UUK / 09 / P

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN DALAM DAFTAR DAN INDEKS

PERKAHWINAN / PERCERAIAN / PEMBATALAN PERKAHWINAN / RUJUK

PERINGATAN:
1. Penggunaan Liquid Paper adalah tidak dibenarkan
2. Sila gunakan HURUF BESAR

BIL SILA LAMPIRKAN BERSAMA (tandakan (✓) ):

1. Salinan Dokumen Pengenalan Diri pemohon

Dokumen perkahwinan / perceraian / pembatalan perkahwinan / rujuk (asal dan
2.
salinan) (jika ada)
3. Bayaran: RM20.00 (warganegara) / RM40.00 (bukan warganegara)

A. MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama (seperti dalam Dokumen Pengenalan Diri) :

2. No. Dokumen Pengenalan Diri:

3. Alamat Semasa:

4. Nombor Telefon:

B. MAKLUMAT PERKAHWINAN / PERCERAIAN / PEMBATALAN PERKAHWINAN / RUJUK

BIL PERKARA SUAMI ISTERI

1. Nama:

2. No. Dokumen Pengenalan Diri

3. Alamat Tempat Nikah

4. No. Telefon:

5. Tarikh nikah Hijrah: Masihi:

6. Tarikh cerai Hijrah: Masihi:

Tarikh pembatalan Hijrah: Masihi:
7.
perkahwinan
8. Tarikh rujuk Hijrah: Masihi:
Tempat nikah / cerai /
9. pembatalan perkahwinan /
rujuk:

Tarikh: ........................................ ……………………………….................

Tandatangan pemohon
 UUK / 09 / P / 2

KEPUTUSAN PEMERIKSAAN DALAM DAFTAR DAN INDEKS

PERKAHWINAN / PERCERAIAN / PEMBATALAN PERKAHWINAN / RUJUK

Jenis daftar: (Tandakan (√)

Perkahwinan Perceraian Pembatalan perkahwinan Rujuk

MAKLUMAT DALAM DAFTAR

1. Nama Suami :.......................................................................................................................................

2. No. Dokumen Pengenalan Diri :...........................................................................................................
3. Nama Isteri :.........................................................................................................................................
4. No. Dokumen Pengenalan Diri :...........................................................................................................
5. Tarikh nikah / cerai / pembatalan perkahwinan / rujuk (Hijrah/Masihi): ................................................
6. Bil. Daftar Perkahwinan / Perceraian / Pembatalan Perkahwinan / Rujuk: .........................................
7. Tempat nikah / cerai / pembatalan perkahwinan / rujuk: .....................................................................

ULASAN PENDAFTAR

Adalah disahkan bahawa carian telah dibuat dalam daftar dan keputusannya :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Tarikh: ..................................... ............................................................................

Tandatangan, cop nama dan jawatan
Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Rujuk