LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

FRAKTUR FEMUR PADA “NY. N” DI RUANG MELATI

RSUD BANGIL

Oleh :
NAMA : FITRIANI KHUSNUL KHOTIMAH
NIM : 202373005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) BINA
SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO
 FRAKTUR FEMUR

i. Konsep Dasar
a. Pengertian
Fraktur adalah gangguan atau putusnya kontinuitas tulang yang
sering mempengaruhi mobilitas dan ketidaknyamanan terganggua
(Ignatavicius et al, 2018; Harding et al, 2020). Fraktur femur terjadi pada
semua kelompok umur, biasanya sekunder akibat trauma mayor. Jenis
fraktur poros femoralis yang paling umum termasuk fraktur transversal,
spiral, comminuted, oblique, dan terbuka (Sweet V & Foley A. 2020;
Harding et al, 2020).
 Klasifikasi Fraktur secara umum dalam beberapa cara (Harding et al,
2020) antara lain;
1. Klasifikasi fraktur menurut komunikasi dengan lingkungan luar
a) Fraktur terbuka/ open fractur, kulit rusak dan tulang terbuka,
menyebabkan cedera jaringan lunak
b) Fraktur tertutup/ close fractur, Kulit masih utuh

Gambar klasifikasi fraktur berdasarkan komunikasi dengan

lingkungan luar (Harding et al, 2020)
2. Klasifikasi fraktur berdasarkan lengkap atau tidak lengkap
a) Complete fracture, jika patah benar-benar sempurna menmbus
tulang
b) Incomplete fracture, Fraktur terjadi sebagian di sepanjang
 batang tulang, tetapi tulang masih utuh.
3. Klasifikasi fraktur berdasarkan arah garis fraktur. Jenisnya
termasuk patah tulang linier, oblique/ miring, transverse/
melintang, longitudinal/ membujur, dan spiral.

Gambar tipe fraktur (Harding et al, 2020)

4. Klasifikasi fraktur berdasarkan displaced or nondisplaced
a) Displace fracture, kedua ujung tulang yang patah terpisah satu
sama lain dan keluar dari posisi normalnya. Fraktur bergeser
sering kominutatif (lebih dari 2 fragmen) atau oblique/ miring
b) Nondisplaced fracture, fragmen tulang tetap sejajar. Fraktur
nondisplaced biasanya transversal, spiral, atau greenstick.
 Gambar jenis patah tulang yang umum (Ignatavicius et al, 2018)
 Proses Penyembuhan Tulang
Tulang melewati proses penyembuhan multistage kompleks
(penyatuan) yang terjadi dalam 6 tahap (Ignatavicius et al, 2018; Harding
et al, 2020):
5. Fracture hematoma: Pada tahap pertama, dalam waktu 24 sampai 72
jam setelah cedera, hematoma terbentuk di lokasi fraktur karena
tulang sangat vaskular.
6. Granulation tissue: Tahap kedua terjadi dalam 3 hari sampai 2
minggu ketika jaringan granulasi (terdiri dari pembuluh darah baru,
fibroblas, dan osteoblas) mulai menggantikan hematoma. Ini
kemudian mendorong pembentukan fibrocartilage, memberikan
dasar untuk penyembuhan tulang baru (osteoid)
7. Callus formation: Saat mineral (kalsium, fosfor, dan magnesium)
dan matriks tulang baru disimpan dalam osteoid, jaringan tulang
yang tidak terorganisir terbentuk dan dijalin di sekitar bagian fraktur.
Kalus terutama terdiri dari tulang rawan, osteoblas, kalsium, dan
fosfor. Biasanya muncul pada akhir minggu kedua setelah cedera. X-
ray dapat menunjukkan bukti pembentukan kalus
8. Ossification: Osifikasi kalus terjadi dari 3 minggu sampai 6 bulan
setelah patah tulang dan berlanjut sampai patah tulang sembuh.
Pengerasan kalus cukup untuk mencegah pergerakan di lokasi
fraktur saat tulang ditekan dengan lembut. Namun, fraktur masih
 terlihat pada x-ray. Selama tahap penyatuan klinis ini, mobilitas
pasien mungkin dibatasi, atau gips dapat dilepas.
9. Consolidation: Saat kalus terus berkembang, jarak antar fragmen
tulang semakin berkurang dan akhirnya menutup. Osifikasi berlanjut
dan dapat disamakan dengan penyatuan radiologis, yang terjadi
ketika x-ray menunjukkan penyatuan tulang yang lengkap. Fase ini
bisa terjadi hingga 1 tahun setelah cedera.
10. Remodeling: Jaringan tulang yang berlebih diserap kembali pada
tahap terakhir penyembuhan tulang, dan penyatuan selesai. Terjadi
kembalinya tulang yang terluka secara bertahap ke kekuatan
struktural dan bentuk sebelum cedera.

Gambar proses penyembuhan fraktur tulang (Ignatavicius et al,

2018)
Komplikasi dari penyembuhan tulang (Harding et al, 2020)
antara lain,
Komplikasi Deskripsi
Angulasi Fraktur sembuh dalam posisi abnormal sehubungan
dengan garis tengah struktur (jenis malunion).
Delayed Union Penyembuhan patah tulang berlangsung lebih lambat dari
yang diharapkan. Penyembuhan akhirnya terjadi.
Malunion Fraktur sembuh dalam waktu yang diharapkan tetapi
 dalam posisi yang tidak memuaskan. Dapat menyebabkan
deformitas atau disfungsi.
Myositis Deposisi kalsium dalam jaringan otot di tempat trauma
ossificans otot tumpul yang signifikan atau cedera otot berulang.
Nonunion Fraktur tidak sembuh meski sudah diobati. Tidak ada
bukti x-ray pembentukan kalus.
Pseudoarthrosis Jenis nonunion yang terjadi di daerah fraktur di mana
sendi palsu terbentuk dengan gerakan abnormal di daerah
fraktur.
Refracture Fraktur baru terjadi di lokasi fraktur asli.

 Komplikasi Fraktur
Komplikasi terbesar dari fraktur femur adalah syok sekunder
akibat hipovolemia. Kehilangan darah rata-rata dari fraktur tertutup
adalah 1000 mL dan dapat melebihi 3000 ml. Kejang otot yang parah
dapat menggerakkan ujung tulang, menyebabkan cedera jaringan
lunak lebih lanjut, kerusakan otot, dan nyeri. Struktur neurovaskular
yang dapat rusak antara lain saraf peroneal, saraf skiatik, dan arteri
poplitea (Sweet V & Foley A. 2020).
Komplikasi fraktur secara umum (Ignatavicius et al, 2018)
antara lain
1. Akut kompartemen sindrom
2. Crush Sindrom
3. Perdarahan dan syok hipovolemik
4. Sindrom emboli lemak
5. Tromboemboli vena
6. Infeksi
7. Komplikasi kronis, seperti nekrosis iskemik, keterlambatan
persatuan, dan complex regional pain syndrome (CRPS)

b. Penyebab
Harding et al (2020) menjelaskan penyebab terjaninya fraktur
femur adalah karena tulang paha dapat sedikit menekuk untuk menyerap
tekanan, patah tulang poros femur terjadi karena gaya langsung yang
parah. Gaya yang digunakan untuk menyebabkan patah tulang (misalnya,
dari kecelakaan kendaraan bermotor atau luka tembak) seringkali juga
merusak jaringan lunak yang berdekatan. Cedera ini mungkin lebih parah
daripada cedera tulang. Orang dewasa muda memiliki insiden tinggi dari
jenis patah tulang ini.
Penyebab fraktur secara umum (Doenges et al, 2019) antara lain
1. Penyebab umum: Trauma, seperti tabrakan mobil, jatuh, bencana
alam, benda tumpul, dan gaya tembus
2. Osteoporosis, yang menyebabkan tulang menipis dan melemah.
Fraktur tulang belakang, pinggul, atau pergelangan tangan adalah
jenis yang paling umum pada penderita osteoporosis
3. tekanan berulang, sering dikaitkan dengan atletik (misalnya, akibat
peningkatan jumlah atau intensitas aktivitas yang terlalu cepat,
peralatan yang tidak tepat; peningkatan tekanan fisik, seperti
peningkatan substansial dalam waktu olahraga)
4. Tumor tulang, bisa ganas atau jinak
5. Infeksi, seperti osteomielitis; mungkin akut atau kronis
6. Energi (tinggi vs rendah) dan kecepatan (kecepatan) serta arah
cedera menentukan jenis dan tingkat keparahan patah tulang.
c. Patofisiologi (Pathway)
d. Tanda Gejala
Manifestasi umum fraktur pada tulang meliputi nyeri terlokalisasi
langsung, penurunan fungsi, dan ketidakmampuan menahan beban atau
menggunakan bagian yang sakit. Berikut table manifestasi klinis dari
fraktur (Harding et al, 2020)
Manifeestasi Signifikan
Memar
perubahan warna kulit dari Mungkin muncul segera setelah
ekstravasasi darah di jaringan cedera dan jauh setelah cedera
subkutan
Krepitasi
Bunyi krepitasi pada fragmen tubuh, Mungkin meningkat kesempatan
menghasilkan sensasi berderak yang untuk tidak bersatu jika ujung tulang
teraba atau terdengar dibiarkan bergerak secara berlebihan
deformitas
Posisi abnormal dari ekstremitas atau Tanda klasik dari fraktur. Jika tidak
bagian dari kekuatan asli cedera, aksi terkoreksi, mungkin menyebabkan
otot menarik fragmen sampai posisi masalah dengan tulang union dan
abnormal. Terlihat seperti kehilangan penyeembuhan fungsi dari bagian
kontur tulang yang cedera.
Edema dan pembengkakan
Gangguan atau penetrasi kulit atau Tidak memeriksa perdarahan dan
jaringan lunak oleh fragmen tulang pembengkakan didalam spase
atau perdarahan disekitar jaringan tertutup dapat menymbat pembuluh
darah dan merusak saraf (missal.
Peningkatan kompartemen sindrom)
Kehilangan fungsi
Gangguan tulang atau sendi, Fraktur harus dikelola secara tetap
mencegah menggunakan anggota untuk meyakinkan penyembuhan
tubuh atau bagian yang cedera secara dari fungsi anggota tubuh atau
fungsional bagian yang cedera
Spasme otot
Iritasi jaringan dan repon Mungkin displace nondisplaced
perlindungan untuk cedera dan fraktur atau mencegahnya berkurang
fraktur secara spontan
Nyeri dan tenderness
Spasm otot disebabkan oleh aksi Cepat pasien untuk di bidai sekitar
reflex secara involunter dari otot. fraktur dan menurunkan Gerakan
Trauma jaringan langsung, area sekitar injuri
peningkatan tekanan pada saraf,
pergerakan dari fragmen fraktur

Pasien dengan fraktur femur pasien mengalami nyeri hebat,

ketidakmampuan untuk menahan beban pada kaki yang cedera, kelainan
bentuk, bengkak, dan angulasi serta ketidakmampuan menggerakkan
pinggul atau lutut. Kejang otot yang parah menyebabkan nyeri yang
parah dan fraktur femur menyebabkan anggota tubuh memendek/
pemendekan ekstremitas. Krepitasi terjadi di atas lokasi fraktur saat
potongan tulang bergerak. Komplikasi termasuk FES; cedera saraf dan
vaskular; dan masalah yang terkait dengan penyatuan tulang, fraktur
terbuka, dan kerusakan jaringan lunak (Sweet V & Foley A. 2020;
Harding et al, 2020).

e. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic pada pasien dengan fraktur (Doenges et
al, 2019) antara lain,
1. Pemeriksaan radiografi: Alat lini pertama untuk menentukan lokasi
dan luasnya fraktur / trauma dan kesejajaran tulang.
 Dapat mengungkapkan fraktur yang sudah ada sebelumnya
dan belum terdiagnosis
2. Bone scans, tomograms, computed tomography (CT), and magnetic
resonance imaging (MRI) scans: Digunakan untuk
memvisualisasikan perubahan struktur dalam tubuh dan keselarasan
tulang. Mungkin menjadi alat diagnostik yang disukai karena
kemampuannya yang unggul untuk menggambarkan beberapa jenis
cedera
 Ini digunakan untuk memvisualisasikan patah tulang,
perdarahan, dan kerusakan jaringan lunak; mereka
membedakan antara fraktur tekanan atau trauma dan
neoplasma tulang
3. Bone densitometry: Foton dari sumber pancaran tunggal atau ganda
digunakan untuk mengukur kepadatan komparatif tulang belakang,
tulang paha, atau radius distal. Ini kemudian dibandingkan dengan
 nilai normal untuk populasi pasien yang besar berdasarkan jenis
kelamin dan usia.
 Prosedur dapat dilakukan jika patah tulang dicurigai atau
diketahui terkait dengan osteoporosis
4. Arteriogram: Sinar-X yang menggunakan media kontras untuk
mengevaluasi aliran darah arteri
 Dapat mengungkapkan kerusakan vascular
5. Hitung darah lengkap (CBC): Baterai tes skrining, yang biasanya
mencakup hemoglobin (Hgb); hematokrit (Hct); jumlah sel darah
merah (RBC), morfologi, indeks, dan indeks lebar distribusi;
jumlah dan ukuran trombosit; hitung dan diferensial sel darah putih
(WBC).
 Hct dapat meningkat, mencerminkan hemokonsentrasi atau
dehidrasi, atau Hct dapat menurun, menandakan perdarahan
di lokasi fraktur atau di organ jauh pada beberapa trauma.
Peningkatan jumlah sel darah putih merupakan respon stres
normal setelah trauma.
6. Pembersihan kreatinin urin (Cr): Mengukur kemampuan
penyaringan ginjal.
 Trauma otot meningkatkan beban Cr untuk pembersihan
ginjal; penurunan perfusi ginjal atau gangguan fungsi ginjal
juga meningkatkan Cr.
7. Profil koagulasi: Tes yang mengukur koagulasi darah yang pasti.
Ada banyak jenis tes koagulasi, beberapa di antaranya bersifat
umum dan hanya menentukan apakah darah seseorang membeku
secara normal. Tes lain dapat mengidentifikasi unsur mana di
dalam darah yang menyebabkan pembekuan abnormal
 Perubahan dapat terjadi karena kehilangan darah, banyak
transfusi, atau cedera hati
f. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan fraktur femur menurut Harding et al (2020)
adalah sebagai berikut,
 • manajemen awal melibatkan stabilisasi pasien dan imobilisasi
fraktur. Traksi dapat digunakan sebagai tindakan sementara
sebelum operasi atau pada pasien yang tidak dapat menjalani
operasi. Penempatan batang intramedulla adalah perawatan bedah
yang paling umum untuk fraktur poros femoralis. Batang logam
ditempatkan ke dalam kanal sumsum tulang paha. Batang melewati
patahan untuk menjaga posisi pecahan. Pelat dan sekrup juga dapat
digunakan. Fiksasi internal lebih disukai karena mengurangi rawat
inap di rumah sakit dan komplikasi yang terkait dengan istirahat di
tempat tidur yang lama. Fiksasi eksternal dapat digunakan untuk
fraktur terbuka.
• Setelah operasi, latihan isometrik gluteal dan paha depan akan
meningkatkan dan mempertahankan kekuatan pada ekstremitas
yang terkena. Dorong pasien untuk melakukan ROM dan latihan
penguatan untuk semua ekstremitas yang tidak terlibat untuk
mempersiapkan ambulasi. Pasien mungkin diizinkan untuk
memulai aktivitas tanpa beban dengan alat bantu (mis., Alat bantu
jalan, kruk). Bantalan berat penuh biasanya dibatasi sampai x-ray
menunjukkan penyatuan fragmen fraktur. Ajari pasien untuk
mengikuti instruksi Profesi Kesehatan dengan cermat untuk
menahan beban.
Penatalaksanan secara umum perawatan interprofessional dari
fraktur (Harding et al, 2020) adalah sebagai berikut
1. Diagnostic Assasment
a) Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
b) X-ray
c) CT-Scan dan MRI
2. Management
a) Fracture Reduction
1) Manual traction
Traksi adalah penerapan gaya tarik ke bagian
tubuh atau ekstremitas yang cedera atau sakit. Traksi
 digunakan untuk (1) mencegah atau mengurangi nyeri
dan kejang otot (mis., Whiplash, patah tulang pinggul
yang tidak diperbaiki), (2) melumpuhkan sendi atau
bagian tubuh, (3) mengurangi patah tulang atau dislokasi,
dan (4) mengobati kondisi sendi patologis (misalnya
tumor, infeksi). Traksi juga digunakan untuk (1)
memberikan imobilisasi untuk mencegah kerusakan
jaringan lunak, (2) mempromosikan latihan aktif dan
pasif, (3) memperluas ruang sendi selama prosedur
artroskopi, dan (4) memperluas ruang sendi sebelum
rekonstruksi sendi besar.
skin traction umumnya digunakan untuk
pengobatan jangka pendek (48 sampai 72 jam) sampai
traksi tulang atau pembedahan memungkinkan. Selotip,
sepatu bot, atau bidai dioleskan langsung ke kulit,
terutama untuk membantu mengurangi kejang otot pada
ekstremitas yang cedera.
Traksi Buck adalah jenis traksi kulit yang
terkadang digunakan untuk pasien dengan patah tulang
pinggul, lutut, atau tulang paha. Traksi kulit panggul atau
serviks mungkin memerlukan beban yang lebih berat
yang diterapkan sesekali. Pada traksi kulit, penilaian
kulit secara teratur merupakan prioritas karena titik-titik
tekanan dan kerusakan kulit dapat terjadi dengan cepat.
Kaji titik-titik tekanan utama setiap 2 hingga 4 jam

Gambar Buck’s traction. Paling sering digunakan untuk fraktur

femur dan panggul (Harding et al, 2020)
2) Closed reduction
 Closed reduction adalah penataan kembali
fragmen tulang secara manual tanpa operasi ke posisi
anatominya. Traksi dan countertraction diterapkan secara
manual ke fragmen tulang untuk mengembalikan posisi,
panjang, dan kesejajaran. Reduksi tertutup biasanya
dilakukan saat pasien berada di bawah pengaruh bius
lokal atau total. Traksi, pengecoran, bidai, atau ortosis
(kawat gigi) dapat digunakan setelah reduksi untuk
menjaga kesejajaran dan melumpuhkan bagian yang
cedera sampai penyembuhan terjadi.
3) Skeletal traction
Skeletal traction digunakan untuk menyelaraskan
tulang dan sendi yang cedera atau untuk mengobati
kontraktur sendi dan displasia pinggul bawaan. Jenis
skeletal traction yang umum adalah traksi suspensi yang
seimbang.

Gambar balance suspention skeletal traction. Paling sering

digunakan untuk fraktur femur, panggula dan kaki bagian bawah
(Harding et al, 2020)

4) Open reduction
Reduksi terbuka adalah koreksi penyelarasan
tulang melalui sayatan bedah. Ini biasanya mencakup
fiksasi internal fraktur dengan wire, sekrup, pin, pelat,
 batang intramedulla, atau nails/ paku. Jenis dan lokasi
fraktur, usia pasien, dan penyakit yang terjadi secara
bersamaan mempengaruhi keputusan untuk
menggunakan reduksi terbuka. Risiko utama reduksi
terbuka adalah infeksi, komplikasi yang terkait dengan
anestesi, dan efek dari kondisi medis yang sudah ada
sebelumnya (misalnya diabetes). Namun, fiksasi internal
reduksi terbuka (ORIF) memfasilitasi ambulasi dini,
sehingga mengurangi risiko komplikasi terkait imobilitas
yang berkepanjangan.
b) Fracture Immobilization
1) Gips dan Pembidaian
Cast/ gips adalah perangkat imobilisasi sementara
yang sering digunakan setelah reduksi tertutup. Hal ini
memungkinkan pasien untuk melakukan banyak ADL
normal sambil memberikan imobilisasi yang cukup
untuk memastikan stabilitas. Sebuah gips umumnya
melumpuhkan sendi di atas dan di bawah fraktur.
Fraktur akut atau cedera jaringan lunak pada
ekstremitas atas dapat diimobilisasi dengan
menggunakan (1) ) sugar-tong splint, (2) posterior splint,
(3) short arm cast, atau (4) long arm cast.
 Gambar tipe umum dari gips (Harding et al, 2020)
The body jacket brace digunakan untuk imobilisasi
dan dukungan untuk cedera tulang belakang yang stabil
pada tulang belakang toraks atau lumbar. Cedera pada
ekstremitas bawah dapat diimobilisasi dengan long leg
cast, short leg cast, cylinder cast, atau prefabrikasi splint
atau immobilizer.
2) Skeletal traction
3) External fixation
Fiksator eksternal terdiri dari metal pin dan wires
yang dimasukkan ke dalam tulang dan dipasang ke
batang eksternal untuk menstabilkan retakan sambil
menyembuhkan. Perangkat eksternal menahan fragmen
fraktur di tempat yang mirip dengan perangkat internal
yang ditanamkan melalui pembedahan. Fiksasi eksternal
digunakan terutama untuk fraktur kompleks dengan
kerusakan jaringan lunak yang luas, koreksi defek tulang
bawaan, nonunion atau malunion, dan pemanjangan
ekstremitas.

Gambar external fixation. A. stabilisasi cedera tangan, B. stabilisasi

fraktur tibia (Harding et al, 2020)
 4) Internal fixation
Perangkat fiksasi internal (pin, pelat, batang
intramedulla, logam dan bioabsorbable screw)
dimasukkan melalui pembedahan untuk menyetel
kembali dan mempertahankan posisi fragmen tulang.
Perangkat logam ini dimasukkan secara biologis dan
terbuat dari baja tahan karat, vitallium, atau titanium.
Penjajaran yang tepat dan penyembuhan tulang
dievaluasi secara teratur dengan sinar-X.

Gambar internal fixation device untuk menstabilkan fraktur tibia

fibula (Harding et al, 2020)
c) Open Fracture
1) Surgical debridement and irrogation
2) Imunisasi tetanus dan difteri
3) Terapi antibiotic prophylactic

ii. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
1) Data Subyektif (Harding et al, 2020)
a) Informasi Kesehatan penting
 Riwayat kesehatan masa lalu: Cedera traumatis, tekanan
berulang jangka panjang (fraktur tekanan), penyakit tulang
atau sistemik, imobilitas berkepanjangan, osteopenia,
osteoporosis
  Pengobatan: Kortikosteroid (patah tulang osteoporosis);
analgesik
 Pembedahan atau pengobatan lain: Pengobatan pertolongan
pertama untuk patah tulang, pembedahan muskuloskeletal
b) Pola Kesehatan Fungsional
 Persepsi kesehatan - manajemen kesehatan: Suplementasi
kalsium dan vitamin D.
 Aktivitas-latihan: Kehilangan gerak atau kelemahan bagian
yang terkena, kejang otot
 Kognitif-perseptual: Nyeri mendadak dan parah di area
yang terkena; mati rasa, kesemutan, kehilangan sensasi di
bagian distal cedera; sedang berlangsung rasa sakit yang
meningkat dengan aktivitas (fraktur tekanan)
2) Data Obyektif
Data obyektif menurut Harding et al (2020) antara lain,
a) Umum; ketakutan pada sesuatu yang akan terjadi, menjaga daerah
yang terluka
b) Integumen: Laserasi kulit, pucat dan kulit dingin atau kulit
kebiruan dan hangat di bagian distal dari cedera; memar, edema di
tempat fraktur.
c) Cardiovaskular; Denyut nadi berkurang atau tidak ada bagian distal
dari cedera, ↓ suhu kulit, pengisian kapiler tertunda
d) Neurovaskular; Paresthesia, sensasi tidak ada atau ↓, hipersensasi
e) Muskuloskeletal; Fungsi terbatas atau hilang dari bagian yang
terpengaruh; kelainan tulang lokal, angulasi abnormal;
pemendekan, rotasi, atau krepitasi pada bagian yang terkena;
kelemahan otot
f) Temuan Diagnostik yang Mungkin; Identifikasi dan luasnya
fraktur pada x-ray, scan tulang, CT scan, atau MRI
Gejala patah tulang tergantung pada lokasi, tingkat keparahan,
jenis, dan jumlah kerusakan pada struktur lain (Doenges et al, 2019).
Gejala mungkin dilaporkan (May Yang mungkin ditunjukkan
Report)/ Data Subjektif dengan (May Exhibit)/ Data
Objektif
1) Aktivitas dan istirahat • Pembatasan atau hilangnya
• Kelemahan fungsi bagian yang terkena—
• Kelelahan dapat terjadi secara langsung,
• Masalah gaya berjalan dan / karena fraktur, atau timbul
atau mobilitas secara sekunder akibat
pembengkakan jaringan, nyeri
• Kelemahan pada ekstremitas
yang terkena
• Defisit rentang gerak (ROM)
• Perbedaan panjang tungkai
2) Sirkulasi • Hipertensi — kadang-kadang
terlihat sebagai respons terhadap
nyeri atau kecemasan akut, atau
hipotensi akibat kehilangan
darah yang parah
• Takikardia — respons stres,
hipovolemia
• Denyut nadi berkurang atau
tidak ada di bagian distal dari
cedera pada ekstremitas
• Pucat bagian yang terkena
• Pembengkakan jaringan
• Memar atau massa hematoma di
tempat cedera
3) Eliminasi • Hematuria
• Perubahan output — gagal
ginjal akut (GGA) dengan
kerusakan otot rangka mayor
4) Neurosensory • Deformitas muskuloskeletal
• Kehilangan atau gangguan lokal - angulasi abnormal,
gerak atau sensasi perubahan postur tubuh,
• Kejang otot memburuk pemendekan tungkai, rotasi,
seiring waktu atau krepitasi
• Mati rasa atau kesemutan • kaku sendi, dislokasi
(parestesia) • Kejang otot
• Kelemahan atau hilangnya
fungsi
5) Nyeri/ Ketidaknyamanan • Menjaga atau mengalihkan
• Nyeri hebat yang tiba-tiba saat perhatian
 cedera — mungkin terlokalisasi
di area jaringan atau kerusakan
tulang dan kemudian menjadi
lebih menyebar; Namun, dapat
mengurangi imobilisasi
• Tidak adanya nyeri —
menunjukkan kerusakan saraf
• Nyeri otot
• Kejang otot atau kram setelah
imobilisasi
6) Safety
• Penggunaan alkohol atau obat
lain
• Keadaan insiden mungkin tidak
mendukung jenis cedera yang
terjadi — mungkin sugestif
pelecehan
• Gelisah, mudah tersinggung,
merintih, menangis
• Fokus diri
• Laserasi kulit
• Avulsi jaringan
• Berdarah
• Perubahan warna kulit
• Adanya faktor risiko jatuh —
usia, osteoporosis, demensia,
artritis, kondisi kronis lainnya;
fraktur tak dikenal yang sudah
ada sebelumnya

b. Diagnosa Keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan
fraktur (Harding et al, 2020; Doenges et al 2019) antara lain
1. Hambatan Mobilitas Fisik
 Mungkin Berhubungan Dengan
Perubahan integritas struktur tulang; gangguan neuromuskuler,
muskuloskeletal, atau sensorik-persepsi, Penurunan massa otot,
kekuatan, atau kontrol; tidak digunakan, Nyeri; keengganan
untuk memulai gerakan Pembatasan gerakan yang ditentukan —
imobilisasi anggota tubuh
 Mungkin Dibuktikan Oleh
Ketidaknyamanan, Penurunan rentang gerak; gerakan melambat;
perubahan gaya berjalan
2. Risiko Infeksi
 Mungkin Dibuktikan Oleh
 Perubahan integritas kulit; prosedur invasif (paparan sendi,
implantasi benda asing), Penurunan hemoglobin, imunosupresi
— penggunaan kortikosteroid jangka Panjang.
Perubahan integritas kulit / jaringan, prosedur invasif [traksi
rangka], Peningkatan paparan lingkungan terhadap patogen
3. Nyeri Akut
 Mungkin Berhubungan Dengan
Agen cedera fisik [misalnya, kejang otot, pergerakan fragmen
tulang, cedera jaringan lunak, alat traksi / imobilitas]
 Mungkin Dibuktikan Oleh
Laporan diri tentang intensitas dan karakteristik nyeri
menggunakan skala / instrumen nyeri standar, Fokus diri / fokus
menyempit; ekspresi wajah nyeri, Perilaku menjaga /
melindungi, Perubahan tanda-tanda vital
4. Risiko Disfungsi Neurovaskular perifer
 Mungkin Dibuktikan Oleh
Fraktur; trauma; bedah ortopedi; imobilisasi, obstruksi vaskular,
kompresi mekanis (misalnya, gips, balutan)
5. Risiko gangguan Integritas Jaringan
 Mungkin Dibuktikan Oleh
Penurunan mobilitas; tekanan pada tulang menonjol, Perubahan
sensasi, sirkulasi, Gesekan permukaan, gaya geser,
Inkontinensia
 c. Rencana Intervensi
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
1 Nyeri akut (D.0077) Luaran utama: Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Luarana tambahan: fungsi gastrointestinal, Observasi :
control nyeri, mobilitas fisik, penyembuhan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
luka, perfusi miokard, perfusi perifer, pola intensitas nyeri
tidur, status kenyamanan, tingkat cedera. - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
dalam waktu 3 x 24 jam tingkat nyeri - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
menurun dan kontrol nyeri meningkat dengan - Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri
kriteria hasil: - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Keluhan nyeri menurun - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
 Meringis menurun diberikan
 Frekuensi nadi membaik - Monitor efek samping penggunaan analgetic
 Pola nafas membaik - Monitor tanda-tanda vital
 Tekanan darah membaik
 Kesulitan tidur menurun Terapeutik
 Pola tidur membaik - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis
 Kemampuan mengenali penyebab distraksi, terapi murottal, nafas dalam)
nyeri meningkat - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu
 Kemampuan menggunakan Teknik ruangan, pencahayaan, kebisingan)
nonfarmakologis meningkat (nafas - Fasilitasi istirahat dan tidur
dalam, distraksi) - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
 Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri dan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk megurangi rasa nyeri (nafas
dalam)
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2 Gangguan Luaran Utama : Mobilitas Fisik (L.05042)

Dukungan Ambulasi (I.06171)
Mobiloitas Fisik (D. Luaran tambahan : Berat badan, fungsi Observasi
0054) sensori, keseimbangan, konsevasi energi, - identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
koordinasi pergerakan, motivasi, pergerakan- identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
sendi, status neurologis, status nutrisi, - monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
toleransi aktivitas . ambulasi
- monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan terapeutik
dalam waktu 3 x 24 jam mobilitas fisik - fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (missal. Tongkat,
meningkat dengan kriteria hasil : kruk)
 Pergerakan ekstremitas meningkat - fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 kekuatan otot meningkat - libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
 Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
 rentang gerak (ROM) meningkat ambulasi
 Gerakan terbatas menurun
 kelemahan fisik menurun Edukasi
- jelaskan tujuan dan procedure ambulasi
- anjurkan melakukan ambulasi dini
- ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan
dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)

Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Observasi
- identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- monitor frekuensi jantung dan tekana darah sebelum memulai
mobilisasi
- monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
terapeutik
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
- fasilitasi melakukan pergerakan , jika perlu
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
edukasi
 Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
- jelaskan tujuan dan procedure mobilisasi
- anjurkan melakukan mobilisasi dini
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)
3 Risiko Infeksi Luaran Utama: Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi
(D.0142) Luaran tambahan: Integritas kulit dan Observasi
jaringan, control risiko, status imun, status - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
nutrisi. Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Berikan perawatan kulit pada area edema
dalam waktu 3 x 24 jam tingkat infeksi - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
menurun dengan kriteria hasil : lingkungan pasien
 kebersihan tangan meningkat - Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
 kebersihan badan meningkat Edukasi
 nafsu makan meningkat - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 demam menurun - Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 kemerahan menurun - Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 bengkak menurun
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 vesikel menurun
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 cairan berbau busuk menurun
Kolaborasi
 sputum berwarna hijau menurun
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 drainase purulent menurun
 Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
 pluria menurun
 periode malaise menurun
 periode menggigil menurun
 letargi menurun
 gangguan kognitif menurun
 kadar sel darah putih membaik
 kultur darah membaik
 kultur urine membaik
 kultur sputum membaik
 kultur area luka membaik
 kultur feses membaik

4 Risiko gangguan Luaran Utama: Integritas kulit dan Perawatan integritas kulit
integritas kulit/ jaringan (L.14125)
jaringan (D.0139) Luaran tambahan: fungsi sensori, control
resiko, perfusi perifer, respon alergi local,
status nutrisi, status sirkulasi, termoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dalam waktu 3 x 24 jam integritas kulit dan
jaringan meningkat dengan kriteria hasil :
 elastisitas meningkat
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembapan, dan
mencegah perkembangan mikroorganisme)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode
diare
- Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
 Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
 hidrasi meningkat kering
 perfusi jaringan meningkat - Gunakan produk berbahan ringan/ alami dan hipoalergik pada
 kerusakan jaringan menurun kulit sensitive
 kerusakan lapisan kulit menurun - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
 nyei menurun Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab
 perdarahan menurun
- Anjurkan minum air yang cukup
 kemerahan menurun
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 hematoma menurun
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 nekrosis menurun
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
- Anjurkan mandi dan gunakan sabun secukupnya
5 Risiko Disfungsi Luaran Utama: Neurovaskular Perifer Managemen Sensasi Perifer
Neurovaskular Luaran tambahan: mobilitas fisik, Observasi
Perifer (D.0167) penyembuhan luka, perfusi perifer, status - Identifikasi penyebab perubahan sensasi
neurologis, status sirkulasi - Identifikati penggunaan alat pengikat, protesi, sepatu dan pakaian
- Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Periksa perbedaan sensai panas atau dingin
selama 3 x 24 jam neurovascular perifer - Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
meningkat dengan kriterian hasil: - Monitor terjadinya prestesia, jika perlu
 Sirkulasi arteri meningkat - Monitor perubahan kulit
 Sirkulasi vena meningkat - Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
 Pergerakan sendi meningkat Terapeutik
 Pergerakan ekstremitas meningkat - Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya ( terlalu
 Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Keperawatan
(SLKI)
(SDKI)
 Nyeri menurun
 Perdarahan menurun
 Nadi membaik
 Suhu tubuh membaik
 Warna kulit membaik
 Tekanan darah membaik
 Luka tekan membaik
Intervensi (SIKI)
panas atau dingin)
Edukasi
- Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air
- Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
- Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
Pengaturan Posisi
Observasi
- Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
- Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
- Tempatkan pada matras/ tempat tidur terapeutik yang tepat
- Tempatkan pada posisi terapeutik
- Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
- Sediakan matras yang kokoh atau padat
- Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
- Atur posisi untuk mengurangi sesak (semifowler)
- Atur posisi yang meningkatkan drainage
- Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
- Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
 Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
- Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih diatas level jantung
- Tinggikan tempat tidur bagian kepala
- Berikan bantal yang tepat pada leher
- Berikan topangan pada area edema (mis. Bantal dibwah lengan
dan skrotum)
- Posisikan untuk mempermudah ventilasi/ perfusi (mis. Tengkurap/
good lung down)
- Motivasi melakukan rom aktif atau pasif
- Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
- Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
- Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
- Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
- Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Ubah posisi dengan teknik logroll
- Pertahankan posisi dan integritas traksi
- Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Edukasi
- Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
- Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh
yang baik selama melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi
iii. Referensi
Doenges, Marilynn E; Moorhouse, Mary Frances; Murr, Alice C. (2019). Nursing Care Plans
Guidelines For Individualizing Client Care Across the Life Span 10th Edition. F.A Davis
Company

Harding, Mariann M., Kwong Jeffrey., Robert, Dottie., Hagler, Debra., & Reinisch, Courtney.
(2020). Lewis’s Medical-Surgical Nursing, Eleventh Edition. St. Louis, Missouri: Elsevier.

Ignatavicius, Donna D., Workman, M Linda., Rebar, Cherie R., & Heimgartner, Nicole M. (2018).
Medical-Surgical Nursing: Concepts For Interprofessional Collaborative Care, Ninth
Edition. . St. Louis, Missouri: Elsevier.

Sweet, Vicky & Voley, Andi. (2020). Sheehy’s Emergency Nursing: Principles And Practice,
Seventh Edition. St. Louis, Missouri: Elsevier. Diakses pada tanggal 9 november 2020 dari
https://e-resources.perpusnas.go.id:2164/nursing/#!/content/book/3-s2.0-
B9780323485463000400?scrollTo=%23hl0000662.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta. DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1, Cetakan II. Jakarta. DPP PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien Identitas Penaggung Jawab

Nama : Ny. N Nama Tn. K

Umur : 45 tahun Pekerjaan :-

Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam : Desa Kraton, Kec.

Alamat
Kraton, Kab Pasuruan
Alamat : Desa Kraton, Kec. Kraton,
Hubungan degan klien
Kab Pasuruan : Suami

Pendidikan : SD

No. RM : 00451XXX

Pekerjaan :-

Status : Kawin
Perkawinan

Tanggal MRS :

Tanggal Pengkajian :
A. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Kesehatan

1. Keluhan Utama:
Nyeri Pada Kaki Kanan bagian atas Akibat Terjatuh

2. Riwayat penyakit sekarang:

Ny. A, 45 tahun, datang ke IGD RSUD Bangil dengan keluhan nyeri pada kaki kanan bagian
atas akibat terjatuh pada tanggal 19-01-2022. Hasil pemeriksaan TTV saat dilakukan
pengkajian, didapatkan GCS 4:5:6 TD = 140/80, suhu = 37,90C, RR = 24x/menit, dan nadi =
88x/menit. Hasil pengkajian nyeri didapatkan:
P = nyeri timbul secara spontan
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk pada kaki kanan bagian atas
R = nyeri terpusat pada kaki kanan saja, perubahan posisi tidak mempengaruhi
S = skala wajah menunjukkan nyeri yang dirasakan pada angka 6
T = nyeri konstan dirasakan oleh pasien
 Keluarga mengatakan badan pasien pasiean habis terjatuh dari tangga dan dirasakan sakit
pada kaki kanan.

3. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
b. Imunisasi:
Keluarga tidak mengetahui riwayat imunisasi pasien
c. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga mengatakan pola makan pasien teratur, 2-3 kali sehari, dengan porsi cukup dan
gizi seimbang, namun saat sakit porsi makan pasien menurun hanya menghabiskan ½
piring tiap kali makan
d. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga mengatakan pasien menggunakan obat-obatan warung dan pergi ke praktek
dokter desa apabila sakit
4. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan suami pasien memiliki riwayat hipertensi
5. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, dll.

2. Pola nutrisi/ metabolik (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
A. intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi makan 1 porsi Setengah porsi
Jenis makan Nasi, sayur lalapan, tahu Bubur halus
tempe
Waktu makan 2-3x sehari 2-3x sehari
Antropometry:
TB: 155 cm BBI: 49,5 kg
BB: 55 kg IMT: 22,9 kg
Biomedical sign :
Hb: 10.2 (11.4-15.1 gr/dl)
Albumin: -
Leucosit: 15.800 (4000-11000/ul)
Urea: 42.3 (10-50 mg/dl)
Creatinin: 1.12 (0.7-1.2 mg/dl)
Clinical Sign :
Turgor kulit tampak tidak elastis
Rambut tampak lembab
Kuku tampak kotor,
Mukosa bibir lembab
B. Pantanagan Makanan : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki jenis makanan yang
tidak disukai. Pasien tidak memilih-milih menu makanan. Pasien biasa minum air putih.
C. Nafsu Makan :Keluarga mengatakan nafsu makan pasien berkurang saat masuk rumah sakit.
D. Keluhan Lain : tidak ada
3. Pola Eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 2-3x sehari -
Jumlah - 700 cc
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Karakter Cair Cair
BJ
Alat bantu - Kateter urine
Kemandirian Mandiri Dibantu dengan alat
(mandiri/dibantu)
Lainnya

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Jumlah - -
Warna - Kuning kecoklatan
Bau Khas Khas
Karakter - Lembek
Alat bantu - Pampers
Kemandirian Mandiri Dibantu dengan alat
(mandiri/dibantu)
Lainnya

Balance cairan:
Input : infus asering 500 ml minum
1000 cc/hari
makan
Output : urine 700 cc/hari

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Toileting √

Berpakaian √

1. Pola kognitif & perceptual Mobilitas √

di tempat tidur

Berjalan √

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6-8 jam 2-4 jam
Gangguan tidur - Tidak bisa tidur
Keadaan bangun - Mengeluh nyeri pada kaki
tidur kanan
Lain-lain

Fungsi Kognitif dan Memori :

Pasien dapat menyebutkan namanya. Selain itu, pasien dapat menunjukkan daerah nyeri
yang dirasakan. Pasien menggunakan bahasa Madura dan Jawa dalam berkomunikasi.

Fungsi dan keadaan indera :

Pasien mengatakan semua infra normal hanya sakit pada kaki kanan
1.2 6. Pola Kongnitif Perspektual
Kemampuan Panca Indra : Pendengaran Normal
Penglihatan Normal
Penciuman Normal
Kemampuan Bicara : Normal
Persepsi nyeri :P = nyeri timbul secara spontan
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk pada kaki kanan
R = nyeri terpusat pada kaki kanan saja, perubahan posisi
mempengaruhi
S = skala wajah menunjukkan nyeri yang dirasakan pada angka 6
T = nyeri konstan dirasakan oleh pasien
7. Pola Persepsi Diri
Pola persepsi terhadap diri sendiri : Positif
Kepuasan Terhadap Citra Tubuh : Tidak Ada
Pemahaman Pasien ttg penyakit yang bdiderita : Paham
 8. Pola Peran Hubungan
Apakah ada keluarga yang menemani selama proses perawatan di RS : Ada, Suami, Anak
Perubahan Peran : Tidak ada
Setatus Pekerjaan : Tidak Bekerja
Sistem Pendukung Lain –lain : Tidak ada
9. Pola seksualitas & reproduksi
Dampak Sakit Terhadap Seksualitas : ada, Paseian mengatakan Pasien berusia 60 tahun
berada dalam tahap menopouse
Masalah dalam Menstruasi : Pasiean mengatakan masih mengalami menstruasi Fungsi
reproduksi
Hamil : Tidak
Gangguan kontrasepsi lain-lain : Tidak Ada 10.
Pola Koping –Toleransi
Penggunaan Sistem Pendukung : Tidak ada
Stresor SebelumSakit : Tidak ada
Metode Koping yang biasa digunakan : Berbicara secara langsung berhadap –hadapan
Efak Penyakit Terhadp Tingkat Stres : Ada,Pasien Tampak Cemas
Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan Lain Dalam Menghadapi Stres : Tidak ada
1.3 11. Pola Nilai Kepercayaan
Pengaruh Agama Terhadp Sakit Yang Diderita Saan Ini : Perasaan Tidak Berdaya Adakah
Nilai-nilai yang dianut Berkaitan dengan kesehatan : Tidak Ada

2. . Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Pasien tampak lemah, melokalisisr nyeri, GCS = 15
Tanda vital:

- Tekanan Darah : 140/80 mm/Hg

- Nadi : 98 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 37,90C
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Wajah simetris, kulit wajah tampak keriput, lembab, tidak ada lesi, ekspresi menahan nyeri
Rambut kepala tampak lebat dan panjang, warna hitam
Kulit kepala tidak tampak ada lesi dan benjolan

2. Mata
Konjungtiva anemis, sclera normal, pupil isokor, tidak ada benjolan atau nyeri tekan, dan
tidak menggunakan alat bantu penglihatan

3. Telinga
Bentuk daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen
 4. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada benjolan

5. Mulut
Mukosa bibir tampak lembab, warna bibir tidak cyanosis, tidak ada benjolan, bentuk
simetris, terdapat bau mulut

6. Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan, pulsasi arteri karotis teraba

7. Dada Jantung
Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis teraba
Bunyi jantung S1 S2 reguler

Paru
Bentuk dada simetris, menggunakan otot bantu pernapasan, pernapasan dalam dan lambat
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Suara napas vesikuler

Payudara dan Ketiak

Bentuk simetris dan normal, akral dingin dan kering

Posterior
Bentuk simetris, dan kulit tampak tidak elastis

8. Abdomen
Keadaan kulit tampak kering
Bising usus 8 kali/menit

9. Genetalia dan Anus Terpasang cateter urine

10. Ekstremitas
Bentuk tidak simetris pada kaki kanan tampak sedikit benjolan, saat mobilisasi pasien perlu
dibopong

11. Kulit dan kuku

Warna kulit sawo matang, tampak cukup bersih, kulit tampak tidak elastis, akral dingin dan
kering, tidak ada lesi, tidak ada pitting edema
Warna kuku merah muda, bentuk simetris, tidak ada lesi, kebersihan kurang terdapat
beberapa kuku yang panjang dan kotor, CRT < 2 detik
Terapi

Tanggal: 27-01-2022 Jam : 15.00

Infus Asering 21 tpm

 Injeksi Santagesik 3 x 1 gr

Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr

Injeksi Methylprednisolone 2 x 125 mg

Paracetamol Inf 3x1 bila T>37.50C

Peroral: lansoprazole 2 x 1

sucralfat syr 2 x 1cth

curcuma 2 x 1

3. Deskripsi Terapi

NO Jenis Terapi Dosis Rute

1 Infus Asering 21 tpm IV

2 Injeksi Santagesik 3 x 1 gr IV

3 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

4 Injeksi Methylprednisolone 2 x 125 mg IV

5 Paracetamol Infus 3x1 gr IV

 1.4 4. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)

Nilai Satuan 27-01-2022

1. USG Abdomen Tidak tampak kelainan pada hepar,

GB, lien, pancreas, dan ginjal kanan
kiri

Pemeriksaan Radiologi

Pada hasil foto terdapat fraktur femur dektsra

1.5 Pemeriksaan Penunjang Lainnya

……………..………………………………………………………………………….……….
...……………………….……

Pasuruan, 27 januari 2022

Pengambil Data,

Rifqi lazuar irkhami

NIM. 202173053
 Analisa Data
1.6 Nama Pasien : Ny.N
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Trauma Langsung Nyeri akut
P = nyeri timbul secara spontan
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
pada kaki kanan Terjadi Fraktur
R = nyeri terpusat pada kaki kanan
saja bagian atas, perubahan posisi
mempengaruhi S = skala wajah
Pergesera Fregmen
menunjukkan nyeri yang dirasakan pada Tulang
angka 6
T = nyeri konstan dirasakan oleh pasien
Nyeri Akut
DO:
TD = 140/80 mmHg
RR = 24x/menit
Nadi = 98 x/menit
Suhu = 37,90C

DAFTAR DIAGNOSIS
Nama : Ny. N
No Diagnosis Keperawatan TTD
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis yang
ditandai dengan P = nyeri timbul secara spontan, Q = nyeri
seperti ditusuk-tusuk pada kaki kanan bawah, R = nyeri terpusat
pada tulang femur dextra, perubahan posisi mempengaruhi, S =
1. skala wajah menunjukkan nyeri yang dirasakan pada angka 6, T
= nyeri konstan dirasakan oleh pasien, TD = 140/80 mmHg, RR
= 24x/menit, nadi =
88x/menit, suhu = 37,90C
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. N 00451XXX

No Standart Diagnosis Keperawatan Standart Luaran Keperawatan Indonesia Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Indonesia (SDKI) (SLKI)
1 Nyeri Akut b.d Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Manajemen Nyeri
Agen Pencedera 3x24 jam diharapkan Observasi
Tingkat Nyeri Menurun dengan kriteria hasil - Identifikasi lokasi, karakteristik,
d.d : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Gejala dan Tanda Mayor - Keluhan nyeri menurun nyeri
- Mengeluh Nyeri - Meringis menurun - Identifikasi skala nyeri
- Tampak meringis - Cemas menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Bersikap Protektif - Berfokus pada diri sendiri menurun - Identifikasi faktor yang memperberat
- Frekuensi nadi membaik dan memperingan nyeri
- cemas
- Sulit Tidur - Pola napas membaik - Identifikasi pengethauan dan
keyakinan tentang nyeri
- Tekanan darah membaik
Gejala dan Tanda Minor - Perilaku membaik - Monitor efek samping penggunaan
analgesik
- Tekanan darah - Pola tidur membaik
Terapeutik
meningkat Kontrol Nyeri meningkat dengan kriteria hasil Berikan teknik non farmakologis untuk
-
- Pola napas berubah : mengurangi rasa nyeri ( misal terapi
- Nafsu makan berubah - Melaporkan nyeri terkontrol music, aromaterapy)
- Berfokus pada diri meningkat Kontrol lingkungan yang memperberat
- Kemampuan mengenali penyebab -
sendiri rasa nyeri
nyeri meningkat Fasilitasi istirahat dan tidur
- Kemampuan menggunakan teknin -
non farmakologis Edukasi Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
meningkat - nyeri

- Keluhan nyeri menurun - Jelaskan strategi meredakn nyeri

- Penggunaan analgesic - Anjurkan memonitor nyeri secara
menurun mandiri
 - Anjurkan menggunakan analgesik
secara tepat
Kolaboratif
- Kolaborasi pemberian analgesik jika
perlu
 1.7 CATATAN KEPERAWATAN
No Tangg
No Dx KEP IMPLEMENTASI RESPON
al/Jam

Nyeri akut 27-01- Menggunakan strategi komunikasi

berhubunga terapeutik untuk mengetahui Ds : Pasien kurang kooperatif, hanya menjawab beberapa pertanyaan
2022
1. n dengan pengalaman nyeri dan sampaikan yang berfokus pada nyeri Do :
14.00
agen cedera penerimaan pasien terhadap nyeri
Ds : P = nyeri timbul secara spontan
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk pada kaki kanan
R = nyeri terpusat pada kaki kaki kanan saja, perubahan posisi
2. 14.10 Melakukan pengkajian nyeri mempengaruhi
S = skala wajah menunjukkan nyeri yang dirasakan pada angka 6
T = nyeri konstan dirasakan oleh pasien
Do : skala wajah menunjukkan nyeri yang dirasakan pada angka 6
Mengobservasi adanya petunjuk
3. . 14.10 Do : Skala Wong = 6
nonverbal mengenai ketidaknyamanan
Menentukan akibat dari pengalaman
nyeri terhadap kualitas hidup pasien
4. . 14.30 (misalnya, tidur, makan, hubungan, Ds : Keluarga mengatakan pasien susah makan/nafsu makan berkurang.
tanggungjawab peran, dll)
 Memastikan perawatan analgesik bagi
5. . 15.30 pasien diakukan dengan pemantauan Do : Memberikan perawatan analgesik dengan pemantauan ketat
ketat
Do : TD = 140/80 mmHg
6. . 16.00 Mengobservasi tanda-tanda vital pasien RR = 24x/menit
Nadi = 88x/menit Suhu = 37,90C
 EVALUASI KEPERAWATAN
No Tanggal/
EVALUASI S-O-A-P
Jam
 S: pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan bagian atas
O:
TD = 140/80 mmHg
RR = 24x/menit
Nadi = 88x/menit
Suhu = 37,90C
Pasien tampak meringis menahan sakit
Pasien tampak gelisah
27-01-
Skala nyeri 6
1. 2022
14.00
A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
a. Identifikasi skala nyeri
b. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
c. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu