FORM INSPEKSI SANITASI & IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO SEKOLAH

SD/MI :
DESA :
KEL :
KEC :
KAB :

No Variabel
ya tidak
1 2 3
I Persyaratan Kesehatan Lingkungan dan Bangunan
1 Lokasi
a. Jauh dari sumber pencemar …… ……
b. Tidak terletak di dareh rawan bencana …… ……

2 Atap dan Talang

a. bahan kuat …… ……
b. kemiringan atap cukup …… ……
c. tidak bocor …… ……

3 Langit-langit
a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah …… ……
b. warna terang …… ……
c. terbuat dari bahan yang memenuhi syarat kesehatan …… ……
d, langit-langit minimal 3 m dari permukaan lantai …… ……
4 Dinding
a. bersih, tidak lembab, berwarna terang …… ……
b. permukaan dinding yg selalu terkena percikan air harus …… ……
terbuat dari bahan yg kuat dan kedap air
c. dinding yang terbuat dari tembok , kuat tidak mudah …… ……
retak
5 Lantai

a. bersih …… ……
b. terbuat dari bahan kuat, kedap air …… ……
c. tidak licin …… ……
d, warna terang …… ……

6 Tangga ( untuk sekolah bertingkat)

a. lebar anak tangga minimal 30 cm …… ……
b. Tinggi anak tangga maksimal 20 cm …… ……
c. mempunyai pegangan tangan …… ……

7 Pintu
a. terdiri 2 daun pintu dengan arah bukaan keluar …… ……
b. ukuran pintu cukup lebar …… ……
c. antara dua kelas terdapat pintu keluar, untuk …… ……
memungkinkan cepat keluarnya siswa yang duduk di
belakang
No Variabel
ya tidak
8 Jendela

a. dapat dibuka dan ditutup dengan arah bukaan keluar …… ……

b. untuk ruang tertentu ( lab, perpustakaan, ruang …… ……
komputer ruang media) diberi besi pengaman

II PERSYARATAN KESEHATAN RUANG

1 Ruang Kelas
a. kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2 / murid …… ……
b. jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan …… ……
minimal 2,5 m dan jarak dengan meja siswa paling
belakang maksimal 9 m

c. lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai …… ……

sekitarnya
d. Meja tulis bersih, kemiringan 15% …… ……
e. tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yg …… ……
mengalir di depan ruang kelas, minimal 1 tempat cuci
tangan untuk 2 (dua) kelas

f. tidak ada keluhan bising dari siswa …… ……

g. pencahayaan cukup, tidak silau …… ……
h. ventilasi menjamin aliran udara segar di dalam ruangan …… ……
dengan baik

2 Ruang UKS

a. tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih air yg …… ……

mengalir
b. luas minimal 27 M2 …… ……

3 Kantin / Warung Sekolah

a. tersedia tempat cuci peralatan makan dan minum …… ……

dengan air yg mengalir
b. tersedia sarana CTPS bagi pengunjung …… ……
c. tersedia tempat untuk menyimpan bahan mentah dan …… ……
makanan siap saji yg terpisah
d. makanan yang dijajakan bebas bahan tambahan pangan …… ……
yg berbahaya
e. tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/siap …… ……
saji yang tertutup
f. peralatan makan dan minum bersih …… ……
g. penjamah makanan tidak menderita sakit menular …… ……
( hepatitis, kulit, diare, tipoid, dll) …… ……
h. Personal hygiene penjamah makanan baik …… ……
j. lokasi kantin /warung sekolah minimal berjarak 20 m …… ……
dengan
JIKA TPS TIDAK MEMILIKI KANTIN/WARUNG
SEKOLAH
SEKOLAH, DIANGGAP MEMILIKI POTENSI FAKTOR
RISIKO

III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI

1 Penyediaan Air Bersih
a. tersedia dlm jumlah cukup, minimal 15 lt/or/hari …… ……
b. Memenuhi syarat fisik, …… ……
No Variabel
ya tidak
c. jarak sumur/sarana air bersih dengan sumber …… ……
pencemaran minimal 10 m

2 Toilet (Kamar mandi, WC dan Urinoir )

a. Bersih dan tidak berbau …… ……
b. kuantitas air cukup …… ……
c. lantai toilet tidak ada genangan air …… ……
d. ventilasi cukup, menghadap ke udara bebas …… ……
e. terpisah antara laki-laki dan perempuan …… ……
f. lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air …… ……
g. Proporsi jml WC/Urinoir adalah 1 WC/Urinoir untuk 40 …… ……
siswa dan 1 WC untuk 25 siswi

3 Sarana Pembuangan Air Limbah

a. terbuat dari bahan kedap air dan tertutup …… ……
b. tidak mencemari lingkungan …… ……
c. Menggunakan system peresapan …… ……

4 Sarana Pembuangan Sampah

a. Setiap ruangan tersedia tempat sampah yang dilengkapi …… ……
dengan tutup
b. tersedia tempat pengumpulan sampah sementara dari …… ……
seluruh ruangan untuk memudahkan pengangkutan
atau pemusnahan
c. Sampah dibedakan antara sampah organik & an organik …… ……
d. letak TPS dengan ruang kelas minimal 10 m …… ……

5 Sarana olah raga dan sarana ibadah

a. tersedia akses dengan tempat olah raga …… ……
b. tersedia akses dengan tempat ibadah …… ……

6 Halaman
a. Mempunyai batas yang jelas, dilengkapi dengan pagar …… ……
yg kuat dan aman
b. Bersih, tidak becek, tidak berdebu …… ……
c. Tersedia akses tempat parkir kendaraan …… ……
d. Tersedia tempat untuk upacara …… ……
e. Tersedia saluran penuntasan air hujan yang diresapkan …… ……
ke dalam tanah atau dialirkan ke saluran umum

7 Vektor
a. Bebas lalat …… ……
b. Bebas jentik nyamuk …… ……
c. Bebas kecoa …… ……
d. Bebas tikus …… ……

TOTAL SKORE
FIKASI FAKTOR RISIKO SEKOLAH

JML. SISWA L :………………… P :……………………

JML. GURU L :………………… P :……………………
JML. STAF L :………………… P :……………………

JML. JAMBAN SISWA L :………….. P:…………..

JML. JAMBAN GURU & STAF
JENIS SARANA AIR BERSIH :…………………………….
:…………………………….

Potensi Faktor Risiko

Ya Tidak
4 5

Tidak semua aspek terpenuhi semua aspek terpenuhi

---------- ----------

Tidak semua aspek terpenuhi semua aspek terpenuhi

---------- ----------

Bila hanya memenuhi 1 aspek saja Minimal memenuhi aspek (a)

atau lebih kecuali aspek (a) dan salah satu aspek (b)/(c)/(d)

---------- ----------

Bila hanya memenuhi 1 aspek saja Minimal memenuhi aspek (a)

atau lebih kecuali aspek (a) dan salah satu aspek (b)/(c)/(d)

---------- ----------

Bila hanya memenuhi 1 aspek saja Minimal memenuhi aspek (a)

atau lebih kecuali aspek (a dan salah satu aspek (b)/(c)/(d)

---------- ----------

Tidak semua aspek terpenuhi semua aspek terpenuhi

---------- ----------

Hanya 1 aspek terpenuhi Minimal aspek (a) dan (b

---------- ----------
 Potensi Faktor Risiko
Ya Tidak
Bila tidak memenuhi aspek (a) /(b Minimal aspek (a)

---------- ----------

Tidak semua aspek terpenuhi Semua aspek terpenuhi

---------- ----------

Tidak memenuhi semua aspek , atau Minimal memenuhi aspek (a)

hanya aspek (b)

---------- ----------

Tidak semua aspek terpenuhi Semua aspek terpenuhi

---------- ----------

Tidak semua aspek terpenuhi Semua aspek terpenuhi

---------- ----------
 Potensi Faktor Risiko
Ya Tidak

Tidak semua aspek terpenuhi Semua aspek terpenuhi

---------- ----------

Tidak semua aspek terpenuhi Semua aspek terpenuhi

---------- ----------

Tidak semua aspek terpenuhi semua aspek terpenuhi

---------- ----------

--------

Tidak semua aspek terpenuhi semua aspek terpenuhi

---------- ----------

Tidak semua aspek terpenuhi semua aspek terpenuhi

---------- ----------

Tidak semua aspek terpenuhi semua aspek terpenuhi

---------- ----------