KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI BESAR GURU PENGGERAK PROVINSI JAWA BARAT

Jalan Diponegoro Nomor 12, Citarum, Bandung Wetan, Kota Bandung
40115 Telepon (022) 4231191 Faksimile (022) 4207922

Berangkat dari
I. :
(tempat
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Sekolah

NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :K Ke :
epala Pada Tanggal :K
epala
√ √
Cap & TTd Instansi Cap & TTd Instansi

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :K Ke :
epala Pada Tanggal :K
epala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :K Ke :
epala Pada Tanggal :K
epala

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Yang Berwenang,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

Yuli Rianawati, ST
NIP. NIP. 1972070112006042001

VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal beran gkat
/ tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.