1.

Jelaskan patofisiologi demam tifoid

Jawaban:

Demam tifoid ditularkan paling umum melalui jalur oral yang medianya dapat berupa 5F,
yaitu Food (makanan), finger (kuku/jari tangan), fomitus (muntah), Fly (lalat), dan Feses (tinja).
Demam tifoid atau tipes disebabkan oleh Salmonella Typhi, yaitu bakteri gram negatif, berbentuk
batang, memiliki flagella, aerob atau anaerob fakultatif. Bakteri ini dapat bertahan pada suasana
asam lambung dan kemudian masuk ke dalam peradaran darah sistemik melalui mukosa usus
pada ileum terminalis dan berkembang biak.
Bakteri akan memasuki tubuh melalui sistem pencernaan hingga tiba di lambung lalu
menuju ke usus halus. Kemudian akan berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit
terutama oleh makrofag. Kuman dapat bertahan hidup serta dapat berkembang biak di dalam
makrofag dan kemudian dibawa ke Plak Peyer ileum distal dan kemudian kelenjar getah bening
mesenterika. Kuman yang terdapat di dalam makrofag akan masuk ke dalam sirkulasi darah
melalui duktus toraksikus sehingga mengakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik dan
biasanya tidak didapatkan gejala dan kultur darah (false positive). Kuman dalam pembuluh darah
kemudian akan menyebar ke seluruh tubuh dan berkolonisasi dalam organ-organ sistem
retikuloendotelial yaitu hati, limpa, serta sumsum tulang. Selain itu, kuman juga melakukan
replikasi di dalam makrofag. Setelah periode replikasi, kuman akan kembali menyebar ke sistem
peredarah darah dan menyebabkan bakterimia yang kedua. Hal ini juga sekaligus menandai
berakhirnya masa inkubasi (masa inkubasi dapat terjadi dari 7 hingga 14 hari bergantung pada
jumlah bakteri dan respons daya tahan tubuh inang). Bakteri yang berada di hepar akan masuk
kembali ke dalam usus kecil, sehingga terjadi infeksi seperti semula dan sebagian bakteri akan
dikeluarkan bersamaan dengan keluarnya tinja. Waktu inkubasi Salmonella typhi adalah 12 jam
sampai dengan 36 jam. Gejala yang timbul pada masa inkubasi dapat berupa demam, sakit pada
bagian perut dan dapat terjadi diare.
Bakteri penyebab demam tifoid mampu menghasilkan racun yang tersusun atas
kompleks lipopolisakarida. Racun ini bersifat pirogenik serta memperbesar reaksi peradangan
dimana bakteri berkembang biak. Endotoksin ini juga merupakan stimlator yang kuat untuk
produksi sitokin oleh sel-sel makrofag dan sel leukosit di jaringan yang meradang, yaitu terutama
lapisan epitel usus halus dan sistem retikoendotelial, yaitu hati, limpa, serta sumsum tulang.
Sitokin ini juga merupakan mediator-mediator untuk timbulnya manifestasi klinik berupa demam
dan gejala toksemia (proinflamatory). Pada usus halus, terutama dileum bagian distal, akan
ditemukan kelenjar plak peyer yang mengalami hiperpelasia pada minggu pertama dan
berkembang menjadi nekrosis pada minggu kedua, serta ulserasi pada minggu ketiga, hingga
akhirnya terbentuk ulkus. Ulkus ini akan menyebabkan perdarahan dan perforasi yang
merupakan salah satu jenis komplikasi demam tifoid. Selain itu gejala organ membesar juga
dapat terjadi pada jaringan retikuloendotelial pada organ seperti hati, limpa, dan kelenjar
mesetrika karena infiltrasi sel-sel limfosit dan sel mononuklear lainnya serta nekrosis fokal.

Sumber:
2. Jelaskan data klinik dan data lab untuk demam thypoid

Data Klinik Suhu Tubuh, Demam, dan Pusing

Demam adalah manifestasi klinik yang paling umum dan utama dari pasien tipes dengan suhu
yang mencapai 38C - 40C. Pasien mengalami demam kontinyu dari tanggal 10 hingga 12 Mei dan
dari tanggal 14 hingga 15 mei (kecuali pada tanggal 13, 15, 16, dan 17 karena terjadi penurunan
suhu tubuh). Hal ini terjadi karena sel-sel bakteri yang ada di lumen GIT akan mengalami
fagositosis oleh sel-sel fagosit yang akan menembus mukosa dan membawanya ke sel makrofag
di lamina propria. Makrofag akan mengenali patogen dengan Toll-like receptos yang akan
berikatan dengan Pathogen associated molecular patterns (PAMP). Dalam hal ini adalah flagella
yang dimiliki sel bakteri salmonela. Selanjutnya makrofag dan sel epitel GIT akan merangsang
pelepasan Sel T dan Neutrofil melalui IL-8 hingga menyebabkan inflamasi lalu demam. Pasien
diketahui juga menunjukkan keluhan pusing pada tanggal 10 hingga 13 Mei. Hal ini dapat terjadi
karena pusing merupakan gejala penyerta akibat demam yang dialami pasien pada tanggal 10
hingga 12 mei dan baru menurun pada keesokan harinya. Selain pusing, gejala penyerta lain
yang dialami pasien adalah nyeri (dalam hal ini adalah nyeri bagian kaki), yaitu pada tanggal 10
hingga 13 Mei.

Data Klinik Tekanan darah, Nadi, dan Respiration Rate.

Tidak ada manifestasi khusus yang berhubuhungan antara demam tifoid dan ketiga parameter
data klinik ini. Tekanan darah pasien menunjukkan nilai yang berada dalam rentang normal dari
tanggal 10 hingga 17 Mei. Nadi atau heart rate pasien menunjukkan nilai yang terkontrol karena
berada dalam rentang normal, yaitu dari tanggal 10 hingga 17 Mei. Namun, terjadi penurunan
nilai nadi secara persisten dari tanggal 12 hingga 17 Mei. Dimana hal ini umum ditemukan
sebagai gejala pada minggu pertama pasien demam tifoid. Selain itu, pasien juga dapat
dikatakan mengalami bradiakrdia relatif. Bradikardia relatif adalah peningkatan suhu tubuh yang
tidak diikuti oleh peningkatan frekuensi nadi. Patokan yang sering dipakai adalah bahwa setiap
peningkatan suhu 1C tidak diikuti peningkatan frekuensi nadi 8 denyut dalam 1 menit.
Sedangkan nilai respiration rate pasien menunjukkan nilai yang stagnan atau kondisi
maintenance dari tanggal 10 hingga 17 Mei. Meskipun demikian, suatu penelitian pada tahun
2016 menunjukkan bahwa 10% responden mengalami gejala batuk kering.

Data Klinik Gangguan Pencernaan (Nyeri perut, Mual, dan Diare)

Diare merupakan salah satu manifestasi klinik yang cukup umum dengan persentase 16%. Pasien
menunjukkan keluhan diare pada hanya pada tanggal MRS, yaitu 10 Mei. Selain itu, pasien
menunjukkan keluhan nyeri perut dan mual dari tanggal 10 hingga 14 Mei. Nyeri perut
merupakan salah satu gejala yang paling umum dengan gangguan yang dirasakan berupa nyeri
yang menyebar dan tertekan, kadang-kadang dirasakan, nyeri kolik pada kuadran kanan atas.
Penjelasan mengenai proses patofisiologi manifestasi klinik demam tifoid berupa gangguan
pencernaan dapat berupa ketika patogen sudah mencapai sirkulasi sistemik menuju organ-organ
penunjang sistem reticuloendotelial, yaitu liver, limpa, dan kantung empedu akan menyebabkan
infiltrasi monosit pada Peyer’s patch yang menyebabkan radang dan lumen usus menjadi sempit
 sehingga terjadilah konstipasi. Di usus halus, bakteri akan menembus sel epitel usus untuk
kemudian mencapai sel M, kemudian akan memasuki peyer’s patch. Setelah kontak dengan sel
M, infeksi bakteri akan semakin cepat dan akan mencapai Antigen Precenting Cells (APCs),
dimana sebagian akan difagositosis dan dinetralisasi. Sel-sel yang diinvasi oleh bakteri inilah yang
menyebabkan terjadinya lubang atau lesi pada lapisan GI tract dan menyebabkan asam lambung
keluar dan menyebabkan mual serta nyeri pada bagian abdomen.

Data Klinik Laboratorium Hematologi (RBC, WBC, HGB, dan HCT)

3. Jelaskan penatalaksanaan Demam Thypoid

4. Jelaskan semua terapi yang diterima pasien kaitkan dengan data klinik dan data laboratorium
Infus D5:RL
Diberikan pada tanggal 10 hingga 13 Mei agar pasien mendapatkan cairan yang cukup.
Diberikan secara parenteral karena ada indikasi sakit berat, komplikasi, penurunan kesadaran,
dan sulit makan
Diberikan RL (cairan rumatan) untuk menggantikan cairan tubuh karena pasien mengalami diare
dan mual sehingga diasumsikan pasien lemas
Diberikan dextrose 5% (dengan perbandingan lebih banyak dibanding RL) akrena pasien
mengalami diare dan perlu asupan nutrisi lebih sebagai kalori untuk menunjang diet yang cukup
Dosis yang diberikan sudah sesuai karena menyesuaikan dengan kebutuhan harian

Obat Saluran Pencernaan (Dexanta, Ranitidin, Omeprazole)

Ranitidine (2x1 po)
Digunakan untuk mengatasi mual pasien akibat infeksi bakteri Salmonella pada lapisan saluran
cerna (pasien mengeluh mual dari tanggal 10 hingga 14)
Diberikan dari tanggal 10 hingga 13 Mei dan diberikan secara konkomitan dengan omeprazol dan
dexanta pada tangal 12 dan 13 Mei karena pada tanggal 12 pasien positif didiagnosis tifoid dan
pada tanggal 13 kadar WBC pasien mencapai 15.000/mm3
Sebuah studi menyatakan bahwa penggunaan kombinasi omeprazole dan ranitdine terbukti
efektif dan aman karena meningkatkan aliran darah ke mukosa gastrik dan meningkatkan
mekanisme pertahanan lapisan lambung
Omeprazole 2x20mg po
Digunakan untuk mengatasi mual pasien akibat infeksi bakteri Salmonella pada lapisan saluran
cerna (pasien mengeluh mual dari tanggal 10 hingga 14)
Diberikan dari tanggal 12 hingga 17 Mei dan diberikan secara konkomitan dengan dexanta pada
tanggal yang sama agar meningkatkan efektivitas kerja dan mempercepat penyembuhan pasien
Dosis yang digunakan sudah sesuai, yaitu sekitar 20-40 mg untuk dewasa
Dexanta (Antasida) 3x1 C
Digunakan untuk menetralisir asam lambung pada lapisan mukosa karena adanya invasi bakteri
sehingga menyebabkan sel ruptur lalu memungkinkan asam lambung keluar
Diberikan secara bersamaan dengan omeprazole dari tanggal 12 hingga 17 Mei agar
meningkatkan efektivitas kerja dan mempercepat penyembuhan pasien

Suplemen dan Multivitamin

Neurodex (Kombinasi Vitamin B1, B6, dan B12) 2x1 po
Diberikan dari tanggal 10 hingga 13 Mei untuk mengatasi defisit nutrisi dan vitamin akibat mual
muntah yang dialami pasien dan diare pada hari MRS sehingga metabolisme karbohidrat dapat
diperbaiki (vitamin B1 mampu memperbaiki dan menunjang metabolisme karbohidrat menjadi
energi)
Methioson (1-1-0)
Diberikan dari tanggal 14 hingga 17 Mei sebagai pengganti neurodex
Merupakan multivitamin dan mineral zinc yang digunakan untuk menunjang konsumsi nutrisi
pasien akibat mual yang dialami dan juga gastritis

Obat Antibiotik (Ciprofloxacin, Amoxicillin syr)

Ciprofloxacin 2x500 mg po
DIberikan pada dari tanggal 10 hingga 13 Mei sebagai lini pertama untuk tifoid pasien karena
sensitivitas besar, sedikit mengalami resistensi bakteri, dan digunakan untuk pengobatan karier
tifoid/komplikasi tifoid.
Diberikan selama 4 hari karena kesembuhan klinis sebesar 98% dan dapat dilihat pada suhu
tubuh pasien yang menurun pada hari ke-4 pemberian antibiotik
Pemberian dosis sudah baik karena sesuai dengan anjuran, yaitu dosis 500 mg dengan freuensi
pemberian 2x sehari dan lebih efektif karena dapat menyebabkan isolate tidak resisten terhadap

Amoxicillin syr 2x2 C

Diberikan pada tanggal 14 hingga 17 Mei sebagai pengganti ciprofloxacin atau sebagai lini kedua
antibiotik untuk tifoid pasien
Antibiotik ini digunakan sebagai pilihan karena aktif melawan bakteri gram positif dan gram
negatif, lebih efektif diberikan secara PO (bersifat lipofilik) sehingga lebih baik diabsorbsi di
saluran cerna, dan tidak mahal
Dosis yang diberikan sudah sesuai dengan pustaka, yaitu 3-4 g/hr selama 14 hari

Curcuma 1-1-0
merupakan suplemen makanan yang berasal dari ekstrak temulawak dan diberikan pada tanggal
14 hingga 17 Mei sebagai agen hepatoprotektor (data lab menunjukkan nilai SGPT dan SGOT
pasien di atas kadar normal)
selain itu juga diberikan untuk meningkatkan nafsu makan pasien pasca keluhan mual akibat
infeksi bakteri dan memenuhi kebutuhan nutrisi akibat diare yang dialami pada hari MRS

NS : Ivelip (1:2)

Ivelip merupakan larutan infus yang terdiri dari sumber energi dan asam lemak esensial karena
 pasien kehilangan nutrisi akibat diare dan juga digunakan sebagai sumber kalori untuk liver
pasien
Diberikan pada tanggal 14 dan 15 Mei sebagai pengganti infus D5:RL untuk menggantikan kadar
elektrolit seperti natrium dan klorida untuk menggantikan cairan plasma isotonik yang hilang
akibat diare dan mual pasien

Salofalk (Mesalazine) 2x25 mg po

Merupakan aminosalisilat yang digunakan untuk memelihara cairan yang baru saja diresusitasi
oleh infus D5:RL. Maka dari itu, diberikan bersamaan dalam 4 hari pertama perawatan, yaitu
tanggal 10 hingga 13 Mei
Juga memiiliki efek sebagai antiinflamasi untuk mengatasi nyeri kaki dan nyeri perut pasien.
Hanya diberikan hingga tanggal 13 karena pada tanggal 14 tidak ada keluhan nyeri kaki
sedangkan nyeri perut sudah diatasi oleh obat gastrointestinal yang lain

5. Kapan diperlukan kortikosteroid? Kortikosteroid apa yang saudara rekomendasikan jika

diperlukan? Jelaskan!

Pemberian kortikosteroid harus dilakukan secara hati-hati agar tidak memperparah kondisi
pasien. Kortikosteroid diberikan pada pasien yang mengalami tifoid berat dengan keadaan
halusinasi, perubahan kesadaran, atau pendarahan usus. Pada pasien demam tifoid mengalami
perubahan status mental yang ditandai dengan delirium, obtundation, dan stupor harus segera di
evaluasi meningitis. Jika hasilnya normal namun dicurigai meningitis tifoid, pasien dewasa
maupun anak harus segera diterapi dengan kortikosteroid secara intravena dan dikombinasikan
dengan antimikroba.

Dexamethasone merupakan salah satu obat kortikosteroid yang masuk ke dalam

kelompok glukokortikoid sintetik yang memiliki efek anti inflamasi dan imunosupresif.
Deksametason diberikan pada fase awal 3 mg/kg secara infus intravena perlahan selama 30 menit dan
setelah enam jam kemudian diberikan 1 mg/kg dan diulang setiap enam jam. Diberikan secara
intravena selama dua hari.

Penggunaan kortikosteroid seperti deksametason yang tidak sesuai dengan indikasi yang
jelas dapat menyebabkan muculnya efek samping. Efek samping biasa lebih parah terjadi pada
pasien yang menerima kostikosteroid sistemik. Efek samping deksametason yang terjadi jangka
pendek yaitu intoleransi pada saluran cerna, insomnia, kelelahan, retensi cairan dan natrium,
penundaan penyembuhan luka dan meningkatnya resiko infeksi. Selain efek samping jangka pendek,
terdapat pula efek samping jangka panjang penggunaan deksametason yaitu menekan
pertumbuhan, pankreatitis, perforasi usus