Jl. Rawa Domba no. 47a, Duren Sawit, Jakarta Timur Jl.

Pulo Ribung nomer 112, Pekayon, Bekasi, Jawa Barat 17148

Jl. Dr. Saharjo no. 107, Tebet Barat, Jakarta Selatan Jl. M. Saidi Raya no. 45, Petukangan Selatan, Jakarta Selatan
Jl. Ibu Ganirah, Cibeber, Cimahi Selatan, Jawa Barat 40531 Jl. Cipaku Indah XI No. 14, Ledeng, Bandung, Jawa Barat 40143
Telp. 0877-7511-8252 Email: masalalucafe@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN CUTI / IZIN

Nama :
Bagian :

Jenis Cuti / Izin : Cuti Sakit

Izin Lainnya :________

Alasan :
Tanggal : s.d
Masuk Kembali Tgl :
Staff Pengganti :
Uraian Tugas :

Persetujuan Atasan ( Diisi oleh atasan langsung )

Disetujui / Ditolak : Disetujui

Ditangguhkan menjadi tanggal

……………. S.d …………..

Ditolak
Alasan :……………………..

Keterangan :
- Apabila sakit formulir diisi setelah karyawan tersebut masuk kembali
dengan melampirkan surat keterangan sakit dari dokter.

Jakarta,………………….
Diajukan Oleh, Disetujui Oleh,

…………………… ……………………