PEMERINTAH KABUPATEN Bogor

BIMA
KECAMATAN Bojong
MONTAgede
KEPALA DESA Pabuaran
SIE
Jalan Lintas Parado-Sie-Tente-Bima Kode Pos: 84172

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor :474.22/555/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala

KepalaDesa
desaSie Kecamatan
Pabuaran Monta
kec. Kabupaten
Bojong Bima,
gede Kab. Bogor
dengan ini menerangkan kepada :

I. Nama :: NASRIT
Muhammad Salman Alfarisy

Tempat/Tanggal Lahir : SIE, 1969

: Bogor, 12 Januari 2007 Pabuaran
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status Perkawinan : KAWIN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :: PETANI
Direktur
Alamat :: RT
Villa014 RW 004 DESA
Pabuaran SIE KEC.
indah kec. MONTA
Bojong KAB.Bogor
gede Kab. BIMA

II. Nama : IYUS RSNIAH

Tempat/Tanggal Lahir : KUNINGAN, 22 - 08 -1973
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : KAWIN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : URT
Alamat : RT 014 RW 004 DESA SIE KEC. MONTA KAB. BIMA

Bahwa kedua nama tersebut di atas sepanjang pengetahuan, pengecekan dan pemeriksaan kami
benar-benar suami isteri yang telah menikah di.....................................................................
Pada ...........................................................
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, 1 Januari 1999

Sie, 01 - 08 - 2016

An. Kepala Desa Sie,

Pabuaran
Sekretarais

: :Manajer
Manajer

FARHAN, S.Kep.Ners
NIAP. 19910215 2016 4.1.2 : Manajer

: Manajer