Jakarta, 1 Juni 2016

Kepada Yth,
Manager Medis
Yayasan Obor Berkat Indonesia
Di Tempat

Hal : Peminjaman Peralatan Baksos Gigi

Salam sejahtera,
Dalam rangka menyambut Hari Ulang Tahun GPIB Effatha ke-66, maka kami selaku Panitia HUT akan
mengadakan Baksos Umum dan Gigi untuk merayakan Acara tersebut, pada :

Hari, tanggal : Minggu, 5 Juni 2016

Waktu : Pkl. 10.00 – 14.00 WIB
Tempat : Ruang Serba Guna GPIB Effatha, Melawai, Jakarta Selatan
Rangkaian Acara : - Penyuluhan Kesehatan Gigi
- Pemeriksaan Gigi anak
- Pemeriksaan dan Pengoobatan Umum

Maka untuk menunjang kelancaran dan keberhasilan acara tersebut, maka kami memohon untuk
dipinjamkan beberapa Peralatan untuk pemeriksaan Gigi, yaitu :
1. Kursi Gigi Anak : 3 buah
2. Lampu Periksa Gigi : 3 buah
3. Kabel roll : 2 buah
4. Alat diagnostik : (Kaca mulut, Pinset, Sonde lengkung) 40bh
5. Cairan Steril : 1 botol (200ml)
6. Model dan sikat gigi : 2 buah
Bila diijinkan untuk dipinjamkan, kami akan mengembaikan alat tersebut setelah acara selesai.
Demikian surat permohonan peminjaman ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
Terima kasih. Tuhan Yesus memberkati pelayanan kita semua.

Hormat kami,

Drg. Ardiles
(Pelaksana Baksos Gigi)
 Form Serah Terima Alat
No Nama Alat Kebutuhan Dipinjamkan
1 Kursi Gigi Anak 3 bh
2 Lampu Periksa Gigi 3 bh
3 Kabel roll 2 bh
Alat Diagnostik :

4 a. Kaca Mulut 40 bh
b. Pinset 40 bh
c. Sonde Lengkung 40 bh
5 Cairan Steril 200ml
6 Model Gigi 2 bh

Yang Menyerahkan, Yang menerima, Mengetahui,

___________________ ____________________ ____________________

Yang mengembalikan, Yang menerima, Mengetahui,

__________________ _____________________ ______________________