITERIA: Pelatih/ Instruktur
LPK memiliki dan mempekerjakan instruktur penuh waktu yang memiliki kualifikasi, kompetensi metodologi dan
teknis, serta pengalaman yang memadai sesuai dengan topik / tema yang diajarkan dalam LPK tersebut.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

33 Memiliki Prosedur Rekrutmen Instruktur Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
 34 Dapat menunjukkan daftar riwayat hidup Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
beserta bukti salinan sertifikat/ surat
keterangan setiap instruktur baik penuh
waktu maupun paruh waktu.

35 Dapat menunjukkan bukti kesesuaian Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
kualifikasi, kompetensi teknis dan
metodologi serta pengalaman yang memadai
dari setiap instruktur baik penuh waktu
maupun paruh waktu

36 Memiliki surat penugasan atau deskripsi Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
posisi dari setiap instruktur instruktur penuh
waktu dan paruh waktu

37 Dapat menunjukkan rencana tugas, hasil Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
pelaksanaan (kinerja) dan prosedur
pengembangan profesi instruktur

5.2 KRITERIA: Tenaga Pelatihan

LPK memiliki dan mempekerjakan tenaga pelatihan penuh waktu yang memiliki kualifikasi, kompetensi, dan
pengalaman yang memadai sesuai posisi dan fungsi dalam organisasi.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

38 Dapat menunjukkan daftar riwayat hidup Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
beserta bukti salinan sertifikat/ surat
keterangan setiap tenaga pelatihan baik
penuh waktu maupun paruh waktu.

39 Dapat menunjukkan bukti kesesuaian Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
kualifikasi, kompetensi teknis dan
metodologi serta pengalaman yang memadai
dari setiap instruktur baik penuh waktu
maupun paruh waktu

40 Memiliki surat penugasan atau deskripsi Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
posisi dari setiap tenaga kepelatihan baik
penuh waktu dan paruh waktu.

41 Dapat menunjukan rencana tugas dan Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
hasil pelaksanaan (kinerja) serta
prosedur pengembangan profesi untuk
seluruh staf tenaga Pelatihan

Standar Enam: Prasarana dan Sarana

6 6.1 KRITERIA: Prasarana
LPK memiliki / menyediakan akses prasarana pelatihan untuk memastikan seluruh kegiatan pelatihan dapat
mencapai unit-unit kompetensi lulusan/ capaian pelatihan yang dikemas dalam KKNI atau okupasi atau kluster
kompetensi.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

42 Dapat menunjukkan kesesuaian ruang Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
kelas/ praktek/ bengkel dengan standar
kompetensi/ Capaian pembelajaran

43 Memiliki rumusan/ rasio ideal dan riil Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
yang menunjukkan perbandingan antara
jumlah maksimum peserta dengan kapasitas
prasarana untuk tiap program

44 Memiliki tempat/ ruang perpustakaan Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
sesuai dengan program, ruang instruktur,
tata usaha dan ruang pimpinan, serta ruang
tamu/ pendaftaran

45 Memiliki tempat/ ruang untuk istirahat Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
siswa, kantin, kamar kecil khusus pria dan
wanita, ruang ibadah serta tempat
berkumpul.

6.2 KRITERIA: Sarana

LPK memiliki / menyediakan akses sarana pelatihan untuk memastikan seluruh kegiatan pembelajaran dapat
mencapai unit-unit kompetensi lulusan/ capaian pelatihan yang dijenjang dalam KKNI atau dikemas dalam okupasi
atau kluster kompetensi.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

 46 Memiliki catatan tertulis yang Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
menghubungan inventaris peralatan
dengan unit-unit kompetensi lulusan/
capaian pelatihan untuk setiap program

47 Memiliki bukti peralatan, perlengkapan dan Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
area workshop/ bengkel telah sesuai dengan
prosedur keselamatan bagi staf, siswa dan
pengunjung serta adanya pemeriksaan
keselamatan secara teratur.

48 Memiliki catatan inventaris terkini tentang Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
media, perabot untuk setiap ruang kelas/
praktek yang digunakan secara langsung
selama proses pelatihan.

Standar Tujuh: Manajemen Lembaga Pelatihan

7 7.1 KRITERIA: Plan (Perencanaan)
LPK memiliki dan mengembangkan perencanaan jangka panjang, menengah, dan pendek (target tahunan)
berdasarkan visi dan misi.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

49 Memiliki pernyataan visi dan misi yang Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
relevan dengan program pelatihan yang
ditawarkan

50 Memiliki Prosedur Perencanaan jangka Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
pendek, menengah dan perencanaan jangka
panjang

51 Memiliki rencana jangka panjang, Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
menengah dan pendek (target tahunan) yang
mengacu pada pernyataan visi dan misi

7.2 KRITERIA: Do (Pelaksanaan)

LPK memiliki dan mengembangkan pedoman pelaksanaan kebijakan pelatihan bermutu dalam merealisasikan
program.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

52 Memiliki aturan tertulis tentang kode etik Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
pelatih/ instruktur, asesor, dan tenaga
kepelatihan

53 Memiliki struktur organisasi dan deskripsi Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
jabatan untuk setiap posisi
54 Dapat menunjukkan kalender dan jadwal Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
kegiatan pelatihan LPK
7.3 KRITERIA: Check-Action (Audit-Perbaikan)
LPK melakukan evaluasi seluruh kegiatan sebagai pertanggung jawaban kepada pihak terkait serta
mendokumentasikan seluruh evalusi dan laporan tersebut.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

55 Memiliki Laporan Evaluasi (Audit) dan Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
Tindak Lanjut
Standar Delapan: PembiayaanLembaga Pelatihan
8 8.1 KRITERIA: Perencanaan dan Kebijakan
LPK memiliki rencana anggaran tahunan dan kebijakan administrasi keuangan seluruh aspek operasional.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

56 LPK memiliki rencana anggaran Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
pendapatan dan belanja (RAPB) tahunan

57 Memiliki prosedur kegiatan audit keuangan Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
tahunan
8.2 KRITERIA: Catatan dan Laporan
LPK memiliki catatan transaksi keuangan, catatan investasi, laporan keuangan (laba-rugi) serta arus kas yang
diadministrasi secara baik.

No. BUKTI/ PANDUAN EVALUASI v x CATATAN/ KETERANGAN

58 Memiliki catatan transaksi keuangan Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
(jurnal umum)
59 Memiliki catatan tertulis tentang biaya Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
investasi untuk prasarana dan sarana
pelatihan

60 Memiliki catatan tertulis tentang Tulis komen disini (otomatis akan tertulis pada V5)
pemasukan dan pengeluaran untuk setiap
bulannya (misalnya dalam arus kas)
 V-6 Pernyataan Kejujuran

Kepada Yth. Pimpinan LPK pemohon akreditasi,

Kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama anda dalam ikut menciptakan akreditasi LPK secara
bersih, jujur, bertanggung jawab dan obyektif.

Kami sebagai asesor akreditasi LA-LPK dalam menjalankan tugas akreditasi terikat dan menjunjung kode
etik dan pakta integritas (kejujuran) yang telah kami sepakati dengan LA-LPK, sebagai berikut;

1. Menjunjung tinggi integritas dan loyalitas pada tugas akreditasi

2. Menghindarkan diri dari konflik kepentingan dalam proses akreditasi

3. Obyektif dalam mengambil keputusan selama penilaian akreditasi

4. Tegas dan konsisten dalam berpendapat pada penilaian akreditasi

5. Taat azas dan aturan yang berlaku dan ditetapkan oleh LA-LPK

6. Percaya diri dan menjaga independensi dalam proses akreditasi

7. Bijaksana dan terbuka dalam berinteraksi dengan asesi/ organisasi

8. Kompeten dan profesional dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab

Mari kita jaga komitmen bersama akreditasi LPK secara bersih, jujur, bertanggung jawan dan obyektif
dengan tidak memberi/ menerima hadiah berupa apapun untuk mencegah penyimpangan dan tindakan
sangsi akreditasi dari LA-LPK.
Terima kasih atas kerjasamanya.

Nama dan Jabatan Tanggal dan Tanga Tangan

Ketua Asesor Akreditasi Muh. Darma Halwi, SE.,MM

Anggota Asesor Akreditasi I Wayan Surata, S.Kom.,SE.

Anggota Asesor Akreditasi Ruslan, S.Sos

Pimpinan LPK Dra. Suryati

 F-0
Formulir Permohonan Akreditasi LPK

A. Data Organisasi
Nama Organisasi

Jenis Organisasi

Alamat Lengkap LPK (Kode Pos)

Badan Pengarah (Dewan Direktur)

Website

B. Kontak Person
No Telepon No Faksimili Email

Nama Direktur

Nama Kontak

Jabatan Kontak

C. Kualifikasi Nasional / Kluster D. Profil Rencana Peserta

Daftar kualifikasi nasional atau

Kluster yang diusulkan untuk diakreditasi 15-24 25-39 40-54 55*

Kode Kualifikasi/ Nama Kualifikasi /

Okupasi/ Kluster Okupasi/ Kluster L P L P L P L P

E. Profil Staf
Jumlah
Jenis dan kualifikasi Keterangan
L P

Staf Administrasi

Staf Pendukung Pembelajaran

Manajemen

Guru / Instruktur Penuh waktu

Guru Kontrak/ Instruktur Paruh waktu

 CONTOH SURAT PERMOHONAN AKREDITASI

[Nama LPK]
[Alamat LPK]
[Kota, Alamat lengkap dan Kode pos]

Jakarta, 30 Juni 2015

Nomor :[]
Sifat :[]
Lamp. : Satu set berkas borang akreditasi beserta lampirannya
Perihal : Permohonan Akreditasi LPK

Kepada Yth.
Ketua Komite / [Lembaga] Akreditasi Lembaga Pelatihan Kerja
Provinsi [ ]
Jalan [ ]
Kota [ ]

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan kualitas program pelatihan dan mutu lulusan pelatihan
yang mengacu pada program pelatihan berbasis kompetensi, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan diakreditasi pada LPK yang kami pimpin. Adapu program
pelatihan pada lembaga pelatihan kerja yang kami mohonkan untuk diakreditasi
adalah jenis program kejuruan unggulan kami yaitu [ ].

Demikian permohonan ini dan atas perhatian dan bantuannya kamiucapkan terima
kasih.
Hormat kami
[Nama LPK yang mengajukan]

[Nama pimpinan LPK]

[Jabatan]

Tembusan:
1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Provinsi [ ]/ Dirjen BINALLATAS Kemenaker RI
2. Arsip.
 CONTOH PERNYATAAN KEJUJURAN

[Nama LPK]
[Alamat LPK]
[Kota, Alamat lengkat dan Kode os]

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Jabatan :

Nama Lembaga :

Alamat Lembaga :

Nama Program :

Dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi yang diberikan dalam dokumen ini
adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya. Apabila data dan informasi
yang diberikan tidak benar kami siap menerima segala konsekuensi sesuai dengan
hukum dan peraturan yang berlaku

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung
jawab

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang menyatakan

[Meterai 6000]

[Nama pimpinan]
[Jabatan]
 CONTOH SURAT IJIN

Kop Surat dan Identitas dari Dinas Tenaga Kerja Kota / Kabupaten

Ijin Mendirikan LPK

Diberikan kepada
Nama Lembaga : ______________________________________________________
Alamat Lembaga : ______________________________________________________
Nama Penanggung Jawab : ______________________________________________________
Jenis Program : ______________________________________________________

Ijin berlaku sejak tanggal ___________________sampai dengan ______________________________

Penyelenggara pelatihan wajib melaporkan kegiatan Pelatihan kepada Dinas Tenaga Kerja setempat.

Segala ketentuan pelaksanaan program baik materi dan metodologi disesuaikan dengan pedoman yang berlaku.

Ditetapkan di, ________________________________________

Pada
An tanggal,
Wali kota /________________________________________
Bupati __________________________________
Kepala Dinas Tenaga Kerja Kota / Kabupaten _______________

Meterai-Tandatangan dan Cap

Nama dan Gelar

Pangkat dan NIP
 PROFIL
LEMBAGA PELATIHAN KERJA / BALAI LATIHAN KERJA
OLEH LA-LPK, 2015

Tempelkan Gambar Digital Yang Tempelkan Gambar Digital Yang

Menggambarkan Tampak Muka Lpk/ Blk Menggambarkan Tampak Dalam LPK/ BLK

A PROFIL LEMBAGA
1 Nama LPK/ BLK Tuliskan Nama Lengkap LPK/ BLK
2 Jenis organisasi Tuliskan Status Hukum Lpk/ Blk (Yayasan/ Pt/ Cv, Dll)
3 Alamat lengkap Tuliskan Alamat Lengkap Beserta Kode Pos
4 No telepon dan HP Tuliskan Nomer Telepon Lpk/ Blk Serta Nomer Hp
5 Alamat email Tuliskan Alamat Email Yang Dapat Dihubungi (Hasus Diisi)
6 Alamat website Tuliskan Alamat Website LPK/ BLK Bila Ada
7 Nama pimpinan Tuliskan Nama Pimpinan Puncak/ Pemilik LPK/ BLK
8 Alamat email dan HP Tuliskan Alamat Email Pimpinan (Harus Diisi)
9 Nama kontak person Tuliskan nama kontak person operasional LPK/ BLK
10 Jabatan kontak person Tuliskan jabatan kontak person di LPK/ BLK
11 Alamat email dan HP Tuliskan alamat email dan HP kontak person LPK/ BLK
B PROFIL PROGRAM
12 Program pelatihan Tuliskan program pelatihan yang ditawarkan LPK/ BLK
13 No. ijin pelatihan Tuliskan no. ijin pelatihan dari instansi terkait
14 Masa berlaku ijin Tuliskan masa tgl mulai berlaku hingga tgl. berakhir
15 Pemaketan program Tuliskanpemaketan program apakah kualifikasi/ okupasi / atau kluster
kompetensi
16 Standar program Tuliskan standar lulusan yang dipakai oleh LPK/ BLK, apakah mengacu
pada kompetensi atau capaian pelatihan (learning outcome)
C PROFIL PESERTA
17 Tahun lalu Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total
18 Tahun berjalan Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total
19 Tahun depan Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total
D PROFIL STAF
20 Staf administrasi Jumlah total Sebutkan kerangan tambahan yang perlu
21 Staf pendukung Jumlah total Sebutkan kerangan tambahan yang perlu
22 Manajemen Jumlah total Sebutkan kerangan tambahan yang perlu
23 Instruktur punuh Jumlah total Sebutkan kerangan tambahan yang perlu
24 Instruktur paruh waktu Jumlah total Sebutkan kerangan tambahan yang perlu

Tempelkan gambar digital yang Tempelakn gambar digital yang

menggambarkan ruangan kelas dan siswa mengambarkan suasana praktek dan sarana

E KOMPETENSI KERJA
25 Unit kompetensi Tuliskan unit kompetensi/ leraning outcome yang ditawarkan
26 Lama pelatihan Tuliskan lama pelatihan yang ditawarkan
27 Learning outcome / capaian pembelajaran Sebutkan siapa saja yang menampung dan menggunakan lulusan
F KURIKULUM PELATIHAN
28 Jampel kompetensi Tuliskan jumlah jam pelatihan total untuk kompetensi utama
29 Jampel komp. tambahan Tuliskan jampel total untuk kompetensi tambahan
30 Metode pelatihan Tuliskan berbagai metode pelatihan yang digunakan
G MATERI DAN PROSES PELATIHAN
31 Jumlah modul pelatihan Tuliskan jumlah seluruh modul pelatihan yang dimiliki
32 Nama-nama modul Tuliskan nama-nama modul pelatihan yang dipakai
33 Sumber modul Tuliskan sumber referensi penyusunan materi/ model pelatihan
H ASESMEN PELATIHAN
34 Jenis metode asesmen Tuliskan berbagai jenis asesmen yang dipakai
35 Validitas asesmen Tuliskan bagaimana LPK/ BLK melakukan validasi asesmen
36 Pelaksanaan asesmen Tuliskan bagaimana asesmen dilaksanakan di LPK/ BLK
I INSTRUKTUR DAN TENAGA PELATIHAN
37 Instruktur bersertifikat Tuliskan jumlah instruktu bersertifikat sesuai dengana program
38 Rasio instruktur-siswa Tuliskanrasio dari instruktur dengan siswa rata-rata pertahun
39 Rasio staf-siswa Tuliskan rasio antara jumlah staf pendukung dan siswa
J PRASARANA DAN SARANA
40 Luas prasarana fisik Tuliskan jumlah luas total prasarana fisik LPK/ BLK
41 Kelengkapan sarana Tuliskan jumlah kelemkapan saran LPK/ BLK
42 Kapasitas pelatihan Tuliskan jumlah maksimal pelatihan LPK/BLK pertahun
K MANAJEMEN LPK
43 Visi misi LPK/ BLK Tuliskan visi dan misi LPK/ BLK dalam 5-10 tahun
44 Kode etik manajemen Tuliskan kode etik instruktur dan staf di LPK/ BLK
45 Manajemen staf Tuliskan bagaimana LPK/ BLK mengelola staf-instruktur
L PEMBIAYAAN
46 Sumber dana & belanja Tuliskan sumber2 dan dan alokasi penghunaan dana
47 Kesehatan keuangan Tuliskan rasio kesehatan keuangan LPK/ BLK
48 Rencana investasi Tuliskan rencana LPK/ BLK dalam investasi kedepan
 [KA-LPK DAN DINAS PROVINSI]

CERTIFIKAT DIBERIKAN KEPADA

[Nama Peserta]
Telah berhasil mengikuti Bimbingan Teknis Akreditasi yang diselenggarakan oleh KA-LPK bekerjasama dengan
Dinas Tenaga Kerja Provinsi selama tiga hari mulai tanggal. sampai dengan tanggal.

SERTIFIKAT BIMTEK AKREDITASI

Jakarta, Tanggal - Bulan- Tahun

Tanga Tangan Ketua KA-LPK dan Kepala Dinas Provinsi Cap /SEAL