FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :…../LHP/PM.01.02/3213031/…./2/2024

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pppp
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Ppp
c. Jabatan : Ppp
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat :

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk :
b. Tujuan :
c. Sasaran :
d. Waktu dan Tempat :
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………

1. Peristiwa
a. Peristiwa : __________________________________________
b. Tempat Kejadian : __________________________________________
c. Waktu Kejadian : __________________________________________
d. Pelaku : __________________________________________
e. Alamat : __________________________________________

2. Saksi-saksi
a. Nama : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
__________________________________________
b. Nama : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
__________________________________________

3. Alat Bukti
a.
b.
c.

4. Barang Bukti
a.
b.
c.
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
- _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Fakta dan Keterangan
 - _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
- _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Analisa
- _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
- _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
IV. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………, Februari, 2024
Pengawas TPS …..

………………………………