Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran,

Pejabat Pembuat Komitmen Inspektorat Jenderal,

Iskandar Mehdy Alfarouqi, S.Sos

NIP 198609042010121001
Tiba di : Desa Luwu Berangkat dari : Desa Luwu
Ke : Desa Liwa
Pada Tanggal : 24/10/2023 Pada Tanggal : 24/10/2023

Desa Luwu Desa Luwu

……………………………………………….. ………………………………………………..
Nip : ……………………………………………….. Nip : ………………………………………………..

Tiba di : Desa Liwa Berangkat dari : Desa Liwa

Ke : Desa Amin
Pada Tanggal : 25/10/2023 Pada Tanggal : 25/10/2023

Kepala Desa Liwa Kepala Desa Liwa

……………………………………………….. ………………………………………………..
Nip : ……………………………………………….. Nip : ………………………………………………..

Tiba di : Desa Amin Berangkat dari : Desa Amin

Ke : Desa Lorian
Pada Tanggal : 26/10/2023 Pada Tanggal : 26/10/2023

Kepala Desa Amin Kepala Desa Amin

……………………………………………….. ………………………………………………..
Nip : ……………………………………………….. Nip : ………………………………………………..

Tiba di : Desa Lorian Berangkat dari : Desa Lorian

Ke : Dinsos Kabupaten Cirebon
Pada Tanggal : 27/10/2023 Pada Tanggal : 27/10/2023

Kepala Desa Lorian Kepala Desa Lorian

……………………………………………….. ………………………………………………..
Nip : ……………………………………………….. Nip : ………………………………………………..
Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen Inspektorat Jenderal, Pejabat Pembuat Komitmen Inspektorat Jenderal,

Iskandar Mehdy Alfarouqi, S.Sos Iskandar Mehdy Alfarouqi, S.Sos

NIP 198609042010121001 NIP 198609042010121001

Catatan Lain-Lain:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.