KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN FRAGMENTASI SISTEM

KESEHATAN

Laksono Trisnantoro
KEBIJAKAN PEMBIAYAAN
DAN FRAGMENTASI
SISTEM KESEHATAN

Laksono Trisnantoro
KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN FRAGMENTASI SISTEM KESEHATAN

Penulis:
Laksono Trisnantoro

Penyunting Bahasa:
Wahyu

Proofreader:
Nanik

Tata letak isi:

Zendi

Penerbit:
Gadjah Mada University Press
Anggota IKAPI

Ukuran: 15,5 X 23 cm; xii + 302 hlm

ISBN: 978-602-386-208-5
1511251-B5E

Redaksi:
Jl. Grafika No. 1, Bulaksumur
Yogyakarta, 55281
Telp./Fax.: (0274) 561037
ugmpress.ugm.ac.id | gmupress@ugm.ac.id

Cetakan pertama: Januari 2018

2238.116.09.16

Hak Penerbitan © 2017 Gadjah Mada University Press

Dilarang mengutip dan memperbanyak tanpa izin tertulis dari penerbit, sebagian atau seluruhnya
dalam bentuk apa pun, baik cetak, photoprint, microfilm, dan sebagainya.
 Daftar Isi

Daftar Isi................................................................................................. v
Daftar Gambar....................................................................................... ix
Daftar Tabel............................................................................................ xi
PENGANTAR........................................................................................ 1

BAGIAN 1
SISTEM KESEHATAN DAN KOMPONEN PEMBIAYAAN ......... 13
BAB I PEMAHAMAN SISTEM DAN SISTEM KESEHATAN. 15
1.1 Tujuan dan Fungsi Sistem Kesehatan......................... 16
1.2 Ideologi dan Penerapannya pada Sistem Kesehatan... 18
1.3 Sistem Kesehatan yang Ada di Indonesia dan
Tantangan Pelaksanaannya......................................... 23
BAB II KOMPONEN PEMBIAYAAN DALAM SISTEM
KESEHATAN...................................................................... 33
2.1 Berbagai Fungsi dalam Sistem Pembiayaan
Kesehatan.................................................................... 34
2.2 Sumber-Sumber Pembiayaan Kesehatan.................... 37
2.3 Konsep Pooling........................................................... 45
2.4 Konsep Purchasing dalam Sistem Pembiayaan.......... 50
BAB III PENJABARAN KONSEP SISTEM PEMBIAYAAN
KESEHATAN DI INDONESIA.......................................... 56
3.1 Penerapan Konsep Sistem Pembiayaan Di Indonesia­­
Pada Era Jaminan Kesehatan Nasional....................... 57
3.2 Sumber Pendanaan...................................................... 62
3.3 Pooling........................................................................ 67
3.4 Purchasing.................................................................. 73

v
BAGIAN 2
SUPPLY SIDE DALAM SISTEM KESEHATAN............................... 83
BAB IV FASILITAS KESEHATAN (SUPPLY SIDE) DALAM
PELAYANAN KESEHATAN............................................. 85
4.1 Sifat Mencari Untung...................................................... 88
4.2 Sistem Rujukan................................................................ 90
BAB V TENAGA MEDIS DAN JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL.......................................................................... 104
5.1 Pendidikan Kedokteran, Undang-Undang
Pendidikan Kedokteran, dan Jaminan Kesehatan
Nasional ..................................................................... 105
5.2 Penanganan Dokter Residen Sesuai Undang-Undang
Pendidikan Kedokteran............................................... 107
5.3 Dokter Layanan Primer dalam Undang-Undang
Pendidikan Kedokteran............................................... 111
5.4 Mekanisme Pembayaran Terhadap Tenaga
Kesehatan.................................................................... 114

BAGIAN 3
PEMANTAUAN JKN............................................................................ 121
BAB VI PEMANTAUAN PERTUMBUHAN SUMBER DAYA
MANUSIA DAN FASILITAS KESEHATAN PADA
ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL................... 122
6.1 Pemantauan Sumber Daya Manusia........................... 122
6.2 Pemantauan Fasilitas Kesehatan................................. 127
BAB VII PEMANTAUAN DAMPAK KEBIJAKAN JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL
DALAM KELEMBAGAAN DAN PEMBAYARAN........ 142
7.1 Pemantauan Aspek Kelembagaan............................... 142
7.2 Pemantauan Perkembangan Kepesertaan, Regulasi,
dan Pembayaran.......................................................... 147

vi
BAGIAN 4
TANTANGAN-TANTANGAN JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL............................................................................................. 165
BAB VIII TANTANGAN PEMERATAAN DAN PENINGKATAN
SUMBER DANA KESEHATAN........................................ 166
8.1 Tinjauan Konsep Pemerataan dalam Pembiayaan
Kesehatan.................................................................... 168
8.2 Isu-Isu Yang Perlu Dipikirkan pada Masa
Mendatang................................................................... 175
BAB IX ADAKAH GOOD GOVERNANCE DALAM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL?.............................................. 190
9.1 Adakah Good Governance dalam Jaminan
Kesehatan Nasional?................................................... 198
9.2 Kasus Governance: Fraud dalam Jaminan
Kesehatan.................................................................... 202
9.3 Tantangan pada Masa Depan: Solusi Mengatasi
Fraud Secara Sistemik................................................ 206

BAGIAN 5
MELIHAT KEBIJAKAN MASA LALU DAN MENATAP MASA
DEPAN ................................................................................................... 209
BAB X MELIHAT MASA LALU: RIWAYAT KEBIJAKAN
JAMINAN KESEHATAN................................................... 211
10.1 Hubungan Pemerintah Pusat dan Daerah.................... 225
10.2 Mekanisme Pasar dan Kehidupan Dokter................... 227
BAB XI ANALISIS KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL SAAT INI DAN REKOMENDASI.............. 229
11.1 Analisis Isi................................................................... 230
11.2 Konteks Penyusunan Undang-Undang SJSN dan
Undang-Undang BPJS................................................ 232
11.3 Proses Penyusunan Undang-Undang SJSN dan
Undang-Undang BPJS................................................ 234
11.4 Aktor Pelaku............................................................... 235
11.5 Kepatuhan pada Good Governance dalam Era
Desentralisasi Pemerintahan....................................... 246

vii
PENUTUP............................................................................................... 255
MENUTUP FRAGMENTASI DALAM SISTEM KESEHATAN..... 255

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................. 283

Indeks...................................................................................................... 293
TENTANG PENULIS............................................................................ 299

viii
 Daftar Gambar

Gambar 1 Model sistem yang sederhana........................................... 3

Gambar 2 Kerangka sistem kesehatan WHO..................................... 17
Gambar 3 Siklus reformasi kesehatan................................................ 30
Gambar 4 Tombol pengendali............................................................ 32
Gambar 5 Tujuan antara dan tujuan akhir UHC yang dapat
dipengaruhi oleh pembiayaan kesehatan........................... 36
Gambar 6 Hubungan principal dan agent dalam pembelian
strategis............................................................................. 52
Gambar 7 APBN tahun 2014–2016................................................... 58
Gambar 8 Pendapatan APBN tahun 2014–2016................................ 59
Gambar 9 Realisasi penerimaan pajak dalam APBN tahun 2014–
2016................................................................................... 59
Gambar 10 Konsep sistem pembiayaan kesehatan.............................. 62
Gambar 11 Anggaran kesehatan di Kementerian Kesehatan dan
BPJS Kesehatan tahun 2014–2016.................................... 64
Gambar 12 Pooling pada JKN............................................................. 68
Gambar 13 Purchasing pembiayaan kesehatan................................... 74
Gambar 14 Perkembangan RS pemerintah dan RS swasta di
Indonesia tahun 1998–2008 (pra-JKN)............................. 86
Gambar 15 Peta persebaran RS swasta berbentuk PT......................... 87
Gambar 16 Pertumbuhan puskesmas pada tahun 2012–2015.............. 127
Gambar 17 Perkembangan jumlah RS berdasarkan kepemilikan
pada tahun 2012 s/d Agustus 2017.................................... 130
Gambar 18 Perkembangan jumlah tempat tidur RS berdasarkan
kepemilikan pada tahun 2012 s/d Agustus 2017............... 131
Gambar 19 Tren pertumbuhan RS dan jumlah tempat tidur per
provinsi pada tahun 2012 s/d Agustus 2017...................... 132
Gambar 20 Perkembangan jumlah RS publik di Indonesia
berdasarkan regional pada tahun 2012 s/d Agustus 2017. 132
Gambar 21 Perkembangan jumlah RS privat di Indonesia
berdasarkan regional pada tahun 2012 s/d Agustus 2017. 133
Gambar 22 Pertumbuhan RS di Sumatera........................................... 134

ix
Gambar 23 Pertumbuhan RS di Kepulauan Jawa, Bali, dan Nusa
Tenggara............................................................................ 135
Gambar 24 Pertumbuhan RS di Pulau Kalimantan.............................. 135
Gambar 25 Pertumbuhan RS di Pulau Sulawesi.................................. 136
Gambar 26 Pertumbuhan RS di Kepulauan Maluku dan Papua.......... 136
Gambar 27 Pertumbuhan RS kelas A................................................... 137
Gambar 28 Pertumbuhan RS kelas B................................................... 138
Gambar 29 Pertumbuhan RS kelas C................................................... 138
Gambar 30 Pertumbuhan RS kelas D.................................................. 139
Gambar 31 Pertumbuhan RS nonkelas................................................ 139
Gambar 32 Hierarki dua sistem yang belum terhubung erat................ 146
Gambar 33 Jumlah kepesertaan JKN di Indonesia.............................. 148
Gambar 34 Indikator kesuksesan JKN................................................. 149
Gambar 35 Total dana kapitasi per provinsi pada tahun 2015............. 150
Gambar 36 Distribusi total klaim INA-CBGs di setiap provinsi......... 156
Gambar 37 Perbandingan penyerapan klaim INA-CBGs terhadap
distribusi RS mitra BPJS Kesehatan................................. 157
Gambar 38 Diagram subsidi salah sasaran (dana PBI dapat masuk
ke non-PBI, khususnya PBPU)......................................... 161
Gambar 39 Pengeluaran kesehatan di tingkat rumah tangga............... 167
Gambar 40 Paket manfaat.................................................................... 171
Gambar 41 Ketimpangan pelayanan kesehatan di RS antarprovinsi
di Indonesia pada tahun 2001 dan 2007............................ 178
Gambar 42 Perkembangan ekonomi Indonesia delapan tahun
terakhir.............................................................................. 180
Gambar 43 Model pemindahan risiko biaya........................................ 183
Gambar 44 Siklus anti-fraud................................................................ 207
Gambar 45 Perubahan pada awal tahun 2005...................................... 219
Gambar 46 Kubus WHO yang dimodifikasi........................................ 241
Gambar 47 Proses kebijakan................................................................ 242
Gambar 48 Kompartemen dalam BPJS............................................... 244
Gambar 49 Data terpisah yang menyebabkan sistem yang cenderung
terfragmentasi.................................................................... 258
Gambar 50 Skenario optimis................................................................ 266
Gambar 51 Skenario pesimis............................................................... 267

x
 Daftar Tabel

Tabel 1 Perbandingan sistem kesehatan di berbagai negara............... 22

Tabel 2 Sumber pembiayaan pelayanan kesehatan dan model
pembayaran............................................................................ 37
Tabel 3 Anggaran kesehatan di Kementerian Kesehatan
berdasarkan satuan kerja tahun 2014–2016 (dalam miliar).... 69
Tabel 4 Spektrum lembaga usaha murni dan lembaga kemanusiaan
murni...................................................................................... 89
Tabel 5 Jumlah SDM kesehatan dokter spesialis yang tercatat di
Kementerian Kesehatan.......................................................... 123
Tabel 6 Jumlah SDM kesehatan dokter umum yang tercatat di
Kementerian Kesehatan.......................................................... 125
Tabel 7 Pertumbuhan fasilitas kesehatan primer................................. 128
Tabel 8 Pemanfaatan pelayanan kesehatan......................................... 144
Tabel 9 Prosedur CBGs rawat jalan berbiaya terbesar (2014, dan
2015)....................................................................................... 152
Tabel 10 Prosedur CBGs rawat inap berbiaya terbesar......................... 154
Tabel 11 Perbandingan RS berdasarkan region subsidi salah sasaran.. 158
Tabel 12 Data kepesertaan nasional...................................................... 158
Tabel 13 Pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan berdasarkan
pooling kepesertaan JKN (sampling Indonesia)..................... 158
Tabel 14 Pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan berdasarkan
pooling kepesertaan JKN (sampling Pulau Jawa).................. 159
Tabel 15 Kenaikan premi pada PBPU................................................... 181
Tabel 16 Bentuk-bentuk dan definisi operasional fraud dalam
layanan kesehatan................................................................... 204

xi
 PENGANTAR

Buku ini membahas sistem kesehatan dalam konteks masa perubahan

yang sangat dinamis dengan adanya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
yang dimulai pada tahun 2014. Kebijakan JKN yang ditetapkan berdasarkan
undang-undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) pada tahun 2004 dan
undang-undang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) pada tahun
2011 mengubah sistem kesehatan dengan dampak besar. SJSN telah membantu
jutaan rakyat Indonesia di kala sakit. Sebuah dampak yang sangat signifikan.
Perubahan ini menimbulkan pertanyaan, apakah kebijakan JKN berhasil
mendorong tercapainya tujuan sistem kesehatan berupa peningkatan status
kesehatan lebih jauh, proteksi terhadap bencana akibat sakit, dan kepuasan
penggunaan berdasarkan prinsip pemerataan (equity) dan keadilan sosial bagi
seluruh rakyat Indonesia.
Sebelum mulai membaca buku ini, ada baiknya memahami pemikiran
sistem yang menjadi dasar berpikir buku ini. Cara berpikir dalam sistem ini
terfokus pada keterkaitan antara elemen-elemen pembentuknya dalam pola
tertentu untuk mencapai tujuan (system is interconnected parts or elements in
certain pattern of work). Berdasarkan pengertian ini, secara konseptual ada
interpretasi dua prinsip dasar suatu sistem, yakni elemen, komponen, atau
bagian pembentuk sistem; dan saling keterkaitan antarkomponen dalam pola
tertentu. Keberadaan sekumpulan elemen, komponen, bagian, orang, atau
organisasi sekalipun, jika tidak ada saling keterkaitan dalam tata hubungan
tertentu untuk mencapai tujuan tertentu, belum memenuhi kriteria sebagai
anggota suatu sistem. Apakah kebijakan SJSN memperbaiki sistem kesehatan?
Teori sistem berkembang sejak lama, sejalan dengan keinginan manusia
untuk memahami dunia dan lingkungan sekitar. Alam semesta, khususnya
bumi, merupakan sebuah sistem tata surya yang terdiri atas rangkaian planet
yang mengedari matahari dengan keseimbangan yang sempurna. Komponen-
komponen tata surya, termasuk bulan, merupakan sistem yang sudah berjalan
miliaran tahun. Kerusakan dalam salah satu komponen tata surya dapat
merusak keseimbangan dan menghasilkan kekacauan.
Dalam upaya memahami dunia dan lingkungan sekitar tersebut, pada
dasarnya terdapat dua pendekatan, yaitu reductionism dan sistem theory.

1
Dalam pendekatan reductionism, suatu fenomena dilihat dari fungsi masing-
masing bagian yang membentuknya. Sebagai contoh, untuk memahami cara
kerja tubuh manusia, dilakukan pemilahan elemen-elemennya, seperti jantung,
ginjal, paru-paru, hati, dan seterusnya, kemudian dianalisis fungsi masing-
masing elemen tersebut. Pendekatan reductionism mengabaikan interkoneksi
atau pola hubungan yang menghubungkan tiap-tiap bagian.
Berbeda dengan pendekatan reductionism, pendekatan sistem theory
berfokus pada hubungan masing-masing elemen yang membentuknya
(Atun, 2012). Prinsip dasar suatu sistem adalah (a) elemen, komponen, atau
bagian pembentuk sistem; dan (b) interkoneksi, yaitu saling keterkaitan
antarkomponen dalam pola tertentu. Sistem tubuh manusia merupakan contoh
yang baik untuk menggambarkan sebuah sistem yang bekerja, misalnya
kegagalan fungsi hati dapat merusak seluruh tata hubungan dalam tubuh yang
bersangkutan dan mengakibatkan kematian, sehingga harus ada penggantian
dalam bentuk transplantasi hati.
Pola berpikir sistem juga diberlakukan untuk lembaga dengan sistem yang
terdiri atas fungsi manajemen dan administrasi, produk-produk, pelayanan,
kelompok-kelompok, dan orang-orang. Jika salah satu bagian tersebut
mengalami perubahan, seluruh sistem dalam organisasi ikut berubah. Ketika
salah satu komponen sistem mengalami permasalahan, seluruh sistem dapat
gagal berfungsi, yang mengakibatkan kematian organisasi. Berpikir secara
sistem merupakan suatu jalan berpikir (a way of thinking) dalam mendekati
masalah dan merancang solusi (Cabrera et al., 2008). Pendekatan tersebut
membantu dalam mengarahkan perspektif dengan memperluas pemahaman
tentang karakteristik sistem yang kompleks dan mengidentifikasi bagaimana
pembelajaran tersebut dapat diterapkan untuk masalah sistem dan penyusunan
solusi potensial (Adam dan Savigny, 2012) .
Ketika melakukan pilihan bahwa sistem merupakan cara berpikir,
perlu diperhatikan cakupannya. Cakupan sistem bervariasi, dari sistem yang
sederhana hingga sistem yang kompleks. Contoh sistem yang sederhana, antara
lain mekanik berupa mobil, sistem mekanik manusia ketika mengendarai
sepeda, sistem kolam ikan yang baik sehingga ikan dapat hidup sehat, dan
sistem perguruan tinggi untuk menghasilkan lulusan yang baik. Model sistem
yang sederhana melibatkan proses dalam sebuah sistem dan lingkungan yang
ada. Input dan proses yang berada dalam sistem tidak kompleks dapat dilihat
sebagai sebuah mesin yang sederhana. Secara garis besar, model sistem yang
sederhana dijelaskan melalui Gambar 1.

2
 Lingkungan Lingkungan

Input Proses Output Outcome Impact

Feedback Feedback

Gambar 1 Model sistem yang sederhana

Contoh sistem yang kompleks adalah sistem sosial masyarakat yang

berdasarkan hierarki dan melibatkan berbagai subsistem dengan input,
proses, output, dan outcome-nya. Berbagai subsistem ini, walaupun terkesan
independen, mempunyai saling keterkaitan. Kegagalan sebuah subsistem
dapat merusak subsistem lainnya. Sistem yang kompleks selalu berinteraksi
dengan lingkungan sehingga dapat disebut sistem terbuka.
Dalam konteks cakupan sistem ini, ada komponen yang bersifat esensial,
seperti rem dalam sistem mobil atau pompa penjernih air dalam kolam ikan.
Tanpa komponen yang esensial, sistem akan berhenti bekerja sehingga
tidak dapat mencapai tujuannya. Komponen esensial ini dapat berupa benda
yang sangat kecil, misalnya batu baterai dalam mikrofon yang merupakan
komponen sistem tata suara. Tanpa batu baterai yang berfungsi dengan baik di
mikrofon, sistem tata suara yang sangat canggih tidak dapat berfungsi; tidak
ada tenaga dan tidak terjadi keseimbangan yang baik. Komponen esensial ini,
apabila diambil, akan timbul keguncangan sistem.
Di sisi lain adalah komponen yang bersifat aksesoris. Komponen
aksesoris ini tidak mempunyai fungsi signifikan. Kegagalan komponen
aksesoris tidak menyebabkan terhambatnya tujuan sistem. Contoh yang paling
sering adalah kerusakan pada aksesoris mobil tidak akan menggagalkan fungsi
sistem mobil. Pemilahan komponen esensial dengan aksesoris ini penting
untuk mengembangkan pola berpikir sistem menjadi lebih operasional.
Satu hal lain dalam pemikiran sistem adalah keterpaduan. Dalam suatu
sistem sosial yang kompleks, keterpaduan dengan mudah dapat hilang karena
adanya konflik-konflik yang sampai menimbulkan fragmentasi dalam sistem.
Fragmentasi dalam sebuah sistem dapat mengakibatkan kegagalan sistem
sehingga manfaat adanya sistem tidak dapat dicapai.
Berdasarkan konsep sistem, buku ini terdiri atas lima bagian. Bagian
1 membahas sistem dan pembiayaan kesehatan, sedangkan Bagian 2
membahas supply side dalam sistem kesehatan. Pembahasan pada Bagian 1
dan 2 membahas dasar bekerja sebagai suatu sistem yang akan terpengaruh
oleh kebijakan di salah satu komponennya. Dalam hal ini, kebijakan JKN

3
yang merupakan kebijakan komponen pembiayaan, akan mempengaruhi
atau dipengaruhi oleh sistem kesehatan secara keseluruhan, termasuk supply
side. Interaksi antara komponen pembiayaan dan komponen pelayanan dalam
sistem kesehatan merupakan sebuah hal yang dinamis. Perubahan dinamis ini
dibahas dalam Bagian 3 tentang pemantauan kebijakan JKN selama tahun
2014–2015. Bagian 4 membahas tantangan-tantangan pelaksanaan kebijakan
JKN, sedangkan Bagian 5 membahas masa lalu dan masa depan kebijakan
JKN. Diharapkan buku ini dapat menjadi masukan untuk evaluasi kebijakan
JKN di masa mendatang.
Bagian 1 diawali dengan pembahasan sistem kesehatan sebagai aplikasi
pemikiran sistem di sektor kesehatan. Secara singkat, sistem kesehatan ialah
suatu jaringan penyedia pelayanan kesehatan (supply side) dan orang-orang
yang menggunakan pelayanan tersebut (demand side) di setiap wilayah,
serta negara dan organisasi yang melahirkan sumber daya tersebut, dalam
bentuk manusia maupun material. Dalam definisi yang luas, sistem kesehatan
mencakup sektor-sektor lain seperti hasil pertanian dan lainnya (WHO, 1996).
Sistem kesehatan dan tujuannya akan dibahas dan dilanjutkan dengan elemen-
elemen dalam sistem kesehatan.
Bab I di Bagian 1 mendiskusikan ideologi dalam sistem kesehatan. Hal
ini menarik karena selalu ada pertanyaan mendasar mengenai cara pandang
atau ideologi sebuah sistem kesehatan: dilakukan berdasarkan pendekatan
dasar ideologi negara sebagai pihak yang harus memenuhi seluruh kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai sebuah hak mutlak, atau
mengambil dasar ideologi bahwa sistem kesehatan merupakan sebuah kerja
sama antara pemerintah dan masyarakat. Pada akhir Bab I akan dibahas
perubahan dalam sistem kesehatan di Indonesia yang dipicu dengan perubahan
dalam pola pembiayaan kesehatan dengan adanya JKN. Sebagai analisis
aplikasi sistem kesehatan di Indonesia, sebuah pendekatan berdasarkan waktu
akan disajikan. Pembahasan ini penting mengingat pada perkembangan dua
puluh tahun terakhir, sektor kesehatan berusaha ditata secara lebih formal
dengan adanya sistem kesehatan Indonesia. Reformasi kesehatan akan dibahas
terkait dengan perubahan sistem kesehatan di Indonesia.
Bagian 1 Bab II membahas secara khusus fenomena komponen
pembiayaan dalam sistem kesehatan, terutama blok pembiayaan kesehatan
yang sering memicu perubahan besar dalam konteks sistem kesehatan.
Kebijakan JKN merupakan sebuah kebijakan pembiayaan dalam sistem
jaminan sosial yang ditetapkan dalam konteks sistem kesehatan dengan
berbagai komponen.

4
 Ketika masuk ke dalam pembahasan mengenai sistem pembiayaan,
tiga fungsi penting perlu dipahami, yaitu revenue collection, pooling, dan
purchasing. Ketiga fungsi ini sangat menentukan hasil akhir dari perubahan
yang ingin dicapai. Namun, komplikasi akan muncul karena hubungan di
antara ketiga fungsi merupakan hal yang rumit, saling terjalin dengan dasar
konsep yang mempunyai berbagai pandangan politik dan ideologis. Sebagai
gambaran, Bab II membahas aspek perpajakan yang menentukan besar
kecilnya revenue collection. Ketika pemerintah mempunyai landasan pajak
yang dananya kecil, apakah mungkin ada dana yang cukup untuk pelayanan
kesehatan. Demikian juga ketika menetapkan single pool dalam kebijakan
pembiayaan, akan dihubungkan dengan situasi supply side serta peraturan
penggunaan dana masuk.
Dengan memahami ketiga fungsi ini, dapat dipahami alasan kebijakan
pembiayaan kesehatan tidak mungkin dilakukan secara terpisah dari kebijakan-
kebijakan komponen lainnya dalam sistem kesehatan. Pola berpikir sistem
harus dipergunakan. Bab II ini secara konseptual akan membahas risiko
single pool dalam konteks situasi yang ada di negara yang, misalnya, tidak
mempunyai penyebaran sumber daya kesehatan dan fasilitas kesehatan yang
merata. Pada bab ini juga akan dibahas sumber dana out of pocket yang oleh
sebagian pihak dianggap tidak baik. Akan tetapi, dalam kondisi tertentu,
misalnya kekurangan dana untuk sektor kesehatan, ada kemungkinan justru
sumber dana out of pocket menjadi penyelamat. Hal inilah yang menjadikan
pembiayaan kesehatan merupakan sebuah konsep yang dapat multitafsir.
Penafsiran dampak revenue collection dan pooling akan menjadi hal yang
cukup rumit. Kerumitan akan menjadi semakin besar dengan adanya pilihan
penetapan single pool atau multiple pool dalam sistem pembiayaan kesehatan.
Fungsi purchasing juga dibahas dalam Bab II yang menjadi dasar
untuk pembahasan dalam konteks pemantauan JKN. Fungsi ini merupakan
sebuah hal yang masih jarang dilakukan di berbagai negara, walaupun sangat
memengaruhi tercapainya tujuan kebijakan pembiayaan kesehatan atau
perubahan dalam sistem kesehatan.
Bab terakhir dalam Bagian 1, yaitu Bab III, membahas situasi
pembiayaan kesehatan di Indonesia. Penggambaran situasi dilakukan dengan
cara mengaplikasikan konsep revenue collection, pooling, dan purchasing
dalam konteks keadaan di Indonesia. Dalam jaminan kesehatan memang BPJS
merupakan single pool. Akan tetapi, dalam pembiayaan sektor kesehatan,
masih ada pool lain, seperti Kementerian Kesehatan, kementerian lain atau
BKKBN, juga pemerintah provinsi, kabupaten, dan kota. Hubungan antar-pool

5
ini tidak mudah, walaupun sudah ada single pool dalam JKN. Dalam bab ini
akan ada pembahasan khusus mengenai aspek single pool di BPJS yang perlu
dibahas secara empiris. Adanya pool yang besar di BPJS dalam kebijakan JKN
merupakan pemicu terjadinya bibit fragmentasi karena Undang-Undang SJSN
dan Undang-Undang BPJS ditetapkan dalam perspektif sistem jaminan sosial.
BPJS bukanlah organisasi yang mengikuti tata aturan dalam sistem kesehatan.
Fungsi lain yang menarik adalah penggunaan prinsip purchasing dalam
kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan. Berdasarkan data yang ada, konsep
purchasing belum banyak dipergunakan di Indonesia. Keadaan ini tentunya
memberikan banyak tekanan atau memperbesar risiko ketidakberlangsungan
JKN secara mutu dan finansial.
Dalam sistem kesehatan, fungsi pengorganisasian dan pemberian
pelayanan kesehatan tidak lepas dari ketersediaan supply side. Kebijakan
JKN merupakan kebijakan komponen pembiyaaan dalam sistem kesehatan
yang berdampak pada peningkatan demand pelayanan kesehatan. Peningkatan
demand masyarakat akibat kebijakan pembiayaan kesehatan menjadi tidak
efektif jika tidak disertai dengan pengembangan supply side dalam hal jumlah
dan pemerataannya. Pengembangan supply side tidaklah semudah demand
side karena menyangkut berbagai hal yang tidak mudah dilakukan secara
instan. Sebagai gambaran, peningkatan jumlah dokter spesialis tidak mudah
dilakukan tanpa ada perubahan di sistem pendidikan kedokteran. Jadi, ada
hubungan yang lebih lanjut antara sistem kesehatan dan sistem pendidikan
di suatu negara.
Bagian 2 ini tersusun atas dua bab, yaitu Bab IV mengenai fasilitas
kesehatan, dan Bab V mengenai sumber daya manusia (SDM) yang berfokus
pada dokter. Bab IV menyajikan berbagai hal tentang pelayanan primer dan
rujukan yang dikelola dalam sebuah sistem rujukan. Ada berbagai kerumitan
dalam fasilitas kesehatan yang ada di Indonesia yang perlu dipertimbangkan
dalam kebijakan kesehatan. Kerumitan pertama adalah luasnya wilayah dengan
bentuk kepulauan. Tidaklah mudah untuk menyusun sistem rujukan dalam
konteks geografis untuk mendukung sistem JKN. Berbeda dengan Vietnam
yang mempunyai bentuk geografis panjang dan sempit dari utara ke selatan,
sehingga mudah dibagi menjadi tiga rujukan: utara, tengah, dan selatan. Di
Indonesia, sampai tahun ke-3 pelaksanaan JKN, belum ada pembagian wilayah
secara jelas, walaupun sudah ada penetapan empat belas rumah sakit (RS)
rujukan nasional oleh Kementerian Kesehatan.
Kerumitan kedua adalah lembaga pelayanan pemerintah dan swasta
memiliki SDM (terutama dokter) yang sebagian besar sama. Indonesia masih

6
menganut sistem dual practice, bahkan sampai triple practice. Keadaan ini
menyulitkan peningkatan kinerja dan pengukuran kinerja pelayanan kesehatan.
Dalam konteks lembaga swasta, juga ada kelompok for profit dan nonprofit
yang masing-masing mempunyai perilaku organisasi yang berbeda.
Kerumitan ketiga adalah hubungan antara BPJS dan Dinas Kesehatan
dalam mengelola fasilitas kesehatan. Rancangan peraturan yang tidak begitu
jelas dalam menempatkan fungsi Dinas Kesehatan sebagai regulator dalam
sistem jaminan sosial menjadi bagian menarik yang akan dibahas dalam bab
ini. Kedua lembaga tersebut diatur oleh dua kelompok undang-undang yang
berbeda sektor. Dinas Kesehatan diatur oleh Undang-Undang Pemerintahan
Daerah dan Undang-Undang Kesehatan. Sementara itu, BPJS diatur oleh
Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS tahun 2011. Kedua
kelompok undang-undang tersebut tidak cocok dalam pelaksanaannya.
Terakhir adalah mekanisme pembayaran yang diberikan oleh BPJS
pada fasilitas kesehatan. Sistem pembayaran yang bertumpu pada kapitasi di
pelayanan primer dan klaim (INA-CBGs) untuk pelayanan rujukan merupakan
hal baru yang mengejutkan berbagai pihak. Dalam teori sistem kebijakan, hal
ini merupakan sebuah jenis kebijakan yang perlu ditangani dengan baik karena
dapat memengaruhi efisiensi pembiayaan kesehatan. Pembayaran melalui
INA-CBGs secara praktis sebenarnya merupakan pendekatan fee for service
bagi RS yang memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta BPJS. Model
pembayaran fee for service melalui INA-CBGs dapat meningkatkan belanja
oleh BPJS. Dalam bab ini, aspek peningkatan belanja oleh BPJS dengan INA-
CBGs dibahas dengan tujuan mencari solusi teknik pembayaran terbaik. Di
berbagai negara sudah diterapkan berbagai cara, antara lain global budget,
atau tetap fee for service, tetapi menambahkan pembobotan mutu pelayanan.
Asal muasal terjadinya fraud (kecurangan) juga dapat ditelusuri dari kajian
mekanisme pembayaran seperti DRG yang dianut Indonesia.
Bab V membahas supply SDM yang berfokus pada dokter. Tidak mudah
untuk melakukan perubahan pada kelompok dokter karena menyangkut
pendidikan kedokteran, yang merupakan sistem yang berhubungan, tetapi
secara formal terpisah dari sistem pendidikan. Dalam bab ini akan dibahas
perubahan dalam sistem pendidikan dokter melalui Undang-Undang
Pendidikan Kedokteran yang bertujuan untuk menyiapkan tenaga dokter
dan dokter spesialis untuk menyongsong JKN dengan jumlah lebih banyak
dan lebih berkualitas dengan berbagai pendidikan. Salah satu yang berhasil
disiapkan adalah perubahan sistem pendidikan dokter residen yang diharapkan
merupakan kombinasi antara magang sebagai pekerja dan prinsip pendidikan

7
formal. Undang-Undang Pendidikan Kedokteran berhasil menetapkan
perubahan bermakna mengenai pendidikan dokter residen dengan visi
bahwa dokter residen menjadi tulang punggung sistem pelayanan rujukan
sebagaimana yang terjadi di berbagai negara maju.
Bab ini juga membahas kesulitan dalam perubahan pada pendidikan
dokter, khususnya sikap Ikatan Dokter Indonesia (IDI) terhadap dokter
layanan primer. Ketidaksetujuan IDI terhadap program dokter layanan primer
(DLP), walaupun Mahkamah Konstitusi (MK) sudah menyetujui DLP, terus
berlangsung. Sampai tahun keempat JKN, eksistensi dokter layanan primer
masih belum ada kepastian praktis, walaupun secara hukum sudah pasti ada.
Hal ini merupakan salah satu bukti bahwa mengubah sistem kesehatan dalam
konteks sumber daya dokter bukanlah sebuah hal mudah.
Bab V memaparkan pembayaran terhadap tenaga kesehatan. Terdapat
beberapa pendekatan mekanisme pembayaran terhadap dokter dengan berbagai
aspek positif dan negatif yang akan terjadi dalam perilaku dokter. Secara khusus
akan dibahas pula perubahan mekanisme pembayaran ke arah remunerasi
yang berbeda dengan fee for service untuk para dokter di rumah-rumah sakit
pemerintah. Perubahan ini tentu membutuhkan penyesuaian yang tidak mudah.
Hal lain yang lebih tidak mudah adalah memulai pembayaran kepada dokter
residen yang secara tradisional jarang dibayar oleh RS pendidikan.
Bagian 3 menjelaskan seluk-beluk pemantauan pelaksanaan JKN
(2014–2016). Setelah memahami berbagai konsep dalam sistem kesehatan,
pada bagian ini para pembaca akan diajak untuk melihat hasil pemantauan
pelaksanaan JKN dengan data sekunder yang dapat dianalisis. Analisis data ini
dilakukan dalam konteks apa yang terjadi dan apa yang akan menjadi tantangan
yang dapat menghambat tercapainya tujuan sistem kesehatan di Indonesia.
Setelah Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS berlangsung dalam
waktu tiga tahun (2014–2016), ternyata berbagai masalah timbul, termasuk
dalam konteks defisit BPJS untuk menangani hal ini. Masalah-masalah dalam
kebijakan JKN ini disadari dapat menjadi penghambat besar tercapainya tujuan
sistem kesehatan dan tujuan berbangsa.
Sebagaimana diketahui, berdasarkan konsep sistem dan tujuan, tercatat
berbagai tujuan sistem kesehatan di Indonesia, termasuk di dalamnya
peningkatan status kesehatan di masyarakat, jangkauan perlindungan untuk
penyakit-penyakit katastropik, sampai pada kepuasan pengguna sistem
pelayanan kesehatan. Dalam konteks ini, ada pertanyaan dampak JKN terhadap
tujuan sistem kesehatan. Bagian ini tidak membahas evaluasi kebijakan, tetapi
cenderung membahas pemantauan dampak kebijakan pembiayaan kesehatan

8
(Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS) terhadap berbagai data
di supply side, juga data kinerja di lembaga BPJS.
Dampak terhadap jumlah SDM dokter dan fasilitas dibahas pada Bab VI,
sedangkan dampak terhadap kelembagaan BPJS dan pembiayaan diuraikan
pada Bab VII. Dalam Bab VI, terlihat pertambahan SDM, khususnya dokter
spesialis, tidak meyakinkan untuk mendukung pelaksanaan JKN. Data
mengenai jumlah spesialis belum jelas, bahkan tidak ada data jumlah dokter
residen. Persebaran dokter umum juga belum baik. Masih banyak pelayanan
primer pemerintah yang belum mempunyai dokter, sedangkan di Provinsi DKI
Jakarta, dokter di puskesmas bertambah banyak dengan sistem tenaga kontrak.
Jumlah fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) pemerintah dan swasta
meningkat. Data resmi mengenai detail FKTP swasta nasional sudah tersedia
namun masih perlu perbaikan. Data yang relatif baik adalah ketersediaan RS
yang dihimpun melalui sistem informasi pelayanan kesehatan di Kementerian
Kesehatan. Data yang dianalisis dalam Bab VII menunjukkan bahwa
pembangunan RS baru lebih banyak dilakukan di Jawa selama tiga tahun
pelaksanaan JKN. Lebih rinci lagi, jenis RS yang dibangun baru berbentuk
perseroan terbatas (PT) yang bersifat for profit (mencari keuntungan). Dengan
demikian, JKN mempunyai dampak positif terhadap pertambahan jumlah
RS swasta di Jawa. Dampak langsungnya adalah peningkatan akses untuk
pelayanan kesehatan di Jawa daripada di luar Jawa.
Bab VII menguraikan dampak kebijakan dalam kelembagaan dan
pembayaran. Setelah tiga tahun pelaksanaan, terlihat hasil nyata BPJS dalam
memberikan dukungan pendanaan. Jumlah pembiayaan untuk RS dan FKTP
meningkat tinggi. Jutaan rakyat Indonesia menikmati manfaat BPJS. Hal
ini menggembirakan, terlepas dari tantangan pemerataan. Dampak yang
akan dibahas dalam kelembagaan BPJS, antara lain hubungan antara BPJS
yang sentralistik dengan sistem kesehatan yang terdesentralisasi. Hal ini
menyulitkan pelaksanaan JKN karena terlihat ada fragmentasi di lapangan.
Perkembangan lain adalah besaran klaim dan kapitasi yang dibayarkan
BPJS. Kedua hal tersebut sangat erat dengan aspek pemerataan dalam JKN.
Penyerapan dana melalui klaim dianalisis melalui pendekatan klaim rasio
dan analisis data di sebuah daerah terpencil. Penyerapan dana klaim dapat
menjadi sebuah potensi fenomena subsidi salah sasaran, yakni dana penerima
bantuan iuran (PBI) yang diperuntukkan bagi masyarakat miskin terpakai oleh
kelompok pekerja bukan penerima upah (PBPU) yang relatif tidak miskin.
Potensi subsidi salah sasaran dibahas dalam bab ini sebagai hasil pemantauan
selama tiga tahun terakhir, demikian juga situasi yang ditemukan pada akhir

9
tahun 2016. Defisit, pemerataan, dan peran pemerintah daerah menjadi akhir
analisis Bab VI dan VII yang akan menjadi dasar untuk diskusi pada bagian
selanjutnya yang berisi tantangan-tantangan.
Bagian 4 membahas tantangan-tantangan dalam pelaksanaan JKN.
Pemantauan pelaksanaan kebijakan JKN menunjukkan bahwa dalam
perubahan ini ada risiko tidak tercapainya tujuan yang diamanahkan
Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS, juga UUD 1945. Tujuan
utama yang terlihat terancam untuk tidak tercapai ialah pemerataan, padahal
Undang-Undang SJSN dan UUD 1945 menegaskan fungsi pemerataan dalam
sistem kesehatan Indonesia. Bab VIII akan membahas aspek pemerataan
yang menjadi tantangan berat kebijakan JKN. Dalam model kubus WHO,
hal ini digambarkan melalui perbedaan besaran kubus di seluruh Indonesia.
Manfaat yang diterima rakyat Indonesia di Jawa lebih besar daripada di luar
Jawa, terlebih di berbagai daerah yang memiliki keterbatasan akses terhadap
fasilitas kesehatan.
Ada dua tantangan terkait pemerataan, yaitu tantangan isu pemerataan
dalam kebijakan JKN. Sampai tahun 2016, isu pemerataan masih belum
menjadi agenda kunci untuk memantau pelaksanaan kebijakan JKN. Berbagai
pihak menggunakan lebih banyak perspektif operasional dalam mengamati
pelaksanaan kebijakan JKN. Sebagai gambaran, sampai tahun 2016, kebijakan
kompensasi yang ditetapkan oleh Undang-Undang SJSN masih belum
dijalankan oleh BPJS. Oleh karena itu, Bab VIII mencoba melihat apakah
JKN merupakan kebijakan yang pro pemerataan atau kebijakan yang ditujukan
untuk pemerataan, namun memberikan hasil yang berlawanan dengan tujuan
awal. Oleh karena itu, para pembaca diajak untuk memahami lebih rinci
mengenai konsep pemerataan dalam konteks JKN.
Bab IX dalam Bagian 4 akan membahas tantangan governance (dalam
konteks pengorganisasian) dalam sistem kesehatan. Tanpa adanya governance
yang baik, mutu pelayanan kesehatan yang diperoleh dalam kebijakan JKN
menjadi sulit dipertanggungjawabkan. Fragmentasi yang terjadi antara
BPJS dan berbagai stakeholder kesehatan, khususnya dalam penggunaan
data, merupakan sumber dari sulitnya pengambilan keputusan dalam sistem
kesehatan pada era JKN. Secara praktis, ancaman fraud meningkat dan akan
menambah kerumitan sistem kesehatan karena penegak hukum seperti polisi,
jaksa, dan KPK akan masuk untuk menindak perilaku menyimpang.
Bagian 5 menjelaskan kebijakan masa lalu dan mendatang. Bagian
terakhir buku ini mengajak pembaca untuk menganalisis kebijakan JKN.
Analisis ini belum sampai pada tahap evaluasi kebijakan yang seharusnya

10
dilakukan pada tahun kelima pelaksanaan JKN, yakni tahun 2018. Akan tetapi,
analisis ini diperlukan untuk meningkatkan usaha pencapaian tujuan kebijakan
JKN dalam konteks perkembangan sistem kesehatan pada masa depan. Oleh
karena itu, diperlukan berbagai agenda untuk perbaikan kebijakan pada masa
depan. Agenda tersebut berada dalam konteks berpikir sistem.
Ada dua bab di Bagian 5, yaitu Bab X mengenai masa lalu kebijakan
JKN dan Bab XI mengenai masa depan kebijakan JKN. Apa yang terjadi pada
masa ini tidaklah lepas dari kejadian-kejadian pada masa lalu. Sementara
itu, kebijakan pada masa mendatang diharapkan dapat disusun berdasarkan
pengalaman masa sekarang dan masa lalu. Kedua bab ini ditulis untuk
membantu persiapan proses evaluasi kebijakan yang akan dilakukan oleh
berbagai pihak menjelang pelaksanaan JKN pada tahun kelima (2018).
Pemantauan yang dikerjakan dalam keterbatasan data perlu dikembangkan
menjadi sebuah evaluasi kebijakan yang berbasis data.
Pada penutup buku ini, para pembaca diharapkan melakukan refleksi
untuk mengingat kembali perlunya konsep sistem dalam perbaikan kebijakan
JKN pada masa mendatang. Buku ini menafsirkan rangkaian pengalaman
selama empat tahun pelaksanaan kebijakan JKN sebagai sebuah fenomena
fragmentasi yang tidak sengaja terjadi dalam sistem kesehatan. Kebijakan
JKN melalui Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS banyak
membahas komponen pembiayaan dalam sistem jaminan sosial, namun
terpisah dari berbagai kebijakan lainnya dalam sistem kesehatan. Dua sistem
yang fragmented ini, yaitu sistem jaminan sosial dan sistem pelayanan
kesehatan, perlu dijembatani sehingga menjadi satu sistem kesehatan yang
terpadu. Diharapkan dengan membaca buku usaha mengurangi fragmentasi
dalam sistem kesehatan dapat dilakukan. Dengan demikian manfaat kebijakan
SJSN dapat dinikmati secara lebih merata untuk bangsa Indonesia.

Selamat membaca buku ini.

11
 BAGIAN 1

SISTEM KESEHATAN
DAN KOMPONEN PEMBIAYAAN

Pengantar
Bagian ini membahas sistem kesehatan sebagai aplikasi pemikiran sistem
di sektor kesehatan dan komponen pembiayaan. Komponen pembiayaan
merupakan bagian dari sistem kesehatan yang dibahas pada awal Bab I.
Pembahasan sistem kesehatan tidak terlepas dari ideologi yang dipergunakan.
Apakah sistem kesehatan dilakukan berdasarkan pendekatan dasar ideologi
negara sebagai pihak yang harus memenuhi seluruh kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai sebuah hak mutlak, ataukah mengambil
dasar ideologi bahwa sistem kesehatan merupakan sebuah kerja sama antara
pemerintah dan masyarakat. Dalam Bab I juga akan dibahas reformasi sistem
kesehatan.
Bab II membahas secara khusus fenomena komponen pembiayaan
dalam sistem kesehatan, di antaranya konsep teoretis pembiayaan kesehatan
yang sering memicu perubahan besar dalam konteks sistem kesehatan.
Konsep teoretis yang perlu dipahami adalah tiga fungsi penting, yaitu
revenue collection (pengumpulan), pooling (penampungan), dan purchasing
(pembayaran). Ketiga fungsi ini sangat menentukan hasil akhir perubahan
yang ingin dicapai.
Bab III membahas situasi pembiayaan kesehatan di Indonesia.
Penggambaran situasi dilakukan dengan cara mengaplikasikan konsep revenue
collection, pooling, dan purchasing dalam konteks keadaan di Indonesia.
Dalam jaminan kesehatan, BPJS merupakan single pool. Akan tetapi, dalam
pembiayaan sektor kesehatan, masih ada pool lain, misalnya di Kementerian

13
Kesehatan, kementerian lain, atau BKKBN, juga pemerintah provinsi,
kabupaten, dan kota. Hubungan antar-pool ini tidak mudah, walaupun sudah
ada single pool dalam JKN. Dalam bab ini akan ada pembahasan khusus
mengenai aspek single pool di BPJS yang perlu dibahas secara empiris.

14
 BAB I

PEMAHAMAN SISTEM DAN SISTEM

KESEHATAN

Sistem kesehatan adalah sebuah sistem sosial yang kompleks. Definisi

sistem kesehatan dari WHO (2000), yaitu seluruh kegiatan yang dilakukan
dengan tujuan meningkatkan dan memelihara kesehatan. Dengan demikian,
yang tercakup dalam sistem kesehatan adalah pelayanan kesehatan formal
dan nonformal seperti pengobatan tradisional, pengobatan alternatif, dan
pengobatan tanpa resep. Selain itu, ada juga aktivitas kesehatan masyarakat
berupa promosi kesehatan dan pencegahan penyakit, peningkatan keamanan
lingkungan dan jalan raya, serta pendidikan yang berhubungan dengan
kesehatan.
Sistem kesehatan memegang peranan penting dalam peningkatan status
kesehatan. Sistem kesehatan yang berfungsi dengan baik memungkinkan
pencapaian kesehatan yang baik melalui efisiensi penggunaan sumber daya
yang tersedia. Sistem kesehatan yang efektif memungkinkan untuk responsif
terhadap harapan masyarakat dan keadilan pembiayaan (Atun, 2012).
Beberapa faktor dapat memengaruhi pencapaian sistem kesehatan yang baik.
Faktor-faktor tersebut mencakup kapasitas individu dan institusi di sistem
kesehatan, kelangsungan pelayanan, serta kemampuan menangkap peluang
dan karakteristik kontekstual seperti sosial, budaya, ekonomi, dan sejarah
negara (Balabanova et al., 2011). Berbagai definisi ini memperlihatkan luasnya
cakupan sistem kesehatan. Apabila tidak dilakukan penataan secara jelas,
sektor kesehatan menjadi sulit dianalisis. Berbagai program dan kebijakan
yang ada dapat saling silang, tidak menjadi interkoneksi yang baik di antara
komponen sistem kesehatan.

15
1.1 TUJUAN DAN FUNGSI SISTEM KESEHATAN
Semua sistem mempunyai tujuan yang dapat terukur. Dalam hal ini,
tujuan utama sistem kesehatan menurut berbagai referensi biasanya ada tiga,
yaitu (a) peningkatan status kesehatan; (b) perlindungan risiko terhadap biaya
kesehatan: universal coverage; dan (c) kepuasan publik (Roberts et al., 2004).
Tujuan-tujuan ini menjadi sasaran bekerja sebuah sistem yang mempunyai
berbagai komponen dan proses. Apa saja komponen dan fungsi dalam sistem
kesehatan? Fungsi dalam sistem berdasarkan konsep WHO tahun 2000
mencakup masukan, proses, luaran. Dalam pemahaman ini, input mencakup
komponen yang berfungsi sebagai bagian yang melakukan kepemimpinan
dan tata kelola, serta pembiayaan. Prosesnya meliputi penciptaan sumber
daya, manajemen SDM, serta manajemen farmasi dan peralatan kesehatan.
Berbagai hal dalam proses ini dapat dikelompokkan dalam satuan-satuan kerja
yang mencakup penyediaan pelayanan, yang terdiri atas pengadaan layanan,
sistem informasi, dan pemberdayaan masyarakat. Kriteria hasil dari kinerja
sistem kesehatan meliputi pemerataan/keadilan, akses, kualitas, efisiensi,
dan keberlanjutan. Dampak akhirnya ialah meningkatnya indikator tujuan
sistem yang mencakup status kesehatan, proteksi terhadap biaya kesehatan,
dan kepuasan. Dapat ditekankan bahwa sistem kesehatan merupakan sebuah
alat untuk mencapai tujuan. Sementara itu, tujuannya ialah universal health
coverage, health security, dan resilience (Kutzin dan Sparkes, 2016).
Pada tahun 2009 WHO mengembangkan pemahaman baru mengenai
sistem kesehatan dengan menggunakan blok-blok bangunan sistem kesehatan.
Setiap blok mempunyai tujuan dan atribut-atribut. Blok-blok sistem terdiri
atas penyediaan pelayanan; tenaga kesehatan; informasi; produk-produk
kedokteran, vaksin, dan teknologi; pembiayaan; serta kepemimpinan/tata
kelola. Blok-blok sistem tersebut memberikan cakupan akses dan jaminan
kualitas. Cakupan akses merupakan indikator penting untuk pemerataan dalam
sistem kesehatan. Sementara itu, efisiensi sistem kesehatan dan pengukuran
mutu pelayanan merupakan hal penting untuk dilakukan. Kedua hal ini
merupakan indikator untuk memastikan tercapainya tujuan sistem kesehatan.
Dalam kerangka sistem kesehatan WHO (WHO, 2010), terdapat berbagai
indikator yang perlu diperhatikan dalam hal:
1. peningkatan status kesehatan (level dan pemerataan),
2. ketanggapan,
3. proteksi terhadap risiko sosial dan keuangan, dan
4. peningkatan efisiensi

16
 Gambar 2 Kerangka sistem kesehatan WHO (WHO, 2007)

Tujuan-tujuan ini tidak mudah untuk dicapai karena sistem kesehatan

juga tidak dapat dipisahkan dari berbagai sistem sosial lainnya, misalnya
pangan dan gizi, ekonomi perdagangan, sampai ke arah sistem politik dan
hukum (Magnusson, 2017). Hal inilah yang meningkatkan kompleksitas sistem
kesehatan. Secara lebih rinci dapat digambarkan bahwa blok pertama berkaitan
dengan pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang baik adalah kegiatan
memberikan pelayanan secara efektif, aman, bermutu, yang memenuhi
kebutuhan masyarakat dan harapan pribadi, tersedia saat dibutuhkan, dan
tidak memboroskan sumber daya. Pelayanan kesehatan ini dapat dilakukan
oleh organisasi pemerintah maupun swasta dan perorangan di masyarakat.
Ketersediaan pelayanan kesehatan menjadi penentu terjadinya pelayanan
kesehatan yang berkeadilan bagi seluruh warga negara.
Blok kedua adalah SDM kesehatan. SDM kesehatan yang mempunyai
kinerja baik adalah para staf kesehatan yang responsif, profesional, adil, dan
efisien dalam mencapai tujuan kesehatan, dalam keterbatasan sumber daya
dan situasi. Mereka adalah SDM kesehatan yang diharapkan berjumlah cukup,
terdistribusi secara adil, kompeten secara profesional, responsif, dan produktif.
Blok mengenai SDM ini merupakan subsistem yang kompleks karena
melibatkan perguruan tinggi, perhimpunan profesi, hingga aspek budaya.
Blok ketiga adalah sistem informasi kesehatan. Sistem informasi
kesehatan yang bekerja dengan baik mempunyai ciri mampu menjamin
produksi, analisis, penyebaran, dan penggunaan informasi kesehatan yang

17
terpercaya dan tepat waktu untuk pengambilan keputusan yang tepat.
Informasi kesehatan ini mencakup determinan-determinan kesehatan, kinerja
sistem kesehatan, dan status kesehatan masyarakat. Sistem ini terkait dengan
perkembangan teknologi informatika yang sangat dinamis dan kompleks.
Blok keempat meliputi produk-produk teknologi: obat, vaksin,
peralatan medis, dan sebagainya. Sistem kesehatan yang berfungsi dengan
baik diharapkan dapat menjamin akses yang merata untuk berbagai produk
kedokteran esensial, vaksin, dan berbagai teknologi kedokteran, serta mampu
untuk penggunaan yang bermutu, aman, cost effective dan berguna, terbukti
secara ilmiah, serta tidak boros. Blok ini mencakup arti proses penilaian
teknologi kesehatan.
Blok kelima ialah pembiayaan kesehatan. Sistem pembiayaan kesehatan
yang baik diharapkan mampu menggali dana yang cukup untuk kesehatan
dengan cara menjamin masyarakat yang membutuhkan dan diproteksi dari
bencana keuangan atau proses pemiskinan karena sakit. Sistem pembiayaan
yang baik diharapkan juga mampu untuk memberikan insentif ke penyedia dan
pengguna agar efisien. Blok ini merupakan blok yang saat ini sangat dinamis
dan sering memicu perubahan mendasar dalam sistem kesehatan.
Blok keenam berupa kepemimpinan dan tata kelola. Kepemimpinan dan
tata kelola menjamin agar terbentuk kerangka keputusan untuk menetapkan
kebijakan strategis, yang dikombinasikan dengan pengawasan efektif,
pengembangan koalisi, regulasi yang baik, dan perhatian pada rancangan
sistem dan akuntabilitas. Proses keputusan yang menggunakan prinsip-prinsip
tata kelola yang baik mempunyai berbagai ciri, termasuk akuntabilitas,
transparan, mengacu pada pemerataan, dan sebagainya.
Model WHO pada tahun 2009 lebih sederhana daripada model
sebelumnya. Hal yang menarik ialah penggunaan blok tetap mengacu pada
prinsip sistem yang mencakup berbagai komponen yang mempunyai fungsi
berbeda-beda, tetapi saling melengkapi untuk mencapai tujuan-tujuan yang
sudah ditetapkan. Sekali lagi perlu ditekankan bahwa ketika terjadi kegagalan
di suatu blok, tujuan sistem kesehatan tidak dapat tercapai. Ditekankan pula
bahwa komponen pembiayaan hanya satu dari banyak komponen.

1.2 IDEOLOGI DAN PENERAPANNYA PADA SISTEM

KESEHATAN
Ketika sebuah negara mengembangkan sistem kesehatan untuk
rakyatnya, selalu ada pertanyaan yang menarik untuk dijawab; yaitu ideologi

18
yang menjadi landasan sistem kesehatan. Ideologi berasal dari bahasa Yunani,
yaitu idea dan logia. Idea berarti ‘gagasan dan buah pikiran’; sedangkan logia
berarti ‘ajaran’. Dengan demikian, ideologi ialah ajaran atau ilmu tentang
gagasan dan buah pikiran. Menurut Oxford Dictionaries, ideologi ialah suatu
sistem tentang ide-ide dan buah pikiran yang membentuk dasar teori ekonomi
atau politik dan kebijakan.
Ideologi dapat mengarahkan tingkah laku seseorang dalam berbagai
bidang kehidupan, yaitu (a) politik, termasuk hukum, keamanan dan
pertahanan; (b) sosial; (c) kebudayaan; dan (d) keagamaan. Dengan demikian,
ada ideologi dalam pemerintahan atau politik, serta dalam sektor lain,
misalnya kesehatan, pendidikan, atau ekonomi. Selain itu, terdapat ideologi
yang terkait dengan keagamaan dan kebudayaan. Ada kemungkinan ideologi
politik pemerintah atau partai berbeda dengan ideologi yang dipakai secara
sosial, termasuk dalam sistem kesehatan. Pertanyaan lebih lanjut ialah apakah
ideologi yang diterapkan dalam sistem kesehatan merupakan refleksi dari
ideologi politik negara atau terpisah? Di berbagai negara, selalu ada hubungan
yang erat antara ideologi negara dan politik yang menyertainya dengan
ideologi yang diterapkan pada sektor kesehatan.
Sebelum membahas penerapan ideologi dalam sektor kesehatan,
terdapat tiga kecenderungan utama penerapan ideologi dalam pemerintahan
(Busoi, 2010), yaitu pendekatan konservatif, liberal, dan radikal. Pendekatan
konservatif berdasar pada prinsip kesetaraan di depan hukum. Dalam
pendekatan ideologi ini, pemerintah hanya berperan dalam penegakan
hukum. Segala sesuatunya diserahkan pada mekanisme pasar untuk mencapai
keseimbangan permintaan dan penawaran. Dalam konteks ini, pemerintah
diharapkan tidak terlalu campur tangan dalam kehidupan masyarakat.
Pendekatan liberal berdasar pada prinsip kesetaraan dalam perolehan
kesempatan atau hak. Dalam pendekatan ini, segala sesuatu tidak dapat
diserahkan pada mekanisme pasar. Intervensi pemerintah dapat diterima
dengan tujuan untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat. Sementara
itu, pendekatan radikal berdasar pada prinsip kesetaraan dalam hasil. Dalam
pendekatan radikal, intervensi pemerintah bisa dilakukan tanpa batas.
Perencanaan dilakukan secara sentralisasi, termasuk pengumpulan dan
pengelolaan semua sumber daya.
Di luar tiga ideologi tersebut, dalam lebih dari dua dekade terakhir, telah
berkembang suatu ideologi baru yang makin dominan, yaitu neoliberalisme
(Busoi, 2010). Neoliberalisme ialah suatu praktik teori politik ekonomi yang
berpegang pada keyakinan bahwa kesejahteraan manusia secara optimal dapat

19
ditingkatkan melalui kebebasan dan kemampuan berwirausaha individu yang
diselenggarakan dalam kerangka kerja dengan karakteristik: hak kepemilikan
swasta diakui, pasar bebas, dan perdagangan bebas. Dalam konteks ideologi
ini, peran negara adalah menciptakan, menyediakan, dan menjamin kerangka
kerja institusional yang dibutuhkan untuk itu, bahkan jika perlu, dengan
paksaan.
Secara praktis, kesehatan merupakan sektor yang dapat bersifat ideologis
yang tentunya terpengaruh oleh ideologi negara atau partai politik yang
memenangi pemilihan umum (Gauld, 2009). Penganut ideologi welfare-state
(negara kesejahteraan), berpendapat bahwa negara harus mendanai pelayanan
kesehatan bagi masyarakat. Pelayanan kesehatan adalah public goods yang
harus didanai oleh anggaran negara. Mekanisme pasar dalam kesehatan pasti
gagal karena ada sekelompok warga yang tidak mampu membelinya. Oleh
karena itu, negara harus campur tangan untuk mendanai masyarakat agar
mendapat pelayanan kesehatan.
Konsekuensi prinsip ini ialah negara harus mempunyai dana cukup
untuk membiayai kesehatan. Dari mana dana berasal? Untuk kepentingan
ini, negara harus meningkatkan pendapatan pajak dan nonpajak. Keuangan
negara dikelola dengan cara memperkuat fondasi pajak untuk membiayai
program-program kesehatan. Fondasi pajak harus kuat untuk mendukung
ideologi negara kesejahteraan. Secara rinci, pajak yang harus kuat adalah pajak
penghasilan perorangan yang menjadi tulang punggung negara kesejahteraan
sehingga ada redistribusi pendapatan dari masyarakat mampu ke masyarakat
tidak mampu. Negara kesejahteraan juga dapat disokong oleh pendapatan
negara yang berasal dari bukan pajak, misalnya minyak bumi, hasil hutan,
maupun pariwisata, tetapi hanya negara-negara kecil yang mampu melakukan
secara baik, misalnya Brunei atau Kuwait. Negara-negara besar yang
menjalankan ideologi negara kesejahteraan banyak bertumpu pada mekanisme
pajak, seperti Swedia, Norwegia, atau Inggris.
Ideologi negara kesejahteraan ini sering ditentang oleh pemerintahan
yang berorientasi pasar. Pajak yang tinggi untuk membiayai negara
kesejahteraan akan membebani pengusaha dan masyarakat. Kehidupan
ekonomi akan terganggu. Oleh karena itu, negara tidak boleh terlalu
berat membiayai pelayanan kesehatan untuk warganya. Keadaan ini yang
mendorong pemahaman bahwa pelayanan kesehatan sebaiknya tidak didanai
oleh negara. Masyarakat harus mendanai sesuai kebutuhannya.
Dalam konteks peran negara ini, Gauld (2009) memaparkan perubahan
sistem kesehatan pada awal tahun 1980-an sampai 1990-an yang menggunakan

20
pendekatan neoliberalisme. Berbagai lembaga yang masuk dalam kesehatan,
seperti Bank Dunia, merasakan adanya kenaikan anggaran kesehatan yang
sangat besar. Oleh karena itu, dilakukan pendekatan neoliberalisme dalam sektor
kesehatan dengan cara meningkatkan mekanisme pasar untuk meningkatkan
efisiensi dan memperluas cakupan. Hal ini selaras dengan adanya pemerintahan
di negara maju yang cenderung mempunyai ideologi ke arah privatisasi,
dan pengurangan peran lembaga pemerintah. Dalam konteks ideologi ini
dikembangkan pula prinsip manajerialisme dan sistem insentif keuangan untuk
meningkatkan efisiensi. Prinsip manajerialime ini berusaha mengembangkan
pola manajemen yang mantap untuk menjalankan lembaga-lembaga pelayanan
kesehatan. Berbagai RS diusahakan untuk independen dari manajemen
pemerintahan yang cenderung korup dan tidak efisien. Dalam konteks efisiensi
ini, dilakukan pemisahan antara penyedia jasa/layanan dan pengelola dana.
Dalam konteks sistem jaminan kesehatan, ada lembaga yang diprogram
menjadi pengelola dana dan membeli dari lembaga pelayanan kesehatan. Cara
pembelian dapat dilakukan melalui model DRG (Diagnostic Related Group).
Kecenderungan ini dilihat sebagai ideologi yang bersifat kanan.
Dalam era berikutnya, Gauld (2009) menyatakan bahwa ada perubahan
besar dari neoliberalisme ke demokrasi sosial dalam sektor kesehatan. Ada
ketidakpuasan dalam menggunakan dasar neoliberalisme. Banyak anggota
masyarakat yang tersisihkan dalam pelayanan kesehatan. Terjadi pelebaran
jurang pemisah antara yang mampu dan yang miskin. Dalam spektrum politik,
pilihan ini tidak disebut sebagai ideologi kiri atau kanan, tetapi cenderung
dapat disebut sebagai jalan tengah.
Berdasarkan analisis Gauld (2009) dan Busoi (2010), tak ada satu pun
negara yang menerapkan sistem mekanisme pasar atau dikelola oleh swasta
secara total atau sistem yang dikelola negara secara total. Sistem kesehatan
yang berkembang ialah (1) sistem kesehatan liberal; (2) sistem kesehatan
nasional; dan (3) sistem kesehatan intermediary. Sistem kesehatan liberal
dikembangkan di Amerika Serikat (AS) dan Swiss. Karakteristik sistem ini
ialah banyaknya organisasi pemberi pelayanan, praktik kedokteran liberal,
dan banyaknya sumber pembiayaan. Dengan demikian, sistem kesehatan di
AS sangat kompleks. Sistem kesehatan di AS secara signifikan berubah sejak
adanya reformasi yang dilakukan Barack Obama pada tahun 2010. Target
reformasi ini ialah menghentikan peningkatan biaya kesehatan dan menjamin
32 juta warga AS yang belum tercakup dalam asuransi (Amelung, 2013).
Sistem kesehatan nasional dikembangkan di Inggris dan Swedia.
Karakteristik sistem ini adalah akses universal terhadap pelayanan medis

21
dengan kendali akses terhadap dokter spesialis, dan pembiayaan kesehatan
dikumpulkan dari pajak. Model sistem ini dikenal dengan Beveridge system.
Dalam sistem ini juga terdapat sistem swasta yang berorientasi laba (kecuali
di Swedia). Sistem ini membutuhkan dukungan berupa kekuatan pajak, untuk
membiayai pelayanan kesehatan. Ketika terjadi permasalahan dalam ekonomi
negara, berbagai dana negara untuk pelayanan kesehatan menjadi berkurang.
Problem seperti ini yang dihadapi oleh masyarakat Yunani, Spanyol, dan
Portugal karena menurunnya kemampuan ekonomi nasional. Sistem kesehatan
intermediary berkembang di Jerman, Prancis, dan Belanda. Karakteristik
sistem kesehatan ini ialah kombinasi dari karakteristik sistem kesehatan
liberal dan sistem kesehatan nasional, yaitu akses universal, adanya banyak
organisasi pemberi pelayanan, praktik kedokteran liberal, dan banyaknya
sumber pembiayaan. Model sistem ini dikenal dengan Bismarck system.
Tabel 1 Perbandingan sistem kesehatan di berbagai negara
Model Sistem Negara Tipe Penyedia
Sumber Pendanaan
Pelayanan Kesehatan Pengguna Layanan Kesehatan
Model Beveridge Inggris, Irlandia, - Pajak Publik
Swedia, - (anggaran - Penyedia didominasi
Norwegia, negara) Cakupan oleh publik dan
Finlandia, universal (seluruh kepemilikan
Denmark, masyarakat) pemerintah
Spanyol, - Tidak berhubungan - Pelayanan
Portugal, Italia, dengan pendapatan kesehatan nasional
Yunani, Kanada, - Kelengkapan
Australia cakupan dengan
dasar manfaat
kesehatan dan
kebebasan akses
bagi seluruh
masyarakat
Model Bismarck Jerman, Belanda, - Premi asuransi Campuran
Belgia, Prancis, kesehatan wajib - Penyedia publik
Austria, Swiss, dibayar oleh dan swasta
Israel, Jepang, pemberi kerja dan dengan dominasi
karyawan kepemilikan sosial
- Lingkup selektif - Cakupannya 60–
- Berhubungan 80% dengan dasar
dengan pendapatan jaminan pelayanan
kesehatan
Model asuransi swasta Amerika Serikat Didominasi oleh Didominasi oleh
asuransi swasta asuransi swasta
dan pendanaan dari Managed Care
program Medicare
Medicaid
Sumber: Bjegović & Donev (Ed.), 2004

22
 Terlepas dari sistem, filosofi, atau pendekatan ideologi yang dipilih,
menurut Busoi (2010) terdapat beberapa prinsip yang diterima dalam semua
ideologi:
a. Dalam kasus gawat darurat, semua orang berhak mendapatkan pelayanan,
meskipun yang bersangkutan tidak dijamin asuransi atau tidak mampu
membayar biayanya.
b. Para profesional pelayanan kesehatan bersifat monopoli dalam lingkup
kewenangannya.
c. Para pasien berhak mendapatkan akses universal dan adil terhadap
pelayanan dasar.
d. Sistem pelayanan kesehatan perlu mempertimbangkan efisiensi, baik
secara ekonomi makro maupun ekonomi mikro.
e. Pasien berhak memilih sendiri penyedia layanan kesehatannya.
f. Para pasien tidak boleh membayar biaya pelayanan kesehatan yang terlalu
mahal dibandingkan dengan penghasilannya.

1.3 SISTEM KESEHATAN YANG ADA DI INDONESIA

DAN TANTANGAN PELAKSANAANNYA
Apakah semua negara mempunyai sistem kesehatan secara formal
tertulis? Di berbagai negara, sistem kesehatan sering tidak tertulis. AS,
misalnya, tidak mempunyai dokumen sistem kesehatan nasional. Sistem
kesehatan menjadi sebuah sistem sosial kompleks yang tidak tertulis, namun
berjalan dengan dinamis dan mempunyai berbagai indikator. Komponen yang
sering eksplisit adalah blok pembiayaan kesehatan yang biasanya ditentukan
oleh undang-undang yang dinamis. Di Amerika Serikat banyak UU yang
mengatur sektor kesehatan.
Bagaimana aplikasi sistem kesehatan di Indonesia? Indonesia menganut
adanya pernyataan eksplisit mengenai sistem kesehatan. Secara hukum, sistem
kesehatan di Indonesia diformulasikan dalam dokumen Sistem Kesehatan
Nasional (SKN) berdasarkan Peraturan Presiden (Perpres) No. 72 Tahun
2012. SKN adalah pengelolaan kesehatan yang diselenggarakan oleh semua
komponen bangsa Indonesia secara terpadu dan saling mendukung guna
menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
SKN di Indonesia telah mengalami empat kali perubahan atau pemutakhiran.
SKN 2012 ini merupakan pengganti dari SKN 2009, sedangkan SKN 2009
merupakan pengganti SKN 2004, dan SKN 2004 sebagai pengganti SKN
1982. Pemutakhiran ini dibutuhkan agar SKN 2012 dapat mengantisipasi

23
berbagai tantangan perubahan pembangunan kesehatan dewasa ini dan masa
depan. Oleh karena itu, SKN 2012 ini disusun dengan mengacu pada visi, misi,
strategi, dan upaya pokok pembangunan kesehatan sebagaimana ditetapkan
dalam (a) Undang-Undang No. 17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Panjang Nasional Tahun 2005–2025 (RPJP-N); dan (b) Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan Tahun 2005–2025 (RPJP-K).
Dalam SKN 2012, terdapat tujuh subsistem (sebelumnya hanya enam
subsistem dalam SKN 2009):
1) Subsistem upaya kesehatan termasuk fasilitas pelayanan kesehatan,
tampak dalam unsur upaya kesehatan;
2) Subsistem penelitian dan pengembangan kesehatan, tampak dalam unsur
penelitian dan pengembangan kesehatan;
3) Subsistem pembiayaan kesehatan;
4) Subsistem sumber daya kesehatan;
5) Subsistem sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan, tampak dalam
unsur sumber daya kesehatan;
6) Subsistem manajemen, informasi, dan regulasi kesehatan, tampak dalam
unsur manajemen kesehatan;
7) Subsistem pemberdayaan masyarakat, tampak dalam unsur pemberdayaan
masyarakat.
Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat (termasuk swasta)
bertanggung jawab atas penyelenggaraan pembangunan kesehatan sesuai
peran dan fungsinya masing-masing. Pelaku penyelenggaraan pembangunan
kesehatan ialah individu, keluarga, dan masyarakat yang meliputi tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat, media massa, organisasi profesi,
akademisi, praktisi, serta masyarakat luas, termasuk swasta yang berperan
dalam advokasi, pengawasan sosial, dan penyelenggaraan berbagai pelayanan
kesehatan sesuai dengan bidang keahlian dan kemampuan masing-masing.
Kelompok berikutnya adalah pemerintah pusat dan pemerintah daerah
berperan sebagai penanggung jawab, penggerak, pelaksana, dan pembina
pembangunan kesehatan dalam lingkup wilayah kerja dan kewenangan
masing-masing. Pernyataan tugas ini bersifat normatif dalam dokumen sistem
kesehatan nasional.
Selanjutnya, dokumen menyatakan adanya badan legislatif di pusat
dan perangkat pemerintahan daerah yang menjalankan fungsi legislatif,
yang berperan melakukan persetujuan anggaran dan pengawasan terhadap
penyelenggaraan pembangunan kesehatan, melalui penyusunan produk-produk

24
hukum dan mekanisme kemitraan antara eksekutif dan legislatif. Setelah itu,
disebutkan adanya badan yudikatif (termasuk kepolisian, kejaksaan, dan
kehakiman) yang berperan menegakkan pelaksanaan hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dalam bidang kesehatan.
Dokumen SKN menjelaskan sektor swasta yang memiliki atau
mengembangkan industri kesehatan, seperti industri farmasi, alat-alat
kesehatan, jamu, makanan sehat, asuransi kesehatan, dan industri pada
umumnya. Selain itu, juga lembaga pendidikan, baik pada tingkat sekolah
dasar sampai tingkat perguruan tinggi, baik milik publik maupun swasta.
Namun, dokumen SKN (2012) belum memprediksi adanya lembaga
BPJS yang baru berjalan pada tahun 2014. Hal ini mencerminkan bahwa
dokumen SKN tidak sesuai atau tertinggal dengan perkembangan dinamis
yang terjadi di masyarakat. Dengan diundangkannya Undang-Undang BPJS,
tahun 2014 merupakan tahun istimewa karena jaminan kesehatan nasional
(JKN) dimulai untuk pertama kalinya, dan BPJS beroperasi. Terjadi perubahan
besar pada berbagai komponen sistem kesehatan karena perubahan sistem
pembiayaan. Apakah perubahan sistem pembiayaan ini dapat meningkatkan
status kesehatan masyarakat? Apakah meningkatkan perlindungan terhadap
seluruh masyarakat? Apakah meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan
kesehatan?
Dapat ditekankan di tahun 2014, sistem kesehatan di Indonesia
mempunyai perubahan yang sangat besar. Komponen pembiayaan dalam
sistem kesehatan berubah dengan penekanan pada kemauan pemerintah untuk
lebih mendanai masyarakat dalam hal kesehatan. Dalam perubahan sistem
pembiayaan ini, ada lembaga baru, yaitu BPJS, yang dalam waktu singkat
menjadi lembaga berpengaruh dalam sistem kesehatan. Namun, apakah
perubahan sistem pembiayaan kesehatan ini berdampak baik? Selanjutnya,
pada tahun 2019 apakah sasaran BPJS dapat tercapai? Dalam dokumen peta
jalan yang disusun pemerintah untuk jaminan kesehatan nasional, ada berbagai
sasaran yang harus dicapai pada tahun 2019, yaitu:

Sasaran 1 BPJS Kesehatan beroperasi dengan baik.

Sasaran 2 Seluruh penduduk Indonesia mendapat jaminan kesehatan

melalui BPJS Kesehatan.

Sasaran 3 Paket manfaat medis dan nonmedis sudah sama, tidak ada
perbedaan untuk mewujudkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia.

25
 Sasaran 4 Jumlah dan sebaran fasilitas pelayanan kesehatan (termasuk
tenaga dan alat-alat) sudah memadai untuk menjamin seluruh
penduduk memenuhi kebutuhan medis mereka.

Sasaran 5 Semua peraturan pelaksanaan telah disesuaikan secara

berkala untuk menjamin kualitas yang memadai dengan harga
keekonomian yang layak.

Sasaran 6 Paling sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik dalam layanan
BPJS maupun dalam layanan di fasilitas kesehatan yang dikontrak
BPJS.

Sasaran 7 Paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas pelayanan kesehatan

menyatakan puas atau mendapat pembayaran yang layak dari
BPJS.

Sasaran 8 BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel.

Pertanyaan mengenai pencapaian sasaran tersebut perlu dikaji dengan

pendekatan sistem kesehatan. Berbagai bukti empiris di negara berkembang
menunjukkan bahwa perubahan pembiayaan kesehatan tanpa melakukan
perubahan komponen lainnya dalam sebuah reformasi kesehatan yang tertata,
mempunyai risiko buruk (Sen dan Koivusalo, 1998). Masalah akses yang tidak
merata dan mutu pelayanan yang menurun dapat menjadi hasil yang tidak
menggembirakan (Han, 2012). Oleh karena itu, perubahan sistem pembiayaan
seperti JKN harus dilihat sebagai salah satu perubahan dalam sistem kesehatan
yang besar. Namun, perubahan oleh BPJS bukan satu-satunya perubahan.
Sebelumnya sudah terjadi banyak perubahan yang perlu dicermati.
Berdasarkan kerangka sistem kesehatan WHO (Gambar 2), perubahan
dan tantangan yang terjadi di Indonesia dalam beberapa tahun terakhir
dapat dirinci dalam masing-masing blok bangunan. Adanya kebijakan JKN
berdampak luas pada setiap blok yang ada. Apakah perubahan pada tahun-
tahun terakhir ini menunjukkan perbaikan atau kemunduran? Hal inilah yang
perlu diamati satu per satu.
1. Perubahan dalam blok pembiayaan
Perubahan kebijakan pembiayaan di Indonesia yang cenderung memihak
masyarakat miskin telah berjalan antara tahun 1999–2014. Tujuan utamanya
ialah melindungi rakyat, terutama yang miskin, dari kebangkrutan hidup akibat
penyakit dan pembayaran pelayanan kesehatan yang mahal. Dalam konteks
sistem pembiayaan, ada perubahan dalam revenue collection, pooling, dan
purchasing. Apakah program JKN yang mengubah subsistem pembiayaan ini
memperbaiki indikator sistem kesehatan ataukah justru akan menurunkan?
Risiko kegagalannya adalah terjadi berbagai hal seperti sistem pelayanan

26
kesehatan yang tidak efisien atau semakin memburuknya kesenjangan dalam
sistem kesehatan. Perubahan dalam komponen pembiayaan sudah berjalan
secara cepat sejak terjadinya krisis moneter tahun 1997. Dari titik ini,
pemerintah semakin meningkatkan anggaran kesehatan. Pilihan presiden dan
kepala daerah yang dipilih langsung oleh masyarakat juga memicu perubahan
pada komponen pembiayaan dalam sistem kesehatan. Pelayanan gratis menjadi
isu yang menarik dalam kampanye pemilihan pemimpin politik di Indonesia.
2. Perubahan dalam SDM
Sebagaimana konsep dalam sistem, tanpa ada persebaran tenaga
kesehatan yang seimbang, sistem pembiayaan yang diatur dalam JKN akan
mengalami masalah yang berat. Efektivitas kebijakan dapat tidak tercapai
jika tidak ada sumber daya kesehatan. Dalam kebijkaan JKN, dikhawatirkan
terjadi ketidakadilan berbasis wilayah yang lebih buruk. Daerah-daerah
yang tidak mempunyai tenaga kesehatan yang cukup akan cenderung sedikit
mendapatkan dana kesehatan yang ditentukan oleh mekanisme klaim INA-
CBGs. Sebaliknya, di daerah maju dengan banyak dokter spesialis dan tenaga
kesehatan lainnya, dengan mudah dapat menyerap dana pemerintah melalui
BPJS. Keadaan ini perlu diperhatikan dengan saksama. Sebelum ada JKN,
sudah ada berbagai kebijakan dalam SDM kesehatan, misalnya Undang-
Undang Praktik Kedokteran, Undang-Undang Kesehatan, dan Undang-
Undang Pendidikan Kedokteran. Sebelum ada BPJS, perlu dicatat juga bahwa
masalah distribusi tenaga kesehatan sudah menjadi tantangan kronis dalam
sistem kesehatan.
3. Perubahan dalam penyediaan pelayanan
Dengan diberlakukannya JKN, sangat penting untuk memperkuat
pelayanan primer sehingga tidak semua pasien datang ke RS. Inti jaminan
kesehatan adalah efisiensi. Pelayanan primer yang berfungsi sebagai gate
keeper sistem rujukan sekaligus tempat pencegahan terjadinya penyakit
mempunyai peran strategis agar sistem dapat lebih efisien. Peran ini
membutuhkan tenaga dokter yang mempunyai kompetensi unggul sehingga
Undang-Undang Pendidikan Kedokteran menyebutkan perlunya ada dokter
layanan primer. Konsep ini belum berjalan, bahkan banyak mendapat
tentangan. Namun, saat ini sudah dimulai banyak kegiatan. Pemahaman
kegiatan ini perlu dilakukan oleh seluruh stakeholders agar sistem pelayanan
primer dapat berjalan dengan baik. Dalam pelayanan primer, juga diperlukan
kinerja yang terukur dengan baik agar perubahan komponen pembiayaan
yang ditandai dengan dana kapitasi dapat menimbulkan efek sesuai harapan.

27
 Di sisi pelayanan rujukan, peran RS yang memberikan pelayanan
dengan bermutu dan efisien merupakan sebuah keharusan dalam perubahan
sistem kesehatan. Dengan adanya perubahan komponen pembiayaan yang
menggunakan model klaim INA-CBGs, terjadi hal yang tidak dibayangkan.
Berbagai bukti di luar negeri menunjukkan bahwa sistem pelayanan RS yang
menggunakan pendekatan klaim dalam membayar, akan masuk pada situasi
yang rumit karena berbagai kebutuhan administrasi serta tindakan pencegahan
dan penindakan untuk penyimpangan pelayanan RS. Penyimpangan-
penyimpangan tersebut dapat dilandasi oleh perilaku kriminal yang disebut
sebagai fraud yang menjadi masalah serius di berbagai negara.
4. Perubahan dalam informasi kesehatan
Dalam era JKN, pertanyaan penting mengenai sistem informasi kesehatan
yang merupakan fondasi dari kesehatan masyarakat perlu terus disampaikan.
Pengambilan keputusan terkait kesehatan masyarakat sangat tergantung
pada ketersediaan data yang benar dan tepat waktu. Peran sistem informasi
kesehatan ialah memproduksi, menganalisis, dan mendiseminasikan data
dan informasi. Institusi-institusi kesehatan merupakan information intensive
domain yang seharusnya dituntut untuk institusi dapat mengelola dan
memanfaatkan data dengan baik.
Berbagai data yang dikelola oleh institusi kesehatan merupakan aktivitas
surveillance yang seharusnya dikelola dengan baik untuk dapat dianalisis,
diinterpretasi, didiseminasikan, dan dipergunakan untuk kegiatan kesehatan
masyarakat (public health action), seperti pengambilan keputusan, respons
cepat, dan respons terencana. Apakah dalam era JKN ini sistem informasi
dapat berkembang baik, ataukah justru terhenti atau mengalami kemunduran?
5. Perubahan dalam produk medis, vaksin obat, dan teknologi
Peningkatan jumlah penduduk, peningkatan jumlah peserta jaminan
kesehatan nasional, anggaran kesehatan yang terbatas, dan biaya kesehatan
yang terus meningkat, memaksa penyedia layanan kesehatan untuk melakukan
inovasi dalam menyediakan pelayanan kesehatan agar lebih efisien. Adanya
JKN membutuhkan paradigma baru berupa efisiensi yang membutuhkan
dukungan dari sektor teknik dan industri, serta kompetensi tenaga kesehatan
yang lebih baik. Dipandang dari tenaga kesehatan, yang dibutuhkan tidak
hanya kompetensi klinis standar/tradisional, tetapi juga kompetensi untuk
menggunakan teknologi/inovasi yang cepat, aman, murah dan berfokus pada
pasien. Hal ini menjadi isu penting karena sebelum JKN para tenaga kesehatan
lebih bebas dalam memberikan terapi dan meresepkan obat. Dalam konteks

28
efisiensi yang menjadi kata kunci JKN, perlu ada semacam analisis tajam
untuk mencari tindak inefisiensi atau biaya tinggi yang tidak perlu. Biaya
yang tinggi salah satunya disebabkan oleh ketergantungan besar pada produk
impor. Apakah JKN dapat mengubah pola ini?
6. Perubahan dalam tata kelola dan kepemimpinan
Sistem kesehatan perlu ditata dengan dasar prinsip-prinsip tata kelola
yang baik dalam penetapan keputusan dan kebijakan strategis. Sistem saat
ini perlu dikendalikan dengan baik karena mempunyai risiko tinggi untuk
memburuk, misalnya koordinasi yang rumit antarlembaga, otoritas penggunaan
data, sampai fraud dalam pelayanan kesehatan. Berdasarkan undang-undang
kesehatan dan undang-undang pemerintahan, pengendalian sistem kesehatan
secara kelembagaan berada di Kementerian Kesehatan yang terdesentralisasi
ke Dinas Kesehatan provinsi dan kabupaten. Dalam kebijakan JKN ada
perubahan besar dengan adanya BPJS. Tanpa ada sistem perencanaan dan
pengawasan yang baik serta hubungan jelas antara Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan, dan BPJS, dikhawatirkan efektivitas perubahan dalam sistem
kesehatan tidak dapat mencapai hasil yang diharapkan. Ada kemungkinan
tata kelola dalam era JKN menjadi kurang baik karena sistem menjadi rumit
dengan adanya berbagai undang-undang yang mungkin tidak sinkron.
Konsep reformasi kesehatan
Dalam kerangka mempercepat dan meningkatkan efisiensi pencapaian
tujuan sistem kesehatan, berbagai negara menerapkan reformasi kesehatan.
Reformasi sektor kesehatan merupakan upaya yang bertujuan mengubah sistem
kesehatan guna meningkatkan kinerjanya (Roberts et al., 2004). Selanjutnya,
Roberts et al. (2004) menyatakan bahwa terdapat empat kekuatan pendorong
untuk melakukan reformasi kesehatan, yaitu (a) meningkatnya biaya pelayanan
kesehatan, yang membuat hampir semua negara dipaksa untuk memikirkan
ulang kebijakan dan pendekatannya dalam sistem kesehatan; (b) meningkatnya
harapan dalam pelayanan kesehatan, baik dari pemerintah maupun dari sistem
pelayanan kesehatan; (c) meningkatnya biaya kesehatan dan harapan terhadap
pelayanan kesehatan terjadi saat pemerintah menghadapi kendala terbatasnya
kapasitas mereka untuk membayar biaya kesehatan; serta (d) adanya sikap
skeptis terhadap pendekatan pelayanan kesehatan konvensional yang tak
mampu mengatasi permasalahan kesehatan yang ada.
Selain itu, reformasi kesehatan juga memberikan perhatian penuh
terhadap isu pemerataan, pengembangan pelayanan kesehatan, pembiayaan,
kepemimpinan, dan organisasi pada sistem kesehatan (Naylor et al., 2011).

29
 Reformasi kesehatan dapat dibedakan sedikitnya berdasarkan dua dimensi,
yaitu (1) seberapa banyak komponen dalam sistem kesehatan yang diubah dan
dilakukan sinkronisasi; dan (2) seberapa radikal perubahan yang dilakukan
tersebut.

Etik

Politik
Evaluasi Definisi masalah

Pelaksanaan Diagnosa

Pengembangan
Keputusan politik kebijakan

Gambar 3 Siklus reformasi kesehatan

Sumber: Roberts et al., 2004

Reformasi kesehatan menganut sebuah paham rasional seperti yang

tertulis dalam Gambar 3 berupa siklus reformasi kesehatan. Dalam pendekatan
rasional ini, masalah-masalah di sektor kesehatan diidentifikasi dengan baik
melalui proses diagnosis. Pendekatan diagnosis menunjukkan keinginan
supaya tepat dalam menentukan masalah kesehatan di suatu wilayah.
Gambar 2 Siklus Reformasi Kebijakan
Dengan diagnosis yang tepat, diharapkan para pengambil kebijakan dapat
mengembangkan berbagai kebijakan yang tepat untuk mengatasi masalah.
Kebijakan-kebijakan yang dinilai tepat tersebut diajukan pada forum
pengambilan keputusan secara transparan untuk dilakukan pelaksanaan
kebijakan. Selanjutnya, setelah periode pelaksanaan tertentu, akan dilakukan
evaluasi kebijakan yang mengacu pada nilai-nilai etika dan politik yang tepat
untuk melihat kembali pada pengurangan masalah.
Dalam siklus rasional ini, keberhasilan reformasi sering kali memerlukan
suatu intervensi berbagai kebijakan yang saling tergantung dan saling
mendukung satu sama lain. Intervensi berbagai kebijakan tersebut

30
menggunakan model paket. Paket-paket intervensi ini terkait dengan blok-
blok yang dibahas dalam sistem kesehatan di atas.
Dengan mengacu pada prinsip sistem kesehatan, sasaran kinerja untuk
reformasi kesehatan yang terdiri atas status kesehatan, perlindungan risiko,
dan kepuasan publik merupakan tujuan sistem kesehatan. Pengambil kebijakan
sektor kesehatan kebanyakan terkait dengan ketiga sasaran tersebut. Masalah
pentingnya ialah apakah kebijakan yang ditetapkan di sektor kesehatan
menggunakan konsep reformasi? Artinya apakah kebijakan-kebijakan
dilakukan secara bersamaan dan terkoordinasi?
Sebagai contoh, tidak logis apabila sebuah kebijakan pembiayaan
ditetapkan tanpa disertai dengan perubahan kebijakan pada blok SDM, regulasi
kesehatan, sistem pemberian pelayanan kesehatan, atau sistem promosi
kesehatan. Merupakan hal yang tidak efektif apabila perubahan komponen
pembiayaan melalui peningkatan pendanaan kesehatan melalui jaminan
kesehatan dilakukan tanpa mengubah perilaku agar menjadi sehat. Negara dan
masyarakat akan terbebani oleh pembayaran yang meningkat untuk pelayanan
kuratif. Demikian juga anggaran pembiayaan yang meningkat, akan menjadi
inefisien apabila pembayaran ke SDM tidak dilakukan dengan baik.
Terkait hal tersebut, dikenal sebuah metafora berupa tombol pengendali
(Roberts et al., 2004), yakni tombol-tombol yang dapat dipakai untuk
memengaruhi hasil, yang dapat diterapkan pada perangkat sektor kesehatan.
Tombol pengendali merupakan perangkat atau feature dari sektor kesehatan.
Perangkat ini dapat diubah atau dimodifikasi melalui kebijakan publik.
Mengubah setelan pada tombol akan mengubah kinerja sektor kesehatan.
Tombol pengendali yang terdiri atas pembiayaan, pembayaran, organisasi,
regulasi, dan persuasi, serta perubahan perilaku, dapat memengaruhi akses,
kualitas, dan efisiensi, serta biaya. Akses, kualitas, dan efisiensi yang
dipengaruhi tombol pengendali bertujuan memperbaiki status kesehatan dan
kepuasan publik, sedangkan biaya dapat memengaruhi kepuasan publik dan
perlindungan risiko.
Tombol pengendali dapat disesuaikan untuk memperbaiki kinerja jika
sasaran kinerja adalah outcome. Reformasi mencakup “perubahan setting” dari
beberapa tombol pengendali tersebut. Perubahan hendaknya saling mendukung
dan menguatkan, misalnya memberikan insentif dan meningkatkan kapasitas
pusat pelayanan kesehatan.

31
 SISTEM KESEHATAN TARGET POPULASI

Pembiayaan

Efisiensi
Status kesehatan

Pembayaran

Organisasi Mutu
Kepuasan pelanggan

Regulasi

Akses
Perlindungan terhadap
Perilaku risiko

Tombol Pengendali Ukuran Kinerja Sasaran Kinerja

Antara
Gambar 4 Tombol pengendali
Sumber: Roberts et al., 2004

Reformasi kesehatan tidak mudah dilakukan karena menyangkut

beberapa hal. Sistem kesehatan mempunyai beberapa tujuan. Berbagai
tujuan ini dapat menjadi target berbagai unit pemerintahan dengan tidak
ada koordinasi yang baik saat perencanaan dan pelaksanaannya. Unit-unit
dalam pemerintahan di sektor kesehatan bisa saja tidak hanya terdapat pada
satu kementerian atau badan, dan diperparah dengan tidak ada kepahaman
mengenai reformasi kesehatan. Hal lain yang mempersulit ialah tujuan yang
baik untuk sebuah golongan, ternyata dapat menyebabkan dampak pada
golongan lain. Sebagai contoh, salah satu tujuan reformasi yang ditegakkan
ialah pengurangan jumlah perokok. Tujuan ini sering ditentang oleh pihak-
pihak yang dirugikan, sedangkan pihak yang diuntungkan tidak mempunyai
posisi yang cukup kuat. Masalah lain yang mungkin timbul ialah negara
mempunyai keterbatasan dalam hal kemampuan pembiayaan dan manajerial.
Dengan demikian, melakukan reformasi sektor kesehatan tidaklah mudah.
Hal ini menjadi tantangan di Indonesia. Apakah kebijakan JKN sudah bersifat
reformis?

32
 BAB II

KOMPONEN PEMBIAYAAN DALAM SISTEM

KESEHATAN

Pentingnya pembiayaan kesehatan sebagai salah satu komponen

sistem kesehatan sudah ditekankan sejak Deklarasi Alma-Ata yang
ditandatangani tahun 1978 (sekitar 40 tahun yang lalu). Pada tahun 2005,
WHO mengembangkan konsep sistem pembiayaan kesehatan yang menjamin
semua orang memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan tidak menderita
akibat biaya pelayanan kesehatan yang besar. Tujuan sistem ini dikenal dengan
istilah universal health coverage (UHC). Untuk mencapai tujuan sistem
pembiayaan kesehatan tersebut, pemerintah berbagai negara dihadapkan pada
tiga pertanyaan mendasar, yaitu:
(a) Berapa besar dana yang harus disediakan untuk kesehatan?
(b) Bagaimana pemerintah bisa melindungi penduduknya dari konsekuensi
keuangan saat keluarga ada yang menderita sakit?
(c) Bagaimana pemerintah mengoptimalkan sumber daya yang ada?
Untuk menjawab tantangan tersebut, berbagai negara (termasuk
Indonesia) melakukan upaya meningkatkan sumber dana kesehatannya masing-
masing. Dalam hal ini, ada empat cara yang dilakukan, yaitu (a) meningkatkan
efisiensi dalam pengumpulan pendapatan negara; (b) memprioritaskan ulang
anggaran pemerintah untuk kesehatan; (c) pendanaan inovatif; dan (d) mencari
bantuan pendanaan kesehatan dari luar. Situasi dan tantangan di berbagai
negara menunjukkan perbedaan. Tantangan dan upaya tersebut sering kali
menjadi pemicu dilakukannya reformasi kesehatan. Pembiayaan kesehatan
bertujuan untuk membuat dana tersedia bagi sektor kesehatan, serta mengatur
insentif keuangan yang tepat untuk pemberi pelayanan kesehatan. Pembiayaan

33
kesehatan bertujuan untuk memastikan bahwa semua individu memiliki akses
terhadap kesehatan masyarakat yang efektif dan pelayanan kesehatan individu
(WHO, 2010).
Sistem pembiayaan kesehatan yang baik ialah sistem yang mampu
mengumpulkan dana memadai untuk kesehatan, mencari cara untuk
memastikan masyarakat dapat menggunakan layanan yang dibutuhkan, dan
mampu melindungi dari bencana keuangan atau pemiskinan akibat pembayaran
layanan kesehatan. Sistem pembiayaan juga diharapkan memberikan insentif
bagi penyedia pelayanan kesehatan dan pengguna layanan kesehatan, supaya
efisien (WHO, 2007). Sistem pendanaan kesehatan tidak mudah dikelola
karena mempunyai berbagai tantangan yang perlu diatasi. Tantangan sistem
pembiayaan kesehatan, antara lain terletak pada tingkat kecukupan dan profil
pengeluaran kesehatan, serta cakupan populasi dalam skema perlindungan
pembiayaan.
Pengidentifikasian profil pembiayaan kesehatan tidaklah mudah.
Ada berbagai data yang mungkin berbeda. Data statistik WHO mengenai
pembiayaan kesehatan di Asia Tenggara menunjukkan bahwa pengeluaran
kesehatan swasta mempunyai peran dominan dalam pembiayaan pelayanan
kesehatan. Sementara itu, penelitian terbaru Bank Dunia (2016) menunjukkan
bahwa di Indonesia sumber dana dari masyarakat tetap tinggi, walaupun ada
JKN.

2.1 BERBAGAI FUNGSI DALAM SISTEM PEMBIAYAAN

KESEHATAN
Sebuah negara berusaha mencapai UHC dengan berbagai cara dalam
sistem kesehatan. Meskipun demikian, cara menuju UHC secara teratur
berkaitan dengan berbagai aspek. Dalam usaha menuju UHC, tidak dapat
dihindarkan ada proses politik yang menginginkan perluasan akses dan
pemerataan pelayanan kesehatan yang dapat memberikan dampak positif
pada perolehan suara saat pemilihan umum. Aspek ini secara ideologis sangat
disukai oleh partai politik. Meski disukai, usaha menuju arah UHC dapat
terjebak ke dalam kebijakan populis untuk menyenangkan semua orang.
Kebijakan populis ini merupakan risiko yang mungkin dapat terjadi di suatu
negara akibat penggunaan kalkulasi politik berlebihan dalam pembiayaan
kesehatan. Dengan melakukan janji-janji politik dan melakukan kebijakan
menyenangkan, ada potensi untuk terperangkap dalam sistem pembiayaan
yang keliru.

34
 Aspek penting lainnya ialah pertumbuhan ekonomi negara yang diikuti
dengan naiknya anggaran kesehatan pemerintah, yang bertujuan menyediakan
layanan kesehatan dengan mencakup lebih banyak orang. Aspek ini harus
diikuti dengan efektivitas sistem perpajakan. Tanpa sistem pajak yang
efektif, pertumbuhan ekonomi negara yang dihitung dengan pertumbuhan
gross domestic product (GDP) akan sulit dimanfaatkan untuk pembiayaan
pelayanan kesehatan.
Selanjutnya, aspek lainnya ialah sumber dana tunai yang dibayar langsung
oleh masyarakat (out of pocket). Terkait hal ini, terdapat kontroversi. Bank
Dunia (2016) dan WHO menyatakan bahwa pembiayaan out of pocket tidaklah
baik. Namun, dalam konteks kesulitan pemerintah mendanai pelayanan
kesehatan dari mekanisme pajak, pembayaran out of pocket merupakan hal
yang baik, asalkan melalui mekanisme asuransi kesehatan dan dibiayai oleh
masyarakat mampu. Bukan oleh yang miskin.
Pengumpulan dana kesehatan dimobilisasi melalui berbagai mekanisme.
Sistem pembiayaan kesehatan perlu memobilisasi sumber daya publik
yang berasal dari penerimaan negara, seperti pajak atau asuransi kesehatan
sosial, yakni mengumpulkan dana dari masyarakat untuk membayar. Pajak
merupakan mekanisme pengumpulan dana yang penting dan disalurkan
pemerintah dengan menyediakan atau menyubsidi pelayanan kesehatan/
sistem asuransi kesehatan (Folland et al., 2013). Hubungan antara komponen
pembiayaan kesehatan dan tujuan sistem kesehatan secara keseluruhan,
secara langsung dan tidak langsung melalui tujuan antara, digambarkan
dalam Gambar 5. Patut dicatat bahwa sistem pembiayaan kesehatan tidak
bertindak sendiri dalam memengaruhi tujuan antara dengan tujuan akhir UHC.
Kebijakan pembiayaan seharusnya berinteraksi dengan pemberi pelayanan,
sistem pembayaran, regulasi, dan berbagai komponen lainnya dalam bentuk
reformasi sistem kesehatan. Situasi ini sering dilupakan karena terlalu berfokus
pada perubahan di komponen pembiayaan.

35
 Pengaturan sumber Tujuan antara Tujuan akhir
pembiayaan

Pemerataan
dalam alokasi
sumber daya Penggunaan
Kebutuhan

Sistem Pembiayaan Kesehatan

Mutu
Revenue
collection

Pooling Efisiensi

Purchasing
benefits

Perlindungan
keuangan secara
Transparansi dan universal
akuntabilitas

Gambar 5 Tujuan antara dan tujuan akhir UHC yang dapat dipengaruhi oleh pembiayaan
kesehatan
Sumber: Kutzin, 2013

Pada gambar di atas, ada fungsi-fungsi pembiayaan yang disebut sebagai

revenue collection, pooling, dan purchasing. Kebijakan pemerintah yang
terkoordinasi dan terlaksana dengan baik di seluruh fungsi tersebut sangatlah
penting untuk mencapai tujuan yang diinginkan, seperti meningkatkan
pemerataan dan kualitas pelayanan kesehatan (Kutzin, 2013). Kebijakan
pembiayaan dapat mempengaruhi secara langsung setiap komponen sistem
kesehatan. Sebagai contoh, pemerintah mengalokasikan penerimaan negara
untuk kesehatan dengan meningkatkan dana di lembaga penampungan
(pool) sehingga dapat membayar lebih banyak pelayanan kesehatan yang
diharapkan semakin merata. Akan tetapi, pada praktiknya tidak mudah untuk
melakukan kegiatan fungsi-fungsi pembiayaan di lapangan. Peningkatan
pembiayaan kesehatan tanpa diimbangi dengan perbaikan supply side yang
dapat dipergunakan justru dapat menimbulkan ketidakmerataan pelayanan.
Hubungan antara ketiga fungsi dalam pembiayaan perlu dipahami sebagai
sebuah proses yang berkesinambungan.

36
2.2 SUMBER-SUMBER PEMBIAYAAN KESEHATAN
Menurut kelompok RESYST dari London School of Hygiene and
Tropical Medicine (LSHTM), ada dua sumber utama dana untuk kesehatan:
(a) direct payment, yaitu penggunaan tarif untuk pemakai lembaga pemerintah,
pembayaran informal, dan pembayaran ke lembaga pelayanan swasta; dan (b)
prepayment, artinya sumber dana yang tidak langsung berasal dari pembayaran
oleh masyarakat, antara lain pajak, kontribusi untuk skema asuransi kesehatan
yang bersifat wajib atau sukarela. Sumber-sumber dana (revenue collection)
ini ditampung terlebih dahulu di berbagai tempat sebelum dibayarkan ke
lembaga pelayanan kesehatan.
Peneliti lain menyebutkan ada tiga kelompok utama sumber pembiayaan
pelayanan kesehatan, yakni (a) melalui pemerintah (penarikan pajak langsung
dan pajak tidak langsung), (b) melalui skema pihak ketiga (asuransi sosial
dan asuransi swasta), dan (c) pembayaran langsung tunai masyarakat (out
of pocket). Ketiga sumber ini sering dilakukan bersama-sama dalam satu
kebijakan. Ada pola yang sangat kuat pada aspek pendanaan pemerintah,
seperti yang terjadi di Inggris dan Malaysia. Namun, tetap ada skema yang
lainnya dalam situasi yang didominasi pemerintah. Gambaran sumber
pembiayaan kesehatan bisa dilihat pada Tabel 2, yang diolah dari Wagstaff et
al., (1999) dan berbagai bacaan.
Tabel 2 Sumber pembiayaan pelayanan kesehatan dan model pembayaran
Pembiayaan
Sumber Pembiayaan Cara Pembayaran
Pelayanan Kesehatan
Pemerintah Pajak langsung individu Penarikan pajak dari wajib pajak
(pajak pribadi dan pajak (pajak penghasilan)
kepemilikan properti)
Pajak langsung dari Pemotongan keuntungan
pendapatan perusahaan perusahaan sebagai masukan
negara dari pajak perusahaan
Pajak tidak langsung, seperti Pemotongan pajak atas barang
pajak penjualan barang dan dan jasa yang dikonsumsi oleh
pajak pertambahan nilai masyarakat
Pihak ketiga (pemberi Asuransi sosial bagi tenaga Pemotongan gaji untuk premi
kerja) kerja pemerintah, swasta, dan asuransi
perusahaan
Asuransi komersial bagi tenaga Pembayaran langsung dengan
kerja pemerintah, swasta, dan memotong gaji karyawan
perusahaan
Masyarakat Asuransi swasta komersial dan Pembayaran premi dan
pembayaran tunai pendanaan tunai langsung dari
kantong masyarakat (OOP Out of
pocket)

37
a. Penerimaan dari pemerintah
Pemahaman sifat-sifat sumber pembiayaan ini penting untuk membahas
kebijakan publik tentang pembiayaan kesehatan. Debat ideologis antarpartai
politik sering terjadi dalam pembahasan penggunaan dana pajak untuk
pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, penting untuk memahami arti pajak
yang menjadi tulang punggung pendanaan kesehatan oleh pemerintah.
Pajak merupakan sumber dana yang dapat diandalkan untuk sektor
kesehatan, khususnya dari segi penerimaan, dibandingkan misalnya: hasil
minyak bumi yang harganya tidak stabil. Akan tetapi, untuk mampu mendanai
berbagai program pemerintah, penerimaan pajak harus besar jumlahnya.
Pajak juga merupakan instrumen pemerataan dengan konsep masyarakat
yang mempunyai penghasilan besar diharapkan dikenakan pajak yang lebih
besar persentasenya (pajak progresif). Hal penting yang perlu diingat ialah,
meskipun penerimaan pajak merupakan bagian terbesar pendapatan pemerintah
di semua wilayah dan kelompok kelas pendapatan, masih ada jenis pendapatan
pemerintah lain yang penting (Gottret dan Schieber, 2006). Contoh konkret
ialah penerimaan negara dari penjualan sumber daya alam seperti minyak
yang merupakan sumber pendapatan penting di negara-negara dan wilayah
tertentu (misalnya Timur Tengah dan Afrika Utara), juga pendapatan dari
tambang dan hasil kehutanan. Akan tetapi, pendapatan seperti ini mempunyai
sifat yang tidak stabil karena harga komoditas yang fluktuatif. Contoh terbaru
adalah harga minyak yang sangat tidak stabil. Penurunan harga minyak dapat
memengaruhi ekonomi negara yang mengandalkan minyak untuk membayar
program kesejahteraan.
Berbagai referensi menyebutkan banyak negara hanya mampu
mengumpulkan pajak dalam jumlah kecil karena pajak dianggap seperti
kontribusi sosial. Hal ini terjadi pula di Indonesia, yaitu kenaikan GDP tidak
disertai dengan kenaikan pendapatan pajak. Indonesia mengalami kenaikan
GDP secara terus-menerus dan tajam selama sepuluh tahun terakhir ini. Akan
tetapi, penerimaan pajak relatif rendah. Di sinilah ada perbedaan penting antara
negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah dengan negara-negara
berpenghasilan tinggi. Dalam konteks pajak, negara-negara berpenghasilan
tinggi mempunyai ketergantungan relatif lebih besar pada pajak langsung
(pajak atas penghasilan dan properti, seperti pajak penghasilan pribadi dan
perusahaan, capital gain, warisan, kematian, dan kekayaan) daripada negara-
negara berpenghasilan rendah dan menengah.
Membayar pajak oleh perorangan di berbagai negara Eropa Utara
merupakan sebuah tradisi untuk kebaikan bersama. Budaya ini dapat

38
ditemukan di Swedia, Denmark, Norwegia, dan Inggris. Di negara-negara
Eropa Barat tidak ada jalan tol. Negara mampu mendanai berbagai pelayanan
ke masyarakat karena mempunyai pajak yang tinggi. Masyarakat senang
membayar pajak karena merupakan kebutuhan bersama. Ada rasa solidaritas
sosial, bukan sebuah kewajiban yang dipaksakan. Warga negara di negara
kesejahteraan juga mempunyai budaya yang percaya bahwa dana pajak yang
dibayarkan tidak akan dikorupsi oleh aparat pajak. Pajak berhasil menjadi
instrumen untuk redistribusi pendapatan antarwarga negara. Masyarakat
yang kaya membayar pajak tinggi yang akan dipergunakan oleh negara untuk
menjalankan program-program kesejahteraan bagi masyarakat tidak mampu.
Di sisi lain, negara berpenghasilan menengah dan rendah cenderung
mengandalkan pajak tidak langsung, seperti pajak konsumsi pada penjualan
(sales umum, nilai tambah, dan cukai) dan faktor-faktor produksi (gaji, tanah,
dan real estate). Negara-negara berkembang mempunyai pajak tidak langsung
yang lebih banyak karena kendala ekonomi, birokrasi institusi, sektor pedesaan
dan sektor informal yang masih besar, dan administrasi pajak yang lemah.
Berbagai studi empiris menyebutkan bahwa di negara-negara maju, penerimaan
negara yang penting tidak hanya jenis pajaknya, tetapi melibatkan fitur khusus
pajak, termasuk tarif, batas atas pajak, batas bawah pajak, dan pembebasan
pengenaan pajak (Wagstaff et al., 1999; Wagstaff dan Van Doorslaer, 2001). Fitur
tersebut memiliki implikasi yang cukup penting untuk meningkatkan potensi
para penerima serta isu pemerataan dan keadilan sistem pajak.
Hasil studi pembiayaan kesehatan di dua belas negara OECD (Wagstaff
et al., 1999), menemukan bahwa pajak langsung digunakan untuk membiayai
pelayanan kesehatan secara progresif (beban pajak terkonsentrasi pada yang
lebih kaya). Hal ini terjadi di semua negara OECD. Pajak tidak langsung,
seperti penjualan, pajak pertambahan nilai (PPN), cukai, dan impor, ditemukan
memiliki dampak redistribusi pendapatan lebih beragam. Dampak redistribusi
ini tergantung pada spesifikasi basis, tarif, pembebasan, dan pengecualian
pajak. Penelitian di negara-negara berpenghasilan tinggi tertentu menemukan
bahwa pajak tidak langsung yang regresif (beban pajak terkonsentrasi pada
kelompok berpenghasilan rendah) ternyata ada di semua negara sampel studi.
Hal ini konsisten dengan pemikiran bahwa pajak tidak langsung sebagian besar
ialah pajak atas konsumsi, dan ada kemungkinan kelompok berpenghasilan
rendah menghabiskan lebih dari pendapatan mereka untuk konsumsi daripada
kelompok berpenghasilan tinggi (Wagstaff et al., 1999). Contoh pajak yang
regresif ini ada pada pajak tembakau, karena orang miskin menghabiskan
pendapatannya untuk tembakau daripada orang kaya. Oleh karena itu,

39
instrumen peningkatan pajak tembakau akan mengurangi konsumsi orang
miskin sehingga mungkin pajaknya akan menjadi lebih progresif (Jha dan
Chaloupka, 2000; Cnossen, 2005).
Secara ringkas dapat dinyatakan bahwa peningkatan pendapatan melalui
pajak untuk membiayai peningkatan pengeluaran/anggaran kesehatan negara-
negara berpenghasilan rendah dan menengah, tidak selalu menghasilkan
implikasi pemerataan yang signifikan, jika dilakukan terutama melalui
desain pajak tidak langsung. Ada kemungkinan pajak tidak langsung yang
dikumpulkan bersumber dari pembayaran barang atau jasa oleh orang miskin,
sedangkan manfaatnya dipergunakan oleh orang kaya. Keadaan ini sangat
memengaruhi isu pemerataan pembiayaan kesehatan yang bersumber dari
pajak, yaitu pajak membantu masyarakat miskin dengan cara redistribusi
pendapatan secara tepat, atau sebaliknya.
Dari mana pun sumber pendapatan pemerintah, hal yang penting ialah
ruang fiskal yang cukup untuk membiayai kesehatan. Menciptakan ruang
fiskal berarti pengeluaran tinggi dan jangka pendek serta pengeluaran yang
akan datang dapat dibiayai dari pendapatan saat ini dan masa depan. Utang
termasuk pendapatan yang harus dikembalikan pada masa mendatang. Dalam
pemahaman mengenai utang, tindakan ini dapat memperbesar ruang fiskal
untuk melakukan pembangunan. Apabila anggaran untuk membangun RS
dibiayai dari utang, harus dilihat dampaknya, juga pertumbuhan ekonomi
atau kapasitas negara dalam menghasilkan penerimaan untuk membayar
utang tersebut. Ada dua sumber pembayaran untuk utang, yaitu pembayaran
utang oleh negara dan pembayaran utang oleh RS. Namun, akan sulit bagi
RS (yang dibangun dengan utang luar negeri) untuk menghasilkan dana dari
pendapatan pasien guna membayar utang. Keadaan ini menjadi dilema bagi
berbagai negara terkait utang luar negeri, yaitu akan melakukan utang untuk
membiayai program kesehatan, atau tidak.
b. Sumber dari premi asuransi
Iuran atau premi merupakan sejumlah uang yang harus dibayarkan setiap
bulan sebagai kewajiban dari tertanggung atas keikutsertaan seseorang atau
sebuah pihak pada sebuah skema asuransi kesehatan. Asuransi kesehatan
mencakup produk-produk asuransi kesehatan komersial dan asuransi kesehatan
sosial.
Asuransi kesehatan komersial ialah asuransi yang dijual oleh perusahaan
atau badan asuransi lain karena kepesertaannya bersifat sukarela, tergantung
orang/perusahaan untuk membeli atau tidak. Preminya ditetapkan sesuai

40
dengan manfaat asuransi yang ditawarkan, dan premi maupun manfaat asuransi
bervariasi luas (tidak sama untuk setiap peserta). Prinsip yang dipergunakan
ialah jual beli berdasarkan hukum pasar permintaan dan penawaran. Besarnya
premi atas keikutsertaan pada asuransi yang harus dibayarkan telah ditetapkan
oleh perusahaan asuransi dengan memperhatikan keadaan-keadaan dari
tertanggung yang ditetapkan melalui proses underwriting, misalnya asuransi
kesehatan dari Allianz, Prudential, dan berbagai perusahaan lainnya.
Mengapa seseorang membeli asuransi kesehatan komersial? Untuk
menjawab pertanyaan ini, diperlukan pemahaman cara mengambil keputusan,
yaitu pengambilan keputusan secara pasti, pengambilan keputusan dengan
risiko, dan pengambilan keputusan dalam ketidakpastian. Dalam pelaksanaan
asuransi kesehatan, penting untuk memahami risiko dalam membeli premi.
Seseorang membeli premi asuransi kesehatan karena mengetahui bahwa dirinya
mempunyai risiko sakit di kemudian hari. Risiko sakit dapat meningkatkan
pengeluaran untuk pelayanan kesehatan. Dengan demikian, syarat utama
pembelian asuransi kesehatan adalah kelompok orang penghindar risiko.
Terkait dengan risiko, terdapat tiga kelompok orang, yaitu penghindar
risiko, pengambil risiko, dan netral. Penghindar risiko ialah kelompok orang
yang tidak menyenangi ketidakpastian pada masa depan (Trisnantoro, 2005).
Para penghindar risiko cenderung memilih hal-hal yang pasti. Sebaliknya, para
pencinta risiko merupakan kelompok orang yang lebih memilih ketidakpastian
(bahkan dalam suatu kondisi tertentu ialah perjudian) daripada sesuatu yang
pasti. Para penjudi, atau orang-orang yang menyenangi olahraga ekstrem
seperti terjun payung, arung jeram, atau mendaki gunung, termasuk kelompok
pencinta risiko.
Apa arti istilah risiko? Pemahaman dan penggunaan konsep risiko ini
lebih banyak dimiliki oleh masyarakat di negara empat musim yang memiliki
musim panas, musim gugur, musim dingin, dan musim semi. Apabila
seseorang tidak bekerja keras pada musim panas dan menyimpan makanan
pada musim dingin, ada kemungkinan orang tersebut mati pada musim dingin
jika situasi musim dingin sangat buruk. Ada musim dingin yang sangat buruk
dengan salju sangat tebal sepanjang musim, dan ada musim dingin yang tidak
buruk karena tidak ada salju yang turun. Situasi ini yang menyebabkan adanya
konsep risiko yang terkait ketidakpastian (probabilitas).
Pembeli asuransi kesehatan komersial mempunyai informasi tentang
dirinya terkait probabilitas mengalami sakit. Oleh karena itu, pembeli
premi asuransi kesehatan komersial cenderung merupakan kelompok yang
mempunyai riwayat sakit, sakit, dan penghindar risiko. Ciri pembeli asuransi

41
kesehatan seperti ini dapat mempengaruhi berlangsungnya sistem asuransi
kesehatan di berbagai negara. Dalam asuransi kesehatan komersial dikenal
fenomena adverse selection (Folland et al., 2013). Fenomena ini merupakan
ketidaksamaan pengetahuan mengenai kondisi sakit dan/atau risiko menjadi
sakit antara masyarakat dan pihak penyelenggara asuransi kesehatan.
Masyarakat yang sakit atau cenderung sakit akan membeli premi asuransi
kesehatan lebih awal untuk perlindungan diri. Perusahaan asuransi kesehatan
mungkin tidak mempunyai informasi ini. Dampaknya ialah penggunaan
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi daripada masyarakat normal. Untuk
mengetahui kondisi penyakit, perusahaan asuransi kesehatan biasanya
melakukan serangkaian pertanyaan, termasuk adanya waktu tunggu (bisa
sampai satu tahun), agar tidak mendapatkan peserta yang cenderung sakit.
Mereka yang mempunyai riwayat sakit pada masa lalu, mempunyai keluarga
yang sakit, atau pola hidup yang berisiko, akan membayar premi lebih tinggi,
juga kemungkinan pada saat masih berada dalam waktu tunggu, pembayaran
asuransi kesehatan tidak akan dilakukan. Penetapan tarif diputuskan
berdasarkan perhitungan statistik aktuarial (Bhismomurti, 2000).
Asuransi kesehatan sosial ialah asuransi yang wajib diikuti oleh seluruh
atau sebagian penduduk dengan aturan yang ditetapkan negara (Folland et
al., 2013). Asuransi kesehatan sosial biasanya merupakan program negara.
Besarnya premi atau iurannya bukan nilai nominal, tetapi persentase upah
yang wajib dibayarkan, sedangkan manfaat asuransi ditetapkan berdasarkan
peraturan perundang-undangan dan sama untuk semua peserta. Dengan
sistem yang wajib ini, bauran kepesertaan bersifat normal. Ada kelompok
yang sangat sehat, sehat, dan sakit. Bauran risiko ini sangat penting untuk
menjamin adanya gotong-royong dari masyarakat sehat untuk masyarakat
yang sakit (Folland et al., 2013).
Asuransi kesehatan sosial merupakan sebuah program pemerintah yang
merupakan bagian dari program jaminan sosial pemerintah (Subianto, 2011).
Dalam hal ini, pemerintah menggunakan pendekatan negara kesejahteraan
untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat, termasuk jaminan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan. Secara teoretis ada berbagai jaminan
sosial, antara lain terkait kemiskinan, orang tua, kecacatan, kesehatan, dan
pengangguran. Semakin banyak negara melakukan jaminan sosial, kebutuhan
dana dari pajak akan semakin besar. Oleh karena itu, banyak yang menyatakan
bahwa dana asuransi kesehatan sosial berasal dari pemerintah. Namun, dengan
aturan yang tegas, akan ada dana dari luar pemerintah, yaitu bagian dari

42
pembayaran oleh karyawan untuk asuransi kesehatan sosial sesuai dengan
persentase pendapatan.
c. Sumber dari out of pocket
Ketika ada pertumbuhan ekonomi yang tinggi dan pemerintah
mendapatkan banyak pendapatan, ada peluang memberikan anggaran
pemerintah untuk kesehatan. Wajar apabila di neara-negara kaya, persentase
pembayaran kesehatan oleh negara semakin besar daripada negara miskin.
Jepang, Kuwait, dan Swedia merupakan negara-negara kaya yang mempunyai
persentase pengeluaran pemerintah untuk kesehatan yang tinggi. Namun,
semakin miskin sebuah negara, semakin banyak sumber dana kesehatan
dari out of pocket. Di negara berpenghasilan menengah, 40% pembiayaan
kesehatan berasal dari pendanaan swasta, dan biasanya melalui masyarakat
(Schieber et al., 2014). Sumber out of pocket merupakan dana kesehatan yang
semakin ditinggalkan secara nasional karena menyebabkan ketidakadilan.
Sumber dana ini membuat masyarakat yang mampu dapat mengendalikan
sistem kesehatan, dan mengabaikan masyarakat yang tidak mampu.
Namun, ketika kemampuan membayar anggaran kesehatan mengecil,
negara perlu mencari sumber dana ini. Di negara yang berpenghasilan rendah,
hampir separuh pendanaan kesehatan berasal dari individu, yaitu out of pocket,
yang digunakan untuk membayar layanan kesehatan atas pelayanan dan biaya
obat. Dengan demikian, ada kemungkinan out of pocket dari masyarakat
mampu di negara yang pemerintahnya kekurangan dana merupakan hal yang
baik bagi sistem kesehatan.
Untuk memahami fenomena out of pocket, perlu memahami konsep
demands, needs, dan wants untuk kesehatan dan pelayanan kesehatan
(Trisnantoro, 2004). Semua orang ingin (wants) sehat melalui berbagai cara
karena kesehatan merupakan modal untuk bekerja, hidup, dan mengembangkan
keturunan. Timbul keinginan yang bersumber dari kebutuhan hidup manusia,
tetapi keinginan untuk menjadi sehat tidaklah sama pada tiap orang.
Seseorang yang kebutuhan hidupnya sangat tergantung pada kesehatannya
tentu akan mempunyai demand yang lebih tinggi akan status kesehatannya.
Sebagai contoh, seorang atlet profesional akan lebih memperhatikan status
kesehatannya daripada seseorang yang menganggur, juga seseorang yang
berpendidikan tinggi cenderung sadar akan kesehatannya.
Grossman (1972), dalam penelitian yang sangat berpengaruh dalam
khazanah ekonomi kesehatan, menggunakan teori modal manusia (human
capital) untuk menggambarkan demand kesehatan dan demand pelayanan

43
kesehatan. Dalam teori ini disebutkan bahwa seseorang melakukan investasi
untuk bekerja dan menghasilkan uang melalui pendidikan, pelatihan, dan
kesehatan. Keinginan ini akan diekspresikan menjadi demand, yang dapat
disebut sebagai permintaan untuk sehat. Permintaan ini ditopang oleh
kemampuan ekonomi karena banyak hal yang memengaruhi kesehatan, seperti
makanan sehat, lingkungan perumahan yang baik, hingga pelayanan kesehatan.
Menurut Teori Blum, kesehatan dipengaruhi oleh keturunan, lingkungan hidup,
perilaku, dan pelayanan kesehatan.
Demand dapat dipahami dengan pendekatan ekonomi yang menekankan
bahwa kesehatan merupakan suatu modal untuk bekerja. Pelayanan kesehatan,
termasuk RS, merupakan salah satu input dalam proses menghasilkan hari-hari
sehat. Dengan konsep ini, pelayanan kesehatan merupakan salah satu input
yang digunakan untuk proses produksi yang akan menghasilkan kesehatan.
Demand terhadap pelayanan RS tergantung pada demand akan kesehatan
sendiri. Faktor yang sangat pasti yang memengaruhi demand ialah tersedianya
sumber ekonomi untuk membiayai permintaan ini.
Dalam konteks pelayanan kesehatan, masyarakat bersedia membayar
dari kantong sendiri agar mendapatkan status kesehatan. Dalam berbagai
kasus, permintaan ini sangat tinggi dan kaku karena memang kesehatan harus
dipunyai dan pelayanan kesehatan harus dilakukan. Sebagai gambaran, ketika
terjadi serangan stroke, dalam waktu beberapa jam harus dilakukan intervensi
pelayanan kesehatan untuk mencegah terjadinya kematian dan kecacatan.
Permintaan akan pelayanan kesehatan menjadi tinggi dan kaku yang tidak
mempunyai pelayanan pengganti (Trisnantoro, 2004).
Dengan pemahaman ini, sumber dana out of pocket merupakan sebuah
sumber yang secara alamiah berada dalam masyarakat. Masalah yang terjadi
ialah kesediaan dana antarorang dalam masyarakat sangat berbeda. Masyarakat
kaya mempunyai dana tunai, atau tabungan, atau aset simpanan untuk
dibayarkan pada pelayanan kesehatan, sedangkan masyarakat miskin tidak
mempunyai dana yang cukup. Dalam berbagai laporan bahkan disebutkan
ada masyarakat yang mendapatkan pelayanan kesehatan dengan cara utang.
Sebagian masyarakat menengah mempunyai dana yang dapat dipakai, tetapi
ketika sakit harus membayar seluruhnya, karena ada kemungkinan terjadi
situasi yang katastropik. Masyarakat yang sakit ini tidak dapat bekerja dan
harus membayar pelayanan kesehatan yang sangat mahal, yang mengakibatkan
pemiskinan. Hal ini merupakan aspek negatif dari sumber dana out of pocket.
Dana out of pocket dapat tetap tinggi walaupun ada kebijakan untuk
membayarkan biaya pelayanan kesehatan. Sebagai gambaran, pembayaran

44
asuransi kesehatan terbatas pada biaya RS atau pelayanan primer. Jaminan
pembayaran tidak mambayarkan ongkos transportasi pasien dan keluarga,
biaya akomodasi penunggu di RS, dan tentunya biaya yang hilang akibat
tidak bekerja karena menunggui keluarga di RS. Di samping itu, ada juga
cost sharing atau pembayaran tidak resmi yang harus dikeluarkan melalui
mekanisme out of pocket. Hal ini yang menyebabkan biaya out of pocket
dapat tetap tinggi.
Meskipun revenue collection merupakan fungsi dalam kebijakan
pembiayaan kesehatan, terdapat kendala kontekstual yang membatasi ruang
lingkup perubahan sumber dana untuk peningkatan jumlah. Kecukupan
sumber-sumber pembiayaan pelayanan kesehatan dan cara-cara penggalian
dana yang lebih banyak dipengaruhi oleh tingkat reformasi kebijakan
kesehatan (Sheiman et al., 2010).

2.3 KONSEP POOLING

Dalam tatanan fungsi kesehatan, dana (revenue) yang dikumpulkan untuk
kesehatan akan dibayarkan kepada penyedia layanan kesehatan. Sebelum
dibayarkan, ada tempat penampungan (pool) dana yang berasal dari berbagai
sumber, seperti anggaran pemerintah pusat dan pemerintah daerah, asuransi
kesehatan publik dan swasta, serta asuransi kesehatan berbasis masyarakat.
Di berbagai negara yang sedang berkembang, penampungan dana kesehatan
pada sistem pembiayaan nasional dan asuransi kesehatan sosial mendominasi
pendanaan daripada pembayaran dari pengguna (user payment) (World Bank,
2014).
Tujuan pooling ini ialah mengurangi harga pembayaran (out of pocket)
bagi pasien yang membayar langsung pada saat menerima pelayanan kesehatan
dan memberikan perlindungan keuangan terhadap pengeluaran katastropik
kesehatan dan pemerataan. Di samping itu, penampungan dana tersebut
bertujuan untuk mengalokasikan kembali dana dari individu yang sehat kepada
individu yang sakit, kemudian dari individu dengan risiko sakit lebih rendah
untuk risiko sakit tinggi yang memerlukan biaya perawatan yang tinggi. Di
sini terjadi percampuran risiko yang diinginkan, yaitu yang sehat membayar
yang sakit. Tujuan mengelola dana kesehatan melalui pooling yang benar ialah
sebagai cara agar pengumpulannya adil dan efisien. Hal inilah yang menjadi
tantangan terbesar bagi pengelola dana kesehatan (Gottret dan Schieber, 2006).
Tantangan lain dalam sebuah pool yang melibatkan berbagai lapisan
kemampuan ekonomi masyarakat ialah menjamin keadilan dengan cara

45
masyarakat kaya membantu yang miskin. Memang ada argumen bahwa
sistem pajaklah yang bertugas untuk melakukan redistribusi pendapatan,
bukan pooling di sistem asuransi kesehatan sosial. Namun, ketika sistem
pajak terbatas pada redistribusi pendapatan, sebaiknya pooling dalam jaminan
kesehatan juga bertujuan untuk gotong-royong dari masyarakat mampu ke
masyarakat tidak mampu. Apabila tidak memungkinkan, sebaiknya dicegah
supaya masyarakat mampu di sebuah pool tidak dibantu oleh dana yang
seharusnya untuk masyarakat tidak mampu.
Risk pooling dan prepayment merupakan hal yang penting dalam
memberikan perlindungan finansial kepada masyarakat. Dalam konteks
jaminan pembiayaan kesehatan, ada dua mekanisme atau pooling penggunaan
sumber pembiayaan dari pajak, yaitu (a) dipergunakan untuk pelayanan
kesehatan masyarakat melalui pembangunan kesehatan dengan program dan
kegiatan sektor kesehatan, dan (b) melalui skema asuransi kesehatan. Dalam
skema asuransi, ada dua kelompok besar, yaitu asuransi kesehatan sosial dan
asuransi kesehatan komersial.
a. Pooling pada lembaga kesehatan pemerintah untuk
program pembangunan kesehatan
Pooling dana kesehatan melalui Kementerian Kesehatan dan berbagai
kementerian lain menjadi hal menarik untuk dibahas karena ada berbagai
kepentingan, antara lain menjamin terlaksananya misi Kementerian Kesehatan
dalam mendanai kegiatan promotif dan preventif secara efektif. Dalam hal
promotif dan preventif, biasanya selalu ada tekanan dari berbagai pihak agar
pemerintah meningkatkan anggaran kesehatan. Diharapkan bahwa kenaikan
anggaran kesehatan tidak hanya untuk memberi pelayanan kuratif. Oleh karena
itu, dibutuhkan pooling ke Kementerian Kesehatan.
Besar kecilnya anggaran untuk pengeluaran kesehatan masyarakat harus
dipertimbangkan dalam konteks ruang anggaran, yaitu pada kapasitas fiskal.
Hal ini memungkinkan pemerintah untuk menyediakan sumber daya untuk
tujuan yang diinginkan tanpa mengurangi keberlanjutan posisi keuangan.
Dalam pooling di Kementerian Kesehatan, biasanya terjadi perencanaan dan
penganggaran yang dilakukan berdasarkan berbagai kriteria. Pooling dalam
hal ini memungkinkan terjadinya alokasi anggaran berdasarkan prioritas
program, wilayah, atau segmen masyarakat yang perlu mendapat pelayanan.
Ada berbagai cara bagi pemerintah untuk membiayai program jaminan
kesehatan masyarakat, dan masing-masing harus dinilai berdasarkan aspek
pemerataan, efisiensi, keberlanjutan, kelayakan administrasi, dan biaya

46
administrasi. Mayoritas negara berpenghasilan rendah-menengah memiliki
beberapa pengaturan dalam pengumpulan dana publik dan swasta. Di sisi lain,
pemerintah harus berusaha mengurangi fragmentasi sehingga meningkatkan
pemerataan dan efisiensi, mendapatkan biaya administrasi yang lebih rendah,
serta tersedianya pooling risiko dan pembelian layanan kesehatan yang lebih
efektif (Gottret dan Schieber, 2006). Pengelolaannya relatif lebih mudah, tetapi
selalu terjadi persaingan antar-kementerian dalam mendapatkan anggaran
pemerintah. Jadi, pooling di lembaga pemerintah memang tidak stabil.
b. Pooling pada sistem asuransi kesehatan sosial
Pooling risiko kesehatan memungkinkan pembentukan skema asuransi
kesehatan sosial yang wajib dan bertujuan meningkatkan kesejahteraan
masyarakat secara bersama. Cara yang dipergunakan ialah mendorong
perorangan membayar jumlah yang telah ditetapkan (premi) untuk melindungi
diri terhadap biaya pengobatan yang besar tak terduga ketika sakit, serta
memberikan subsidi premium untuk masyarakat tidak mampu. Premi asuransi
kesehatan sosial dapat dibayar langsung oleh masyarakat melalui premi, atau
dibayarkan oleh pemerintah melalui jaminan kesehatan. Premi ini ditetapkan
secara penetapan masyarakat (community setting). Peningkatan pengumpulan
di sistem asuransi kesehatan sosial akan meningkatkan sisi demand terhadap
pelayanan kesehatan. Sistem asuransi kesehatan sosial atau jaminan kesehatan
akan menurunkan besarnya biaya yang dibayar oleh masyarakat yang sakit,
sehingga mendorong peningkatan demand. Dalam konteks ini, masyarakat
mampu dapat meningkatkan demand terhadap pelayanan kesehatan yang
didanai sistem asuransi kesehatan sosial.
Pooling di sistem asuransi kesehatan sosial merupakan cara yang mungkin
efektif, tetapi tidak mudah, terutama di negara-negara yang mempunyai
kemampuan ekonomi rendah dan persentase pekerja informal yang tinggi.
Oleh karena itu, harus ada kehati-hatian untuk memulai sistem asuransi
kesehatan sosial (Gottret dan Schieber, 2006). Pengalaman juga membuktikan
bahwa pada tahap awal asuransi kesehatan sosial, kecenderungan terjadi
pengalihan sumber daya dari masyarakat tidak mampu pada masyarakat yang
lebih mampu. Efek samping ini perlu diperhatikan baik-baik. Di samping itu,
sistem asuransi kesehatan sosial cenderung meningkatkan biaya kesehatan.
c. Pooling pada asuransi kesehatan komersial
Pooling di lembaga asuransi kesehatan yang berdasarkan perhitungan
komersial mempunyai ciri akan menguntungkan masyarakat yang kaya.
Sistem ini tidak berdasarkan nilai solidaritas, tetapi berbasis pada prinsip

47
private goods. Prinsip-prinsip private goods, antara lain eksklusif, yang berarti
manfaat pelayanan tidak dapat dipakai pihak lain, untuk mendapatkannya harus
membayar, dan tidak mempunyai eksternalitas. Pelayanan asuransi kesehatan
komersial merupakan pelayanan privat yang hanya dapat dinikmati oleh
masyarakat yang mampu membayar premi. Walaupun tidak pro pemerataan,
asuransi kesehatan komersial dapat disebut sebagai katup pengaman sistem
asuransi kesehatan sosial atau sistem yang langsung di bawah penanganan
negara. Dalam fungsi sebagai katup pengaman, masyarakat mampu, walaupun
sudah membayar pajak, diharapkan tidak banyak menggunakan pelayanan
kesehatan pemerintah atau yang didanai oleh asuransi kesehatan sosial.
Masyarakat mampu mempunyai pelayanan tersendiri yang dampaknya
dapat membentuk sebuah sistem pelayanan kesehatan yang two-tier. Sistem
ini berarti terdapat dua lapis pelayanan, yaitu pelayanan kesehatan untuk
masyarakat yang membayar sebagai private goods akan lebih baik, sedangkan
pelayanan kesehatan yang disediakan oleh sistem asuransi kesehatan sosial
menjadi lebih buruk.
Efek samping sistem two-tier ini harus diperhatikan dan dikendalikan
karena akan memberikan pengaruh buruk pada rasa keadilan. Pengendalian
efek samping ini dilakukan dengan penekanan pada mutu pelayanan asuransi
kesehatan sosial dan usaha-usaha pemerataan yang baik. Dilema yang dihadapi
memang adalah memasukkan masyarakat mampu ke dalam asuransi kesehatan
sosial sehingga mendominasi pemakaian skema asuransi kesehatan, atau
mendorongnya membeli asuransi kesehatan komersial yang mempunyai efek
two-tier.
Apakah single pool atau banyak pool?
Di beberapa negara, beberapa pengaturan penampungan dijalankan
bersamaan (multipool). Hal ini disebut Tiered Systems, yakni ada berbagai
skema asuransi kesehatan yang mencakup masyarakat dari berbagai lapisan
masyarakat, dengan manfaat yang berbeda-beda. Thailand menganut pola ini.
Model Tiered Systems ini mengarah pada risiko fragmentasi. Dalam sistem
multipool ini, pada umumnya pekerja sektor formal tercakup dalam asuransi
kesehatan sosial wajib. Kelompok berpenghasilan tinggi mampu membayar
premi yang tinggi untuk mendaftar di perusahaan asuransi sukarela komersial
(untuk mengakses pelayanan spesialis dan layanan swasta). Sementara itu,
secara kewajiban, pemerintah menyediakan cakupan di fasilitas kesehatan
umum bagi masyarakat yang tidak tercakup asuransi tersebut, terutama bagi
kelompok berpenghasilan rendah dan sektor informal. Akibatnya, terjadi

48
pelayanan yang berlapis-lapis dengan lapis terbawah terdiri atas masyarakat
miskin.
Akibat perbedaan tempat pool ini, kelompok sosial ekonomi yang berbeda
mengumpulkan risiko kesehatan mereka di antara mereka sendiri, dan dilayani
di lembaga-lembaga yang berbeda dan akses terhadap manfaat kesehatan yang
berbeda. Fragmentasi yang dihasilkan menimbulkan kekhawatiran terhadap
pemerataan dalam pelayanan yang digunakan di kelompok yang berbeda
(across different group). Hal ini juga menimbulkan kekhawatiran tentang
keberlanjutan keuangan pool risiko yang kecil (World Bank, 2014). Oleh
karena itu, pooling pembiayaan kesehatan yang terpecah ke dalam beberapa
pengelola dana dapat mengurangi kapasitas perlindungan risiko.
Jawaban untuk masalah di atas ialah model single pool, yang juga
mempunyai risiko. Dalam single pool, kapasitas perlindungan risiko
ditentukan oleh dua elemen, yaitu tingkat pendapatan per kapita dan struktur
risiko (campuran antara peserta yang sehat dan sakit dalam kelompok risiko).
Skema pemerataan risiko bertujuan menyesuaikan sumber daya yang tersedia
pada pengelola dana asuransi yang berbeda, dengan memperhitungkan risiko
kesehatan dan kapasitas iuran peserta.
Pendekatan single pool juga mempunyai sisi negatif. Dalam konteks
single pool dengan berbagai jenis kelompok premium, ada kemungkinan
sebagian masyarakat yang menjadi anggota sistem asuransi kesehatan
sosial ternyata mempunyai akses lebih baik. Mereka biasanya mempunyai
sosial-ekonomi yang lebih tinggi sehingga penggunaan layanan kesehatan
oleh kelompok ini lebih tinggi daripada kelompok yang miskin, terlebih
ketika akses pelayanan kesehatan lebih mudah ditemukan di kota-kota besar.
Akibatnya, terjadi penggunaan yang jauh lebih banyak pada kelompok yang
kaya. Hal ini akan menimbulkan ketidakadilan, apalagi ketika dana yang
dipergunakan adalah sumber dari pajak yang seharusnya dipergunakan
untuk masyarakat miskin. Keadaan ini menjadi salah satu tantangan utama
dalam sistem kesehatan pemerintah (cakupan otomatis) di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah. Alokasi pemerintah sering tidak pro
masyarakat miskin karena ada kemungkinan pengeluaran dana dari asuransi
akan banyak dipergunakan oleh RS di daerah perkotaan, yang terutama
digunakan oleh masyarakat kaya.
Ketika sebuah skema asuransi bersifat mandatori (wajib), akan ada dana
dari pemerintah untuk masyarakat yang miskin dan dana dari masyarakat
yang lebih kaya dengan cara membayar premi. Dalam konteks single pool,
masalah premi dan moral hazard menjadi kunci. Ketika premi ditetapkan

49
terlalu rendah, sedangkan manfaat sangat besar, ada kemungkinan terjadi
pemanfaatan oleh masyarakat yang mempunyai pendapatan tinggi. Akhirnya,
pemerintah kembali tidak bersikap memihak kepada masyarakat miskin
karena pengguna sistem asuransi kesehatan yang wajib tersebut menyebabkan
terpakainya dana pemerintah untuk orang miskin oleh peserta yang lebih kaya.
Hal ini diperparah dengan kenyataan ketika para pendaftar orang kaya ke
sistem asuransi kesehatan sosial yang single pool adalah cenderung mereka
yang sakit. Sebagai catatan, penelitian di Indonesia membuktikan ternyata
tidak semua kelompok informal adalah masyarakat miskin (Idris, 2016). Ada
proses adverse selection dalam sistem asuransi.
Untuk meningkatkan pengeluaran yang pro masyarakat miskin, beberapa
negara telah mengalokasikan transfer langsung dari pemerintah ke pelayanan
kesehatan yang digunakan, terutama oleh kelompok berpenghasilan rendah. Di
Meksiko, misalnya, Seguro Populer (skema jaminan kesehatan sosial), dibantu
oleh sebuah proyek yang melakukan transfer pendapatan antarpemerintah
dalam sistem kesehatan nasional dari pusat ke negara bagian. Transfer
ditentukan berdasarkan jumlah individu berpenghasilan rendah yang berafiliasi
dengan Seguro Populer dan dibiayai oleh negara (Bank Dunia, 2015). Hasilnya
ialah peningkatan jumlah yang dicakup oleh Seguro Populer, dari 31,1 juta ke
55,6 juta peserta antara tahun 2009–2013. Sistem pelayanan kesehatan negara
bagian memulai pelayanan preventif, termasuk diabetes dan tekanan darah
tinggi. Benefit yang diterima masyarakat miskin meningkat tinggi.
Perencanaan dana yang ditampung di lembaga asuransi kesehatan
tidak seperti pooling di kementerian. Penggunaan dana di lembaga asuransi
kesehatan tergantung pada mekanisme pembayaran ke lembaga pelayanan
dalam fungsi purchasing. Pembayaran yang menggunakan model klaim
pelayanan seperti DRG akan membuat lembaga asuransi kesehatan sosial sulit
merencanakan penggunaan dana seperti perencanaan di pool kementerian.
Hal ini yang menyebabkan fungsi purchasing sebagai lanjutan dari pooling
menjadi sangat penting dalam rangka mencapai tujuan pembiayaan kesehatan
yang baik.

2.4 KONSEP PURCHASING DALAM SISTEM PEMBIAYAAN

Pembelian (purchasing) mengacu pada proses pengalokasian untuk
penyedia layanan kesehatan dalam rangka: (a) mendapatkan pelayanan
kesehatan atas nama penduduk; atau (b) menghubungkan kebutuhan pelayanan
kesehatan dan prioritas alokasi sumber daya keuangan ke berbagai intervensi

50
pelayanan kesehatan. Di dalam sistem kesehatan, Kementerian Kesehatan
mempunyai tiga fungsi, yaitu sebagai pemberi dana yang berarti bertugas
sebagai purchasing, sebagai penyedia layanan kesehatan, serta sebagai pelaku
regulasi dan koordinasi. Purchasing memiliki tiga komponen utama, yaitu
alokasi sumber daya, paket manfaat, dan mekanisme pembayaran penyedia
layanan kesehatan (Preker et al., 2007).
Secara garis besar, berdasarkan pooling yang ada, purchasing dapat
dilakukan oleh dua kelompok besar, yaitu pemerintah dan lembaga jasa asuransi
kesehatan. Di negara berpenghasilan rendah dan sedang, pemerintah melalui
Kementerian Kesehatan banyak yang berfungsi sebagai pelayanan kesehatan
nasional (national health service/NHS) seperti di Inggris. Penyediaan layanan
kesehatan oleh Kementerian Kesehatan dilakukan melalui fasilitas publik dan
swasta dengan dana masyarakat. Praktiknya, layanan kesehatan dapat juga
dilakukan melalui kontrak antara pemerintah sebagai sumber dana dengan
organisasi masyarakat, keagamaan, maupun swasta. Alokasi sumber daya
mengacu pada aliran sumber daya keuangan dari tingkat pusat (pooled fund)
ke tingkat yang lebih rendah (misalnya kabupaten, fasilitas kesehatan).
Dalam mekanisme purchasing ini, cara alokasi sumber dana dapat
dipengaruhi oleh kekuatan politik dan pertimbangan teknis. Dalam konteks
penganggaran, setiap tahun dilakukan perencanaan program dan anggaran.
Mekanisme alokasi sumber daya menentukan kriteria aliran dana dalam
sistem kesehatan yang pada akhirnya akan sampai pada penyedia layanan
kesehatan. Mekanisme alokasi sumber daya ini melibatkan proses prioritas
untuk menentukan jumlah sumber daya yang dialokasikan untuk tingkatan
yang berbeda, jenis layanan, siapa yang mendapatkan, dan intervensi yang
digunakan. Politik dapat berperan besar dalam proses ini. Meskipun sistem
NHS mempunyai manfaat teoritis seperti pelayanan gratis kepada warganya,
hal ini tidak mudah dikerjakan oleh negara berkembang yang mempunyai
keterbatasan sumber dana.
Berbeda dengan konsep NHS yang pemerintahnya melakukan purchasing,
ada cara pembelian lain yang tidak dilakukan oleh lembaga kementerian.
Dalam konteks ini, lembaga asuransi kesehatan membeli pelayanan kesehatan
atas dasar dan mandat siapa? Terkait hal ini, dalam konteks asuransi, ada
hubungan principal dan agent. Gambar 6 berikut merupakan tiga kunci
hubungan principal dan agent dalam pembelian strategis.

51
 Pemerintah Masyarakat

Purchaser

Pemberi
layanan

Gambar 6 Hubungan principal dan agent dalam pembelian strategis

Gambar tersebut menggunakan model hubungan multiple principal

agent (Honda, 2016) yang menyediakan kerangka untuk memeriksa hubungan
pelaku yang berbeda-beda. Hubungan agent mengacu pada tujuan organisasi
(agent) yang bertindak atas nama pelaku utama (principal). Dalam konteks
asuransi kesehatan sosial, yang termasuk principal ialah pemerintah dan
masyarakat. Pemerintah sebagai pelaku utama dan pemberi dana, memiliki
tujuan yang akan dicapai dan mendelegasikan tugas kepada agent, yaitu
lembaga penyelenggara jaminan kesehatan untuk mencapai tujuan yang
dimandatkan oleh undang-undang. Jika agent bertujuan memaksimalkan
keuntungan sendiri, ada kemungkinan bahwa pemerintah dan lembaga jaminan
memiliki tujuan berbeda, artinya agent tidak selalu melakukan yang terbaik
sesuai tujuan pemerintah sebagai principal (Pratt dan Zeckhauser, 1985).
Dalam hal ini, pembelian oleh pihak agent bisa tidak baik, dan principal
harus menegurnya.
Tantangan penting bagi pemerintah sebagai principal adalah bagaimana
menciptakan perencanaan kelembagaan bagi agent sehingga agent bertindak
dengan pertimbangan terbaik sesuai dengan kepentingan principal yang
bertindak berdasarkan kebutuhan masyarakat. Dengan adanya perencanaan
yang baik tersebut, pemerintah principal akan mendapatkan hasil sesuai
dengan keinginannya. Lembaga-lembaga yang terlibat dalam konsep sistem
jaminan kesehatan akan merujuk pada hukum, peraturan, norma, dan kebiasaan
sebuah organisasi (Ben-Ner dan Putterman, 1998), serta memandu supaya
sebuah organisasi dapat bekerja sama maupun berkompetisi (Williamson,
1996). Secara spesifik, proses pembelian (purchasing) pada sistem jaminan
kesehatan melibatkan tiga rangkaian keputusan (WHO, 2000; Figueras et al.,
2005; Robinson et al., 2005; Preker dan Langenbrunner, 2005):

52
1. Mengidentifikasi tiga hal yang berhubungan, yakni intervensi atau
jasa yang akan dibeli sesuai dengan kebutuhan penduduk, dengan
mempertimbangkan prioritas kesehatan nasional dan efektivitas biaya
mereka (apa yang harus dibeli dan untuk siapa);
2. Memilih penyedia jasa dari siapa yang akan dibeli, dengan
mempertimbangkan kualitas, efisiensi, dan pemerataan penyediaan
pelayanan kesehatan (dari siapa untuk membeli); dan
3. Menentukan cara pembelian layanan ini, termasuk pengaturan kontrak
dan mekanisme pembayaran kepada penyedia layanan (bagaimana
membayar dan berapa harganya).
Paket manfaat mengacu pada jenis layanan yang harusnya diterima
penduduk dari dana yang dikumpulkan. Keputusan paket manfaat ini harus
dilakukan secara berhati-hati. Paket manfaat dapat berupa paket dasar yang
terbatas atau paket manfaat yang lebar, yang berbagai pelayanan kesehatan ter-
cover dengan konsekuensi membutuhkan sumber dana (health revenue) yang
besar pula. Pemilihan paket manfaat ini dapat dipengaruhi oleh faktor politis
pula, seperti pemimpin politik mungkin memberikan janji dalam kampanye
untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sangat banyak secara gratis,
atau mungkin didasari oleh sebuah pemikiran ideologis bahwa pelayanan
kesehatan harus seluas mungkin untuk memberikan manfaat terbanyak untuk
masyarakat tanpa memperhitungkan kemampuan pendanaannya.
Sementara itu, mekanisme pembayaran untuk penyedia layanan kesehatan
merupakan proses yang membuat penyedia bersedia dan bersemangat dalam
menyediakan layanan kesehatan. Mekanisme pembayaran ini dapat berupa
pembayaran pada lembaga pelayanan dan pembayaran pada sumber daya
kesehatan. Mekanisme pembayaran ini menyangkut perilaku ekonomi lembaga
pelayanan kesehatan dan sumber daya kesehatan. Mengingat mekanisme
pembayaran menyangkut perilaku, dalam sistem kesehatan perlu dilihat adanya
potensi-potensi perilaku yang menyimpang.
Desain ketiga hal ini (alokasi sumber dana, paket manfaat, dan mekanisme
pembayaran ke penyedia layanan kesehatan) merupakan komponen kunci yang
sangat penting untuk pemerataan akses yang adil dan perlindungan terhadap
risiko keuangan ketika sakit, dan keberlangsungan sistem jaminan kesehatan.
Desain ini perlu dilakukan secara matang karena ada kemungkinan terjadi
kesalahan konsep sehingga tujuan kebijakan pembiayaan untuk mengurangi
ketidakadilan dalam pelayanan kesehatan bagi masyarakat justru tidak
tercapai. Mengapa demikian?

53
 Sebagaimana yang telah dibahas sebelumnya, mekanisme pembayaran
kepada penyedia pelayanan kesehatan melalui mekanisme klaim sulit
diprediksi jumlah akhirnya pada tahun berjalan. Dalam konteks pembayaran
klaim berdasarkan DRG, misalnya, pihak pengelola jaminan kesehatan
wajib membayar klaim yang diajukan oleh pemberi pelayanan kesehatan
jika isi dan proses pengajuan klaim sudah benar. Hal ini menarik karena
dengan sistem klaim, secara jelas akan terlihat bahwa alokasi dana pada
tahun mendatang akan terpakai oleh daerah-daerah yang mempunyai fasilitas
kesehatan lengkap dan SDM yang berkualitas dibandingkan daerah yang
kurang baik. Kecenderungan ini mudah diprediksi. Oleh karena itu, apabila
purchasing hanya dilakukan oleh lembaga jaminan kesehatan, tanpa ada dana
penyeimbang yang cukup, asas pemerataan akan sulit dicapai.
Saat ini sedang banyak dibahas pembelian layanan kesehatan yang
strategis (strategic purchasing) atau pasif (WHO, 2010). Pembelian strategis
berkaitan dengan usaha terus-menerus untuk mencari jalan yang terbaik untuk
memaksimalkan kinerja sistem kesehatan dengan memutuskan intervensi apa
yang harus dibeli, bagaimana cara intervensi itu dibeli, dan siapa penyedia
layanan tersebut. Sementara itu, pembelian pasif terjadi dengan mengikuti
anggaran yang telah ditentukan atau hanya membayar tagihan ketika sudah ada
bentuknya. Pembelian strategis dapat meningkatkan kinerja sistem kesehatan
dengan mengedepankan kualitas, efisiensi, pemerataan, dan responsif terhadap
penyediaan pelayanan kesehatan sehingga dapat mendorong tercapainya UHC
(Robinson et al., 2005; Jakubowski et al., 2005; WHO, 2010).
Hal-hal pokok dalam strategic purchasing ialah sebagai berikut.
Pemerintah sebagai principal perlu menyusun kebijakan yang mampu
membuat kerangka yang jelas untuk diikuti oleh pihak jaminan (sebagai
pembeli pelayanan) dan pihak penyedia. Selain sebagai penyusunan kebijakan,
pemerintah berfungsi mengisi kesenjangan infrastruktur layanan jika ada.
Selanjutnya, tugas pemerintah ialah menjamin sumber daya yang cukup untuk
dimobilisasi dalam usaha memenuhi kebutuhan dalam layanan. Pemerintah
juga perlu menjamin akuntabilitas pembelian.
Pihak masyarakat yang menjadi tujuan program jaminan kesehatan perlu
memiliki suara yang jelas dan didengar oleh sistem jaminan. Masyarakat perlu
memeriksa kebutuhan, pilihan, dan nilai. Perlu ada pemimpin di masyarakat
yang menginformasikan kepada warganya mengenai hak dan kewajiban
mereka. Mereka juga diharapkan memastikan adanya akses terhadap layanan,
menciptakan mekanisme untuk menerima dan menanggapi aduan serta

54
masukan, serta mendapat pelaporan yang terbuka bagi umum mengenai
penggunaan sumber daya dan performa sistem jaminan kesehatan.
Pihak lembaga jaminan kesehatan sebagai pembeli perlu melakukan
berbagai hal dalam konteks bekerja sama dengan pemberi pelayanan (Honda,
2016; Preker et al., 2007), misalnya memilih penyedia layanan kesehatan
dengan mempertimbangkan rentang manfaat, kualitas, dan lokasi. Di samping
itu, ada berbagai kegiatan yang harus dilakukan oleh pembeli (purchaser),
antara lain:
● Menetapkan pengaturan layanan
● Mengembangkan formula dan pedoman standar dalam tindakan medis
● Menetapkan tarif pembayaran
● Menjaga informasi mengenai pelayanan yang diberikan
● Melakukan audit klaim penyedia layanan kesehatan
● Memantau kinerja terkait dengan mutu pelayanan dan menindak yang
kinerjanya kurang
● Mencegah dan mengurangi fraud dan korupsi
● Membayar penyedia layanan kesehatan secara teratur
● Mengalokasikan sumber daya secara adil terhadap seluruh wilayah
● Menetapkan dan memantau kebijakan pembayaran pengguna layanan
● Mengembangkan, mengatur, dan menggunakan sistem informasi
Kegiatan-kegiatan dalam purchasing tidak mudah dilakukan dalam
kegiatan nyata di lapangan. Terlihat pula bahwa purchasing sangat tergantung
pada proses pooling dan pengumpulan sumber dana kesehatan. Dengan
demikian, komponen pembiayaan dalam sistem kesehatan merupakan sebuah
sistem tersendiri atau subsistem. Kegagalan dalam fungsi purchasing dapat
menggagalkan seluruh fungsi pembiayaan.

55
 BAB III

PENJABARAN KONSEP SISTEM PEMBIAYAAN

KESEHATAN DI INDONESIA

Pembiayaan kesehatan mempunyai posisi strategis dalam sistem

kesehatan Indonesia. Menurut Pasal 170 UU No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, pembiayaan kesehatan bertujuan untuk menyediakan pembiayaan
kesehatan yang berkesinambungan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi
secara adil, dan termanfaatkan secara berhasil guna dan berdaya guna untuk
menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan agar meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya.
Sebagaimana yang ada di berbagai negara, sumber pembiayaan kesehatan
berasal dari pemerintah pusat, pemerintah daerah, masyarakat, swasta, dan
sumber lain. Alokasi pembiayaan kesehatan tersebut menurut Pasal 172 UU
No. 36 Tahun 2009, ditujukan untuk pelayanan kesehatan di bidang pelayanan
publik, terutama bagi penduduk miskin, kelompok lanjut usia, dan anak
telantar. Terlihat bahwa tujuan pembiayaan dalam kebijakan kesehatan adalah
pro masyarakat yang miskin.
Dalam era desentralisasi kesehatan, pembiayaan pemerintah dan
swasta diatur dalam SKN 2012, khususnya dalam subsistem pembiayaan
kesehatan. Subsistem pembiayaan kesehatan ialah pengelolaan berbagai
upaya penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan dana kesehatan untuk
mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan guna mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Menurut SKN, prinsip-prinsip
subsistem pembiayaan kesehatan terdiri atas:
1) Kecukupan. Pembiayaan kesehatan pada dasarnya merupakan tanggung
jawab bersama pemerintah, pemerintah daerah, masyarakat, dan
swasta. Alokasi dana yang berasal dari pemerintah dan pemerintah

56
 daerah untuk pengelolaan kesehatan dilakukan melalui penyusunan
anggaran pendapatan dan belanja, baik pusat maupun daerah, dan
terus diupayakan peningkatan dan kecukupannya sesuai kebutuhan
menuju besaran persentase sebagaimana ditentukan dalam ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pembiayaan kesehatan
untuk masyarakat miskin dan tidak mampu merupakan tanggung jawab
pemerintah dan pemerintah daerah.
Dana kesehatan diperoleh dari berbagai sumber, baik dari pemerintah
pusat, pemerintah daerah, masyarakat, maupun swasta, yang harus digali
dan dikumpulkan, serta terus ditingkatkan untuk menjamin kecukupan
agar jumlahnya dapat sesuai dengan kebutuhan. Selanjutnya, dana
kesehatan tersebut dikelola secara adil, transparan, akuntabel, berhasil
guna dan berdaya guna, tersalurkan secara tepat dengan memperhatikan
aspek subsidi dan fleksibel, berkelanjutan, serta menjamin terpenuhinya
pemerataan.
2) Efektif dan efisien. Dalam menjamin efektivitas dan efisiensi penggunaan
dana kesehatan, pembelanjaannya dilakukan melalui kesesuaian
antara perencanaan pembiayaan kesehatan, penguatan kapasitas
manajemen perencanaan anggaran, dan kompetensi pemberi pelayanan
kesehatan. Sistem pembayaran pada fasilitas pelayanan kesehatan perlu
dikembangkan menuju bentuk pembayaran prospektif.
3) Adil dan transparan. Dana kesehatan yang terhimpun, baik dari
pemerintah, pemerintah daerah, maupun masyarakat, dimanfaatkan
secara adil dalam rangka menjamin terpeliharanya dan terlindunginya
masyarakat dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Dana kesehatan
digunakan secara bertanggung jawab dan bertanggung gugat berdasarkan
prinsip tata kelola yang baik, transparan, dan mengacu pada peraturan
perundang-undangan.
Prinsip-prinsip tersebut perlu dikaji apakah telah ditetapkan dengan baik.

3.1 PENERAPAN KONSEP SISTEM PEMBIAYAAN DI

INDONESIA­­PADA ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Dalam usaha memahami pembiayaan sektor kesehatan, perlu diketahui
secara detail sumber-sumber dana untuk menjalankan tugas pemerintah di
berbagai sektor. Sumber-sumber dana tersebut masuk dalam APBN dan
APBD. Dinamika APBN memengaruhi sistem kesehatan. Secara jumlah,
pendapatan negara dalam APBN Indonesia terus mengalami peningkatan dari

57
tahun ke tahun, yakni Rp1.635 triliun pada tahun 2014, Rp1.761 triliun pada
tahun 2015, dan Rp1.786 triliun pada tahun 2016. Pendapatan negara dalam
APBN-P 2014 terdiri atas pendapatan dalam negeri (Rp1.633.053,4 miliar)
dan pendapatan hibah (Rp2.325,1 miliar).

Gambar 7 APBN tahun 2014–2016

Sumber: Kementerian Keuangan, 2017

Tahun 2014 merupakan tahun pertama dilaksanakannya JKN di

Indonesia. Penerimaan negara dalam APBN-P 2014 ialah Rp1.635 triliun, yang
terdiri atas penerimaan pajak Rp1.246 miliar dan penerimaan negara bukan
pajak Rp387 miliar, serta pendapatan hibah sebesar Rp2 triliun.
Dari mana sumber pendapatan negara? Sumber ini penting untuk melihat
bagaimana kebijakan pengelolaan dan penyaluran dana yang masuk pada
pemerintah Indonesia untuk mendanai program-program kesejahteraan,
termasuk kesehatan. Komponen pajak merupakan komponen sumber
penerimaan negara yang paling besar dalam pendapatan nasional. Sejak lama
pajak menjadi perhatian utama pemerintah untuk mendapatkan dana segar
bagi pembangunan di Indonesia. Sayangnya, hal ini tidak diimbangi dengan
kesadaran pembayaran pajak oleh wajib pajak. Usaha peningkatan pajak ini
terlihat pada dua tahun terakhir (2015/2016–2016/2017), seperti yang tampak
pada Gambar 8.

58
 Gambar 8 Pendapatan APBN tahun 2014–2016
Sumber: Kementerian Keuangan, 2017

Berdasarkan grafik pada Gambar 8, terjadi peningkatan pendapatan

pajak dari tahun 2014–2015, tetapi peningkatan pada tahun 2015–2016 tidak
setinggi tahun sebelumnya. Sementara itu, pajak menjadi andalan sumber
dana untuk pembangunan. Penerimaan perpajakan terbagi menjadi beberapa
komponen, yaitu penerimaan pajak dalam negeri dan penerimaan pajak
perdagangan internasional. Penerimaan pajak terdiri atas penerimaan pajak
penghasilan (pajak langsung dari perorangan dan badan) dan penerimaan pajak
nonpajak penghasilan (pajak tidak langsung). Pada tahun 2014 penerimaan
pajak langsung ialah Rp570 triliun dan pajak tidak langsung Rp677.084
triliun. Pada tahun 2016 penerimaan pajak penghasilan (langsung) meningkat
sebesar 50% atau sebesar Rp855 triliun. Penurunan penerimaan pajak terjadi
pada tahun 2016 menjadi Rp683 triliun dari Rp808 triliun pada tahun 2015.
Berikut gambaran pendapatan pajak langsung dan pajak tidak langsung dalam
pendapatan APBN.

Gambar 9 Realisasi penerimaan pajak dalam APBN tahun 2014–2016

Sumber: Kementerian Keuangan, 2017

59
 Terlihat bahwa pendapatan pajak tidak langsung yang berasal dari
berbagai penjualan, PPN, cukai, dan pajak impor lebih besar dibanding
jenis pajak lainnya. Sebagai catatan, pembayar pajak penjualan termasuk
cukai rokok sebagian ialah masyarakat berpenghasilan rendah. Pajak tidak
langsung seperti cukai rokok cenderung regresif yang sulit dipergunakan
untuk redistribusi pendapatan. Fungsi retribusi pendapatan dari masyarakat
kaya kepada masyarakat tidak mampu dilakukan dalam mekanisme pajak
seperti ini.
Tarif pajak penghasilan pribadi meningkat seiring dengan meningkatnya
penghasilan. Prinsip yang mendasari pajak progresif dalam pajak penghasilan
adalah bahwa orang yang memiliki kemampuan lebih (kaya) harus
menanggung beban yang lebih besar dari total penerimaan pajak negara
daripada orang yang kurang mampu. Jadi, orang yang berpenghasilan rendah
tidak hanya membayar pajak lebih sedikit, tetapi membayar persentase yang
lebih kecil daripada pendapatan mereka dalam bentuk pajak. Dari berbagai
jenis pajak, pajak penghasilan progresif inilah yang paling sejalan dengan
tujuan meningkatkan kesetaraan pendapatan. Tarif pajak penghasilan orang
pribadi yang berlaku saat ini di Indonesia ialah:
Penghasilan s.d. Rp50 juta 5%
Penghasilan di atas Rp50 juta s.d. Rp250 juta 15%
Penghasilan di atas Rp250 juta s.d. Rp500 juta 25%
Penghasilan di atas Rp500 juta 30%
Apakah angka ini sudah progresif? Dibandingkan dengan negara-negara
kesejahteraan, seperti Skandinavia atau Inggris, jumlah ini belum progresif,
padahal dasar ideologis negara kesejahteraan ialah fondasi penerimaan pajak
dari pajak penghasilan harus mantap. Hal ini merupakan tantangan bagi
pemerintah Indonesia yang ingin menjalankan ideologi negara kesejahteraan.
Tantangan lain untuk mendapatkan dana pajak adalah adanya penghindaran
pajak (tax-avoidance) oleh orang dengan pendapatan tinggi (orang kaya)
sehingga penerimaan riil pajak berada jauh di bawah sasaran. Budaya dalam
pembayaran pajak di Indonesia masih belum seperti masyarakat di negara
kesejahteraan. Calon pembayar pajak masih risau dengan besarnya potensi
korupsi pada aparat pajak, tidak memercayai pemerintah, dan lain sebagainya
yang membuat pembayaran pajak menjadi rendah, yang akhirnya dapat
memperkecil rasio pajak terhadap produksi domestik bruto (PDB) (tax-ratio).

60
 Sebagaimana diketahui, GDP Indonesia mengalami kenaikan dari tahun
ke tahun, seiring dengan naiknya laju perekonomian negara. Tahun 2014
tercatat laju pertumbuhan ekonomi sebesar 4,8%, tahun 2015 sebesar 5%, dan
sampai dengan akhir tahun 2016 lalu, tercatat 5,1% (Kemenkeu, 2017). Akan
tetapi, laju pertumbuhan PDB Indonesia secara riil tidak diimbangi dengan
rasio pajak yang mampu mencukupi kebutuhan fiskal negara. Sejak tahun
2014, rasio pajak terhadap GDP (tax-ratio) justru mengalami penurunan, yaitu
dari 11% pada tahun 2014, menjadi sekitar 8,9% pada tahun 2016, walaupun
pada tahun 2017 diperkirakan meningkat menjadi 11,6% (asumsi APBN-P
2018, Kemenkeu, 2017). Hal ini menunjukkan bahwa potensi pajak yang
menjadi sumber utama pendanaan kegiatan pembangunan belum dikelola
secara optimal.
Dengan melihat situasi perpajakan Indonesia, dapat dipahami laporan
Bank Dunia (2016) yang menyatakan bahwa pembiayaan kesehatan Indonesia
masih rendah karena berbagai faktor, antara lain sumber dana kurang,
prioritas rendah untuk kesehatan, banyak pelayanan kesehatan informal, dan
angka penggunaan yang rendah. Secara keseluruhan, hanya 3,1% dari GDP
dipergunakan untuk kesehatan, dan termasuk yang terendah di dunia.
Persentase anggaran kesehatan di APBN juga masih rendah walaupun
pada tahun 2016 berhasil berada di level 5%. Namun, angka ini masih lebih
rendah dibanding Filipina, Cina, dan Thailand. Rendahnya kemampuan negara
di Indonesia sebenarnya merupakan masalah penting yang perlu dibahas secara
mendalam karena menyangkut strategi pembiayaan kesehatan, yaitu bertumpu
pada dana pemerintah atau juga mencari dana swasta.
Dalam situasi negara yang “tidak memegang dana” banyak dari GDP,
bagaimana penerapan kebijakan pembiayaan yang ada dalam dokumen-
dokumen kebijakan kesehatan di Indonesia untuk mendukung kebijakan
JKN? Pertanyaan ini penting mengingat Indonesia mengawali UHC dengan
JKN yang dimulai awal Januari 2014. Penting kiranya pemahaman konsep
sistem pembiayaan yang ada di berbagai negara untuk dipergunakan dalam
menjawab pertanyaan di atas. Gambar 10 menjelaskan secara sederhana sistem
pembiayaan kesehatan di Indonesia dengan menggunakan fungsi-fungsi dalam
pembiayaan kesehatan, yaitu revenue collection, pooling, dan purchasing.

61
 Pendapatan
Negara bukan
Pajak
Pajak

Non-PBI PNS,
Jamsostek, dll
APBN

PBI BPJS Non-PBI Mandiri

Kemenkes

Kementerian
Lain Pelayanan Pelayanan
Primer Rujukan
Pemda

Pendapatan
Dana dari masyarakat langsung
Asli Daerah

Gambar 10 Konsep sistem pembiayaan kesehatan

Sumber: Trisnantoro, 2014

Gambar 10 Konsep Sistem

3.2 SUMBER PENDANAAN
Pembiayaan Kesehatan
Gambar 10 menunjukkan ada berbagai sumber untuk pendanaan
kesehatan, yaitu dana yang masuk melalui APBN, dana yang masuk melalui
APBD, dana yang masuk melalui potongan gaji pekerja penerima, dana yang
masuk melalui premi yang dibayar oleh PBPU (non-PBI Mandiri), dan dana
dari out of pocket. Dana pemerintah ada yang berasal dari luar negeri, seperti
program global fund atau pinjaman dari negara/badan asing. Bank Dunia
mengelompokkan menjadi empat sumber, yaitu out of pocket dari rumah
tangga, dana pemerintah, asuransi kesehatan sosial, dan dana asing.
a. Dana langsung dari masyarakat
Dana langsung dari masyarakat merupakan dana yang dibayarkan oleh
masyarakat kepada penyedia layanan kesehatan atas pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada masyarakat. Dana ini masih merupakan sumber dana
kesehatan paling besar (Bank Dunia, 2016). Pembiayaan kesehatan dari dana
langsung masyarakat di Indonesia mencapai 46,9% pada tahun 2011 (WHO,
2014). Sumber dana out of pocket masih tetap di atas 45% dari belanja total
untuk kesehatan menurut laporan Bank Dunia (2016). Walaupun sudah ada
BPJS yang meng-cover lebih dari 60% peserta, pengeluaran out of pocket

62
masih belum menurun secara signifikan. Hal ini akan terus terjadi jika tidak
ada perluasan cakupan JKN, perbaikan supply side, dan obat-obat bermerek
dalam daftar manfaat JKN. Laporan Bank Dunia ini meyakinkan kembali
bahwa JKN belum mampu mengurangi pengeluaran out of pocket.
Tingginya dana masyarakat yang dibayarkan secara langsung kepada
penyedia layanan kesehatan merupakan salah satu faktor utama pemerintah
mengembangkan asuransi kesehatan. Hal ini juga merupakan salah satu bagian
penting dalam pencapaian UHC. Diketahui juga bahwa 95,6% dari out of
pocket tersebut dipergunakan untuk pelayanan kuratif dan pembelian obat.
Walaupun pemerintah sudah berusaha mengurangi pembiayaan dari
kantong pasien, pembayaran dengan dana langsung dari masyarakat masih
banyak terjadi. Pembayaran out of pocket juga masih tinggi karena sumber
dana untuk asuransi kesehatan atau dana pemerintah tidak dipergunakan untuk
membiayai ongkos transportasi pasien dan keluarganya. Dengan demikian,
terdapat masalah akses geografis yang memaksa masyarakat untuk mengeluarkan
dana dari kantong sendiri guna mendapatkan pelayanan kesehatan.
Sebagai contoh, di Provinsi Bengkulu, untuk datang ke pelayanan
kesehatan primer, memerlukan waktu 90–120 menit dari permukiman
penduduk ke puskesmas, dengan biaya Rp200.000,00 sekali jalan. Selain
itu, rasio jumlah penduduk dengan PPK I masih sangat kecil, yaitu sebesar
15,56/100.000 sehingga masyarakat Bengkulu masih memilih membayar out
of pocket saat sudah sakit dibandingkan membayar premi setiap bulan untuk
pelayanan kesehatan yang belum pasti dan tidak dapat diakses. Di Kabupaten
Kepulauan Aru, masih banyak warga yang belum mempunyai akses ke
pelayanan primer dan rujukan karena masalah jarak.
Pembayaran langsung dari masyarakat yang masih belum terpantau
dengan jelas ialah dana yang berasal dari asuransi kesehatan komersial dan
dokter praktik swasta mandiri (bukan dengan BPJS). Sampai saat ini berbagai
asuransi kesehatan swasta komersial masih berjalan dan praktik dokter swasta
juga masih berjalan. Berbagai hal ini menunjukkan bahwa pembiayaan out
of pocket masih tinggi.
b. Dana pemerintah
Dana pemerintah tersusun atas pemerintah pusat dan daerah yang
besarnya nomor dua setelah out of pocket. Berikut ini gambaran dana
pemerintah pusat sejak tahun 2014. Pada tahun 2014 tercatat anggaran belanja
negara sebesar Rp1.877 triliun, pada tahun 2015 mengalami kenaikan 6% atau
sebesar Rp1.984 triliun, dan tahun 2016 kembali mengalami kenaikan sebesar

63
5% atau sebesar Rp2.083 triliun. Khusus sektor kesehatan pada tahun 2014
Kementerian Kesehatan mendapat alokasi belanja sebesar Rp50 triliun, yang
terdiri atas alokasi belanja di Kementerian Kesehatan sebesar Rp27 triliun
dan dana JKN bagi PBI-APBN sebesar Rp23 triliun yang diberikan pada
BPJS Kesehatan. Pada tahun 2015 total alokasi belanja untuk Kementerian
Kesehatan sebesar Rp54 triliun (meningkat 8%). Besaran alokasi belanja di
Kementerian Kesehatan sebesar Rp34 triliun dan untuk iuran PBI-APBN
sebesar Rp20 triliun. Pada tahun 2016 alokasi belanja untuk Kementerian
Kesehatan sebesar Rp65 triliun dengan besaran alokasi untuk kementerian
sebesar Rp40 triliun dan untuk iuran PBI-APBN sebesar Rp25 triliun. Berikut
gambaran detail anggaran untuk Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan
untuk membayar iuran JKN bagi PBI-APBN.

Gambar 11 Anggaran kesehatan di Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan tahun 2014–2016
Sumber: Kementerian Keuangan, 2017

Kenaikan anggaran kesehatan dari tahun 2014 Rp50.354 miliar ke tahun

2016 Rp66.124 miliar yang dilihat dari persentase belanja tidak mengubah
besar belanja kesehatan di Kementerian Kesehatan sebesar 3% terhadap total
belanja APBN. Hal ini terjadi karena APBN meningkat tajam. Anggaran
kesehatan untuk iuran PBI-APBN ialah 46% dari total anggaran kesehatan
di Kementerian Kesehatan pada tahun 2014. Namun, pada tahun 2016 sesuai
dengan kenaikan anggaran, persentase anggaran untuk Kementerian Kesehatan
naik menjadi 61% dan untuk iuran PBI-JKN 39% dari total anggaran di
Kementerian Kesehatan.
Perubahan pembiayaan kesehatan di Indonesia terjadi setelah adanya
JKN dengan penyelenggara BPJS Kesehatan pada tahun 2014. Dana APBN
untuk kesehatan disalurkan kepada Kementerian Kesehatan dan kementerian

64
lain yang terkait kesehatan, serta lembaga baru BPJS. Dengan demikian,
ada dua jalur besar dana APBN, yaitu melalui Kementerian Kesehatan dan
melalui BPJS.
Dalam hal ini ada sifat dana pemerintah pusat yang tidak stabil. Banyak
faktor yang memengaruhi besarnya sumber dana kesehatan, yang dapat
berubah pada satu tahun anggaran. Sebagai contoh, pada tahun 2014 Presiden
RI mengeluarkan Inpres No. 4 Tahun 2014 yang memuat pengendalian dan
pengamanan pelaksanaan APBN tahun 2014. Hal tersebut bertujuan supaya
kementerian melakukan identifikasi secara mandiri terhadap program/kegiatan
yang dijalankan pada tahun 2014. Hal ini menjelaskan adanya efisiensi
penggunaan anggaran di lingkungan kementerian, termasuk Kementerian
Kesehatan. Efisiensi dalam hal ini (pengurangan dalam instruksi nomor tiga,
yaitu penghematan dan pemotongan) dilakukan utamanya terhadap belanja
honorarium, perjalanan dinas, biaya rapat/konsinyasi, iklan, pembangunan
gedung kantor, pengadaan kendaraan operasional, belanja bantuan sosial,
sisa dana lelang atau swakelola, serta anggaran dari kegiatan yang belum
terkait kontrak.
Di samping dana pemerintah pusat (APBN), sumber dana lainnya ialah
pemerintah daerah. Berdasarkan undang-undang, dana untuk sektor kesehatan
diharapkan sekitar 10% dari APBD. Sumber dana APBD diperuntukkan bagi
kegiatan pembangunan kesehatan dan pembayaran untuk PBI daerah yang
diserahkan pada BPJS. Total pembayaran PBI daerah masih jauh di bawah PBI
pemerintah pusat. Akan tetapi, dana PBI daerah mempunyai permasalahan,
termasuk ada pemerintah daerah yang menunggak pembayaran pada tahun 2017
dan pemakaian dana PBI yang lebih dari yang dikumpulkan. Untuk mengatasi
penunggak, pada akhir tahun 2017 Kementerian Keuangan mengeluarkan
Peraturan Menteri Keuangan (Permenkeu) No. 183/PMK.07/2017 tentang tata
cara penyelesaian tunggakan iuran jaminan kesehatan melalui pemotongan
DAU atau dana transfer lain dari pusat ke daerah.
c. Dana iuran/premi asuransi kesehatan
Dana iuran untuk BPJS masuk di urutan ketiga. Ada beberapa iuran dan
premi yang masuk pada BPJS, yaitu iuran pemerintah pusat dan daerah untuk
PBI, premi yang masuk ke BPJS melalui pekerja penerima upah (PPU) dan
pekerja bukan penerima upah (PBPU). PBI terdiri atas dua kelompok, yaitu
yang dibayarkan oleh pemerintah pusat dan yang dibayarkan oleh pemerintah
daerah. Di luar BPJS, ada premi yang dibayarkan masyarakat pada berbagai
asuransi kesehatan komersial.

65
 Besaran iuran atau premi diatur dalam Perpres No. 111 Tahun 2013
Pasal 16B, bahwa premi pegawai negeri sipil, anggota TNI, anggota polri,
pejabat negara, dan pegawai pemerintah non-pegawai negeri sebesar 5%
dari gaji atau upah per bulan yang dibayar dengan ketentuan sebagai, 3%
dibayar oleh pemberi kerja, yaitu dan 2% dibayar oleh peserta. Bagi pekerja
penerima upah bukan pemerintah, premi yang dibayarkan mulai tanggal 1
Januari 2014 sampai dengan 30 Juni 2015 sebesar 4,5% dari gaji atau upah
per bulan dengan ketentuan 4% dibayar oleh pemberi kerja dan 0,5% dibayar
oleh peserta. Selanjutnya, mulai tanggal 1 Juli 2015, iuran premi ialah sebesar
5% dari gaji atau upah per bulan dengan ketentuan 4% dibayar oleh pemberi
kerja dan 1% dibayar oleh peserta. Batas paling tinggi gaji atau upah per bulan
yang digunakan sebagai dasar perhitungan besaran iuran jaminan kesehatan
bagi peserta pekerja penerima sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16C dan
pemerintah non-pegawai negeri sebagaimana dalam Pasal 16B Ayat (1) sebesar
dua kali penghasilan tidak kena pajak (PTKP) dengan status kawin dengan
satu orang anak.
Bagi peserta PBPU dan peserta bukan pekerja atau pekerja mandiri,
terdapat beberapa kelas, yaitu (1) manfaat pelayanan ruang perawatan kelas
3, yaitu sebesar Rp25.500,00 per orang per bulan; manfaat pelayanan ruang
perawatan kelas 2, yaitu sebesar Rp42.500,00 per orang per bulan; dan manfaat
pelayanan ruang perawatan kelas 1, yaitu sebesar Rp59.500,00 per orang per
bulan. Perpres No. 19 Tahun 2016 yang merupakan perubahan kedua dari
Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan mengubah angka
tersebut. Iuran PBI yang semula Rp19.925,00 diubah menjadi Rp23.000,00,
peserta mandiri untuk iuran JKN kelas 1 yang semula Rp59.500,00 diubah
menjadi Rp80.000,00, dan kelas 2 yang semula Rp42.500,00 diubah menjadi
Rp51.000,00, sedangkan iuran JKN kelas 3 tetap Rp25.500,00.
BPJS merupakan sebuah asuransi kesehatan sosial. Namun, dengan
adanya premi yang berbeda di antara pelanggan PBPU dan dapat naik kelas,
BPJS mempunyai komponen asuransi kesehatan komersial. Dengan demikian,
tidak sepenuhnya dapat disebut bahwa dana premi yang masuk ke BPJS ialah
dana asuransi kesehatan sosial. Pada tahun 2017, iuran pemerintah dalam
bentuk PBI mencakup sekitar 30% dari pendapatan BPJS. Secara persentase,
iuran ini termasuk rendah, tetapi saat ini berpengaruh besar karena dana PBI
pemerintah pusat menjadi penopang untuk kelompok yang kurang cukup
besaran preminya.

66
d. Dana dari luar negeri
Menurut catatan Bank Dunia (2016), dana dari luar negeri merupakan
sumber keempat terbesar untuk sektor kesehatan, sekitar 1% dari pengeluaran
total untuk kesehatan yang berasal dari Global Fund. Dana ini digunakan
untuk mendanai asistensi teknis untuk program-program imunisasi, HIV, TB,
dan malaria. Dana luar negeri untuk program TB sangat besar, sekitar 60%
pada tahun 2015, yang turun 10% dari tahun 2014. Dari berbagai sumber di
Kementerian Kesehatan dan di Provinsi Maluku, pada tahun 2017 ada rencana
pembangunan RS di wilayah Indonesia timur (Kota Ambon, Kupang, dan
Wamena) dengan dana utang dari Bank Dunia.

3.3 POOLING
Gambar 12 menjelaskan pooling yang terjadi pada JKN Indonesia.
Pooling terbesar dana kesehatan terletak pada institusi pemerintah, yaitu pada
Kementerian Kesehatan. Pooling kecil-kecil terletak pada kementerian lain
terkait kesehatan dan pemerintah daerah. Selain itu, ada pool ke BKKBN
untuk urusan keluarga berencana. Kementerian Kesehatan, sebagai tempat
penampungan utama, diberi tugas melakukan investasi sarana pelayanan
kesehatan di daerah-daerah yang sulit dan investasi tenaga kesehatan agar
ada penyebaran tenaga kesehatan di daerah-daerah terpencil. Di samping itu,
Kementerian Kesehatan juga diberi tugas penting untuk pembayaran program
preventif dan promotif serta menjadi regulator sistem kesehatan.
Pooling dana kesehatan yang terbesar saat ini berada di BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan merupakan pengumpul dana tunggal (single pool) untuk
jaminan kesehatan bagi masyarakat Indonesia, yang bertujuan memberikan
jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin. Dana yang ditampung di BPJS
terdapat dalam tiga kelompok besar, yaitu PBI, PPU, dan PBPU.

67
 Pendapatan
Negara bukan
Pajak Pajak

Non-PBI PNS,
Jamsostek, dll
APBN

PBI BPJS Non-PBI Mandiri

Kemenkes

Kementerian
Lain Pelayanan Pelayanan
Primer Rujukan
Pemda

Dana dari masyarakat langsung

Pendapatan
Asli Daerah
Gambar 12 Pooling pada JKN
Sumber: Trisnantoro, 2014

a. Gambar 12 Pooling pada

Pooling di pemerintah
JKN ini secara garis besar dilakukan melalui dua
Pooling di pemerintah
mekanisme, yaitu APBN dan APBD. Dana APBN dikirim pada Kementerian
Kesehatan, kementerian terkait seperti Kementerian Sosial, Kementerian
Pekerjaan Umum (PU) dan lainnya, BKKBN, atau lembaga kesehatan lainnya.
Dalam hal ini, APBN juga mengalir pada BPJS Kesehatan. Ada sebagian dana
APBN yang menjadi dana transfer daerah, yang masuk menjadi sumber dana bagi
APBD selain dari PAD yang juga menjadi pusat penampungan dana. Pooling
yang kedua, yakni APBD, terdiri atas APBD provinsi dan APBD kabupaten/
kota yang melibatkan penyimpanan anggaran di Satuan Kerja Perangkat Daerah
(SKPD) bidang kesehatan atau bidang lain yang terkait kesehatan. Sebagian
dana APBD masuk ke BPJS sebagai pembayaran PBI daerah. Di daerah masih
ada yang menggunakan pendekatan jaminan kesehatan daerah.
Kementerian Keuangan dan berbagai kementerian serta badan di
pemerintah pusat sebagai pool memperoleh dana kesehatan dari dana APBN
yang di dalamnya memuat penerimaan pajak, nonpajak, dan hibah seperti

68
penjelasan dalam Bab II tentang revenue collection dan pooling. Selanjutnya,
berbagai kegiatan di sektor kesehatan akan mendapatkan anggaran dari
beberapa kementerian, yaitu Kementerian Kesehatan, Kementerian PU,
Kementerian Pendidikan, BKKBN, Badan POM, dan berbagai unit pemerintah
pusat. Tersebarnya dana APBN di berbagai tempat penampungan ini
menggambarkan bahwa Kementerian Kesehatan tidak memiliki kewenangan
penuh dalam menentukan anggaran kesehatan, termasuk anggaran yang ada
di kementerian lain. Perkembangan pool di kementerian lain tidak banyak
diketahui.
Perkembangan anggaran kesehatan di kementerian lain menunjukkan
bahwa anggaran kesehatan mengalami kenaikan, yaitu Kementerian PU,
BKKBN, Kementerian Tenaga Kerja, Kementerian Koordinator Kesejahteraan
Rakyat, Kementerian Lingkungan Hidup, dan lainnya. Hal ini menunjukkan
komitmen pemerintah terhadap kesehatan semakin kuat. Pooling dana di
kementerian selain Kementerian Kesehatan ini lebih banyak digunakan
pada penyediaan suplai kesehatan (infrastruktur, sarana-prasarana sanitasi
lingkungan, dan kegiatan penunjang program kesehatan). Sebagian kecil juga
berbentuk pelayanan kesehatan bagi staf dan tenaga dalam instansi terkait.
Situasi pooling di Kementerian Kesehatan
Berikut ini ialah peruntukan anggaran kesehatan di Kementerian
Kesehatan berdasarkan satuan kerja.
Tabel 3 Anggaran kesehatan di Kementerian Kesehatan berdasarkan satuan kerja tahun
2014–2016 (dalam miliar)
Kementerian 2014 2015 2016
Kesehatan
Anggaran Realisasi Anggaran Realisasi Anggaran Realisasi

Sekretariat jenderal 7,210.00 26,664.00 24,283.00 22,905.00 29,948.00 28,477.00

Inspektorat jenderal 93.00 71.00 103.00 83.00 105.00 95.00

Ditjen bina gizi dan 1,961.00 1,713.00 2,717.00 2,332.00 2,638.50 1,644.50
KIA
Ditjen bina upaya 12,588.00 18,852.00 16,246.00 18,512.00 15,972.00
kes 13,912.00
Ditjen PP dan PL 2,446.00 2,451.00 2,697.00 2,245.00 4,580.00 3,476.00

Ditjen binfar dan 1,773.00 1,471.00 1,864.00 1,768.00 3,166.00 2,723.00

alkes
Badan litbangkes 527.00 435.00 759.00 552.00 1,109.00 733.50

Badan PPSDM 2,432.00 2,077.00 3,061.00 2,720.00 6,065.00 4,041.00

Total 50,354.00 47,470.00 54,336.00 48,851.00 66,123.50 57,162.00

Sumber: Kementerian Kesehatan, 2016

69
 Anggaran paling besar pada satuan kerja Sekretariat Jenderal pada tahun
2014 mendapat dana Rp27.210 miliar dengan rincian dana di satuan kerja
Sekretariat Jenderal Rp4.000 miliar dan bantuan sosial (iuran PBI-JKN)
Rp23.000 miliar (dana untuk BPJS Kesehatan). Tahun 2016 pada anggaran
PBI-JKN sebesar Rp25.000 miliar melekat pada anggaran Sekretariat Jenderal
Rp29.948 miliar.
Sebagian dana APBN di Kementerian Kesehatan dialirkan ke daerah.
Pada tahun 2016, pemerintah menggunakan instrumen dana alokasi khusus
(DAK) untuk penyaluran anggaran kesehatan ke daerah. Undang-Undang
No. 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintah Daerah, mengamanatkan DAK sebagai salah satu sumber
pembiayaan bagi daerah dalam pelaksanaan desentralisasi. DAK berarti dana
APBN yang masuk ke APBD. Tujuan DAK di sektor kesehatan, di antaranya
untuk meningkatkan pembangunan kesehatan, sehingga pemerintah, baik
pusat maupun daerah, dapat menyediakan pelayanan kesehatan yang merata,
terjangkau, dan berkualitas.
Selanjutnya, Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah, pada Pasal 298 Ayat (7) disebutkan bahwa belanja DAK diprioritaskan
untuk mendanai kegiatan fisik dan dapat digunakan untuk kegiatan
nonfisik. Anggaran DAK pada bidang kesehatan meningkat tinggi. Dengan
meningkatnya anggaran DAK bidang kesehatan tahun 2017 untuk kegiatan
fisik dan nonfisik, diharapkan dapat mendukung pembangunan kesehatan di
daerah yang sinergis dengan prioritas nasional. Pengalokasian DAK bidang
kesehatan ini tidak untuk mengambil alih tanggung jawab pemerintah
daerah dalam pelaksanaan pembiayaan pembangunan kesehatan di daerah
sebagaimana yang tertuang dalam Undang-Undang No. 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah dan Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan. Dengan tambahan dana yang besar dari DAK ini, pemerintah
daerah menjadi pool berbagai dana kesehatan selain pendapatan asli daerah
(PAD).
Hal selanjutnya yang perlu dilakukan ialah memantau dan mengevaluasi
sinkronisasi anggaran-anggaran kesehatan tersebut, yaitu bagaimana anggaran
DAK dapat sinkron dengan dana APBD dan bagaimana dana APBD dapat
sinkron dengan dana APBN. Hal yang sangat penting ialah sinkronisasi
anggaran-anggaran yang ada di kementerian dan pemerintah daerah dengan
anggaran yang masuk di BPJS. Sinkronisasi ini penting karena pembangunan
pelayanan kesehatan, termasuk peralatannya, banyak ditanggung oleh
pemerintah. Dalam hal ini, pemerintah daerah yang akan menjalankan fungsi

70
purchasing yang dananya sebagian berasal dari pemerintah pusat. Sementara
itu, BPJS membayar kapitasi dan klaim untuk menutup biaya operasional.
b. Pooling dana kesehatan di BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan merupakan salah satu penampung dana kesehatan yang
bersumber dari APBN dan APBD dengan mekanisme iuran PBI, ditambah
dengan iuran/atau premi dari peserta non-PBI, yaitu dari peserta PT Askes
dan PT Jamsostek, setelah adanya peleburan lembaga, iuran, dan/atau premi
dari masyarakat. BPJS menerima anggaran yang berasal dari APBN untuk
membayar iuran bagi PBI. Pada tahun 2014 BPJS menerima iuran PBI
sebesar Rp19,93 triliun (Pardede, 2014). Pada tahun 2016, jumlah iuran PBI
pemerintah pusat ialah Rp24,93 triliun (Kementerian Keuangan dan BPJS,
2017). Iuran PBI dari berbagai daerah pada tahun 2016 sebesar Rp4,1 triliun.
BPJS Kesehatan juga menerima iuran/atau premi dari peserta non-PBI yang
terdiri atas eks peserta asuransi PT Askes Indonesia dan eks peserta asuransi
PT Jamsostek, Asabri, dan lain-lain. Selain itu, BPJS juga menerima iuran dari
peserta non-PBI yang membayar mandiri dengan besaran premi yang telah
ditentukan. Pada tahun 2016, iuran yang diterima dari kelompok non-PBI,
yaitu kelompok PPU (Pemerintah dan Badan Usaha) ialah sebesar Rp13,78
triliun dan Rp19,33 triliun.
Pendapatan iuran dari berbagai kelompok: Rp40,7 triliun (2014), Rp52,8
triliun, dan Rp67,4 triliun. Pooling peserta non-PBI di BPJS Kesehatan diyakini
telah terjadi gejala adverse selection (Trisnantoro et al., 2014; Arih, 2017),
yaitu individu yang memiliki status kesehatan buruk cenderung lebih tertarik
untuk membeli produk asuransi kesehatan dengan paket jaminan yang lebih
komprehensif. Fenomena adverse selection terjadi karena ketidakseimbangan
informasi yang dimiliki BPJS sebagai badan pengelola asuransi dengan
calon peserta (asymmetric information). Informasi ini menjelaskan status
kesehatan calon peserta asuransi, sedangkan BPJS sebagai badan pengelola
asuransi cenderung tidak memahami informasi calon pesertanya. Jika motivasi
utama individu membeli produk asuransi kesehatan karena memiliki status
kesehatan yang buruk, maka jika permohonan menjadi peserta dikabulkan, ia
akan memiliki probabilitas yang lebih tinggi dalam mengonsumsi pelayanan
kesehatan daripada peserta dengan status kesehatan yang lebih baik. Jika tarif
premi asuransi yang ditetapkan tidak disesuaikan dengan tingkatan risiko
pemohon, kondisi ini akan membahayakan kelangsungan bisnis perusahaan
asuransi.

71
 Pooling risk di BPJS yang mempunyai adverse selection ini menimbulkan
risiko, salah satunya peserta mandiri ialah masyarakat yang memiliki
kecenderungan sudah mempunyai riwayat penyakit atau masyarakat sakit,
dan yang cenderung sakit. Sementara itu, peserta non-PBI ialah masyarakat
kelas menengah dan kelas atas karena menilai premi BPJS Kesehatan murah.
Secara keseluruhan pooling risk di BPJS belum memberikan gambaran
situasi yang positif. Dalam aspek risiko, kelompok PBPU mempunyai risiko
yang pesertanya adalah masyarakat yang sakit, cenderung sakit, dan berada
pada masyarakat kelas menengah ke atas. Data terbaru dari Kementerian
Kesehatan menunjukkan adanya subsidi untuk PBI yang tidak dipergunakan
secara tepat. Hal ini terjadi karena rasio klaim untuk peserta PBI yang
jumlahnya sangat banyak (92 juta lebih), menempati persentase di bawah
90%, sedangkan pekerja mandiri penerima upah berada di bawah 100%.
Sementara itu, pada akhir tahun 2015, rasio klaim kelompok mandiri yang
bukan penerima upah masih tinggi (sekitar 280%).
Dalam situasi BPJS yang masih defisit, terlihat bahwa sistem single pool
ini mempunyai kecenderungan tidak adil karena subsidi yang seharusnya
diberikan untuk masyarakat PBI, digunakan oleh masyarakat non-PBI
yang relatif lebih mampu. Perbedaan klaim rasio dan adanya defisit BPJS
menunjukkan indikasi ini. Observasi kualitatif juga menunjukkan hal ini,
seperti yang disampaikan oleh Gubernur Maluku saat Rakerkesda Provinsi
Maluku pada awal November 2017. Walaupun masyarakat Maluku mempunyai
Kartu Indonesia Sehat (KIS), ternyata sulit menggunakan akibat belum
lengkapnya fasilitas kesehatan dan SDM. Data rasio klaim ini menunjukkan
bahwa terjadi efek samping berupa penggunaan subsidi PBI oleh non-PBI
yang berlawanan dengan nilai-nilai keadilan sosial bagi bangsa Indonesia
yang menjadi tujuan JKN.
Ada debat dalam hal penggunaan dana PBI oleh PBPU. Argumen pertama
ialah penggunaan dana seperti ini tidak menjadi masalah terkait sifat single
pool, yakni ada kegotong-royongan dari yang sehat untuk yang sakit. Argumen
kedua mengacu pada UUD 1945 dan Undang-Undang SJSN, yakni dana
PBI dipergunakan untuk masyarakat tidak mampu sehingga dapat dikatakan
melanggar ketentuan Undang-Undang SJSN jika dana PBI dipergunakan
untuk PBPU. Oleh karena itu, perdebatan antara dua argumentasi ini akan
terus berjalan.
Adverse selection dalam tahun-tahun awal ini perlu mendapat perhatian
besar karena ada kemungkinan terjadi kebalikan dari tujuan JKN, bahwa
seharusnya orang kaya yang sehat menyubsidi orang miskin yang sakit.

72
Mengapa ada adverse selection yang seharusnya hanya ada di asuransi
komersial? Keadaan ini terjadi karena berbagai hal, antara lain:
a) Sistem dan situasi nasional masih memungkinkan masyarakat tidak
menjadi anggota BPJS. Tidak mungkin memaksa seluruh masyarakat
mengikuti BPJS. Ada masalah dalam pengumpulan dana dan
ketidakadilan.
b) Besarnya premi yang dibayar oleh masyarakat ialah sama di semua
tempat di Indonesia. Sebagai gambaran, besaran premi untuk kelompok
PBPU ialah Rp80.000 yang sama untuk DKI dengan akses sangat besar
terhadap manfaat BPJS dan pedalaman NTT atau Papua yang masih
sangat kesulitan dalam akses.
c) Premi relatif sangat rendah dengan paket manfaat yang sangat luas.
Manfaat yang diperoleh melalui BPJS dapat dikatakan tidak terbatas.
d) Terjadi kesenjangan supply side yang sangat lebar di Indonesia yang
belum mampu diperbaiki.
Di sisi bisnis asuransi, perusahaan asuransi, khususnya asuransi
kesehatan sukarela, harus melakukan berbagai kajian terlebih dahulu terhadap
permohonan asuransi atau pendaftar baru sebagai peserta yang diajukan
calon peserta sebelum keputusan akhir terhadap status permohonan tersebut
ditetapkan. Proses yang disebut underwriting ini tidak ada pada BPJS dengan
berbagai akibat yang sudah terjadi saat ini.

3.4 PURCHASING
Purchasing merupakan hal-hal yang berkaitan dengan pembelian atau
pengadaan fasilitas pelayanan kesehatan untuk diberikan kepada masyarakat.
Hal ini berkaitan dengan pengadaan sarana dan prasarana untuk pelayanan
kesehatan. Pemerintah melakukan pengadaan dan pembelian pelayanan
kesehatan untuk masyarakat melalui penetapan perencanaan dan penganggaran
sesuai undang-undang dalam satu tahun anggaran yang disebut APBN di
tingkat pemerintah pusat dan APBD di tingkat pemerintah daerah. Dalam
konteks jaminan kesehatan, purchasing juga meliputi besaran paket manfaat,
daftar tarif, kontrak penyedia layanan kesehatan, akreditasi, mekanisme
pembayaran kepada pengguna, mekanisme klaim, sistem pencegahan fraud,
dan lain sebagainya. Purchasing terkait dengan ketersediaan fasilitas kesehatan
dan SDM (Kutzin et al., 2010). Dalam konteks JKN yang dikelola BPJS
Kesehatan, purchasing terkait dengan ketersediaan fasilitas kesehatan dan
SDM pada pemberi pelayanan kesehatan primer dan sekunder.

73
 Berdasarkan peta jalan menuju JKN (2013), diharapkan pada tahun 2019
satu-satunya pembeli layanan kesehatan (purchaser) melalui asuransi sosial
di Indonesia ialah BPJS Kesehatan. Kondisi saat ini purchaser dari pelayanan
kesehatan di Indonesia adalah BPJS Kesehatan untuk peserta JKN, Jamkesda
untuk peserta Jamkesda di daerah, dan out of pocket langsung dari masyarakat
(Trisnantoro et al., 2014). Bagan berikut menjelaskan secara detail aplikasi
konsep purchasing di Indonesia.
Pendapatan
Negara bukan
Pajak Pajak

Non-PBI PNS,
Jamsostek, dll
APBN

Non-PBI
PBI BPJS Mandiri
Kemenkes

Kementerian
Lain Pelayanan Pelayanan
Primer Rujukan
Pemda

Pendapatan
Dana dari masyarakat langsung
Asli Daerah

Gambar 13 Purchasing pembiayaan kesehatan

Sumber: Trisnantoro, 2014

Ada berbagai prosesGambar

purchasing13
di Purchasing
Indonesia, antara lain purchasing yang
Pembiayaan
dilakukan oleh Kementerian Kesehatan,Kesehatan
BKKBN, kementerian lain terkait
sektor kesehatan, pemerintah daerah melalui Dinas Kesehatan, dan BPJS.
Pembahasan dalam bab ini difokuskan pada purchasing oleh Kementerian
Kesehatan dan BPJS.
Purchasing oleh kedua pihak ini seharusnya komplementer. Kementerian
Kesehatan membelanjakan dananya untuk kegiatan promotif dan preventif,
serta bersama dengan pemerintah daerah mengembangkan fasilitas kesehatan.
Sementara itu, BPJS membelanjakan dananya sebagian besar untuk pelayanan
kuratif. Logikanya ialah kegiatan purchasing tersebut seharusnya berjalan
dengan sinkron. Namun, kenyataannya tidak, karena jarang terlihat ada kerja

74
sama erat antara Kementerian Kesehatan dengan BPJS. Ada fragmentasi besar
dalam hubungan ini.
a. Purchasing di Kementerian Kesehatan
Kementerian Keuangan dengan anggaran yang bersumber APBN
bertugas meningkatkan fasilitas layanan kesehatan dengan cara menyediakan
fasilitas kesehatan di penyedia layanan milik pemerintah. Dana yang berada
di APBN 2014 dialokasikan ke berbagai tempat di Indonesia melalui beberapa
mekanisme, yaitu melalui mekanisme dana dekonsentrasi, mekanisme dana
tugas pembantuan, mekanisme DAK, dan dana ke UPT-UPT Kementerian
Kesehatan di daerah. Dasar alokasi ditentukan oleh sistem perencanaan
yang diusahakan rasional, meskipun belum menggunakan formula yang
mencerminkan keadilan.
Pada tahun 2014 Kementerian Kesehatan mendapatkan dana sebesar
Rp47.476.473.683.000,00. Dana di Kementerian Kesehatan dipergunakan
untuk program pembangunan kesehatan, antara lain program gizi dan kesehatan
ibu dan anak, program pembinaan upaya kesehatan, program pengendalian
penyakit dan penyehatan lingkungan, penelitian dan pengembangan, serta
pemberdayaan SDM kesehatan. Selain itu, Kementerian Kesehatan melakukan
pembelian layanan kesehatan dengan memberikan dana bagi pengembangan
dan jaminan pemeliharaan kesehatan. Dana ini diberikan kepada BPJS
Kesehatan untuk mendanai PBI dalam program JKN dan diperuntukkan
bagi masyarakat miskin. Hal ini bertujuan supaya masyarakat miskin juga
mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.
Anggaran nonfisik ini diberikan kepada pemerintah provinsi melalui
mekanisme dana dekonsentrasi. Dana dekonsentrasi ialah dana yang berasal
dari APBN yang dilaksanakan oleh gubernur sebagai wakil pemerintah yang
mencakup semua penerimaan dan pengeluaran dalam rangka pelaksanaan
dekonsentrasi, tidak termasuk dana yang dialokasikan untuk instansi vertikal
pusat di daerah. Dana dekonsentrasi dan tugas pembantuan merupakan
dana APBN bagian Anggaran 024 Kementerian Kesehatan Tahun 2014
dengan jumlah alokasi sebesar Rp910.162.216.000,00. Alokasi anggaran ini
diperuntukkan bagi: (a) program dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas
teknis lainnya, (b) program bina gizi dan kesehatan ibu dan anak, (c) program
bina upaya kesehatan, (d) program pengendalian penyakit dan penyehatan
lingkungan, dan (e) program pengembangan dan pemberdayaan sumber daya
manusia kesehatan (PPSDMK).

75
 Program pembangunan kesehatan yang didanai APBN tidak hanya
digunakan untuk program nonfisik. Salah satunya ialah pembangunan
fasilitas serta sarana dan prasarana kesehatan. Anggaran Kementerian
Kesehatan melalui mekanisme dana tugas pembantuan dan dana alokasi
khusus dialokasikan untuk pembangunan fisik fasilitas kesehatan. DAK
bidang kesehatan diberikan kepada daerah tertentu untuk membantu mendanai
kegiatan bidang kesehatan yang merupakan urusan daerah sesuai dengan
prioritas pembangunan kesehatan nasional tahun 2014 yang ditetapkan melalui
Rencana Kerja Pemerintah (RKP) Tahun 2014. DAK Bidang Kesehatan tahun
2014 difokuskan pada pelayanan kesehatan dasar untuk pusat kesehatan
masyarakat (puskesmas dan jaringannya) dan pos kesehatan desa, pelayanan
kefarmasian untuk provinsi/kabupaten/kota, dan pelayanan kesehatan rujukan
(RS provinsi/kabupaten/kota). DAK bidang kesehatan tahun 2014 jumlahnya
sebesar Rp3.129.900.000.000,00.
Selain menggunakan dana DAK, pembangunan fisik pada tahun 2014
untuk kabupaten/kota juga mendapatkan porsi anggaran kesehatan dengan
menggunakan mekanisme dana tugas pembantuan. Dana tugas pembantuan
merupakan dana yang berasal dari APBN yang dilaksanakan oleh daerah
dan desa yang mencakup semua penerimaan dan pengeluaran dalam rangka
pelaksanaan tugas pembantuan. Dana tugas pembantuan tahun 2014 untuk
kegiatan fisik diperuntukkan bagi program pengendalian penyakit dan
penyehatan lingkungan yang bersumber rupiah murni dialokasikan untuk
kegiatan penyehatan lingkungan.
Terlihat bahwa sistem purchasing di Kementerian Kesehatan
menggunakan berbagai kriteria yang terfokus untuk alokasi anggaran.
Pemerataan merupakan salah satu kriteria, yakni ada perhatian untuk daerah
terpencil, tertinggal, dan kepulauan. Paket manfaat bertujuan untuk kegiatan-
kegiatan preventif dan promotif, kegiatan investasi baru untuk sistem
pelayanan kesehatan, serta anggaran untuk mengelola sistem kesehatan
dan pengembangan SDM kesehatan. Kebijakan pembangunan semakin
mengarahkan dana ke daerah dengan tujuan pemerataan.
Pada tahun 2017 DAK sudah meningkat tajam, yakni
pemerintah mengalokasikan anggaran DAK bidang kesehatan sebesar
Rp23.220.985.381.000,00 (terdiri atas DAK fisik Rp16.603.785.381.000,00
dan DAK sebesar Rp6.617.200.000.000,00. DAK fisik sebesar Rp16.6 triliun
ini sangat berarti untuk pelayanan kesehatan. Hal ini merupakan tanggung
jawab pemerintah daerah yang sudah mendapatkan dana besar dari pemerintah
pusat untuk dibelanjakan. Pemerintah daerah harus mengintegrasikan DAK

76
bersama-sama dengan dana lain di daerah, termasuk dana dari cukai rokok,
PAD, dan BPJS.
Kecukupan tersebut menjadi pertanyaan besar karena dana DAK
fisik dipergunakan untuk mendukung berbagai kegiatan, antara lain ruang
lingkup kegiatan subbidang pelayanan kesehatan dasar yang mencakup:
(a) pembangunan puskesmas baru, rehabilitasi sedang dan berat bangunan
puskesmas, peningkatan dan pengembangan puskesmas; (b) penyediaan
alat kesehatan/penunjang di puskesmas; (c) penyediaan puskesmas keliling
perairan/roda empat dan ambulans. DAK juga dipergunakan untuk membiayai
subbidang pelayanan kesehatan rujukan yang mencakup: (a) pembangunan RS
baru dan pemenuhan sarana dan prasarana, serta peralatan untuk ruang operasi
dan ruang intensif; (b) peningkatan tempat tidur kelas 3 RS; (c) pembangunan/
renovasi dan pemenuhan peralatan unit transfusi darah (UTD) di RS dan
pembangunan/pengadaan peralatan bank darah RS; (d) pemenuhan sarana dan
prasarana instalasi sterilisasi sentral RS/IPAL RS/pengolahan limbah padat
RS. Subbidang pelayanan kefarmasian mencakup: (a) penyediaan obat dan
perbekalan kesehatan di kabupaten/kota untuk puskesmas; (b) pembangunan
baru/rehabilitasi dan/atau pengadaan sarana pendukung instalasi farmasi (IF)
di provinsi dan kabupaten/kota.
Sektor keluarga berencana (KB) juga didanai melalui: (a) pemenuhan
sarana dan prasarana pelayanan KB di klinik KB (pelayanan KB statis) dan
pelayanan KB keliling (pelayanan KB mobile); (b) pemenuhan sarana dan
prasarana penyuluhan dan penggerakan KB; serta (c) pemenuhan dukungan
operasional lini lapangan dan distribusi alkon.
Kebijakan keuangan pemerintah mendorong penggunaan dana di daerah.
Terlepas dari kemampuan pemerintah daerah untuk membelanjakan dana
kesehatan yang berada di pool-nya, terlihat bahwa pemerintahan Presiden
Jokowi sangat berkeinginan untuk membantu daerah yang sulit. DAK
diutamakan pula untuk daerah-daerah yang status kesehatannya belum baik.
Jadi, usaha pemerintah untuk meningkatkan pemerataan melalui instrumen
DAK sudah meningkat tinggi, tetapi terdapat masalah dalam pelaksanaannya,
dan apakah jumlahnya memadai? Hal ini yang terjadi, sebagai akibat alokasi
anggaran DAK yang belum cukup memadai.
b. Purchasing dan payment di BPJS Kesehatan
BPJS merupakan lembaga besar yang melakukan fungsi purchasing.
Pada tahun 2017, dana yang ditampung di BPJS sudah melebihi anggaran
yang ditampung di Kementerian Kesehatan. Dana yang besar ini dibelanjakan

77
oleh BPJS dengan kategori “membeli” (purchase) pelayanan yang hampir
seluruhnya kuratif. Menurut Bank Dunia (2016), pengeluaran BPJS terdiri atas
65% untuk pelayanan RS dengan komposisi 50% untuk rawat inap dan 15%
untuk rawat jalan, serta 20% untuk kegiatan pelayanan primer di puskesmas
dan klinik pelayanan primer swasta. Hanya sekitar 1% dipergunakan untuk
kegiatan preventif dan promotif. Pertanyaan berikutnya adalah siapa pengguna
pelayanan rawat inap? Apakah masyarakat mampu atau tidak mampu? Apakah
sistem purchasing di BPJS dapat menjamin bahwa dana BPJS digunakan untuk
masyarakat tidak mampu?
Hal ini sulit diketahui karena data penggunaan pelayanan kesehatan
yang ada di pusat data BPJS belum tersedia untuk dianalisis. Apakah BPJS
telah menerapkan konsep strategic purchasing dalam operasinya? Sebagai
catatan, berbagai kebijakan ditetapkan oleh pemerintah, dan kebijakan
tersebut mengharuskan BPJS untuk melakukannya, seperti kebijakan dalam
mekanisme pembayaran untuk lembaga dan SDM kesehatan, paket manfaat,
dan alokasi sumber daya.
Berikut dijelaskan mekanisme pembayaran dari BPJS. Dana yang
berada di BPJS Kesehatan dibagikan kepada pemberi pelayanan (provider)
melalui mekanisme yang ditetapkan oleh pemerintah beserta tarifnya. Sebagai
pembayar, BPJS mempunyai mekanisme membayar secara kapitasi untuk
pelayanan kesehatan primer, dan klaim untuk pelayanan kesehatan rujukan
berbasis INA-CBGs. Dana kapitasi dan tarif INA-CBGs diberikan kepada
pelayanan primer dan pelayanan kesehatan rujukan sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Dalam pembayarannya, apakah BPJS telah mempunyai otoritas dan sistem
pengendalian agar mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu?
BPJS mengeluarkan dana untuk pelayanan kesehatan dengan paket
manfaat yang sangat besar. Hal ini tercantum dalam pedoman INA-CBGs
yang mempunyai variasi sangat besar dalam klaimnya. Dalam konteks paket
manfaat, BPJS tidak menggunakan pendekatan adanya paket dasar yang
minimal harus disediakan oleh pelayanan kesehatan. Akibatnya, di daerah
seperti Jakarta yang metropolitan dengan 8 RS Kelas A, tersedia berbagai paket
pelayanan dengan klaim INA-CBGs yang sangat tinggi, seperti transplantasi
ginjal, pelayanan kanker, sampai tindakan bedah jantung terbuka. Sementara
itu, di berbagai kabupaten di provinsi sulit seperti Papua, NTT, Sulawesi Barat,
untuk mendapatkan pelayanan sectio caesarean sulit karena keterbatasan
tenaga dokter spesialis dan fasilitas kesehatan.

78
 Pembayaran dilakukan oleh BPJS dengan keterbatasan mekanisme
alokasi sumber dana. Hasil pemantauan awal JKN di Indonesia oleh
konsorsium perguruan tinggi tahun 2014 menunjukkan bahwa anggaran
kapitasi ditetapkan dengan perencanaan yang mempunyai batas atas sehingga
tidak ada kemungkinan melonjak. Namun, klaim berbasis INA-CBGs untuk
pelayanan rujukan tidak mempunyai batas atas. Belum ada regulasi yang
memberi batas atas, berapa rupiah sebuah RS dapat melakukan klaim. Di
beberapa RS sampai bulan Juni 2014 terdapat peningkatan secara signifikan
dari bulan ke bulan (Pardede, 2014). Belum ada regulasi sebuah provinsi atau
kabupaten/kota mempunyai batas atas dalam klaim INA-CBGs. Terkait hal
ini, sebagai contoh, provinsi-provinsi di Jawa biasanya mempunyai tagihan
klaim di atas yang direncanakan.
Dengan demikian, dalam proses penetapan besaran anggaran, tidak ada
mekanisme alokasi yang berdasarkan keadilan. Pembayaran untuk fasilitas
kesehatan rujukan dilakukan oleh BPJS berdasarkan indikator tunggal,
yaitu verifikasi klaim INA-CBGs. Praktis, alokasi anggaran menggunakan
mekanisme open-ended. Perencanaan pada awal Januari tidak akan sama
dengan kenyataan yang akan ada pada akhir bulan Desember pada tahun
berjalan. Sebagai perbandingan, mekanisme alokasi dalam purchasing oleh
Kementerian Kesehatan dilakukan berdasarkan beberapa kriteria, misalnya
pemerataaan dan kebijakan afirmatif dengan rencana anggaran yang disiapkan
sejak tahun sebelumnya.
Dengan model pembayaran klaim ini, tidak mengherankan apabila dari
tahun ke tahun terjadi defisit dalam pengelolaan BPJS. Dalam mengatasi defisit
ini, pemerintah melakukan berbagai intervensi, termasuk suntikan modal atau
dana (pada tahun 2014 sebesar Rp1,4 triliun, pada tahun 2015 sebesar Rp5,85
triliun, dan pada tahun 2016 sebesar Rp6,8 triliun). Implikasi kekurangan dana
ini banyak sekali, termasuk tidak terjadinya saling percaya antara BPJS dengan
pemberi pelayanan kesehatan. PERSI sebagai asosiasi pelayanan kesehatan
RS melakukan berbagai negosiasi dan komunikasi dengan BPJS pada akhir
tahun 2017. Akan tetapi, hasil masih belum baik dan ratusan RS mengalami
kesulitan cash-flow yang mempunyai potensi menurunkan mutu pelayanan
(Kompas, November 2017).
Kombinasi dari faktor mekanisme pembayaran klaim INA-CBGs, paket
manfaat yang besar, dan tidak adanya paket manfaat dasar, dapat menyebabkan
berbagai keadaan. Dalam klaim INA-CBGs, tidak dilakukan alokasi dan tidak
ada budget atau batas atas (cap) untuk membatasi klaim. Akibatnya, klaim
BPJS di daerah maju akan cepat meningkat. Daerah yang mempunyai jumlah

79
penduduk banyak dan padat, SDM kesehatan lengkap, fasilitas yang baik, dan
kemampuan melakukan klaim dengan baik akan memperoleh dana BPJS lebih
besar. Sebaliknya, BPJS mempunyai keterbatasan pembayaran di berbagai
daerah yang memiliki keterbatasan akses. Jumlah klaim yang dibayarkan oleh
BPJS untuk RS dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut:
1. Teknologi dan ketersediaan dokter spesialis merupakan faktor utama
yang menentukan apakah RS dapat melakukan layanan yang dibayar
tinggi pada INA-CBGs.
2. Kelas RS. Kelas A ialah kelas tertinggi dari RS, dengan INA-CBGs
paling besar dan jumlah pasien terbanyak.
3. Demografi, akses geografis, dan budaya. Daerah terpencil memiliki INA-
CBGs yang rendah klaimnya karena keterbatasan fasilitas dan SDM.
Kebanyakan kelas A dan kelas B RS berada di kota-kota besar.
4. Kapasitas administrasi RS untuk membuat klaim. Kapasitas dan
kemampuan RS untuk melakukan klaim merupakan faktor penting yang
memengaruhi kecepatan klaim yang dibuat dan jumlah klaim tersebut.
Secara konsepstual, BPJS diharapkan mempunyai berbagai kewenangan
untuk melakukan strategic purchasing. Peran sebagai purchaser yang baik
belum didukung oleh berbagai faktor. Faktor pertama ialah regulasi yang
memungkinkan BPJS melakukan strategic purchasing. Hal ini meliputi
kewenangan dalam melakukan negosiasi dengan pemerintah, termasuk
pemerintah daerah. Faktor kedua ialah adanya pilihan berbagai pelayanan
kesehatan dengan SDM untuk kesehatan yang lengkap dan fasilitas kesehatan
yang baik, serta adanya sistem pemantauan dan sistem audit yang bekerja
dengan baik. Bagaimanakah keadaan BPJS dalam strategic purchasing?
Apakah dapat mengendalikan proses purchasing yang dilakukannya?
Pada tahun 2015, Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK)
Fakultas Kedokteran (FK) UGM melakukan telaah mengenai strategic
purchasing oleh BPJS bersama tim dari berbagai negara (Filipina, Thailand,
Inggris, dan Afrika Selatan). Hasil telaah ini (Honda et al., 2016) sebagai
berikut; yaitu analisis kritis kinerja purchaser pelayanan kesehatan di
Indonesia menunjukkan bahwa sudah ada kebijakan menggunakan kerangka
teori agency. BPJS ditetapkan dan diberi mandat sebagai agen pemerintah
dan masyarakat untuk tempat penampungan dana pemerintah dan masyarakat
serta melaksanakan pembelian dalam pelayanan kesehatan. Hasil identifikasi
faktor-faktor yang memengaruhi kinerja BPJS menunjukkan ketidaklengkapan
kebijakan yang mendukung fungsi strategic purchasing dan konteks keadaan

80
wilayah Indonesia. Ditemukan pula berbagai faktor yang memungkinkan atau
menghambat strategic purchasing yang efektif.
Dalam implementasi kebijakan untuk cakupan kesehatan universal,
peran pemerintah sebagai penata layanan memiliki dampak yang terbatas.
Pemerintah (pusat dan daerah) menghadapi kesulitan dalam pengembangan
infrastruktur layanan-kesehatan baru dan dalam menggunakan SDM yang
memadai untuk kesehatan, untuk meminimalkan kesenjangan akses ke
pelayanan kesehatan. Akibatnya, tidak banyak pilihan fasilitas kesehatan di
daerah. Kementerian Keuangan dan Dinas Kesehatan di pemerintah daerah
memiliki masalah dalam pemantauan kinerja purchasing di daerah. Tidak
ada desain kebijakan untuk memantau kinerja BPJS. Pada tingkat pemerintah
daerah, ada kebingungan tentang peran Dinas Kesehatan kabupaten.
Situasi ini menyebabkan kesulitan adanya masalah dalam hal transparansi
dan akuntabilitas mengenai pembelian jasa pelayanan kesehatan oleh BPJS.
Akibatnya, berbagai masalah timbul, termasuk belum adanya indikator mutu
pelayanan. Hal yang mengkhawatirkan ialah berkembangnya masalah fraud
yang sudah terjadi di berbagai negara akibat diberlakukannya mekanisme
pembayaran model klaim berbasis Diagnosis-Related Groups (DRGs).
Kesimpulan utama dari penelitian ini adalah sebagai berikut. Regulasi
dan kebijakan purchasing di BPJS belum mencerminkan konsep pembelian
strategis. Regulasi belum memasukkan kebutuhan, preferensi, dan prioritas
masyarakat dalam menentukan hak pelayanan. Mekanisme pemantauan
tidak jelas tercermin dalam desain kebijakan atau implementasi. BPJS
belum memiliki tombol kebijakan yang memadai (pengaturan kontrak dan
mekanisme pemantauan) untuk memastikan bahwa penyedia pelayanan
kesehatan memberikan kualitas yang tinggi dengan harga yang disepakati.
Kapasitas dan kewenangan BPJS untuk memantau kualitas pelayanan
kesehatan terbatas, terutama pada penyedia layanan kesehatan pemerintah.
Masalah fraud belum terkendali.
Ada dua persoalan yang cukup besar dalam konteks pembagian alokasi
anggaran untuk Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah, dan BPJS, serta
BKKBN, Badan POM, dan berbagai kementerian terkait sektor kesehatan.
Persoalan pertama ialah Undang-Undang Kesehatan menyatakan bahwa 5%
merupakan persentase minimal untuk anggaran kesehatan dalam APBN.
Saat ini anggaran sektor kesehatan di APBN sudah mencapai 5%. Persentase
minimal ini secara praktis diterjemahkan sebagai cap (batas) Hal ini berarti
apabila alokasi untuk BPJS ditingkatkan, akan mengurangi porsi untuk
Kementerian Kesehatan dan berbagai unit pusat lainnya. Ada polensi bantuan

81
pemerintah pusat untuk menutup defisit BPJS pada tahun 2017 sebesar Rp10
triliun, misalnya, dapat mengurangi anggaran untuk Kementerian Kesehatan
dan unit-unit pusat lainnya sebesar Rp10 triliun.
Permasalahan kedua ialah dalam alokasi ini Kementerian Kesehatan,
pemerintah daerah, dan BPJS harus bersama-sama melakukan perencanaan
dan penganggaran kesehatan. Akan tetapi, fakta selama empat tahun
ini menunjukkan tidak ada perencanaan bersama antara BPJS dengan
Kementerian Kesehatan dan pemerintah daerah yang seharusnya serasi. Data
penggunaan klaim INA-CBGs dari BPJS sulit dianalisis oleh Kementerian
Kesehatan karena kesulitan akses data. Demikian pula pemerintah provinsi
dan kabupaten. Berbagai observasi di Jawa Tengah, Yogyakarta, Maluku,
NTT, Sumatera Utara, dan Papua menunjukkan bahwa belum ada perencanaan
bersama antara BPJS dengan pemerintah kabupaten/kota. Terjadi fragmentasi
dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pembiayaan kesehatan. Hal-hal
ini yang patut menjadi catatan untuk perbaikan dalam menyusun perencanaan
dan penganggaran sektor kesehatan di Indonesia pada era JKN dengan
kehadiran lembaga besar seperti BPJS.

82
 BAGIAN 2

SUPPLY SIDE DALAM SISTEM

KESEHATAN

Pengantar
Hubungan pembiayaan dengan ketersediaan pemberi pelayanan (supply
side) dalam sistem kesehatan merupakan dua hal yang terkait. Kebijakan
pembiayaan kesehatan biasanya bertujuan meningkatkan permintaan akan
pelayanan kesehatan, khususnya bagi masyarakat tidak mampu. Dengan
bantuan pemerintah dan peraturan yang ada, masyarakat di seluruh lapisan
ekonomi diharapkan meningkat permintaannya. Dengan demikian, terjadi
suatu proses pemenuhan kebutuhan akan pelayanan medis. Akan tetapi,
ada kemungkinan walaupun terjadi peningkatan permintaan, hasil yang
diharapkan tidak tercapai. Salah satu faktor yang menyebabkan kegagalan
adalah ketidaktersediaan pemberi pelayanan kesehatan. Ibaratnya, pemerintah
memberikan bantuan makanan siap saji ke seluruh warga, tetapi sebagian
warga tidak dapat memperoleh karena tidak ada penjual makanan siap saji.
Bagian ini membahas supply side dalam sistem kesehatan yang berada
dalam situasi perubahan komponen pembiayaan. Dalam sistem kesehatan,
fungsi pengorganisasian dan pemberian pelayanan kesehatan tidak lepas dari
ketersediaan supply side. Kebijakan JKN merupakan kebijakan komponen
pembiayaan dalam sistem kesehatan yang berdampak pada peningkatan
demand pelayanan kesehatan. Peningkatan demand masyarakat akibat
kebijakan pembiayaan kesehatan dapat menjadi tidak efektif jika tidak disertai
pengembangan supply side dalam hal jumlah dan pemerataannya.
Bagian 2 ini tersusun atas dua bab, yaitu Bab IV mengenai fasilitas
kesehatan, dan Bab V mengenai SDM yang berfokus pada dokter. Bab IV

83
mengenai fasilitas kesehatan akan menyajikan berbagai hal tentang pelayanan
primer dan rujukan yang dikelola dalam sebuah sistem rujukan. Isi kedua
bab ini merupakan hal-hal konsep yang perlu dipahami dalam supply side di
Indonesia. Berbagai situasi supply side sebelum era JKN juga akan dibahas.
Pembahasan akan menunjukkan bahwa ada masalah berat dalam komponen
pelayanan di sistem kesehatan.

84
 BAB IV

FASILITAS KESEHATAN (SUPPLY SIDE)

DALAM PELAYANAN KESEHATAN

SKN tahun 2012 menyatakan adanya subsistem upaya kesehatan yang

dapat disebut sebagai supply dari sistem pelayanan. Sisi supply ini meliputi
pelayanan primer dan pelayanan rujukan (RS). Lembaga-lembaga pelayanan
kesehatan ini membutuhkan SDM kesehatan dan peralatan medis. Pembagian
menjadi pelayanan primer dan pelayanan rujukan didasarkan pada perspektif
BPJS yang menjadi aktor penting dalam SKN.
Upaya kesehatan primer dalam SKN terdiri atas Pelayanan Kesehatan
Perorangan Primer (PKPP) dan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer
(PKMP). PKPP memberikan penekanan pada pelayanan pengobatan,
pemulihan tanpa mengabaikan upaya peningkatan dan pencegahan,
termasuk di dalamnya pelayanan kebugaran dan gaya hidup sehat. PKPP
dapat diselenggarakan sebagai pelayanan yang bergerak (ambulatory) atau
menetap, dapat dikaitkan dengan tempat kerja (misalnya klinik perusahaan),
dan dapat disesuaikan dengan lingkungan atau kondisi tertentu (kesehatan
haji, matra, kelautan, dan sebagainya). PKMP ialah pelayanan peningkatan
dan pencegahan tanpa mengabaikan pengobatan dan pemulihan dengan
sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Penyelenggaraannya menjadi
tanggung jawab Dinas Kesehatan kabupaten/kota yang pelaksanaan
operasionalnya dapat didelegasikan kepada puskesmas. Masyarakat dan
swasta juga dapat menyelenggarakan pelayanan ini sesuai dengan aturan
yang berlaku. Pembiayaan PKMP berasal dari pemerintah, masyarakat, dan
swasta. Dalam hal ini, pemerintah wajib menganggarkan APBD/ABDN untuk
menyelenggarakan PKMP. Pelayanan primer dapat diselenggarakan oleh
swasta maupun pemerintah.

85
 Pelayanan rujukan diberikan oleh RS. Sebelum kebijakan JKN pada
era awal abad ke-21, pengamatan menunjukkan bahwa jumlah RS swasta
meningkat lebih pesat dibandingkan dengan RS milik pemerintah. Dalam
kurun waktu sepuluh tahun (1998–2008), RS swasta bertambah lebih dari 160
buah, sedangkan RS pemerintah bertambah dalam jumlah kurang dari 70 buah.

Gambar 14 Perkembangan RS pemerintah dan RS swasta di Indonesia tahun 1998–2008 (pra-

JKN)
Sumber: Trisnantoro, 2010

Sebagian RS swasta for profit berasal dari RS yang awalnya berbentuk

yayasan dan berada pada kelompok pasar menengah ke atas. Pengamatan
juga menunjukkan bahwa peran mekanisme pasar semakin kuat terhadap
perkembangan berbagai RS tersebut. Perkembangan ini tidak lepas dari
adanya undang-undang RS yang membagi dua jenis kelompok besar.
Kelompok pertama ialah RS publik yang terdiri atas RS pemerintah dan RS
swasta tidak mencari untung (nonprofit). Kelompok kedua adalah RS privat
yang merupakan RS swasta for profit. Perkembangan RS privat sangat pesat
walaupun berkumpul pada daerah-daerah yang mempunyai kondisi ekonomi
yang baik. Hal ini wajar karena investasi RS swasta nonprofit tidak disubsidi
pemerintah atau tidak didukung oleh dana kemanusiaan lagi seperti pada
zaman kolonial.
Dalam satu dekade ini, di samping peran pasar, pengaruh pemerintah juga
meningkat, yakni intervensi pemerintah dalam hal subsidi bagi RS pemerintah
melalui APBN/APBD yang dialokasikan untuk gaji dan investasi RS
pemerintah. Dalam perkembangannya, kini RS swasta pun dapat mengakses
subsidi pemerintah melalui program pembiayaan kesehatan bagi masyarakat
tidak mampu. Berbagai RS swasta dapat dikontrak oleh pemerintah melalui
mekanisme jaminan kesehatan. Dibandingkan persebaran RS swasta berbentuk

86
PT, sebelum era JKN, RS swasta yang berbentuk yayasan keagamaan
persebarannya lebih merata dan banyak mengisi daerah-daerah seperti
beberapa bagian di Sulawesi, NTT, Maluku, dan Papua. Hal ini menunjukkan
bahwa keberadaan RS swasta keagamaan bertujuan melayani masyarakat yang
tidak dijangkau oleh berbagai RS swasta lainnya di kota-kota besar.

Gambar 15 Peta persebaran RS swasta berbentuk PT

Sumber: Trisnantoro, 2010

Sejarah perkembangan RS di Indonesia juga diwarnai oleh perubahan

regulasi terkait dengan governance, dari yang bersifat kaku dan birokratis
menjadi lebih fleksibel. Sebelum tahun 1990-an, RS publik di Indonesia
menerapkan peraturan dan tata kelola yang sama dengan berbagai instansi
pemerintah lainnya. Kemudian disadari bahwa sifat proses di RS berbeda
dengan Dinas Kesehatan yang birokratis. RS membutuhkan keleluasaan dalam
mengelola sumber daya dan mengambil keputusan, agar dapat merespons
kebutuhan masyarakat secara lebih cepat.
Pada awal dekade 90-an ada beberapa RS yang ditetapkan sebagai
swadana dengan kewenangan mengelola pendapatan operasionalnya sendiri.
Dalam perkembangannya, RS milik pusat berganti menjadi PERJAN, yaitu
lembaga yang dikelola mirip swasta. Pada tahun 2005 terjadi reformasi
keuangan negara yang memengaruhi tata cara pengelolaan keuangan RS
pemerintah, khususnya milik pusat, sehingga seluruh RS pusat berubah
menjadi badan layanan umum (BLU). Pada tahun 2007 pengaruh reformasi
keuangan ini mulai dirasakan oleh RS daerah agar menerapkan PPK-BLUD.
Sebagian RS umum daerah (RSUD) mengalami kemajuan pesat setelah
menerapkan PPK-BLUD, meskipun ada juga yang perkembangannya tidak
maju secara signifikan. RS pemerintah daerah yang mengalami kekurangan
tenaga dokter spesialis umumnya, melakukan kerja sama secara langsung

87
dengan FK, termasuk menggunakan dokter residen senior atau merekrut
sendiri tenaga dokter untuk memenuhi kebutuhan pelayanan. Kegiatan dengan
dana badan layanan umum daerah (BLUD) ini dilakukan karena pemerintah
daerah (BKD) tidak melakukan perekrutan tersebut. Hal ini tidak jauh berbeda
dengan penelitian yang dilakukan oleh Putro (2011) yang menyimpulkan
bahwa penerapan BLU/BLUD di RS publik membawa konsekuensi pada
peningkatan pelayanan dan kenaikan tarif RS.
Sejak JKN diimplementasikan pada Januari 2014, ada perubahan pada
landscape RS di Indonesia. Perubahan yang terjadi ialah semakin padatnya
populasi RS di sejumlah daerah di Jawa serta beberapa bagian di Sumatera dan
Kalimantan Timur karena tingginya pertumbuhan RS maupun jumlah tempat
tidur yang merupakan bagian dari fasilitas RS. Daerah lain juga mengalami
pertumbuhan kapasitas pelayanan RS, tetapi tidak sepesat di daerah-daerah
tersebut. Kajian mengenai perkembangan RS setelah era JKN akan dibahas
pada Bagian 3.

4.1 SIFAT MENCARI UNTUNG

RS di Indonesia awalnya tidak dibangun sebagai lembaga jasa dengan
indikator yang jelas. Hal ini dilatarbelakangi oleh situasi sejarah bahwa
RS dibangun untuk membawa misi sosial dan keagamaan. Sebagai RS
dengan misi sosial, hal yang diutamakan ialah pelayanan, bukan keuntungan
finansial. Oleh karena itu, sistem manajemen yang digunakan ialah sistem
manajemen kekeluargaan dan tidak menggunakan indikator keberhasilan,
khususnya indikator finansial (Trisnantoro, 2004). Sebelum terbitnya UU
No. 44 Tahun 2009 tentang RS, Indonesia mengenal tiga kelompok RS, yaitu
RS swasta for profit, RS swasta nonprofit, dan RS pemerintah (termasuk
militer) yang tentunya nonprofit. Setelah UU No. 44 Tahun 2009 terbit, RS
dikelompokkan menjadi RS publik dan RS privat, dengan rincian seluruh
RS nonprofit (milik pemerintah maupun swasta) masuk dalam kelompok RS
publik. Menurut Folland dkk. dalam Trisnantoro (2005), secara hukum tidak
boleh ada pihak yang menerima atau meminta hasil usaha lembaga usaha
yang bersifat nonprofit. Sisa hasil usaha ialah selisih (surplus) antara biaya
dengan pendapatan, atau yang dikenal dengan keuntungan pada lembaga
usaha for profit.
Di negara maju seperti AS, pemerintah menerapkan perlakuan yang
berbeda terhadap RS nonprofit dengan RS for profit. RS nonprofit tidak perlu
membayar pajak perusahaan, juga sering dibebaskan dari pajak bangunan,

88
tanah, dan pajak penjualan. Selain itu, sumbangan ke RS nonprofit akan
mengurangi pajak bagi pihak-pihak yang menyumbang. Dampaknya ialah
sebagian besar RS swasta di AS berbentuk swasta nonprofit. Sementara itu, di
Indonesia justru sebaliknya, RS swasta for profit semakin berkembang pada
era sebelum JKN. Kecenderungan sama terjadi di era JKN.
Tabel 4 Spektrum lembaga usaha murni dan lembaga kemanusiaan murni
Murni Campuran Murni Komersial
Kemanusiaan
Motivasi, RS yayasan/ Motivasi campuran RS berbentuk PT
metode, dan pemerintah di yang dipandu oleh mempunyai tujuan
tujuan Indonesia yang misi dan nilai-nilai sendiri yang
dipandu oleh nilai- pasar serta nilai-nilai dipandu oleh nilai
nilai sosial dan/ sosial/keagamaan pasar berbasis
atau keagamaan tujuan keuntungan
ekonomi
Stakeholders Pengguna Ada RS yang Disubsidi oleh Membayar tarif
kunci menggratiskan pemberi dana, berdasarkan nilai
seluruhnya, tetapi atau membayar pasar
dibayar oleh berdasarkan
BPJS atau dana kemampuan,
kemanusiaan dan yang tidak
membayar sama
sekali
Modal Berasal dari Campuran antara Modal yang
pemerintah, sumbangan dana berdasarkan nilai
sumbangan kemanusiaan dan pasar dengan
dana hibah, atau modal yang dinilai pengembalian
filantropis berdasarkan pasar keuntungan yang
ditetapkan oleh
pemilik
Tenaga Sukarela Dibayar di bawah Kompensasi
kerja nilai pasar, atau berdasarkan nilai
campuran antara pasar
sukarela dengan
yang dibayar penuh
Pasokan Diberikan pasokan Ada potongan Pasokan
bahan bahan berdasarkan khusus, atau bahan dibayar
sumbangan campuran antara berdasarkan nilai
kemanusiaan sumbangan dengan pasar
pasokan yang full-
price
Diolah dari Trisnantoro, 2005

Dengan melihat perbedaan tersebut, apakah ada persamaan perilaku antara

RS for profit dengan yang bukan? Di Indonesia, terlihat ada perilaku yang sama
antara RS for profit dan RS nonprofit karena saat ini sudah jarang sekali RS
yang murni kemanusiaan. Di samping itu, penanganan pajak pemerintah tidak
jauh berbeda. Di Indonesia, perlakuan terhadap RS for profit dan nonprofit

89
masih sama dalam hal pajak. Hal ini menyebabkan beban biaya pada kedua
kelompok RS ini sama, padahal di sisi lain, RS nonprofit yang menjalankan
misi sosial tidak bisa mengandalkan pendapatan dari sumbangan kemanusiaan
atau hibah yang secara de facto semakin berkurang, bahkan sudah tidak ada
sama sekali. Dengan demikian, banyak RS yang awalnya murni nonprofit,
bergeser ke lembaga campuran, yaitu memiliki motivasi dan tujuan sosial yang
bercampur dengan motivasi dan nilai-nilai pasar.
Keadaan ini menarik karena sistem subsidi dari pemerintah tidak
mungkin diberikan kepada RS swasta. Akibatnya, RS swasta nonprofit
mempunyai sistem manajemen yang mirip dengan RS swasta for profit,
yaitu mengandalkan dana dari pengguna yang bukan berasal dari subsidi
atau filantropisme. Sementara itu, BPJS berfungsi sebagai pembeli utama.
Situasi ketergantungan pada BPJS ini terjadi pada saat JKN berjalan ternyata
BPJS mengalami kesulitan dan akibatnya sebagian rumah-rumah sakit swasta
mengalami kesulitan likuiditas pada tahun 2017 karena tumpuan dana RS
berasal dari satu sumber, yaitu BPJS.

4.2 SISTEM RUJUKAN

Sejak 1 Januari 2014, Indonesia telah mulai menerapkan Undang-Undang
JKN dan Undang-Undang BPJS. Menurut undang-undang ini, pemberi
pelayanan kesehatan dibagi menjadi pelayanan kesehatan primer (fasilitas
kesehatan tingkat pertama) dan fasilitas kesehatan rujukan. Implementasi
undang-undang ini membawa dampak pada perubahan peta fasilitas kesehatan
di Indonesia dan sistem rujukan. Pasien yang ter-cover oleh sistem BPJS
harus memanfaatkan fasilitas kesehatan dari tingkat yang paling bawah, yaitu
pelayanan primer (puskesmas, dokter keluarga, dan/atau klinik pratama). Jika
membutuhkan penanganan lebih lanjut, dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan di
atasnya. Dengan demikian, jika sistem ini telah berjalan baik, diharapkan akan
terjadi pengurangan beban di RS, karena hanya kasus dengan tingkat severity
tinggi yang masuk ke RS. Sebaliknya, peran fasilitas kesehatan layanan primer
sebagai gate keeper dapat ditingkatkan.
Kendala terbesar untuk pelaksanaan sistem rujukan yang baik ialah
penyebaran fasilitas kesehatan yang sangat tidak merata. Sejak awal, RS publik
maupun privat cenderung berkembang jumlahnya di Jawa dan daerah-daerah
maju, tetapi kurang berkembang di daerah yang kurang maju, khususnya
daerah terpencil, perbatasan, dan kepulauan. Sejak kebijakan tentang JKN
diimplementasikan, gap antara daerah maju dengan daerah kurang maju
menjadi semakin lebar.

90
 Berdasarkan Permenkes No. 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs), tarif RS dibedakan
menjadi tujuh kluster RS yang terdiri atas RS kelas A, RS kelas B, RS kelas
B Pendidikan, RS kelas C, RS kelas D, RS khusus rujukan nasional, dan RS
umum rujukan nasional. Selain itu, tarif juga ditetapkan berdasarkan lima
regional untuk mengakomodasi perbedaan biaya distribusi obat dan alat
kesehatan, yang terdiri atas:
1. Regional I terdiri atas daerah Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa
Tengah, DIY, dan Jawa Timur.
2. Regional II terdiri atas daerah Sumatera Barat, Riau, Sumatera Selatan,
Lampung, Bali, dan NTB.
3. Regional III terdiri atas daerah NAD, Sumatera Utara, Jambi, Bengkulu,
Kepulauan Riau, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Gorontalo, Sulawesi
Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, dan Sulawesi Selatan.
4. Regional IV terdiri atas Kalimantan Selatan dan Kalimantan Tengah.
5. Regional V terdiri atas Bangka Belitung, NTT, Kalimantan Timur,
Kalimantan Utara, Maluku, Maluku Utara, Papua, dan Papua Barat.
Untuk kasus yang sama, tarif di regional I paling rendah, sedangkan
regional V paling tinggi. Namun demikian, karena kurangnya SDM dan
fasilitas, rumah-rumah sakit di regional V cenderung tidak mampu menangani
kasus sulit. Sementara itu, meskipun tarifnya lebih kecil, dengan banyaknya
populasi, banyak RS di regional I, II, dan III dipadati pasien sehingga memiliki
peluang lebih besar dalam mengklaim biaya pelayanan kesehatan ke BPJS
dibandingkan dengan banyaknya RS di regional IV dan V. Termasuk kelas
RS yang A & B, paling banyak di regional I. Inilah yang pada akhirnya
menyebabkan perputaran uang di regional I, II, dan III jauh lebih banyak
dibandingkan dengan di regional IV dan V. Hal ini berarti bahwa banyak RS
di kedua regional tersebut memiliki peluang lebih besar untuk mengklaim
dana JKN dan pada akhirnya mampu berkembang lebih baik dibandingkan
dengan banyak RS yang hanya mampu mengklaim dana dalam jumlah sedikit.
Dalam proses rujukan ini, ada kebijakan yang menjamin portabilitas
dalam pelayanan kesehatan, artinya peserta BPJS dari satu daerah dapat
dirujuk ke daerah lain dan tetap dapat menggunakan manfaat BPJS. Masalah
dalam portabilitas ialah biaya transportasi dan akomodasi peserta menjadi
tanggungan keluarga. Hal ini yang menyebabkan portabilitas menjadi sulit
dilakukan oleh masyarakat miskin. Secara alamiah jaminan kesehatan yang
terbatas pada pemberian pelayanan gratis di RS atau pelayanan primer saja,

91
selalu memberi manfaat terbanyak untuk kelompok sosial ekonomi yang
tinggi.
Sistem rujukan nasional, provinsi, dan regional
Penguatan sistem rujukan dapat mengurangi risiko kematian. Sistem
rujukan dapat berfungsi secara efektif apabila memperhatikan perbaikan pada
tiga komponen, yaitu desain sistem; kelancaran transfer pasien dan informasi,
dan disiplin rujukan dengan meminimalkan penggunaan tingkat pelayanan
yang lebih tinggi (dengan melewati tingkat atau self referral) (Nakahara et
al., 2010). Dalam konteks rujukan, pemerintah telah menetapkan kebijakan
baru yang menetapkan adanya RS rujukan nasional dan regional. Penetapan
kebijakan ini disertai dengan dana besar untuk pengembangannya.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.02.02/
MENKES/390/2014 tentang Pedoman Penetapan Rumah Sakit Rujukan
Nasional, menyebutkan ada RS rujukan nasional yang mempunyai kriteria
sebagai berikut: menjadi rujukan lintas provinsi yang dapat mengampu
pasien sekurangnya dari empat provinsi; berada di wilayah provinsi dengan
kategori penduduk terpadat; ditetapkan sebagai RS kelas A dan RS pendidikan
sesuai standar dan ketentuan yang berlaku; akreditasi RS berstandar nasional
(sertifikasi akreditasi paripurna) dan internasional (sertifikasi akreditasi
Joint Commission International/JCI); melaksanakan sistem remunerasi;
memiliki akses jalur transportasi yang dapat dijangkau melalui udara, darat,
dan air ke atau dari sekurangnya empat provinsi; memiliki layanan unggulan
subspesialistik sekurangnya dua layanan; menjadi RS rujukan nasional
pengampu RS regional di wilayahnya; serta menjalin kerja sama (sister
hospital) dengan RS bersertifikasi akreditasi nasional dan/atau internasional
di luar negeri.
Sementara itu, tugas RS rujukan nasional ialah menjadi RS rujukan
nasional sebagai pengampu rujukan medis dari RS regional sesuai ketentuan
yang berlaku; melakukan rujuk balik sesuai indikasi dan ketentuan yang
berlaku; mengembangkan layanan unggulan subspesialistik sesuai klasifikasi
dan jenis RS; menyusun standar prosedur operasional RS dengan sistem
rujukan dari RS regional jejaringnya; menyiapkan SDM, sarana, prasarana,
alat, bahan, fasilitas, dan sistem informasi yang mendukung pelayanan
sebagai RS rujukan nasional sesuai standar; mengembangkan health
technology assesment khususnya penapisan teknologi tepat guna secara aktif
di wilayah sekitarnya dengan mengutamakan produk dalam negeri, termasuk
menggunakan riset berbasis pelayanan; penguatan penerapan hospital by laws/

92
peraturan internal RS yang menjadi landasan transparansi, akuntabilitas, etika,
dan hukum kesehatan di rumah sakit.
Selain RS rujukan nasional, ada pula RS provinsi, juga RS rujukan
regional yang ditetapkan pemerintah provinsi dengan kriteria, antara lain:
RS minimal berklasifikasi kelas B dan C; merupakan RS pendidikan atau
jaringannya; terakreditasi standar nasional; mengampu sekurangnya empat
kabupaten/kota; memiliki jalur transportasi; dan memiliki dua unggulan dokter
spesialis. Pada tahun 2016, ada berbagai pertanyaan kritis yang diajukan
tentang pelaksanaan kebijakan RS rujukan ini, antara lain apa yang sudah
dilakukan oleh rumah-rumah sakit daerah dan pusat, serta Kementerian
Kesehatan, untuk menyiapkan perubahan ini?
Berbagai kriteria dan peran RS rujukan membutuhkan sistem persiapan
yang melibatkan seluruh RS rujukan secara sistematis, terstruktur, dan
masif. Situasi di lapangan menunjukkan bahwa belum ada usaha-usaha
yang signifikan untuk pengembangan ini. Oleh karena itu, pada tahun ketiga
pelaksanaan kebijakan rujukan nasional, Kementerian Kesehatan memulai
sistem pembinaan yang berusaha agar sistem rujukan dapat mendukung
berjalannya JKN. Kesulitan utama yang dihadapi oleh Kementerian Kesehatan,
selain mendanai berbagai pengembangan sistem rujukan, ialah bagaimana
kepemimpinan direksi dan spesialis menjalankan fungsi rujukan.
Selanjutnya, apakah rumah-rumah sakit yang ditetapkan sebagai RS
rujukan sudah memenuhi kriteria dan mampu menangani tugas tersebut?
Pertanyaan ini hanya bisa dijawab oleh direksi dan para dokter spesialis yang
berada di RS pendidikan yang menjadi lokomotif penggerak untuk menjadi RS
rujukan nasional dan regional. Kegagalan pelaksanaan kebijakan RS rujukan
nasional ini sangat berat akibatnya karena berdampak pada tidak berfungsinya
sistem rujukan dalam era JKN, tidak berkembangnya pelayanan kesehatan di
Indonesia, semakin banyak masyarakat yang akan berobat ke luar negeri; tidak
efisiennya pembiayaan kesehatan; dan ketidakadilan yang semakin meningkat.
Apa kelemahan kepemimpinan? Sebuah survei yang dikerjakan oleh
PKMK FK UGM pada tahun 2017 memperlihatkan bahwa fungsi RS
rujukan nasional dan provinsi belum banyak diperhatikan. Selama ini dokter
spesialis dan direksi RS rujukan nasional belum mengelola sistem rujukan
secara maksimal. Hal ini terlihat dari survei tentang kepemimpinan, bahwa
kemampuan untuk mengelola sistem rujukan dinilai sendiri masih lemah.

93
Rujukan berbasis kelas RS atau kompetensi?
Salah satu isu penting dalam rujukan pada era JKN ialah rujukan berbasis
kelas atau kompetensi RS. Dalam rujukan ibu hamil, pertanyaan ini sangat
penting untuk dijawab. Sebagaimana diketahui, persepsi berbagai pihak dalam
pelaksanaan JKN ialah rujukan berjenjang dari layanan primer ke RS kelas C,
B, dan A. BPJS juga mempunyai pedoman rujukan berjenjang (BPJS, 2014).
Dalam kasus ini, dalam proses ANC ada kemungkinan seorang ibu ditemukan
dalam kondisi mempunyai permasalahan jantung. Oleh karena itu, ibu tersebut
harus dirujuk langsung mungkin ke RS kelas A yang mempunyai kompetensi
untuk mendiagnosis permasalahan jantung secara akurat. Dengan demikian,
yang dibutuhkan ialah rujukan berbasis kompetensi, bukan berbasis kelas.
Saat ini sedang dikembangkan sistem rujukan berbasis kompetensi yang
tidak hanya terbatas pada pelayanan rujukan ibu hamil. Di DIY sedang dibahas
rujukan masalah jantung dan diabetes yang dapat menyebabkan kebutaan.
Dengan penggunaan sistem rujukan yang berbasis kompetensi, alur sistem
rujukan dapat diketahui per penyakit. Hal ini penting untuk memantau efisiensi
pola rujukan. Di samping itu, bagi pemerintah pusat, sangat penting untuk
memantau kemampuan per daerah dalam melakukan rujukan.
Sistem pembayaran untuk lembaga pelayanan kesehatan
Dalam hubungan antara pembayar (pihak asuransi/BPJS), pemerintah,
dan pemberi pelayanan (supply), ada satu hal sangat penting, yaitu mekanisme
pembayaran. Terdapat dua tahap pembayaran, yakni (1) dari pihak asuransi,
pemerintah, atau masyarakat ke lembaga pemberi pelayanan; dan (2)
dari lembaga pelayanan kesehatan atau masyarakat ke tenaga kesehatan
khususnya dokter. Penelaahan mengenai mekanisme kedua akan dilakukan
pada Bab V. Berbagai mekanisme pembayaran ini akan memberikan dampak
berbeda dalam pelayanan. Ada berbagai konsep yang mempunyai potensi
menyimpang dan harus diperhatikan dalam hal pembayaran kepada lembaga
kesehatan, yaitu supplier induced demand, supplier reduced demand, moral
hazard, dan perilaku menyimpang (misalnya fraud). Supplier induced
demand terjadi ketika lembaga pelayanan kesehatan berusaha meningkatkan
demand peserta asuransi kesehatan di luar kebutuhan medis. Pihak pemberi
pelayanan kesehatan memahami tidak adanya kebutuhan, tetapi dengan
sengaja memberikan pelayanan untuk mendapatkan kebutuhan. Dalam konteks
INA-CBGs, para dokter dan tenaga manajemen RS mempunyai kesepakatan
untuk meningkatkan demand yang mungkin tidak ada kebutuhan pelayanan
medisnya untuk mendapatkan klaim yang lebih tinggi. Hal ini dapat menjadi

94
semacam perilaku menyimpang (fraud) apabila dilakukan dengan kesengajaan
untuk mendapatkan keuntungan yang tidak semestinya dengan cara yang tidak
berdasarkan kebenaran (Trisnantoro, 2004).
Dalam pelayanan primer, ada kemungkinan terjadi supplier reduced
demand. Pemberi pelayanan primer memahami bahwa ada kebutuhan untuk
melayani pasien. Akan tetapi, untuk mengurangi beban pekerjaan, pasien yang
seharusnya dapat ditangani di FKTP, dirujuk ke RS. Pemantauan rujukan dari
pelayanan primer ke pelayanan rujukan menjadi penting untuk diperhatikan.
Hal ini terkait dengan fungsi gate keeper yang harus dijalankan oleh pelayanan
kesehatan primer. Dalam konteks ini ada kemungkinan perilaku menyimpang,
seperti pemberian komisi untuk yang merujuk, atau fasilitas kesehatan primer
melakukan rujukan ke RS yang mempunyai kepemilikan yang sama. Berbagai
mekanisme pembayaran ke rumah sakit dapat digambarkan sebagai berikut:
a. Mekanisme pembayaran dari pemerintah
Dalam operasionalisasi lembaga pelayanan kesehatan, APBN dan APBD
dapat dibayarkan ke pemberi pelayanan milik pemerintah dalam berbagai
bentuk dan kepentingan, antara lain gaji untuk SDM, investasi fasilitas fisik
dan infrastruktur, sampai biaya operasional dan maintenance. Mekanisme
pembayaran pemerintah pusat dilakukan dengan berbagai saluran, seperti
Dana Alokasi Umum, Dana Alokasi Khusus, subsidi biaya operasional, dan
berbagai mekanisme lain. Penetapan besaran pembayaran dilakukan secara
prospektif dengan proses penganggaran pemerintah. Besarnya pembayaran
ditentukan bersama dengan parlemen sehingga mempunyai aspek politik.
Alokasi anggaran ini berbeda dengan pembayaran dari BPJS ke lembaga
pelayanan primer. Salah satu hal penting dalam pembayaran dari pemerintah
adalah mengenai komponen biaya yang ditanggung oleh pihak jaminan
kesehatan. Ada kemungkinan terjadi double financing, yakni dana yang masuk
ke RS berasal dari BPJS, tetapi sebenarnya sudah dibayar oleh dana APBN.
b. Mekanisme pembayaran dari BPJS ke lembaga pelayanan
primer
Mekanisme pembayaran pada lembaga pelayanan primer berdasarkan
klasifikasi secara tradisional terdiri atas tiga sistem utama, yaitu gaji, kapitasi,
dan fee for service. Mekanisme ini dibedakan atas dasar unit yang dibayar
untuk satuan waktu dalam sistem gaji, pasien individu dalam sistem kapitasi,
dan unit pelayanan dalam sistem fee for service (Dan et al., 2015). Permenkes
No. 17 Tahun 2013 telah menyebutkan bahwa fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang bekerja sama dengan BPJS harus menyediakan pelayanan yang
komprehensif, yang terdiri atas pelayanan kesehatan promotif, preventif,

95
kuratif, rehabilitatif, pelayanan kebidanan, pelayanan kesehatan darurat
medis, termasuk pelayanan penunjang yang meliputi pelayanan laboratorium
sederhana dan pelayanan kefarmasian sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Jika tidak memiliki sarana penunjang, fasilitas kesehatan tingkat pertama
wajib menjalin jejaring dengan sarana penunjang. FKTP dibayar oleh BPJS
sebagian besar dengan mekanisme kapitasi, dan sebagian kecil dengan klaim.
Tarif kapitasi adalah besarnya pembayaran per bulan yang dibayar
di muka oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Tarif kapitasi ini merupakan
rentang nilai yang besarnya untuk setiap fasilitas kesehatan primer ditetapkan
berdasarkan seleksi dan kredensial oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Tarif ini berlaku untuk pelayanan kesehatan
komprehensif di fasilitas kesehatan pratama untuk pelayanan rawat jalan.
Tarif kapitasi puskesmas berdasarkan Permenkes No. 69 Tahun 2013 tersebut
ditetapkan berkisar antara Rp3.000–Rp6.000,00 per peserta yang terdaftar.
Untuk klinik pratama, praktik dokter, atau praktik dokter gigi, tarif ditetapkan
sebesar Rp8.000–Rp10.000,00, sedangkan untuk praktik dokter gigi di luar
fasilitas kesehatan A1 atau B1 ditetapkan sebesar Rp2.000,00.
Pada fasilitas kesehatan tingkat pertama milik pemerintah yang belum
menerapkan PPK-BLUD, pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi diatur
melalui Perpres No. 32 Tahun 2014. Menurut Perpres ini, BPJS Kesehatan
langsung membayarkan dana kapitasi kepada bendahara JKN pada fasilitas
kesehatan tersebut sesuai dengan jumlah peserta yang terdaftar di BPJS
Kesehatan setempat, melalui rekening khusus dan diakui sebagai pendapatan.
Minimal 60% dari dana ini dapat dimanfaatkan untuk jasa pelayanan
kesehatan, sedangkan sisanya untuk mendukung kebutuhan operasional
fasilitas kesehatan yang bersangkutan.
Tarif nonkapitasi ialah pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan pada
fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan
yang diberikan. Tarif ini berlaku bagi fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
melaksanakan pelayanan kesehatan rawat inap tingkat pertama, kebidanan,
dan neonatal. Fasilitas kesehatan tingkat pertama meliputi puskesmas, RS
kelas D pratama, dan klinik pratama. Tarif rawat inap ditetapkan sebesar
Rp100.000,00 per hari rawat. Untuk pelayanan kebidanan dan neonatal, tarif
ditetapkan sebagai berikut.
1. Pemeriksaan ANC Rp25.000,00
2. Persalinan per vaginam normal Rp600.000,00

96
3. Penanganan perdarahan pasca-keguguran, persalinan per vaginam dengan
tindakan gawat darurat dasar Rp750.000,00
4. Pemeriksaan PNC/neonatus Rp125.000,00
5. Pemasangan IUD Rp100.000,00 pelayanan suntik KB Rp15.000,00
6. Penanganan komplikasi KB pasca-persalinan Rp125.000,00
c. Mekanisme pembayaran BPJS ke lembaga pelayanan
rujukan
BPJS melakukan kerja sama kontrak dengan RS pemerintah dan RS
swasta. Untuk RS swasta, kerja sama ini bersifat sukarela. Berbagai persyaratan
kerja sama bagi fasilitas kesehatan rujukan untuk dapat bekerja sama dengan
BPJS diatur oleh Permenkes No. 17 Tahun 2013. Peraturan Menteri Kesehatan
tersebut juga menyebutkan hak dan kewajiban fasilitas kesehatan maupun
BPJS, yang salah satu hak fasilitas kesehatan, yaitu menerima pembayaran
klaim atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat lima belas
hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. Meskipun secara hukum
BPJS merupakan lembaga yang berasal dari PT Askes, hubungan antara BPJS
dan RS diatur dalam kontrak yang berbeda antara PT Askes dan RS. BPJS
membayar RS dengan tarif pelayanan paket berbasis INA-CBGs.
Dalam menyikapi kebijakan JKN, yang pembayaran hasil pelayanan
bukan lagi berdasarkan tindakan, melainkan paket pelayanan, maka mau
tidak mau RS harus melakukan penyesuaian dalam sistem operasionalnya.
Penyesuaian ini dimulai dari perubahan paradigma atau cara pandang terhadap
konsep pembayaran hingga perubahan dalam tataran operasional pelaksanaan.
Pada sistem sebelumnya, pasien (atau asuransi) membayar sejumlah dana
pada fasilitas kesehatan atas dasar pelayanan yang telah diterimanya, yang
pembayarannya bisa dirinci berdasarkan tindakan yang telah dilakukan kepada
pasien. Misal seorang pasien apendisitis (usus buntu) bisa jadi menerima
tagihan dari RS dengan rincian jasa dokter, biaya operasi, pemeriksaan
penunjang, obat-obatan, hingga biaya rawat inap. Dengan sistem ini, RS
cenderung lebih mudah memberikan jasa kepada para profesionalnya, karena
pada komponen tarif terlihat secara eksplisit siapa saja yang berkontribusi
pada pelayanan tersebut dan berapa banyak kontribusi yang diberikan. Tarif
tersebut berbeda-beda tiap RS, sesuai dengan kebijakan masing-masing.
Dengan sistem paket, rincian tersebut tidak terlihat. Permenkes No.
69 Tahun 2013 yang direvisi dengan Permenkes No. 59 Tahun 2014 hanya
menyebutkan tarif paket pelayanan prosedur usus buntu yang besarnya antara
Rp1.394.000,00 (RS kelas D) hingga Rp4.736.900,00 (RS rujukan nasional)

97
pada pelayanan rawat jalan, yang disesuaikan dengan kelas dan regionalisasi
fasilitas kesehatan. Untuk pembagian lebih lanjut mengenai tenaga kesehatan,
fasilitas kesehatan harus menemukan formula sendiri mengenai cara mengatur
agar dana yang diterima tersebut dapat diberikan kepada tenaga profesional
secara adil. Dengan demikian, BPJS tidak langsung membayar tenaga dokter.
Dana yang diterima oleh RS atau fasilitas kesehatan tingkat lanjutan
berdasarkan tarif INA-CBGs merupakan pendapatan maksimal, yang masih
bisa berkurang karena berbagai kemungkinan, antara lain pasien tidak
mengikuti sistem rujukan berjenjang sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Hal lain yang dapat menyebabkan klaim tidak dapat dibayar
sesuai dengan jumlah tagihan adalah pada saat verifikasi BPJS ditemukan
berkas RM yang tidak ditulis lengkap atau tidak sesuai dengan pedoman yang
berlaku dan menurunkan jumlah klaim yang bisa dibayarkan. Untuk mencegah
hal tersebut, RS harus menerapkan sistem yang mampu memenuhi standar
administrasi klaim BPJS.
RS yang bekerja sama dengan BPJS dibagi ke dalam lima regional
sesuai dengan Permenkes No. 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Tarif
yang berlaku seharusnya merupakan kesepakatan antara BPJS dengan asosiasi
fasilitas kesehatan.
Tarif INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan atas paket layanan yang didasarkan
pada pengelompokan diagnosis penyakit. Tarif ini meliputi tarif pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh RS kelas A, B, C, dan D, dalam regional I, II,
III, IV, dan V. Penetapan regional ini dilakukan atas kesepakatan antara BPJS
Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, dalam hal ini
PERSI. Hampir delapan ratus jenis paket pelayanan rawat inap dan hampir
tiga ratus paket pelayanan rawat jalan telah diatur tarifnya. Dalam lampiran
terdapat berbagai ketentuan umum klaim.
Bagi RSUD, tarif paket merupakan hal yang baru pada tata kelola RS,
sehingga semua pihak yang terlibat langsung atau tidak langsung harus
memiliki mindset tentang efisiensi dan efektivitas, supaya tidak terjadi kerugian
dari paket pelayanan yang diberikan. Pelayanan yang diberikan di RSUD ialah
pelayanan rawat jalan lanjutan (RJTL), pelayanan rawat inap tingkat lanjutan
(PRITL), pelayanan IGD, pelayanan obat, pelayanan persalinan dan bayi baru
lahir, pelayanan rujukan parsial, serta pelayanan ambulans.

98
Kasus di RSUD Badung
Kerja sama dengan BPJS dilakukan atas dasar kerja sama atau MoU dengan
PT Askes sebagai cikal bakal BPJS. Dalam hal ini RSUD Badung berperan sebagai
fasilitas kesehatan rujukan sekunder dan tersier (pada beberapa subspesialis).
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan ketentuan, yaitu (1) jenis pelayanan
meliputi pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat; dan (2) tarif pelayanan
kesehatan bersifat paket sesuai dengan sistem INA-CBGs. Sesuai dengan Permenkes
No. 69 Tahun 2013 tarif di RSUD Badung mengikuti kelompok RS kelas B regional II.
Alur bagi RSUD Badung untuk melakukan klaim ke BPJS meliputi:
1. Setelah pelayanan dilakukan, billing dicetak berikut dengan SEP (surat
eligibilitas peserta) dan rujukan dari fasilitas kesehatan primer. Dalam hal
ini, sistem billing RS sudah bridging dengan sistem di BPJS, sehingga status
pasien tersebut otomatis muncul dalam cetakan bill pasien.
2. Setelah pasien pulang, bill pasien dicetak sesuai dengan sistem billing yang
ada di RS.
3. Dokumen billing ini dikumpulkan oleh bagian kasir penjamin (staf RS), lalu
dibawa ke bagian coder untuk dilakukan entry dan coding sesuai INA-CBGs,
kemudian dicetak.
4. Bukti-bukti diserahkan ke bagian verifikasi BPJS.
5. Setelah lolos verifikasi, baru mengajukan klaim ke BPJS via website.
6. Maksimal lima belas hari kemudian, klaim tersebut dibayarkan oleh BPJS pada
rekening RS secara langsung.

Ketentuan umum klaim

Ketentuan umum klaim fasilitas kesehatan pada BPJS, sebagaimana
dimuat pada situs resmi INA-CBGs (http://inacbg.blogspot.com) yang diakses
pada Desember 2014, ialah sebagai berikut.
1. Fasilitas kesehatan ajukan klaim tiap bulan secara reguler maksimal
tanggal 10 bulan berikutnya, kecuali kapitasi, tidak perlu diajukan klaim
oleh fasilitas kesehatan.
2. BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang
diberikan kepada peserta maksimal lima belas hari kerja sejak dokumen
klaim diterima secara lengkap di kantor cabang/kantor operasional
kabupaten/kota BPJS Kesehatan.
3. Kendali mutu dan biaya
a. Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan biaya, BPJS
Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang
terdiri atas unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.

99
 b. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1) sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan
praktik profesi sesuai kompetensi;
2) utilization review dan audit medis; dan/atau
3) pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
c. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan biaya dapat meminta
informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan peserta dalam bentuk salinan/
fotokopi rekam medis pada fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan.
4. Kedaluwarsa klaim
a. Klaim kolektif
Fasilitas kesehatan milik pemerintah maupun swasta, baik tingkat
pertama maupun tingkat lanjutan mempunyai batas waktu dua tahun
setelah pelayanan diberikan.
b. Klaim perorangan
Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan adalah dua
tahun setelah pelayanan diberikan, kecuali diatur secara khusus.
5. Kelengkapan administrasi klaim umum
a. Fasilitas kesehatan tingkat pertama
1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap tiga
2) Softcopy data pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah
menggunakan aplikasi P-Care/aplikasi BPJS Kesehatan lain
(untuk PMI/UTD) atau rekapitulasi pelayanan secara manual
untuk fasilitas kesehatan yang belum menggunakan aplikasi
P-Care
3) Kuitansi asli bermeterai cukup
4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga
5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing
tagihan klaim
b. Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan
1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap tiga
2) Softcopy luaran aplikasi
3) Kuitansi asli bermeterai cukup
4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga
5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing
tagihan klaim

100
 Sistem yang dipergunakan oleh BPJS belum memperhitungkan aspek
mutu pelayanan dalam pembayaran klaim. Berdasarkan referensi, mekanisme
pembayaran pada RS dapat memberikan dampak terhadap kinerja pelayanan.
Penelitian membuktikan bahwa mekanisme pembayaran melalui fee for
service mengakibatkan intensitas perawatan secara berlebihan dan length of
stay menjadi semakin panjang (Cheng et al., 2012).
Sementara itu, mekanisme pembayaran dengan cara klaim untuk RS
tanpa ada batas atas, dapat berpengaruh seperti fee for service. Rumah-
rumah sakit mempunyai insentif untuk memberikan pelayanan yang lebih
banyak untuk pelayanan yang disediakan dalam INA-CBGs. RS yang belum
mempunyai unit hemodialisis, mencoba mendirikan pada tahun berikutnya
karena unit ini dibayar oleh BPJS dan menguntungkan. Dalam konteks ini,
situasi akan menjadi bermasalah karena ada keinginan untuk meningkatkan
pelayanan sebanyak-banyaknya. Hal ini akan meningkatkan klaim di daerah-
daerah yang mempunyai banyak RS dan tenaga kesehatan. Oleh karena itu,
untuk meningkatkan kinerja lembaga pelayanan kesehatan, dikembangkan
berbagai tindakan yang berdasarkan konsep pay for performance. Dalam hal
ini diperlukan indikator kinerja yang ditetapkan sebagai dasar untuk kontrak
antara BPJS dengan lembaga pelayanan.
Ada banyak cara untuk membayar RS di luar mekanisme klaim. Ada fee
for service, dibayar harian, klaim, hingga sistem anggaran (global budget)
(Liu dan Mills, 2007). Konsep global budget ini sudah diterapkan di Thailand
dan mulai diuji coba di AS. Global budget diperlukan karena saat ini tidak
ada batas atas untuk klaim yang dilakukan oleh RS yang mendorong naiknya
inflasi pelayanan kesehatan. Di sisi lain, usaha peningkatan pendapatan yang
berdasarkan unsur kesengajaan untuk mendapatkan keuntungan yang tidak
semestinya, dapat menjadi kasus fraud (secara rinci dibahas dalam Bab IX).
Bagaimana kondisi supply side di daerah terpencil?
Dalam hubungannya dengan supply side, ada permasalahan terkait
dilema antara menjaga mutu dan memperluas cakupan pelayanan. Dilema ini
bersifat semakin serius di daerah-daerah yang minim akses. Dalam rangka
pengembangan mutu, sebuah lembaga jaminan kesehatan tidak sembarangan
melakukan kerja sama dengan penyedia pelayanan kesehatan. Berbagai kriteria
ditetapkan dengan jelas dan cenderung ketat. Proses untuk mendapatkan
kredensial sebagai mitra BPJS memerlukan berbagai syarat, termasuk
akreditasi RS atau layanan primer, dan kompetensi SDM. Hal ini yang tidak
menguntungkan daerah terpencil.

101
 Kenyataan menunjukkan bahwa akreditasi RS masih sulit dilakukan
di daerah Indonesia timur. RSUD Jayapura sebagai RS rujukan nasional
belum mampu lulus akreditasi lengkap. Akreditasi puskesmas juga belum
banyak dikerjakan di daerah yang sulit. Akibatnya, pelayanan kesehatan di
daerah timur yang banyak dikerjakan oleh kelompok swasta atau masyarakat
keagamaan menjadi rentan untuk tidak dipergunakan sebagai mitra BPJS.

Kasus di Kepulauan Aru

Terdapat kasus menarik mengenai sebuah rumah bersalin (RB)

di Kota Dobo, Kabupaten Kepulauan Aru. RB Cenderawasih milik
Yayasan Kesehatan Yohannes Aerts didirikan pada tahun 1967 di Dobo,
Kepulauan Aru. Gedungnya berada di tengah kota, rapi dan bersih seperti
fasilitas pelayanan kesehatan Katolik lainnya. Hal yang menarik ialah RB
Cenderawasih belum bekerja sama dengan BPJS. Setelah ada jaminan
kesehatan dan BPJS, kegiatan di RB ini berkurang. Ada berbagai faktor
yang menghalangi kerja sama dengan BPJS, antara lain harus ada dokter
dan berbagai hal lain yang ada dalam persyaratan BPJS. Staf di RB ini
berjumlah empat orang dan sudah tua. RB ini dipimpin oleh seorang
suster yang terlatih sebagai bidan dan perawat. Untuk tenaga dokter, RB
Cenderawasih mendapat bantuan pemerintah yang bekerja empat hari di
fasilitas pemerintah dan dua hari di RB. Perawat-perawat sudah senior,
tetapi sulit untuk mencari pengganti karena berbagai sebab, termasuk
kekurangan dana. RB ini memiliki dua cabang yang berada di tempat jauh,
yang tidak ada sinyal telepon seluler. Satu pos pelayanan kesehatan sudah
diserahkan kepada pemerintah karena yayasan tidak mampu mengelola,
juga mengalami kesulitan dalam mencari tenaga pengelola dan tenaga
kesehatan yang bersedia ditempatkan di sana. Tempat yang jauh ini berada
di pantai timur Pulau Walmar yang menghadap Papua. Direktur RB (suster
yang mempunyai kemampuan bidan) berkeinginan menjadi mitra BPJS
RB tersebut harus mempunyai dokter dan memenuhi persyaratan untuk
mendapatkan kredensial. Mengenai pendanaan RB ini, ada hal yang
menarik, yaitu RB ini beroperasi dari penghasilan yang dibayar langsung
oleh pasien, yakni sebulan sekitar Rp7 juta. Terdapat pasien peserta BPJS
yang datang untuk mencari pelayanan kesehatan di RB Cenderawasih ini.
Penduduk setempat ada yang menjadi peserta BPJS, tetapi tetap datang ke
RB ini karena ada keyakinan bahwa mereka bisa sembuh. Dalam sebulan,
RB ini mendapat sekitar 200–300 kunjungan.

102
 Dalam kasus ini, isu terkait BPJS ialah bagaimana RB Cenderawasih
bisa mendapatkan tenaga dokter agar bisa kontrak dengan BPJS. Model
bekerja Nusantara Sehat hanya bisa berlaku untuk FKTP pemerintah.
Untuk pos pelayanan kesehatan di daerah yang jauh, bagaimana dapat
kontrak dengan BPJS? Apakah BPJS dapat mengurangi kriteria untuk
mendapatkan kredensial? Pos-pos kesehatan yang jauh perlu diberi SDM
dan mendapat kapitasi dari BPJS. Kebijakan kompensasi perlu diterapkan
untuk mendatangkan sumber daya kesehatan ke daerah yang sangat terpencil
ini. Terdapat peluang menggunakan dana BPJS untuk mendatangkan tenaga
kesehatan ke Kepulauan Aru, tetapi masih banyak yang belum bisa diserap.

Dilema dalam kasus ini menunjukkan adanya situasi supply side yang
sangat sulit di berbagai daerah. Adanya sistem jaminan kesehatan seperti
BPJS yang menggunakan kriteria untuk mendapatkan kredensial yang berat
dapat mengurangi akses. Sistem BPJS yang diberlakukan ke seluruh lembaga
penyedia pelayanan kesehatan tanpa ada pengecualian akan menyebabkan
tempat-tempat pelayanan kesehatan di daerah minim akses, kesulitan
bergabung dengan BPJS.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa supply side pada era
sebelum JKN masih belum seimbang antardaerah. Ketika demand pelayanan
kesehatan meningkat, sedangkan pembenahan terhadap supply side tidak
dilakukan, diprediksi akan terjadi keguncangan. Pengaruh dan hubungan
timbal balik antara JKN dan supply side akan dibahas pada Bagian 3.

103
 BAB V

TENAGA MEDIS DAN JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL

Tenaga medis (dokter, dokter residen, dan dokter spesialis) merupakan

tenaga kesehatan strategis dalam konteks kebijakan JKN. Di tangan tenaga
medis ini keputusan klinis yang berdampak pada biaya pelaksanaan kebijakan
JKN dilakukan. Baik buruknya indikator mutu dan efisiensi berada di tangan
para dokter. Secara konseptual, perubahan sistem pembiayaan yang dipicu
oleh JKN mempunyai efek bagi tenaga medis melalui besaran dan cara
pembayaran. Selanjutnya, akan berdampak dalam perilaku dokter. Dalam
konteks pengembangan supply, khususnya SDM kesehatan (dokter dan dokter
spesialis pada era kebijakan JKN), beberapa hal perlu dianalisis. Pertama
adalah hubungan pendidikan kedokteran dengan JKN. Secara teoretis, sektor
pendidikan mempunyai kontribusi besar terhadap pencapaian UHC, terutama
dalam aspek penyediaan SDM (Tarricone, 2013). Kegagalan dan keberhasilan
program jaminan kesehatan tidak lepas dari perubahan yang terjadi pada
lembaga pendidikan. Hal kedua ialah perbedaan pendapat mengenai dokter
layanan primer antara IDI dengan pemerintah. Perbedaan pendapat ini
berlangsung berlarut-larut dan terjadi pada masa-masa awal pelaksanaan
JKN yang seharusnya membutuhkan konsentrasi tinggi dan kekompakan
stakeholders.

104
5.1 PENDIDIKAN KEDOKTERAN, UNDANG-UNDANG
PENDIDIKAN KEDOKTERAN, DAN JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL
Dalam persiapan untuk menghadapi JKN, keterlibatan lembaga
pendidikan kedokteran sangat diperlukan. Salah satu hal penting dalam masa
persiapan JKN adalah adanya Undang-Undang Pendidikan Kedokteran yang
disahkan pada tahun 2013. Dalam penyusunan Undang-Undang Pendidikan
Kedokteran antara tahun 2010–2013, antisipasi pelaksanaan JKN sudah
dimulai. Dalam Undang-Undang Pendidikan Kedokteran terdapat berbagai hal
yang terkait masalah supply tenaga dokter dan dokter spesialis di Indonesia
yang bernilai inovasi tinggi, yaitu pendidikan dokter residen dan dokter
layanan primer. Secara keseluruhan, Undang-Undang Pendidikan Kedokteran
berusaha melakukan reformasi dalam pendidikan dokter.
Undang-Undang Pendidikan Kedokteran mempunyai ciri reformasi
karena sistem pendidikan dokter sebelum disahkannya Undang-Undang
Pendidikan Kedokteran dapat disebut sebagai masa sulit, yang ditandai berbagai
keadaan, antara lain pendidikan dokter berkembang semakin mengarah
pada komersialisasi pendidikan; SPP dirasakan mahal dengan pendanaan
pemerintah yang tidak jelas; serta program studi Pendidikan Kedokteran
terlalu banyak dikembangkan dengan mutu yang tidak jelas. Pada saat itu
terlalu mudah membuat proses pendidikan dokter dengan bekal SDM dosen
yang minimalis, tidak tersedianya kampus, dan tidak adanya RS pendidikan.
Akibatnya, 71 institusi pendidikan kedokteran yang menyelenggarakan
pendidikan kedokteran mempunyai mutu bervariasi ekstrem. Ada perguruan
tinggi dengan akreditasi A, juga ada banyak yang tidak terakreditasi, serta FK
kekurangan tenaga dosen, khususnya para pengajar klinis.
Lulusan SMA dari daerah terpencil sulit masuk ke FK perguruan tinggi
negeri. Sistem penerimaan mahasiswa berdasarkan afirmasi belum berjalan
dengan baik. Hal ini mempengaruhi pemerataan lulusan. RS pendidikan belum
diatur dalam hubungannya dengan FK dan aspek dosennya, serta posisi dokter
residen dan fellow. Dokter residen masih dianggap sebagai siswa yang tidak
mempunyai hak dan kewajiban sebagai pekerja.
Pada pendidikan dokter spesialis, terdapat 33 cabang spesialisasi dokter
yang dijalankan oleh 211 program studi dari 13 institusi penyelenggara
pendidikan dokter spesialis. Sistem pendidikan spesialis yang ada pada saat
ini terbatas pada fakultas kedokteran negeri di RS pendidikan pemerintah.
Pendidikan spesialis menghasilkan 500 dokter spesialis setiap tahun di seluruh

105
Indonesia. Jumlah ini relatif sedikit dan cenderung berkumpul di kota-kota
besar. Selain itu, belum ada sistem yang jelas mengenai pendidikan dokter,
dokter subspesialis, dan dokter residen. Pendidikan dokter residen berdasarkan
Undang-Undang Pendidikan Nasional dilakukan dengan sistem university-
based, bukan hospital based. Hal ini menyebabkan masalah ketidakcocokan
dengan situasi yang diharapkan JKN.
Hasil reformasi yang dilakukan Undang-Undang Pendidikan Kedokteran
ialah membentuk kembali sistem pendidikan kedokteran dengan berbagai
kebijakan yang diharapkan efektif dan sustainable berdasarkan sebuah
keyakinan dasar berupa peningkatan peran negara dalam pendidikan dokter
dan pemerataan. Undang-Undang Pendidikan Kedokteran berusaha melakukan
berbagai perubahan dalam kebijakan nasional, antara lain:
1. Kebijakan pendanaan. Sebagian besar pelayanan kesehatan merupakan
public goods. Sebagian pendidikan kedokteran merupakan tugas negara
yang tidak dapat diserahkan sepenuhnya pada mekanisme pasar. Dalam
Undang-Undang Pendidikan Kedokteran, disadari tidak mungkin
pendanaan dilakukan seluruhnya oleh pemerintah, tetapi pihak swasta
masih bisa mendanai.
2. Penerimaan mahasiswa harus berdasarkan prinsip afirmatif. Pendidikan
kedokteran harus berpihak kepada masyarakat yang marginal, termasuk
memenuhi harapan lulusan SMA di daerah minim akses untuk
mendapatkan pendidikan di universitas terkemuka.
3. Pengorganisasian pendidikan kedokteran. Pendidikan kedokteran harus
ditempuh melalui FK yang lengkap dan/atau mempunyai kerja sama
dengan RS pendidikan.
4. Dibukanya penerimaan dosen yang bukan dari perguruan tinggi yang
saat ini disebut Dosen dengan NIDK. Dengan adanya dosen klinis yang
bukan dari perguruan tinggi, kekurangan jumlah dosen tersebut dapat
terpenuhi.
5. Perubahan pola pendidikan bahwa dokter residen bukan lagi dianggap
sebagai siswa, melainkan pekerja magang yang mempunyai hak dan
kewajiban.
6. Usaha peningkatan mutu pendidikan kedokteran menjadi tanggung
jawab negara, bersama dengan asosiasi pendidikan tinggi kedokteran
dan kolegium.
7. Dicanangkannya pendidikan dokter layanan primer untuk meningkatkan
fungsi gate keeping dan promotif-preventif pada era JKN.

106
 Berdasarkan isi Undang-Undang Pendidikan Kedokteran tersebut,
terdapat semangat untuk meningkatkan jumlah dan mutu tempat pendidikan,
khususnya pendidikan dokter residen. Berbagai program afirmatif dalam
proses menjadi mahasiswa Kedokteran dan dokter residen ditekankan dalam
undang-undang ini agar terjadi pemerataan yang lebih baik dalam supply
tenaga dokter di Indonesia. Dalam Undang-Undang Pendidikan Kedokteran
FK perguruan tinggi swasta diperbolehkan menyelenggarakan pendidikan
dokter residen asal sudah terakreditasi A.
Dalam undang-undang tersebut juga dibuka kesempatan untuk dosen-
dosen asing. Terkait hal ini, diperlukan suatu terobosan untuk bekerja sama
dengan FK di perguruan tinggi asing dalam meningkatkan mutu pendidikan
kedokteran di Indonesia. Skema kerja sama university to university atau
government to government dalam pendidikan tinggi kedokteran menjadi
pilihan kebijakan yang perlu dipikirkan. Di berbagai negara sudah banyak
dilakukan kerja sama antar-perguruan tinggi kedokteran. Di Indonesia
diperlukan kerja sama antar-fakultas kedokteran dengan fakultas kedokteran
asing untuk mendatangkan dosen-dosen.

5.2 PENANGANAN DOKTER RESIDEN SESUAI UNDANG-

UNDANG PENDIDIKAN KEDOKTERAN
Secara khusus, Undang-Undang Pendidikan Kedokteran berusaha
mengantisipasi kebutuhan kebijakan JKN dengan peningkatan jumlah tenaga
medis terlatih. Antisipasi ini dilakukan karena JKN merupakan sebuah
kebijakan pembiayaan yang meningkatkan permintaan akan pelayanan
kesehatan. Akibat jumlah pasien meningkat. Pelayanan dilakukan dengan
sistem rujukan berjenjang melalui sistem rujukan nasional. Di Indonesia,
secara kualifikasi dan hukum, selama ini hanya dikenal dua jenis dokter, yaitu
dokter spesialis dan dokter umum. Dokter residen tidak dikenal. Data mengenai
jumlah dan persebaran dokter residen belum pernah ada di Indonesia. Dalam
data RS, jumlah dokter residen tidak disebutkan. Walaupun di RS pendidikan,
dokter residen menjadi tulang punggung pelayanan kesehatan.
Saat ini Indonesia kekurangan dokter spesialis dan subspesialis. Di
berbagai daerah dilaporkan kurangnya dokter subspesialis. Akibatnya, yang
memperoleh pelayanan canggih adalah masyarakat yang berada di kota-kota
besar. Masalah klasik ketidakadilan pelayanan membesar. Kekurangan jumlah
dan jenis dokter spesialis dan subspesialis ini tidak lepas dari proses dan situasi
yang terjadi pada lembaga pendidikannya. Dalam konteks perkembangan

107
JKN, terdapat berbagai masalah dalam pendidikan spesialis dan subspesialis,
antara lain:
1. FK yang menjadi tempat penyelenggara, praktis tidak banyak berubah.
2. Para dosen yang menjadi pengajar klinis semakin tua, dan penggantinya
banyak yang berasal bukan dari pegawai perguruan tinggi.
3. Terjadi kegamangan ketika pendidikan spesialis dan subspesialis masuk
pendidikan formal yang terikat banyak aturan dari kemenristekdikti.
4. Penanganan dokter residen yang belum jelas; sebagai siswa, sebagai
pekerja, atau keduanya.
Isu tentang dokter residen di FK UGM dibahas secara ilmiah sekitar
sepuluh tahun yang lalu ketika Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK
UGM bersama Magister Manajemen RS UGM melakukan seminar mengenai
manajemen Harvard Medical School dan hubungannya dengan jaringan RS
pendidikannya. Pembahasan tersebut dilanjutkan dengan pengamatan terhadap
tata hubungan antara RS pendidikan dan FK dengan studi kasus perbandingan
dengan fakultas kedokteran, kedokteran gigi, dan ilmu-ilmu kesehatan di
Melbourne.
Seiring dengan kegiatan ini, dilakukan pengiriman dokter residen ke
daerah-daerah yang minim akses, seperti Aceh Barat (pasca-tsunami), NTT,
dan beberapa provinsi lainnya. Model hubungan baru dokter residen ini oleh
FK UGM diuji coba secara massal ketika kerja sama dengan Kabupaten
Aceh Barat (Meulaboh) pasca-tsunami (2005–2009, hampir empat tahun),
Nias (tiga tahun), dan terakhir dalam program panjang sister hospital di
NTT (2009–2015). Dokter residen yang dikirim bukan siswa, tetapi berstatus
sebagai pekerja, dengan status kontrak dengan pemerintah daerah sebagai
pekerja. Kegiatan ini berlangsung baik dan menjadi dasar penyusunan materi
dokter residen dalam Undang-Undang Pendidikan Kedokteran.
Dalam era JKN yang menimbulkan pertambahan jumlah pasien,
kebutuhan dokter residen (yang sudah kompeten) sebagai pekerja RS semakin
tinggi, termasuk untuk BPJS dan pemerataan pelayanan kesehatan. Terdapat
berbagai dorongan untuk perubahan dokter residen menjadi tenaga kerja
kontrak sementara di RS pendidikan dan jaringan dengan alasan:

1. meningkatnya jumlah pasien yang belum diimbangi dengan pertambahan

spesialis;
2. adanya BPJS yang membutuhkan banyak spesialis, sampai ke kabupaten/
kota yang jauh;

108
3. praktik-praktik internasional dalam pendidikan kedokteran;
4. hukum (undang-undang rs); serta
5. akreditasi JCI.
Undang-Undang Pendidikan Kedokteran berusaha menyiapkan agar
dokter residen dapat diterima sebagai pekerja untuk pelaksanaan JKN. Setelah
melewati perdebatan, pada tahun 2013 undang-undang disahkan. Berdasarkan
UU No. 20 Tahun 2013 tentang Sistem Pendidikan Kedokteran Indonesia
dalam Pasal 31 Paragraf 3 tentang Hak dan Kewajiban Mahasiswa, disebutkan
bahwa setiap mahasiswa berhak memperoleh insentif di RS pendidikan dan
wahana pendidikan kedokteran bagi mahasiswa program dokter layanan
primer, dokter spesialis-subspesialis, dan dokter gigi spesialis-subspesialis.
Ketika dokter residen ditempatkan di sebuah RS dalam kompetensi
yang sudah tinggi, seharusnya ada kontrak perorangan dengan dasar bekerja,
bukan belajar. Kontrak ini menyangkut clinical appointment, kewajiban-
kewajiban dokter residen, dan hak dokter residen, termasuk mendapatkan
insentif. Ada sistem baru yang dipicu UU Pendidikan Kedokteran bahwa
dokter residen merupakan staf pekerja RS (walaupun sementara). Pada tahun
2015, diterbitkan peraturan pemerintah mengenai RS pendidikan, bahwa
RS pendidikan wajib memberi insentif. Peraturan pemerintah ini diikuti
dengan berbagai aturan lainnya yang memperbolehkan dokter residen untuk
mendapatkan insentif.
Dalam hubungannya dengan JKN, bagaimana kemungkinan masa
depan pendidikan dokter residen dan dokter subspesialis setelah disahkannya
Undang-Undang Pendidikan Kedokteran? Apa skenario yang mungkin terjadi
pada masa mendatang?
Skenario optimis. Setelah berlakunya Undang-Undang Pendidikan
Kedokteran, terjadi perbaikan jumlah dan jenis pendidikan para dokter
spesialis dan subspesialis sehingga jumlah dan mutu bertambah. Skenario ini
diikuti dengan perubahan dokter residen dari siswa menjadi pekerja. Dalam
skenario ini, dokter residen diterima sebagai tenaga kerja oleh sistem jaminan
kesehatan.
Skenario stagnan dan memburuk. Situasi ini terjadi ketika tetap ada
kekurangan dokter spesialis dan subspesialis, sedangkan jumlah pasien semakin
banyak, yang tidak diimbangi dengan produksinya. Tempat pendidikan dan
rumah-rumah sakit menolak keputusan Undang-Undang Pendidikan Kedokteran
mengenai posisi dokter residen dalam sistem jaminan kesehatan.

109
 Dalam membahas berbagai skenario tersebut, perlu melihat Undang-
Undang Sistem Pendidikan Nasional. Pendidikan dokter residen berdasarkan
Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional adalah berbasis universitas. Oleh
karena itu, dokter residen dapat dilihat dari dua sisi; yaitu universitas (Fakultas
Kedokteran) dan RS pendidikan. Selama ini sisi dokter residen sebagai
pekerja di RS pendidikan tidak ditangani. Dokter residen tetap menjadi siswa.
Di negara maju disebutkan bahwa dokter residen adalah tulang punggung
kegiatan jaminan kesehatan, seperti di Inggris, AS, dan di Malaysia, tetapi
hal ini belum berlaku di Indonesia.
Perbedaan sudut pandang dapat terjadi antara Fakultas Kedokteran
dengan RS pendidikan. Dari sudut Fakultas Kedokteran, dokter residen adalah
siswa didik. Sementara itu, dipandang dari sudut RS pendidikan atau jaringan,
dokter residen yang sudah mempunyai kompetensi tertentu adalah tenaga
kerja sementara berbasis kontrak. Sebagai pekerja sementara yang dikontrak,
tentunya ada hak dan kewajiban yang melekat. Hak dokter residen sebagai
pekerja di RS, antara lain mendapatkan proses pendidikan sesuai dengan
bidangnya, dan mendapatkan gelar formal untuk kesuksesan pendidikan yang
ditempuhnya. Kewajiban dokter residen di fakultas adalah mematuhi peraturan
di RS dan universitas, dan di beberapa tempat pendidikan harus membayar
SPP. Dalam perspektif RS pendidikan dan jaringan, hak dokter residen adalah
mendapatkan jasa pelayanan sesuai dengan tingkat kompetensi. Sementara
itu, kewajiban dokter residen adalah mengikuti proses untuk mendapatkan
kredensial, mematuhi peraturan RS, dan melakukan kontrak. Terkait hal ini,
terdapat catatan menarik bahwa di sebuah RSD di Jawa Tengah, dalam MoU
dokter residen disebut sebagai siswa. Akibatnya, menimbulkan kasus, seperti
pihak pengawas pemerintah daerah mengejar-ngejar dokter residen dalam hal
sebagai siswa, dan sebagai siswa mengapa tidak membayar.
Situasi tahun 2016 pada era JKN, yang kemungkinan terjadi ialah
skenario optimis dalam pendidikan dokter residen. Diharapkan terjadi
perbaikan jumlah dan jenis pendidikan para dokter spesialis dan subspesialis
sehingga jumlah dan mutu bertambah. Skenario ini diikuti oleh perubahan
dokter residen dari siswa menjadi pekerja yang dapat dipergunakan oleh JKN
untuk menambah supply tenaga dokter spesialis. Dalam konteks BPJS yang
akan semakin banyak pasien, dokter residen Indonesia akan mirip dengan
dokter residen di berbagai negara maju yang menjadi tulang punggung
pelayanan yang didanai sistem jaminan kesehatan.

110
5.3 DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM UNDANG-
UNDANG PENDIDIKAN KEDOKTERAN
Salah satu hal penting terkait JKN ialah adanya kebijakan mengenai
dokter layanan primer di Undang-Undang Pendidikan Kedokteran. Secara
hukum, seseorang dengan lulusan pendidikan dokter S1 (5,5–6 tahun),
ditambah dengan internship, sudah dapat bekerja. Akan tetapi, kompetensi
masih dapat ditingkatkan untuk menangani kebutuhan dalam JKN, khususnya
untuk rujukan melalui jalur pendidikan setara dokter spesialis sebagai dokter
layanan primer. Pelaksanaan JKN yang mempunyai sistem klaim di pelayanan
rujukan membutuhkan pelayanan primer yang efektif untuk mengendalikan
rujukan dan mengelola rujukan dengan baik. Oleh karena itu, dibutuhkan
tenaga dokter layanan primer yang lebih terlatih.
Ketentuan tentang jalur pendidikan setara dokter spesialis untuk dokter
layanan primer dimasukkan dalam Undang-Undang Pendidikan Kedokteran
agar ada dokter spesialis di layanan primer yang bekerja dengan maksimal
sampai pensiun. Selama ini sebagian besar dokter umum berada di layanan
primer sebelum menjadi dokter spesialis di pelayanan rujukan. Berdasarkan
survei terhadap mahasiswa FK UGM setiap tahun, sekitar 90% mahasiswa
berkeinginan menjadi dokter spesialis. Mereka ingin menjadi dokter umum
di layanan primer bukan untuk berkarya sampai pensiun, tetapi bekerja di
pelayanan primer bersifat temporer untuk mencapai dokter spesialis layanan
rujukan. Akibatnya, jarang yang mau berkarier sebagai dokter di layanan
primer sampai pensiun. Sebagian dokter umum pindah ke jalur administrasi
menjadi pimpinan dinas kesehatan dan sebagian ke manajemen RS.
Pendidikan dokter layanan primer dilakukan dengan cara residensi seperti
calon dokter spesialis di layanan rujukan. Pendidikan dokter layanan primer
setara dokter residen ini harus dilakukan setelah menjadi dokter dan internship.
Materi pendidikan setara dokter residen harus bersifat “hands-on” untuk
meningkatkan keterampilan dan kemampuan praktis sebagai dokter layanan
primer. Kompetensi manajemen klinik perlu dipelajari dengan pendekatan
residensi.
Berbagai negara menerapkan prinsip pilihan ini untuk menjaring
kelompok dokter yang ingin bekerja di layanan primer dengan berbagai nama.
Status ini akan menjadi dasar pemberian insentif; yaitu dihargai lebih baik
untuk kehidupan profesional sampai pensiun, dan dapat aktif mengendalikan
mutu rujukan.

111
 Maksud kebijakan pendidikan dokter layanan primer dalam Undang-
Undang Pendidikan Kedokteran ini baik, tetapi masih banyak yang belum
paham.
Terjadi perbedaan pendapat mengenai perlu tidaknya dokter layanan
primer oleh IDI (cq. Perhimpunan Dokter Umum Indonesia/PDUI) yang
berlanjut sampai ke proses hukum melalui judicial review (JR) di Mahkamah
Konstitusi. Akan tetapi, kasus di Mahkamah Konstitusi dimenangkan
oleh pemerintah. Dalam proses penyusunan Undang-Undang Pendidikan
Kedokteran, tiga lembaga besar pada sektor kesehatan (KKI, IDI, dan AIPKI)
pernah menolak. Namun, dengan negosiasi, AIPKI kemudian mendukung.
Sementara itu, IDI tetap menolak selama proses penyusunan Undang-Undang
Pendidikan Kedokteran (2011–2013). Dalam fase penyusunan, terdapat dua
tahap, yaitu sebelum ada pasal-pasal dokter layanan primer dan sesudahnya.
Setelah Undang-Undang Pendidikan Kedokteran ditetapkan pada tahun 2013,
IDI tidak menerima kebijakan dokter layanan primer.
Dalam hal ini terjadi situasi yang sulit bagi perkembangan JKN.
Perhimpunan profesi sebagai organisasi strategis dalam pelaksanaan JKN tidak
sepenuh hati mendukung pelaksanaan dokter layanan primer yang disiapkan
untuk mendukung JKN. Dipandang dari segi kohesivitas sistem kesehatan,
situasi ini memang buruk. Dipandang dari segi profesi, memang ada dilema
yang dihadapi IDI. seperti yang dialami oleh ikatan profesi lain atau serikat
pekerja di berbagai belahan dunia. Perhimpunan profesi mempunyai dua misi
besar yang mungkin saling konflik. IDI sebagai perhimpunan profesi harus:
(a) menjalankan misi besar pertama, yakni menjaga dan memenuhi kebutuhan
anggota; sekaligus (b) menjalankan misi kedua, yakni memenuhi harapan dan
kebutuhan pemerintah dan masyarakat. Dua misi besar ini dapat bertentangan
dalam kasus dokter layanan primer.
Sejarah perhimpunan profesi di berbagai negara juga mempunyai
pengalaman konflik, misalnya antara pemerintah Inggris pada saat Partai
Buruh mengembangkan UHC pasca-perang dunia. Menteri Kesehatan Inggris
harus melakukan negosiasi panjang dengan British Medical Association.
Namun, apa pun konfliknya, ada faktor masyarakat yang selalu diperhitungkan
dan menjadi dasar untuk negosiasi. Apakah tidak mungkin ada solusi?
Apakah perbedaan pendapat antara IDI dengan pemerintah ini akan terus
dipertahankan? Bagaimana ketidaksepakatan IDI terhadap dokter layanan
primer? Akan berapa lama terjadi dead-lock ini? Berikut ini ialah perkiraan
proses hukum yang secara logika ditempuh IDI pada masa mendatang.

112
 MK meninjau gugatan terhadap sebagian pasal Undang-Undang
Pendidikan Kedokteran dengan melihat asas-asas hukum yang berlaku. Pada
kasus JR Undang-Undang Pendidikan Kedokteran terkait dokter layanan
primer, gugatan JR oleh PDUI ditolak oleh MK. Dalam catatan yang ada di
MK, MK memutuskan menolak seluruhnya permohonan uji materiil UU No.
20 Tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran yang diajukan oleh Pengurus
Pusat PDUI. Dalam sidang putusan yang digelar, MK menilai permohonan
pemohon tidak beralasan menurut hukum. “Amar putusan, mengadili,
menyatakan menolak permohonan Pemohon untuk seluruhnya,” ucap Wakil
Ketua MK, Anwar Usman, selaku Pimpinan Sidang membacakan Amar
Putusan No. 122/PUU-XII/2014, di Ruang Sidang Pleno, MK.
Terkait dengan adanya pengaturan dokter layanan primer dalam Undang-
Undang Pendidikan Kedokteran, MK berpendapat bahwa program dokter
layanan primer ditujukan untuk memenuhi kualifikasi sebagai pelaku awal
pada layanan kesehatan tingkat pertama, melakukan penapisan rujukan tingkat
pertama ke tingkat kedua, dan melakukan kendali mutu serta kendali biaya
sesuai dengan standar kompetensi dokter dalam sistem JKN. Menurut MK,
pengaturan tentang dokter layanan primer tersebut justru merupakan bagian
dari upaya nyata negara untuk memenuhi hak konstitusional warga negara
sebagaimana diatur dalam Pasal 28 H Ayat (1) UUD 1945 yang berbunyi:
“Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan
mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan.” MK juga berpendapat bahwa dokter layanan primer
merupakan perwujudan dari pemenuhan kebutuhan masyarakat akan seorang
dokter dalam tingkat pelayanan primer.
Menurut MK, pelayanan primer merupakan salah satu bentuk sistem
pelayanan kesehatan dari program Jaminan Kesehatan Nasional yang diatur
dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Layanan strata primer berfungsi sebagai pintu masuk masyarakat ke sistem
pelayanan dan menjadi mitra masyarakat dalam menerapkan perilaku hidup
sehat, memelihara kesehatan, dan mengatasi sebagian besar masalah kesehatan
sehari-hari. Sistem pelayanan kesehatan tersebut dibentuk karena adanya
kebutuhan dan permintaan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang
membutuhkan dokter pelayanan primer.
Dengan ditolaknya JR oleh MK, seharusnya semua pihak (termasuk
Presiden, anggota DPR, Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, dan
fakultas-fakultas kedokteran di perguruan tinggi) dan pihak-pihak lain yang
terkait harus tunduk dan menjalankan ketentuan peraturan tentang dokter

113
layanan primer sebagaimana yang diatur dalam Undang-Undang Pendidikan
Kedokteran. Apabila masih ingin mengubah, jalurnya melalui revisi Undang-
Undang Pendidikan Kedokteran. Untuk mengubah isi Undang-Undang
Pendidikan Kedokteran, IDI mau tidak mau masuk ke jalur “revisi undang-
undang” yang diatur secara jelas dalam UU No. 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan. Perubahan suatu undang-undang
atau produk hukum harus ada kajian akademik dalam bentuk naskah akademik
yang berisi kajian dari tiga aspek utama alasan perubahan Undang-Undang
Pendidikan Kedokteran ini harus dilakukan, yang meliputi: landasan filosofis,
landasan sosiologis, landasan yuridis. Landasan sosiologis diharapkan berisi
bukti dampak program dokter layanan primer terhadap masyarakat. Usulan
revisi Undang-Undang Pendidikan Kedokteran harus dimasukkan sebagai
agenda dalam Prolegnas. Badan legislatif wajib memasukkan pembahasan
perubahan Undang-Undang Praktik Kedokteran dalam agenda Prolegnas
sebagai agenda pembahasan dalam paripurna. Selama proses yang panjang ini
tentunya Undang-Undang Pendidikan Kedokteran berlaku.
Dengan proses ini, perbedaan pendapat antara IDI yang akan
menggunakan jalur review undang-undang dengan pemerintah dalam
pendidikan dokter layanan primer diperkirakan akan berlangsung minimal
sampai tahun 2019 mendatang. Pada tahun 2018 DPR telah melakukan inisiasi
untuk melakukan revisi Undang-Undang Pendidikan Kedokteran yang masuk
ke urutan di bawah 20 dalam urutan Prolegnas. Dengan demikian, masih ada
kemungkinan dibahas pada tahun 2019. Karena pada tahun 2019 ada Pemilu
maka kemungkinan dibahas pada tahun 2020 atau 2021. Dengan demikian,
lima tahun lebih pelaksanaan kebijakan JKN diwarnai oleh perbedaan
pendapat yang berkepanjangan antara IDI dengan pemerintah dalam hal
pendidikan dokter layanan primer. Hal ini tentunya berdampak tidak baik pada
pelaksanaan kebijakan JKN. Satu komponen utama dalam sistem kesehatan,
yaitu sistem SDM pelayanan primer, mengalami kegagalan fungsi yang dapat
menghambat sinergi antarkomponen sistem kesehatan.

5.4 MEKANISME PEMBAYARAN TERHADAP TENAGA

KESEHATAN
Dalam pelaksanaan kebijakan pembiayaan, salah satu komponen penting
yang perlu disiapkan adalah mekanisme pembayaran tenaga dokter sebagai
tenaga strategis. Mengapa? Hal ini karena dokter merupakan sebuah profesi
yang perilakunya terpengaruh oleh ekonomi. Sistem pembayaran kepada SDM

114
juga memengaruhi perilaku dokter secara nyata dalam memberikan upaya
pelayanan kesehatan. Penelitian menunjukkan bahwa dokter yang melayani
pasien fee for service lebih baik dibandingkan dengan pasien kapitasi (Hennig-
Schmidt, 2011). Mengapa fee for service lebih disukai para dokter?
Setiap profesi mempunyai siklus dalam konteks pendapatan. Saat ini data
menunjukkan bahwa usia kerja seorang dokter spesialis dimulai relatif agak
lambat, yaitu di atas usia tiga puluh tahun, sehingga terjadi keterlambatan
dalam menerima pendapatan karena proses pendidikan dokter relatif lama
dibandingkan profesi lain (misalnya seorang akuntan dapat bekerja sejak
berumur 23 tahun, dengan diselingi belajar M.B.A. setahun) dan tidak
memperoleh pendapatan pada saat menjadi dokter residen. Pada usia tiga puluh
tahun ini, seorang dokter spesialis dapat dikatakan memulai hidup baru untuk
pekerjaan baru. Sementara itu, pada usia ini kebutuhan hidup sudah tinggi,
termasuk kebutuhan keluarga.
Dalam hal pendapatan, gaji para dokter spesialis pemerintah relatif
kecil. Dengan masa pendidikan yang panjang dan masa mulai bekerja
sebagai dokter spesialis dalam usia yang cukup tinggi, maka unsur mencari
tambahan pendapatan di luar gaji menjadi penting. Kasus-kasus yang diteliti
oleh Trisnantoro (2005) dan Meliala (2015) menunjukkan bahwa para dokter
spesialis tidak puas dengan gaji pemerintah dan harus menambah kegiatan
secara fee for service. Akan tetapi, di sinilah kesulitannya mulai timbul, yaitu
berapakah pendapatan yang diharapkan dari fee for service karena tidak ada
informasi mengenai standardisasi pendapatan (Trisnantoro, 2005) (sebagai
catatan, pembayaran SDM di fasilitas kesehatan tingkat pertama dilakukan
dalam bentuk: gaji, kapitasi, dan fee for service, sedangkan pembayaran SDM
di RS berbentuk: gaji; remunerasi, dan fee for service).
Sebagai contoh, seorang dokter spesialis bedah yang lulus pada umur
33 tahun, dapat dihitung masa aktifnya sebagai seorang dokter spesialis
bedah hingga pensiun pada usia 65 tahun, yakni 32 tahun. Faktor lain yang
diperhitungkan adalah gaya hidup. Gaya kehidupan global merambah masuk
ke Indonesia, termasuk standar pendidikan anak, kepemilikan rumah, dan jenis
mobil. Harga mobil Honda Civic di Indonesia sekitar Rp500.000.000,00 yang
identik dengan 50 bulan pendapatan dokter umum. Sementara itu, di AS, harga
Honda Civic setara dengan satu bulan pendapatan dokter muda. Di sinilah
muncul kesulitan utama menentukan gaya hidup dokter pada saat bekerja
dalam waktu yang singkat tersebut. Kegagalan ikatan profesi untuk membuat
standar dapat mengakibatkan gaya hidup dokter sangat bervariasi. Hal inilah
yang menjadi pemicu kesulitan melakukan standardisasi pendapatan.

115
 Dana yang dibayarkan BPJS melalui sistem kapitasi atau klaim
mempunyai komponen yang ditujukan untuk pembayaran tenaga kesehatan,
termasuk dokter. Namun, pembagiannya diserahkan kepada lembaga
masing-masing, walaupun ada petunjuk yang sangat longgar. Hal ini berbeda
dengan kondisi di AS, bahwa dokter dibayar langsung oleh sistem jaminan
kesehatan pemerintah. Apa makna dari situasi ini? Satu hal penting adalah
bahwa perubahan kebijakan pembiayaan tidak langsung terkait dengan aspek
pembayaran bagi tenaga dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Dengan kata
lain, BPJS tidak mempunyai kendali dalam pembayaran dokter, tetapi hanya
mengendalikan pembayaran pada lembaga pelayanan kesehatan. Selanjutnya,
lembaga pelayanan kesehatan yang mempunyai wewenang untuk membayar
dokter dengan berbagai cara.
Pembayaran ke dokter melalui kapitasi
Kapitasi ialah pembayaran kepada dokter berdasarkan jumlah peserta
jaminan kesehatan yang berada di bawah tanggung jawabnya untuk
memberikan pelayanan kesehatan dalam satu kurun waktu. Apabila sebuah
puskesmas mempunyai 4.500 peserta di bawah tanggung jawabnya, seorang
dokter mungkin dapat dibayar (minimal bersama tenaga kesehatannya, 60%
dari kapitasi untuk puskesmas dari BPJS) misalnya sebesar Rp3.000,00 per
peserta. Dengan demikian, setiap bulan dokter yang bersangkutan menerima
4.500×Rp3.000,00 = Rp13.500.000,00. Dalam kontrak perjanjian kerja sama,
diharapkan tenaga dokter yang bersangkutan mengerjakan berbagai kegiatan
klinik, termasuk sebagai gate keeper untuk rujukan dan berbagai tindakan
preventif dan promotif.
Di Indonesia, pendapatan kapitasi hanya sebagian dari pendapatan
seorang dokter di pelayanan primer. Apabila bekerja di puskesmas milik
pemerintah, seorang dokter akan memperoleh pendapatan dari berbagai
sumber. Sumber pertama ialah gaji sebagai seorang pegawai negeri sipil.
Sumber kedua adalah bonus atau insentif dari pemerintah daerah (sebagian
dari pemerintah daerah memberikan insentif untuk tenaga dokter di layanan
primer). Sumber ketiga ialah kapitasi dari BPJS yang besarnya ditetapkan
oleh aturan pemerintah daerah. Sumber keempat ialah praktik swasta
mandiri. Keempat sumber ini akan menentukan besar kecilnya pendapatan
dokter. Dengan demikian, pembayaran kapitasi bukan satu-satunya sumber
pendapatan dokter. Akan tetapi, pendapatan kapitasi merupakan pemicu untuk
meningkatkan fungsi gate keeping dan promosi di pelayanan primer.

116
Fee for service untuk tenaga dokter
Sebelum era JKN, RS pemerintah (termasuk BLU/BLUD) maupun
swasta, dan puskesmas, menerapkan konsep pembayaran dokter berdasarkan
pay for service. Dengan konsep ini, unit kerja dan individu di RS dibedakan
menjadi revenue centers dan cost centers. Revenue centers ialah unit-unit kerja
(dan individu yang bekerja di dalamnya) yang berhubungan langsung dengan
pelayanan terhadap pasien, sehingga dianggap menghasilkan kinerja secara
langsung. Yang termasuk unit ini, antara lain IGD, instalasi rawat jalan, IRNA,
OK, laboratorium, radiologi, farmasi, hingga pemulasaran jenazah. Karena
menghasilkan pendapatan, sebagian besar porsi “jasa layanan” dianggap
sebagai “hak” dari unit dan individu penghasil. Sementara itu, cost centers
ialah unit-unit kerja (dan individu-individu di dalamnya) pendukung, yang
tidak berhadapan langsung dengan pasien dan menghasilkan pendapatan. Yang
termasuk unit ini, antara lain direksi, bagian keuangan, bagian perencanaan,
humas, unit pendaftaran, unit keamanan, dan sebagainya.
Dengan model seperti ini, pendapatan dari jasa layanan akan “disisihkan”
terlebih dahulu untuk unit-unit dan individu penghasil berdasarkan persentase
tertentu yang telah disepakati atau telah diatur dalam kebijakan pemerintah/RS.
Pembagian ini diberikan berdasarkan volume kegiatan/pelayanan (misalnya
pegawai yang bekerja di OK, pembagian dilakukan berdasarkan jumlah operasi
yang dilakukan). Dengan demikian, individu yang memiliki volume kegiatan
tinggi akan mendapatkan pembagian jasa yang juga tinggi.
Sisa dana dari jasa layanan setelah dikurangi dengan jasa untuk unit dan
individu penghasil, dibagikan secara merata kepada seluruh individu, baik
pusat penghasil maupun pusat biaya. Pengamatan menunjukkan bahwa cara ini
efektif untuk meningkatkan motivasi kerja, khususnya bagi unit-unit dan pusat
penghasil. Namun, jika RS tidak mampu menemukan formula pembagian
jasa yang tepat, akan terjadi ketimpangan pendapatan antara unit penghasil
dengan pusat biaya. Selain itu, tantangan terletak pada kemampuan pimpinan
RS dalam mengembangkan budaya kebersamaan, agar setiap orang dan unit
bisa menghargai unit lain, khususnya unit pendukung yang juga berkontribusi
terhadap luaran pelayanan terhadap pasien.
Selain itu, dana yang diberikan kepada individu di dalam RS sebagai
jasa pelayanan juga perlu mempertimbangkan adanya sistem reward dan
punishment. Hal ini untuk menjaga rasa keadilan dan membedakan antara
individu yang bekerja dengan baik, jujur, sesuai prosedur, dan disiplin, dengan
yang bekerja kurang baik.

117
Remunerasi
Semakin tinggi volume kegiatan suatu RS, semakin tinggi pula kebutuhan
tenaga, dan biasanya juga diikuti dengan semakin tingginya pendapatan RS.
Untuk menghasilkan pelayanan yang bermutu dan efisien, RS yang telah
menjadi BLU atau BLUD dapat mengangkat pegawai non-PNS sesuai dengan
kompetensi yang diperlukan dan kemampuan keuangan RS tersebut. Dengan
demikian, terdapat dua jenis tenaga yang bekerja di RS dilihat dari statusnya,
yaitu PNS dan non-PNS.
RS pemerintah menerapkan suatu kebijakan khusus yang akan mengatur
perlakuan terhadap PNS dan non-PNS, jika hal tersebut belum diatur dalam
peraturan perundang-undangan yang ada. Berdasarkan Peraturan Pemerintah
No. 23 Tahun 2005, remunerasi dapat diberikan kepada pejabat pengelola,
dewan pengawas, dan pegawai BLU sesuai dengan tingkat tanggung jawab
dan tuntutan profesionalisme yang diperlukan. Remunerasi ini ditetapkan
berdasarkan Permenkeu sesuai dengan usulan menteri atau direktur RS sesuai
dengan kewenangannya. Sementara itu, untuk BLUD (RSUD), Peraturan
Menteri Dalam Negeri No. 61 Tahun 2007 mengatur bahwa remunerasi
atau imbalan kerja dapat diberikan kepada pegawai BLUD sesuai dengan
tingkat tanggung jawab dan tuntutan profesionalisme yang diperlukan, yang
dapat berupa gaji, tunjangan tetap, honorarium, insentif, bonus atas prestasi,
pesangon, maupun dana pensiun. Selain itu, terkait hal-hal teknis, perlu diatur
lebih lanjut melalui peraturan kepala daerah.
Dengan kata lain, RS pemerintah yang dikelola secara BLU atau BLUD
mendapatkan keistimewaan untuk memberikan take home pay yang lebih besar
daripada gaji PNS pada institusi pemerintah biasa. Take home pay ini besarnya
memperhitungkan berbagai indikator yang dikaitkan dengan prestasi kerja atau
kinerja individu maupun kelompok. Dengan konsep ini, RS mengukur kinerja
individu berdasarkan ukuran-ukuran tertentu yang disepakati, yang hasilnya
akan menentukan rupiah yang akan diberikan kepada individu staf yang
bersangkutan. Ukuran-ukuran ini dapat menggunakan sistem indeks, misalnya
indeks kompetensi/pendidikan, indeks pengalaman, indeks posisi/jabatan,
indeks risiko, indeks kegawatdaruratan tugas, dan sebagainya. Semakin tinggi
kompetensi dan jabatan, semakin lama masa tugas/pengalaman, dan semakin
tinggi risiko kerja, maka semakin besar pula nilai indeksnya, sehingga semakin
tinggi pula pendapatan yang bisa diperoleh. Model remunerasi seperti ini akan
mendorong individu maupun kelompok untuk mencapai kinerja terbaik yang
dapat dihasilkan, yang pada akhirnya akan menghasilkan mutu pelayanan dan
daya saing yang tinggi pada organisasi.

118
 Dana yang digunakan untuk memberikan remunerasi dapat berasal
dari pendapatan RS non-APBN/APBD, khususnya dari jasa layanan. Bagi
BLU/BLUD, pendapatan berasal dari berbagai sumber, yaitu APBN/APBD,
jasa layanan (pendapatan dari hasil kegiatan melayani pasien, pendapatan dari
hasil kerja sama dengan pihak ketiga, pendapatan dari hibah, dan pendapatan
lain-lain yang sah). Semakin tinggi pendapatan dari jasa layanan maka semakin
tinggi pula kemampuan RS dalam memberikan remunerasi kepada stafnya.
Berdasarkan Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan JKN, besarnya jasa pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan milik pemerintah ditentukan pada kisaran 30–50% dari total
pendapatan di fasilitas kesehatan tersebut. Pada fasilitas kesehatan pemerintah
yang telah menerapkan PPK-BLUD, pengelolaan dan pemanfaatan dana
kapitasi maupun nonkapitasi sepenuhnya dilakukan berdasarkan ketentuan
yang berlaku di fasilitas kesehatan yang bersangkutan. Pada fasilitas kesehatan
milik swasta, pengaturannya diserahkan pada kebijakan yang berlaku di
fasilitas kesehatan masing-masing.
Dapat disimpulkan bahwa terkait kebijakan penutup pembiayaan dengan
tenaga medis, terdapat sebuah hal yang penting dan mungkin terlupakan di
Indonesia, yaitu dokter berperan dalam perubahan pembiayaan kebijakan.
Tanpa ada dukungan dokter, perubahan kebijakan pembiayaan sulit
berhasil. Pendidikan kedokteran, jenis tenaga medis, dan kerja sama dengan
perhimpunan dokter merupakan hal penting dalam JKN. Sistem pembayaran
terhadap tenaga medis juga perlu diperhatikan karena ketidakpuasan dokter
dapat menurunkan mutu pelayanan. Dokter di Indonesia dapat tidak puas
dengan pendapatan dari BPJS. Walaupun sudah ada kapitasi di puskesmas atau
pembayaran remunerasi, dokter di Indonesia masih mendapatkan penghasilan
dari fee for service di praktik swasta maupun di lembaga pelayanan swasta.
Dalam konteks ini, dokter pemerintah tetap juga berpraktik swasta. Oleh
karena itu, situasi ini perlu diperhatikan dalam menjalankan kebijakan JKN.
Pembayaran kepada tenaga medis merupakan salah satu komponen kunci
dalam sistem kesehatan.

119
 BAGIAN 3

PEMANTAUAN JKN

Pengantar
Di tahun 2017, Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS
sebagai perwujudan kebijakan JKN telah berlangsung selama empat tahun.
Sebagaimana layaknya sebuah kebijakan besar, kedua undang-undang ini perlu
dipantau pelaksanaannya. Mengapa demikian? UUD 1945 mengamanatkan
bahwa jaminan kesehatan merupakan hak bagi masyarakat, khususnya yang
miskin dan tidak mampu, dan menjadi tanggung jawab pemerintah pusat dan
daerah. Jaminan kesehatan menjadi hak dasar setiap orang dan semua warga
negara berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. UUD 1945 Perubahan, Pasal
34 ayat 2 juga menyebutkan bahwa negara mengembangkan sistem jaminan
sosial bagi seluruh rakyat Indonesia dengan dikeluarkannya UU No. 40 Tahun
2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Kedua undang-undang ini perlu dilihat apakah mampu memberikan
jaminan sosial menyeluruh bagi setiap orang dalam rangka memenuhi
kebutuhan dasar hidup yang layak menuju terwujudnya masyarakat Indonesia
yang sejahtera, adil, dan makmur. Di samping itu, UU No. 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan menegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang
sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan dan
memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Bagian
ini tersusun atas dua bab yang membahas pemantauan dampak JKN, yaitu
dampak terhadap jumlah SDM dokter dan fasilitas, dan dampak terhadap
kelembagaan BPJS dan pembiayaan.

121
 BAB VI

PEMANTAUAN PERTUMBUHAN SUMBER

DAYA MANUSIA DAN FASILITAS KESEHATAN
PADA ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

6.1 PEMANTAUAN SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam mengupayakan tercapainya tujuan JKN, terjaminnya ketersediaan
SDM kesehatan merupakan salah satu aspek yang menunjang. Apakah ada
dampak kebijakan JKN terhadap jumlah dan distribusi tenaga kesehatan? Hal
ini perlu diteliti untuk menganalisis kebutuhan. Monitoring SDM kesehatan
tidak hanya tercermin pada sisi jumlah, tetapi disertai kualitas potensi SDM
kesehatan yang mumpuni. Dalam UU SJSN (2014) Pasal 2 dinyatakan
bahwa kebijakan ini bertujuan meningkatkan keadilan sosial bagi rakyat
Indonesia. Keadilan ini tidak hanya dari sisi keberadaan fasilitas kesehatan
masyarakatnya, tetapi juga dari sisi ketersediaan SDM kesehatan di dalamnya.
Pada pemantauan program JKN tahun pertama di 2014, diketahui terdapat
ketimpangan infrastruktur, fasilitas, dan SDM antara Indonesia bagian barat
dan timur. Di daerah kawasan timur, jumlah fasilitas dan SDM kesehatan
terbatas. Akibatnya, masyarakat di wilayah tersebut tidak memiliki banyak
pilihan untuk berobat. Sementara itu, di wilayah Indonesia bagian barat,
jumlah fasilitas dan SDM kesehatan memadai sehingga masyarakat dapat
memanfaatkan layanan yang lebih banyak dan tidak terbatas.
Bagaimanakah tren perkembangan SDM kesehatan di Indonesia setelah
adanya kebijakan JKN? Berikut akan disajikan perkembangan jumlah SDM
kesehatan dari rumpun dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, dan bidan
pada tahun 2010–2015.

122
 Data yang dipergunakan berasal dari pemerintah (Kementerian
Kesehatan), bukan berasal dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI). Data
ini perlu hati-hati ditafsirkan karena hanya mencakup dokter yang tercatat di
RS pemerintah. Data ini masih belum akurat dalam mencatat jumlah dokter
spesialis yang bekerja penuh di RS swasta. Namun, minimal dapat dilihat
kecenderungan pertambahan dokter, terutama dokter spesialis pemerintah.
Pada Tabel 5, menunjukkan adanya perkembangan jumlah SDM kesehatan
pada rumpun dokter spesialis mulai tahun 2010–2015 di Indonesia.
Tabel 5 Jumlah SDM kesehatan dokter spesialis yang tercatat di Kementerian Kesehatan
No. Provinsi 2010 2011 2012 2013 2014 2015
1 Aceh 242 340 563 854 892 1.327
2 Sumatera Utara 400 1.279 1.931 2.191 2.759 3.737
3 Sumatera Barat 290 470 497 816 894 984
4 Riau 160 229 733 781 912 1.154
5 Jambi 161 204 387 429 445 435
6 Sumatera Selatan 60 189 908 923 1.549 1.427
7 Bengkulu 49 61 90 121 114 168
8 Lampung 130 263 225 453 442 733
9 Kepulauan Bangka Belitung 16 12 49 103 108 180
10 Kepulauan Riau 61 104 184 255 252 354
11 DKI Jakarta 2.605 4.232 4.339 5.931 6.218 5.726
12 Jawa Barat 902 1.477 3.503 5.562 5.067 7.234
13 Jawa Tengah 1.053 2.471 3.529 4.397 5.073 5.729
14 DI Yogyakarta 47 843 1.231 1.237 1.391 1.513
15 Jawa Timur 693 651 4.258 4.786 5.144 6.173
16 Banten 102 911 1.058 1.603 1.535 2.487
17 Bali 343 848 925 1.146 1.190 1.749
18 Nusa Tenggara Barat 69 133 153 382 359 393
19 Nusa Tenggara Timur 25 42 227 275 289 356
20 Kalimantan Barat 102 162 214 343 315 457
21 Kalimantan Tengah 34 71 95 129 121 233
22 Kalimantan Selatan 134 140 220 491 349 742
23 Kalimantan Timur 206 203 223 613 407 547
24 Sulawesi Utara 44 436 362 447 43 60
25 Sulawesi Tengah 88 57 109 274 545 642
26 Sulawesi Selatan 64 437 902 1.402 281 402
27 Sulawesi Tenggara 57 57 69 130 1.372 2.094
28 Gorontalo 39 38 89 137 129 185
29 Sulawesi Barat 16 17 25 33 128 152
30 Maluku 36 45 47 118 27 86
31 Maluku Utara 37 21 38 84 119 134
32 Papua Barat 61 30 91 108 79 89
33 Papua 77 101 59 202 107 112
Sumber: Kementerian Kesehatan, 2016

123
 Rata-rata di setiap provinsi, jumlah dokter spesialis mengalami
peningkatan yang cukup signifikan pada tahun 2014–2015. Kenaikan jumlah
ini tidak disertai dengan persebaran yang lebih baik. Berdasarkan Tabel 5,
diketahui bahwa selama tiga tahun kebijakan JKN, perkembangan jumlah
dokter spesialis yang tercatat di Kementerian Kesehatan paling banyak berada
di wilayah DKI Jakarta, Jawa, Banten, Bali, dan Yogyakarta, sedangkan
untuk wilayah Indonesia bagian timur, pertambahan jumlah dokter spesialis
masih lambat. Dengan demikian, terlihat bahwa kebijakan JKN masih belum
mampu memberi pengaruh dalam persebaran dokter spesialis. Pertambahan
dokter spesialis di fasilitas kesehatan pemerintah di daerah Jawa dan Bali
menunjukkan bahwa belum ada perubahan berarti. Bahkan, pada tahun 2016,
menunjukkan pertambahan yang sangat tinggi. Terkesan belum ada kejenuhan
di provinsi-provinsi di Jawa.
Beberapa pengakuan direktur RS di Jawa menunjukkan bahwa masih
terjadi kekurangan dokter spesialis. Bahkan, sebuah RS pendidikan yang
besar juga kekurangan dokter spesialis, khususnya anestesi. Hal ini dipahami
karena jumlah pasien meningkat tinggi akibat adanya BPJS. Di samping itu,
pertumbuhan RS banyak terdapat di Pulau Jawa.
Sampai tahun 2016, belum ada catatan mengenai jumlah dokter residen
pendidikan spesialis dan subspesialis dan peserta fellows di Indonesia. Badan
PPSDM sedang mengembangkan pencatatan ini. Di samping itu, jumlah dokter
subspesialis dan peserta pendidikan fellow (PPDS2) belum tercatat. Hal ini
menunjukkan bahwa pengaruh Undang-Undang Pendidikan Kedokteran masih
belum terlihat pada tahun 2015. Dokter residen masih belum tercatat sebagai
tenaga kesehatan walaupun kenyataannya dokter residen bekerja penuh waktu
dalam masa pendidikannya. Hanya sedikit RS pendidikan yang memberikan
insentif untuk dokter residen. Remunerasi untuk dokter sudah dijalankan di
RS pemerintah, tetapi belum ada data mengenai kepuasan dokter spesialis di
RS akan pembayaran jasa pelayanan JKN. Hal ini terjadi karena BPJS tidak
langsung membayar tenaga dokter. Pembayaran tenaga dokter dilakukan oleh
RS dengan sistem yang masih berbeda-beda yang sulit diukur oleh pihak BPJS.
Dokter umum
Tabel 6 menunjukkan perkembangan jumlah dokter umum di Indonesia
dalam rentang waktu tahun 2010–2015.

124
 Tabel 6 Jumlah SDM kesehatan dokter umum yang tercatat di Kementerian Kesehatan
No. Provinsi 2010 2011 2012 2013 2014 2015

1 Aceh 841 1.137 1.319 1.446 1.438 1.551

2 Sumatera Utara 1.791 2.724 2.920 3.161 3.137 3.325

3 Sumatera Barat 738 1.001 1.037 1.230 1.724 1.015

4 Riau 779 904 1.074 1.182 1.185 1.077

5 Jambi 433 639 655 719 726 639

6 Sumatera Selatan 505 767 972 1.100 1.098 1.199

7 Bengkulu 377 429 442 433 438 379

8 Lampung 596 881 812 1.019 1.014 1.074

9 Kepulauan Bangka Belitung 189 226 254 333 336 335

10 Kepulauan Riau 339 459 550 540 530 528

11 DKI Jakarta 3.302 2.484 2.382 2.728 2.629 2.645

12 Jawa Barat 2.385 2.860 3.804 4.757 4.428 5.116

13 Jawa Tengah 2.716 4.261 4.786 4.821 5.511 4.682

14 DI Yogyakarta 378 1.252 1.289 1.408 1.396 1.039

15 Jawa Timur 2.377 2.822 4.117 4.574 4.495 4.457

16 Banten 537 1.068 1.146 1.382 1.321 1.397

17 Bali 937 943 929 1.069 1.042 1.154

18 Nusa Tenggara Barat 381 579 476 651 631 553

19 Nusa Tenggara Timur 444 575 630 698 687 678

20 Kalimantan Barat 468 526 567 639 619 678

21 Kalimantan Tengah 385 443 462 465 467 515

22 Kalimantan Selatan 539 639 714 779 771 706

23 Kalimantan Timur 729 855 878 1.080 799 859

24 Sulawesi Utara 516 901 923 1.010 226 205

25 Sulawesi Tengah 363 414 470 534 1.010 946

26 Sulawesi Selatan 471 1.165 1.278 1.464 531 520

27 Sulawesi Tenggara 354 388 414 445 1.428 1.441

28 Gorontalo 191 239 249 249 445 385

29 Sulawesi Barat 168 226 235 233 274 250

30 Maluku 271 332 334 390 233 162

31 Maluku Utara 199 219 241 272 393 320

32 Papua Barat 165 177 312 297 271 241

33 Papua 469 637 693 733 294 217

Sumber: Kementerian Kesehatan, 2016

125
 Berdasarkan Tabel 6, diketahui bahwa ketersediaan dokter umum cukup
merata di seluruh provinsi, tetapi terlihat ada perbedaan jumlah dokter umum
yang cukup signifikan, khususnya pada wilayah Indonesia barat dengan
Indonesia timur. Berbeda dengan tren kenaikan jumlah dokter spesialis, pada
rumpun SDM kesehatan dokter umum ini justru terdapat beberapa daerah
yang mengalami penurunan pada tahun 2015, seperti di Provinsi Sumatera
Barat, Jambi, Yogyakarta, Jawa Tengah, dan NTB. Beberapa daerah yang pada
tahun 2015 tidak mengalami kenaikan atau penurunan jumlah dokter umum
yang terlalu signifikan terdapat di Provinsi Aceh, Kepulauan Riau, Kepulauan
Bangka Belitung, Banten, DKI Jakarta, NTT, Kalimantan Tengah, Kalimantan
Selatan, Sulawesi Tengah, Sulawesi Selatan, dan Papua. Secara keseluruhan
kebijakan JKN belum dapat memengaruhi persebaran dokter umum.

Apakah jumlahnya cukup?

Jumlah SDM kesehatan antara satu provinsi dengan lainnya tidaklah
sama. Hal ini disesuaikan dengan jumlah fasilitas kesehatan dan jumlah
penduduk yang berbeda di setiap provinsi. Dalam memfasilitasi ketersediaan
SDM kesehatan, perencanaan kebutuhan SDM idealnya dapat disesuaikan
menggunakan rasio tenaga kesehatan terhadap jumlah penduduk (per provinsi)
per 100.000 penduduk. Standar ideal yang dijadikan acuan unit rasio SDM
kesehatan ialah:
1. Rasio dokter spesialis = 6 : 100.000 = 1 : 17.000
2. Rasio dokter umum = 40 : 100.000 = 1 : 2.500
Pada SDM kesehatan dokter spesialis, diketahui bahwa setiap tahunnya
terdapat peningkatan jumlah dokter spesialis yang mengakibatkan mulai
terpenuhinya rasio antara dokter spesialis dengan jumlah penduduk. Namun,
data kualitatif menunjukkan hasil berbeda. Pengamatan di berbagai daerah
yang minim akses menunjukkan masih ada kekurangan dokter spesialis. Secara
keseluruhan bahkan dapat diamati bahwa rumah-rumah sakit di Indonesia
merasa kekurangan dokter spesialis, termasuk di provinsi maju seperti Jakarta.
Antrean untuk pelayanan kanker sangat panjang sampai tujuh bulan. Dengan
menggunakan rasio, untuk dokter umum dan dokter gigi, ternyata hampir di
seluruh provinsi di Indonesia masih terdapat keterbatasan jumlah, apalagi
ditambah dengan adanya kenaikan tren jumlah penduduk di setiap provinsi
pada tahun 2012–2015.

126
6.2 PEMANTAUAN FASILITAS KESEHATAN
a. Pemantauan pertumbuhan fasilitas kesehatan primer
Pada era JKN, FKTP pemerintah, yaitu puskesmas dengan jumlah
terbanyak masih ada di Pulau Jawa yang menunjukkan kepadatan penduduk.
Hal ini menunjukkan bahwa jumlah puskesmas mengikuti jumlah penduduk.
Tantangan yang dihadapi adalah pemerataan kebutuhan fasilitas kesehatan di
daerah. Data juga menunjukkan bahwa pertumbuhan puskesmas di beberapa
kabupaten/kota sudah berjalan. Gambar 16 menjelaskan jumlah puskesmas
yang berada di Pulau Jawa dan sebagian Sumatera.

Gambar 16 Pertumbuhan puskesmas pada tahun 2012–2015

Sumber: Kementerian Kesehatan, 2016

Peningkatan jumlah puskesmas dalam jangka waktu tahun 2012–2015

tidak begitu tajam, misalnya di Jawa Barat pada tahun 2012 terdapat 1.040
puskesmas, sedangkan pada tahun 2015 terdapat 1.050 puskesmas. Contoh
lain, di Provinsi Papua terdapat 381 puskesmas pada tahun 2012 dan pada tahun
2015 terdapat 394 puskesmas. Pertumbuhan puskesmas tersebut menunjukkan
ada upaya pemerintah untuk menutup gap ketersediaan fasilitas kesehatan
dasar di daerah. Tindak lanjutnya adalah upaya memetakan pertumbuhan

127
puskesmas dengan pertumbuhan penduduk atau peserta JKN. Pertumbuhan
FKTP swasta meningkat, tetapi belum ada pembagian geografisnya. Data dari
BPJS pada tahun 2017 yang dibahas di pertemuan Bank Dunia di Washington
menunjukkan perkembangan FKTP swasta dan pemerintah yang melakukan
kontrak sebagai berikut.
Tabel 7 Pertumbuhan fasilitas kesehatan primer
Jenis FKTP 10 Desember 2014 10 Desember 2015 10 Desember 2016
Dokter praktik 3.984 4.441 4.578
pribadi
Milik militer/polisi 1.324 1.291 1.272
Klinik pratama 2.388 3.280 3.880
Puskesmas 9.788 9.790 9.813
RS pratama 8 10 15
Dokter gigi 945 1.148 1.150
Total 18.437 19.960 20.708
Sumber: Mundiharno, 2017

Ada beberapa hal yang perlu dilihat dari data ini. Peningkatan jumlah
pemberi pelayanan swasta semakin meningkat, lebih tinggi daripada milik
pemerintah. Akan tetapi, jumlah keanggotaan sangat berbeda. Rata-rata jumlah
peserta per puskesmas adalah 13.546 anggota dengan rata-rata jumlah kapitasi
sebesar Rp952.353.332,00 per tahun. Sementara itu, di FKTP swasta, rata-rata
adalah 2.189 anggota dengan rata-rata jumlah kapitasi sebesar Rp206.724.073
per tahun. Perbedaan rata-rata ini sangat besar dan menimbulkan perdebatan
tentang kelayakan puskesmas mendapat anggota yang sangat banyak.
Dikhawatirkan tenaga puskesmas akan tersita untuk pelayanan BPJS sehingga
tidak memperhatikan pelayanan kesehatan preventif dan promotif.
Di puskesmas pemerintah, jumlah anggota juga bervariasi. Jumlah
terbesar adalah di Papua, dan sebagian besar berada di Jawa, khususnya di DKI
Jakarta, karena kepadatan penduduk. Jumlah penerimaan kapitasi terbesar ada
di Kecamatan Timika, Papua, dengan 370.000 anggota. Pendapatan kapitasi
setahun sebesar Rp8.354.106.000,00. Sementara itu, Puskesmas Kecamatan
Cengkareng, di DKI Jakarta, menerima Rp10.510.383.000,00 dengan anggota
sebanyak 158.683. Di kelompok FKTP swasta, jumlah terbesar ada di Provinsi
Bangka Belitung yang dimiliki sebuah perusahaan swasta yang bergerak
di bidang pelayanan kesehatan, yakni Sun Clinic, Pangkal Pinang, dengan
anggota 29.986 dan kapitasi sebesar Rp3.542.810.000,00. Perbedaan antara
FKTP pemerintah dan swasta, serta di antara kelompok ini, menunjukkan
bahwa masalah distribusi anggota per puskesmas menjadi isu yang penting
untuk dicari solusinya.

128
 Di samping itu, masih ada permasalahan terkait merangkap pekerjaan.
Saat ini ada lembaga atau kegiatan FKTP swasta didirikan oleh dokter yang
bekerja di pemerintah. Dengan demikian, terjadi kontrak ganda antara BPJS
dengan puskesmas (dengan dokternya), dan FKTP swasta yang dimiliki para
dokter. Namun, hal ini masih dinilai tidak melanggar aturan karena belum ada
aturan yang melarang hal ini.
Masalah lain yang timbul adalah proses mendapatkan kredensial untuk
menjadi mitra BPJS. Tidak mudah untuk melakukan proses tersebut. Berbagai
tempat pelayanan kesehatan milik lembaga keagamaan saat ini sulit bekerja
sama dengan BPJS karena tidak mempunyai cukup tenaga. Banyak tempat
pelayanan kesehatan yang dibina lembaga keagamaan hanya mempunyai
perawat atau bidan, bukan dokter.
b. Pemantauan pertumbuhan RS
Pada era sebelum JKN, RS sebagai salah satu pemberi jasa layanan
kesehatan kepada masyarakat, terkonsentrasi di Jakarta, Surabaya, dan kota-
kota besar lainnya di Pulau Jawa. Analisis perkembangan jumlah RS dilakukan
berbasis pada data di Kementerian Kesehatan yang menggolongkan berbagai
RS berdasarkan kepemilikan. Seperti diketahui, UU No. 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit membagi RS di Indonesia menjadi:
1. RS publik terdiri atas milik pemerintah pusat (Kementerian Kesehatan,
Kemenristekdikti, pemerintah provinsi, pemerintah kabupaten/kota), RS
militer (TNI, Polri), dan RS swasta nonprofit.
2. RS privat terdiri atas milik swasta dan BUMN. RS ini merupakan
lembaga yang bersifat for profit dan menggunakan undang-undang PT.
RS publik dan RS privat di Indonesia berjumlah 2.726 buah. Pertumbuhan
RS publik selama lima tahun terakhir tidak sepesat pertumbuhan RS privat.
Rata-rata pertumbuhan RS publik sebesar 1%, sedangkan RS privat sebesar
17%. Perbedaan laju yang sangat tinggi ini menunjukkan bahwa manajemen
organisasi RS banyak yang bertumpu pada sistem for profit berbentuk PT.
Hal ini menarik mengingat sebagian besar RS swasta merupakan mitra BPJS
yang merupakan badan hukum nonprofit. Dampak hubungan kerja ini adalah
tarif BPJS seharusnya memberikan semacam “margin” keuntungan bagi RS
swasta yang sangat cepat berkembang ini.

129
Gambar 17 Perkembangan jumlah RS berdasarkan kepemilikan pada tahun 2012 s/d Agustus 2017
Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Sejak tahun 2012, data menunjukkan bahwa RS milik pemerintah tercatat

1.540 unit. Pada tahun 2013 mengalami peningkatan 1% menjadi 1.562 unit.
Selanjutnya, pada tahun 2014 jumlah RS milik pemerintah sebesar 1.601 unit,
yang mengalami kenaikan 2% dari tahun 2013. Pada tahun 2016 jumlah RS
milik pemerintah ialah 1.612 unit, yakni naik sebesar 1% dari tahun 2013,
kemudian sampai Agustus 2017 terjadi kenaikan sebesar 1% (1.634 unit).
Angka 1% ini menunjukkan bahwa selama berjalannya JKN, pertumbuhan RS
milik pemerintah sangat rendah. Hal ini mencerminkan minimnya anggaran
pemerintah untuk mengembangkan RS baru.
Sementara itu, pada tahun 2012, RS swasta berjumlah 543 unit, kemudian
pada tahun 2013 berjumlah 666 unit. Persentase kenaikan tahun 2012 ke
tahun 2013 sebesar 23%. Pada tahun 2014 RS milik swasta berjumlah 807
unit, dan pada tahun 2016 sebesar 989 unit. Kenaikan RS swasta dari tahun
2013 sampai dengan Agustus 2017 sebesar 426 unit (64%). Kenaikan drastis
ini kemungkinan terjadi karena proses pencatatan yang menumpuk. Namun,
hal ini menunjukkan bahwa terdapat banyak RS swasta baru.
Gambar 17 membuktikan bahwa pertumbuhan RS swasta cenderung
lebih tinggi daripada RS pemerintah. Perbedaan pertumbuhan ini menjelaskan
bahwa setelah berlakunya JKN, pihak swasta berupaya menambah investasi
di bidang RS. Penelitian lain di AS juga menemukan fenomena serupa
bahwa kebijakan implementasi kebijakan UHC mengakibatkan peningkatan
jumlah RS swasta (Villa dan Kane, 2013). Dengan demikian, terlihat bahwa
sektor swasta merespons kebijakan JKN sebagai sebuah kesempatan untuk
melakukan investasi. Dengan kata lain, dana yang dikelola oleh BPJS dan
diberikan melalui sistem klaim tanpa batas atas merupakan sasaran investasi
yang menarik untuk diraih.

130
 Di samping jumlah, tempat tidur di RS juga meningkat. Peningkatan
jumlah tempat tidur terlihat sama dengan jumlah RS. Jumlah tempat tidur RS
swasta yang bersifat for profit meningkat tinggi (Gambar 18).

Gambar 18 Perkembangan jumlah tempat tidur RS berdasarkan kepemilikan pada tahun 2012
s/d Agustus 2017
Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Data di atas menunjukkan bahwa jumlah tempat tidur di RS pemerintah,

khususnya kabupaten/kota, meningkat pesat. Di samping itu, kenaikan tempat
tidur RS swasta for profit juga meningkat pesat. Sebagian besar RS tersebut
berada dalam kategori kelas D, C, dan B. Apakah tenaga dokter spesialis cukup
untuk memberi pelayanan di rumah-rumah sakit ini secara bermutu? Data ini
menunjukkan bahwa ketika kebijakan pembiayaan ditingkatkan secara cepat,
ada kemungkinan kebijakan dalam pengadaan SDM tertinggal.
Dari Gambar 18 terlihat bahwa kenaikan jumlah RS banyak terdapat di
Region 1 BPJS (Jawa dan Bali). Secara lebih detail grafik pada Gambar 19
menunjukkan lokasi pertumbuhan RS. Provinsi-provinsi di Jawa mendominasi
pertumbuhan RS yang tinggi secara persentase. Apabila dihitung dalam jumlah,
kenaikan sangat banyak. Kenaikan jumlah ini yang dapat menggambarkan
mengapa sebagian besar dokter spesialis berada di Jawa.

131
Gambar 19 Tren pertumbuhan RS dan jumlah tempat tidur per provinsi pada tahun 2012 s/d
Agustus 2017
Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Hal yang menarik ialah, apabila menggunakan penggolongan

regionalisasi dalam BPJS (lima regional), terlihat bahwa penambahan RS
publik (RS pemerintah dan RS swasta yang tidak mencari untung), banyak
terdapat di regional I, yaitu di Jawa. Hal ini logis karena kegiatan ekonomi
banyak berlangsung di Jawa.

Gambar 20 Perkembangan jumlah RS publik di Indonesia berdasarkan regional pada tahun 2012
s/d Agustus 2017
Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Gambar 20 menunjukkan pertumbuhan jumlah RS publik (RS pemerintah

dan RS swasta nonprofit) yang berkembang relatif tidak cepat. Di semua
regional BPJS, tidak banyak perubahan dalam lima tahun, kecuali di regional
I. Sebagian besar RS milik pemerintah pusat (Kementerian Kesehatan dan
kementerian lainnya) berada di regional I, II, dan III. Hal ini membuktikan
bahwa pembangunan RS oleh Kementerian Kesehatan belum banyak
dilakukan pada 3–4 tahun pertama berjalannya JKN. Kabar terbaru beredar

132
bahwa Kementerian Kesehatan sedang merencanakan untuk membangun RS
di Kupang, Ambon, dan Wamena dengan dukungan dana dari Bank Dunia.
Bagaimana dengan peranan pemerintah daerah dalam membangun
RS? Hal ini tentunya terkait dengan kapasitas fiskal pemerintah provinsi
atau kabupaten yang memungkinkan untuk mendirikan RS. Kapasitas fiskal
pemerintah daerah di regional I, II, dan III lebih baik dibandingkan dengan
kemampuan pemerintah daerah di regional IV. Demikian juga dengan RS
milik pemerintah provinsi, jumlah yang paling sedikit ada di regional IV.
Dengan demikian, terlihat bahwa permasalahan terbesar berada di regional
IV. Pembangunan di regional V banyak dilakukan oleh Kalimantan Timur
yang mempunyai kemampuan fiskal sangat tinggi.
Gambar 21 menunjukkan perbandingan ekstrem pertumbuhan RS for
profit. Berdasarkan data pada Gambar 21, terlihat bahwa RS swasta for profit
berkembang sangat pesat di regional I. Hal ini menunjukkan bahwa kebijakan
JKN merupakan peluang investasi bagi RS swasta for profit.

Gambar 21 Perkembangan jumlah RS privat di Indonesia berdasarkan regional pada tahun 2012
s/d Agustus 2017
Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Hal ini menarik karena BPJS merupakan lembaga nonprofit (nirlaba)

yang diperbolehkan melakukan kontrak kerja sama dengan rumah-rumah
sakit swasta for profit yang semakin banyak. Dalam konteks ini, memang
ada pertanyaan menarik, yaitu apakah kontrak dengan BPJS memberikan
keuntungan bagi rumah-rumah sakit for profit. Pertumbuhan rumah-rumah
sakit swasta for profit ini banyak ditandai dengan perkembangan RS berbentuk
jaringan seperti Siloam, Bunda, AwalBros, dan berbagai jaringan yang terkait
dengan akses pada permodalan. Ciri rumah-rumah sakit berbentuk jaringan
adalah peningkatan efisiensi karena sistem manajemen yang lebih baik dan
tepat. Dengan semakin berkembangnya rumah-rumah sakit jaringan, efisiensi

133
pelayanan akan serasi dengan tuntutan BPJS untuk mencari pelayanan terbaik
dengan biaya yang paling minimal.
Sebagai catatan, ada sebagian RS swasta for profit yang tidak melakukan
kerja sama dengan BPJS. Rumah-rumah sakit ini mempunyai strategi yang
mengarah ke diferensiasi pelayanan. Strategi ini mengarah pada segmen
masyarakat kelas ekonomi sangat mampu yang tidak menjadi anggota
BPJS atau tidak mau menggunakan BPJS. Rumah-rumah sakit swasta ini
mengembangkan posisinya untuk langsung bersaing dengan rumah-rumah
sakit di luar negeri. Contoh RS tersebut adalah RS Pondok Indah di Jakarta
dan RS National di Surabaya.
Tren per pulau
Apabila dilihat secara rinci, perkembangan jumlah RS per pulau
menunjukkan pola yang tidak seragam. Di sebuah pulau, terjadi perbedaan
antarprovinsi. Hal ini menunjukkan bahwa di dalam sebuah pulau pun terdapat
perbedaan pelayanan kesehatan. Bahkan, di dalam sebuah provinsi, terdapat
perbedaan yang cukup besar, seperti Daerah Istimewa Aceh, yang keadaan
di sekitar Banda Aceh jauh lebih baik daripada daerah di Bener Meriah,
Meulaboh, atau di Aceh Singkil.

Gambar 22 Pertumbuhan RS di Sumatera

Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Gambar 22 menunjukkan bahwa pertumbuhan RS banyak terjadi di

Provinsi Sumatera Utara, Riau, Sumatera Selatan, dan Lampung. Pertumbuhan
ini terkait dengan jumlah penduduk dan kemajuan ekonomi. Provinsi Bengkulu
merupakan daerah yang terlihat lambat. Hal ini tidak mengherankan karena
Bengkulu termasuk provinsi yang mempunyai kapasitas fiskal rendah di
pemerintah dan kemampuan ekonomi masyarakat tidak tinggi, sedangkan
Provinsi Kepulauan Riau mempunyai kapasitas fiskal tinggi.

134
 Gambar 23 Pertumbuhan RS di Kepulauan Jawa, Bali, dan Nusa Tenggara
Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Gambar 23 menunjukkan bahwa sebagian besar pertumbuhan RS

terdapat di Provinsi DKI Jakarta, Jawa Barat, dan Jawa Timur. Kondisi stagnan
ditemukan di NTT dan NTB, yang mengindikasikan bahwa pertumbuhan RS di
luar Pulau Jawa masih sangat rendah walaupun kebutuhannya ada. Perbedaan
ini menunjukkan bahwa gap pembangunan RS masih terjadi karena komitmen
dan kemampuan pemerintah dalam mengutamakan pembangunan infrastruktur
kesehatan masih terbatas. Di samping itu, kemampuan swasta di daerah Nusa
Tenggara masih rendah karena faktor geografis dan daya beli masyarakat.

Gambar 24 Pertumbuhan RS di Pulau Kalimantan

Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Gambar 24 menunjukkan bahwa pertumbuhan RS di Pulau Kalimantan

merata di beberapa provinsi. Walaupun demikian, pertumbuhan RS yang tinggi
ada di provinsi Kalimantan Timur, yang notabene memiliki APBD yang tinggi.
Jumlah RS di Kalimantan Selatan juga mengalami peningkatan yang tinggi.

135
 Gambar 25 Pertumbuhan RS di Pulau Sulawesi
Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Gambar 25 menunjukkan bahwa di Provinsi Sulawesi Selatan mengalami

pertumbuhan RS tertinggi. Ketidakmerataan pertumbuhan RS sangat terlihat
di Pulau Sulawesi. Provinsi Sulawesi Selatan mendominasi laju pertumbuhan
RS. Semakin terpencil sebuah provinsi, semakin rendah pertumbuhan jumlah
rumah sakitnya, misalnya di Sulawesi Barat dan Gorontalo.

Gambar 26 Pertumbuhan RS di Kepulauan Maluku dan Papua

Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Gambar 26 menunjukkan bahwa belum terjadi pemerataan pertumbuhan

RS di Kepulauan Maluku dan Papua. Daerah yang bersifat kepulauan dan
masih sulit berkembang ini tidak banyak berubah dalam era JKN. Efek
kebijakan JKN tidak banyak memengaruhi jumlah RS di Provinsi Maluku
dan Papua, tetapi pertumbuhan RS di Provinsi Papua lebih baik daripada di
provinsi yang lain.
Tren per kelas RS
Sistem RS Indonesia dibagi ke dalam kelas-kelas, yaitu kelas A, B, C, D.
Pembagian kelas ini sangat penting karena menunjukkan kemampuan dalam

136
melakukan tindakan terkait dengan klaim INA-CBGs. Teknologi pelayanan
kedokteran yang tinggi dan mahal biasanya berada di RS kelas A dan kelas
B. Dengan demikian, semakin banyak RS kelas A dan B di suatu provinsi,
akses penduduk pada pelayanan canggih semakin besar.
Perkembangan RS dilihat dari kategori per kelas menunjukkan bahwa RS
lebih banyak tumbuh di regional I, yakni di Pulau Jawa. Berikut dijabarkan
perkembangan RS berdasarkan kelas per regional.

Gambar 27 Pertumbuhan RS kelas A

Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Gambar 27 menunjukkan bahwa RS kelas A yang merupakan RS

pendidikan dan rujukan nasional lebih banyak berada di regional I (Pulau
Jawa). Selain terpusat di regional I, RS kelas A juga lebih banyak bertambah
jumlahnya dibanding regional lain. Di regional III terjadi penurunan jumlah
RS kelas A. Di regional V yang meliputi Kepulauan Maluku dan Pulau Papua,
tidak tersedia RS kelas A. RSUD Jayapura yang berada di Pulau Papua masih
berstatus kelas B meskipun sudah ditetapkan sebagai RS rujukan nasional.
Keadaan ini menimbulkan ketimpangan dalam pelayanan dengan teknologi
tinggi. Paket manfaat BPJS yang luas membuat ketimpangan semakin nyata.
Masyarakat di regional I dengan mudah mendapatkan akses ke RS kelas A
dibanding dengan regional lainnya. Memang ada prinsip portabilitas, tetapi
prinsip ini hanya dapat dimanfaatkan oleh peserta BPJS yang mampu di
daerah yang minim akses, yang tidak mendapat masalah untuk membeli tiket
transportasi dan biaya transfer pasien antardaerah serta biaya akomodasi.

137
 Gambar 28 Pertumbuhan RS kelas B
Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Gambar 28 menunjukkan bahwa RS kelas B juga lebih banyak berada

pada kelompok regional I dan tumbuh relatif cepat. Jumlah RS kelas B pada
regional tersebut bertambah lebih banyak 1,5 kali lipat dibanding regional
lain. Pada regional III, jumlah RS kelas B juga menunjukkan pertumbuhan
hampir dua kali lipat. Sebagai RS rujukan regional, pertumbuhan RS kelas
B tersebut menunjukkan persebaran yang belum merata di semua regional,
terutama di regional IV dan V.

Gambar 29 Pertumbuhan RS kelas C

Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Pertumbuhan RS kelas C yang cukup agresif, terutama di regional

I, terlihat dalam Gambar 29. Hampir di semua regional, pertumbuhan RS
kelas C tersebut meningkat 2–3 kali lipat, kecuali di regional V. Pemenuhan
klasifikasi RS kelas C yang tidak membutuhkan pendanaan maupun teknologi
sebesar dan secanggih kelas A maupun B membuat para investor lebih banyak
tertarik untuk mengembangkan RS kelas C. Demikian pula terkait dengan

138
sistem rujukan yang saat ini berjalan, bahwa RS kelas C menjadi tempat
merujuk dan filter bagi kasus-kasus yang tidak membutuhkan penanganan
dokter subspesialis.

Gambar 30 Pertumbuhan RS kelas D

Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Gambar 30 menunjukkan bahwa RS kelas D juga lebih terkonsentrasi

di regional I. Namun, perlu dicermati bahwa jumlah RS kelas D di regional
V lebih banyak daripada di regional IV. Hal tersebut kemungkinan terkait
dengan kemampuan sumber daya yang belum dapat meningkatkan RS-nya
ke kelas yang lebih tinggi.

Gambar 31 Pertumbuhan RS nonkelas

Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017

Gambar 31 menunjukkan bahwa RS nonkelas juga lebih banyak berada

di regional I. Secara keseluruhan, jumlah RS nonkelas cenderung menurun
karena RS tersebut ada yang sudah mendapat penetapan kelas. Namun,
di regional V, RS nonkelas tersebut jumlahnya cenderung stagnan, yang
menunjukkan bahwa proses penetapan kelas RS di regional tersebut tidaklah

139
secepat di regional lain. Dengan demikian, kembali lagi pada permasalahan
sumber daya yang dimiliki di regional V tersebut.
Apa akibat pertumbuhan RS terhadap sistem pembiayaan?
Jumlah RS yang mengalami pertumbuhan sangat pesat terdapat di pulau
Jawa, khususnya di Provinsi Jawa Barat dan Jawa Timur. Hal ini menunjukkan
bahwa pertumbuhan RS pada era JKN masih terkonsentrasi di Pulau Jawa.
Sementara itu, di luar Pulau Jawa juga terdapat pertambahan RS meskipun
tidak sebanyak di Pulau Jawa. Dengan semakin banyaknya pertumbuhan RS
swasta di regional I (Jawa), akses bagi penduduk Jawa untuk mendapatkan
pelayanan BPJS dengan paket manfaat yang besar, menjadi semakin terbuka.
Dengan model klaim yang tidak ada batasnya, pertambahan jumlah RS di
Jawa ini akan menjadi tekanan bagi BPJS untuk melakukan kerja sama dan
memberikan dana klaim. Di samping itu, banyak RS baru dalam bentuk chain
hospitals di berbagai kota yang sedang tumbuh, bahkan di kota yang sudah
maju dengan populasi RS yang sudah padat. Hal ini juga akan menimbulkan
tekanan pembiayaan pada BPJS, karena rumah-rumah sakit yang tumbuh pasti
akan melihat BPJS sebagai sumber dana terbesar.
Dengan kondisi ini, pelayanan rujukan hanya dapat berjalan baik pada
daerah yang memiliki banyak RS dengan berbagai tingkatan teknologi.
Sebaliknya, sistem rujukan sulit dilakukan pada daerah dengan fasilitas
kesehatan yang terbatas. Sebagai contoh, di Provinsi DIY, pasien bisa dengan
relatif mudah menemukan fasilitas pelayanan jantung dibandingkan dengan
pasien yang bermukim di pelosok Riau, NTT, atau Papua.
Apakah ada regulasi yang mewajibkan daerah untuk meningkatkan
infrastruktur pelayanan kesehatan, termasuk ketersediaan tenaga kesehatan?
Jawabannya ialah belum ada. Dalam konteks pembangunan RS baru, sulit
bagi pemerintah provinsi dan kabupaten/kota dengan kemampuan fiskal
rendah untuk membangun RS yang baru. Selain itu, juga ada pertanyaan
mengenai alokasi anggaran pemerintah pusat untuk pembangunan infrastruktur
kesehatan. Apakah kemampuan fiskal sudah menjadi kriteria? Dalam hal ini,
masih menjadi pekerjaan rumah pemerintah pusat untuk menyeimbangkan
infrastruktur pelayanan kesehatan, termasuk RS. Hal ini tidak mudah
mengingat keterbatasan dana yang dimiliki pemerintah pusat. Sementara
itu, kegiatan pembangunan infrastruktur oleh Presiden Jokowi tidak banyak
menyentuh pemerataan pembangunan RS.
Secara keseluruhan, kebijakan JKN tidak mampu mengurangi
kesenjangan pertumbuhan fasilitas RS. Pada tahun 2014–2017, yang terjadi

140
adalah semakin melebarnya kesenjangan ini dalam konteks paket manfaat
BPJS yang lebar. Hal ini yang perlu dibahas secara mendalam untuk perbaikan
kebijakan JKN pada masa mendatang.

141
 BAB VII

PEMANTAUAN DAMPAK KEBIJAKAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DALAM KELEMBAGAAN DAN PEMBAYARAN

Pemantauan secara keseluruhan terhadap perkembangan kesehatan

dan kinerja sistem kesehatan pasca-implementasi kebijakan UHC dilakukan
dengan berbagai indikator yang dapat mengukur faktor determinan kesehatan,
yang meliputi (a) input seperti pembiayaan dan SDM kesehatan; (b) output
seperti akses dan kualitas pelayanan, cakupan intervensi, dan dampak
terhadap kesehatan (Boerma et al., 2014). Komponen utama yang secara pasti
mengalami dampak akibat implementasi kebijakan UHC merupakan dimensi
yang berkaitan dengan penyediaan pelayanan, infrastruktur dan SDM, dan
sumber pembiayaan untuk kesehatan (Leegwater et al., 2015; O’Neill et al.,
2013). Di samping itu aspek kelembagaan dan hubungan antar lembaga dalam
sistem kesehatan perlu dipantau.

7.1 PEMANTAUAN ASPEK KELEMBAGAAN

Lembaga mana yang paling bertanggung jawab terhadap pencapaian
JKN? Tentunya ialah BPJS. Sejak 1 Januari 2014, muncul “aktor” baru
yang sangat penting, yaitu BPJS, khususnya BPJS Kesehatan (selain BPJS
Kesehatan, ada BPJS Ketenagakerjaan). BPJS ini dibentuk berdasarkan UU
No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sesuai
amanat Pasal 5 Ayat (1) dan Pasal 52 UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional. Ketentuan pelaksanaan undang-undang tersebut
diatur dalam Perpres No. 24 Tahun 2011 tentang Jaminan Kesehatan yang

142
kemudian diubah dengan Perpres No. 111 Tahun 2013. Berdasarkan ketentuan
Pasal 1A Perpres No. 111 Tahun 2013, BPJS Kesehatan merupakan badan
hukum publik yang bertanggung jawab kepada Presiden. Dengan demikian
BPJS, tidak bertanggung jawab kepada Menteri Kesehatan, dan tidak ada
kewajiban untuk melaporkan kegiatan.
Dengan ketentuan ini, secara hukum BPJS adalah lembaga yang berada
di luar regulasi sistem kesehatan di Indonesia, yang merupakan lembaga
keuangan nonbank dengan berbagai hal khusus, termasuk penggajian staf.
Besaran dan sistem penggajian dan penerimaan insentif pimpinan dan staf
BPJS berbeda dengan model yang diterapkan di pegawai Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, pemerintah daerah, dan berbagai pihak
yang bekerja di sektor kesehatan. Walaupun bukan lembaga kesehatan, dalam
pelaksanaan tugas dan fungsinya, BPJS terlibat dan sangat memengaruhi
sistem kesehatan di Indonesia. Fungsinya ialah menyelenggarakan program
jaminan kesehatan yang merupakan salah satu blok, yaitu komponen
pembiayaan dalam sistem kesehatan.
Untuk melaksanakan fungsi dalam hal pembiayaan, menurut Pasal 10
UU No. 24 Tahun 2011, BPJS bertugas untuk:
a. melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;
b. memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja;
c. menerima bantuan iuran dari pemerintah;
d. mengelola dana jaminan sosial untuk kepentingan peserta;
e. mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial;
f. membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan program jaminan sosial; dan
g. memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan
sosial kepada peserta dan masyarakat.
BPJS Kesehatan merupakan “aktor” penting dalam sistem kesehatan
karena memiliki kewenangan besar yang diatur dalam Pasal 11 UU No. 24
Tahun 2011, yaitu:
1) Menagih pembayaran iuran.
2) Menempatkan dana jaminan sosial untuk investasi jangka pendek dan
jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas,
kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai.
3) Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan
pemberi kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional.

143
4) Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar
pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh pemerintah.
5) Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan;
6) Mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau pemberi kerja yang
tidak memenuhi kewajibannya.
7) Melaporkan pemberi kerja kepada instansi yang berwenang mengenai
ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam memenuhi
kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
8) Melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan
program jaminan sosial.
Selain itu, secara operasional, BPJS Kesehatan memiliki kewenangan yang
diatur dalam Pasal 43A Perpres No. 111 Tahun 2013, yaitu “mengembangkan
teknis operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan
efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan”.
Setelah tiga tahun, hasil nyata terlihat. Dana yang disalurkan melalui
BPJS berhasil memberikan jaminan kesehatan kepada puluhan juta rakyat
Indonesia yang sebelumnya tidak mendapatkan pelayanan dengan tidak
membayar, atau sedikit membayar. Per 30 Juni 2017, jumlah peserta JKN
yang terdaftar di BPJS adalah 178.384.288 juta (Idris, 2017). Dari angka ini
terlihat ratusan juta masyarakat telah menikmati pelayanan kesehatan melalui
pendanaan BPJS. Banyak peserta BPJS yang terhindar dari pemiskinan akibat
sakit. Dukungan dana dari BPJS merupakan sebuah penyelamat bagi jutaan
masyarakat yang mengalami sakit. Sebuah prestasi yang baik. Kebijakan
JKN yang berupa kebijakan financing melalui kelembagaan BPJS berhasil
menyusun suatu mekanisme baru dalam sistem kesehatan.
Tabel 8 Pemanfaatan pelayanan kesehatan
2014 2015 2016

Kunjungan di FKTP (Puskesmas/ 66,8 juta 100,6 juta 120,9 juta

Dokter Praktik Peorangan/Klinik
Pratama)
Kunjungan di Poliklinik/Rawat 21,3 juta 39,8 juta 49,3 juta
Jalan RS
Kasus Rawat Inap di RS 4,2 juta 6,3 juta 7,6 juta

Total Pemanfaatan 92,3 juta 146,7 juta 177,8 juta

Sumber: Idris, 2017

144
 Angka-angka dalam tabel di atas sangatlah impresif. Kebijakan JKN
memberi banyak dampak pada sistem kesehatan. Pertanyaan kritisnya adalah:
Apakah sudah mencapai tujuan seperti yang ditetapkan oleh Undang-Undang
SJSN dan Undang-Undang BPJS? Tujuan ini khususnya dalam perspektif
pemerataan akan pelayanan kesehatan yang bermutu. Juga, bagaimana
kelangsungan program yang mulia ini? Apakah dapat berkembang dalam
jangka panjang?
Pengamatan mengenai dampak kebijakan JKN untuk kelembagaan di
sektor kesehatan selama tiga tahun ini menunjukkan bahwa BPJS adalah
lembaga keuangan yang mempunyai sifat sentralisasi. Sistem korporasi dalam
BPJS yang diwarisi dari PT Askes Indonesia, memang mempunyai konsep
sentralisasi, atau tidak ada pembagian kewenangan ke pimpinan cabang atau
divisi regional sesuai asas desentralisasi. Tarif yang ditetapkan oleh pemerintah
secara nasional berlaku untuk seluruh wilayah Indonesia. Tarif PBI yang
dibayar pemerintah daerah, apakah di daerah yang aksesnya sangat mudah
untuk pelayanan kesehatan tersier dengan yang jauh aksesnya, mempunyai
tarif yang sama, Rp23.000,00 per bulan per orang. Laporan keuangan BPJS
mengenai pendapatan dan pengeluaran dilakukan secara agregrat di level
nasional. Tidak ada laporan keuangan yang dipublikasikan mengenai situasi
pembiayaan di kantor divisi regional atau di kantor cabang. Dinas Kesehatan
kabupaten tidak mendapatkan data mengenai pembiayaan BPJS di daerahnya;
yaitu jumlah rupiah yang diterima BPJS setempat dari PBI, iuran PPU, dan
PBPU, serta jumlah rupiah yang dibelanjakan.
Sementara itu, kesehatan merupakan sektor yang didesentralisasi
berdasarkan Undang-Undang Pemerintahan Daerah. Dalam hal ini gubernur
dan bupati/wali kota mempunyai kewenangan untuk berbagai hal, termasuk
penyusunan pendapatan dan belanja daerah. Gambar 32 menunjukkan bahwa
sistem BPJS yang tersentralisasi belum cocok dengan sistem kesehatan yang
terdesentralisasi. Hal ini merupakan pemicu adanya fragmentasi di sekitar
kesehatan.
Dipandang dari jumlah kantor, tidak ada hubungan antara yang satu
dengan lainnya. Sebuah kantor divisi regional dapat mengampu lebih dari satu
provinsi, demikian pula kantor cabang BPJS. Sampai tahun 2016, belum ada
laporan di level provinsi atau kabupaten/kota mengenai jumlah pendapatan
BPJS dari berbagai sumber, dan jumlah pengeluaran untuk pelayanan primer
dan rujukan. Data berada di level nasional dengan defisit yang relatif besar,
tetapi tidak ada rincian mengenai daerah yang mengalami defisit, dan daerah
yang tidak mengalami defisit.

145
 Presiden

BPJS: Lembaga Pemerintah Pusat

Pembiayaan

Kementerian
Kantor Pusat Kesehatan

Pemerintah
Kantor Regional
Provinsi/Dinkes
(13)
(34)

Pemerintah
Kantor Cabang Kabupaten/Kota
(124) (>500)

Gambar 32 Hierarki dua sistem yang belum terhubung erat

Dalam konteks hubungan ini, selama tiga tahun terakhir tercatat bahwa
data pelayanan kesehatan dan keuangan yang ada di BPJS cabang belum pernah
dipergunakan oleh Dinas Kesehatan dan pemerintah daerah. Berdasarkan
penelitian di lima kabupaten dalam rangka riset pelaksanaan JKN di pelayanan
primer (PKMK FK UGM, 2016), data BPJS sulit diakses oleh pemerintah

Gambar 32 Hierarki
daerah. Data ini sebenarnya sangat berguna untuk perencanaan pembangunan
kesehatan di daerah, pemantauan mutu pelayanan kesehatan yang dibeli oleh
BPJS, program pencegahan penyakit, sampai koordinasi antara pemerintah
daerah dengan BPJS. Juga yang belum dilakukan adalah negosiasi tarif antara
pemerintah daerah, pelaku pelayanan kesehatan di daerah, dan BPJS.
Dengan struktur BPJS terpusat karena mewarisi sistem di PT Askes
Indonesia dan berdasar Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS,
terjadi tembok pemisah antara sistem JKN dengan sistem kesehatan di daerah.
Pemerintah daerah tidak mempunyai banyak peran lagi, selain memberikan
iuran PBI daerah ke BPJS. Mengapa hal ini dapat terjadi? Apakah ini sebuah
tatanan yang mengurangi efisiensi sistem kesehatan?
Dengan adanya BPJS Kesehatan, terjadi pembagian peran baru, bahwa
upaya preventif dan promotif dilakukan oleh Kementerian Kesehatan dan
Dinas Kesehatan provinsi dan kabupaten/kota, sedangkan upaya kuratif

146
di pelayanan primer dan sekunder dibiayai oleh BPJS Kesehatan. Praktik
hubungan ini di lapangan tidak mudah karena terjadi beberapa tumpang
tindih. Dari aspek regulasi, muncul dua peran regulator di daerah, yaitu antara
Dinas Kesehatan (regulasi umum di sektor kesehatan) dan BPJS yang juga
diberi peran sebagai regulator penyelenggaraan JKN sesuai kewenangan yang
diberikan UU No. 24 Tahun 2011 Pasal 11. Hal yang menarik, dalam peraturan
perundang-undangan terkait dengan SJSN dan BPJS, yaitu UU No. 40 Tahun
2004; UU No. 24 Tahun 2011; Perpres No. 12 Tahun 2013; dan Perpres No.
111 Tahun 2013, kewenangan Dinas Kesehatan tidak jelas atau bahkan tidak
ada. Dalam konteks adanya BPJS, terlihat Dinas Kesehatan tidak berperan
banyak dalam pelaksanaan JKN.
Hasil pemantauan oleh Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK
UGM perjalanan awal pelaksanaan JKN pada tahun 2014–2015 memberikan
gambaran bahwa skenario pencapaian JKN di berbagai daerah tidak sama,
bahkan terjadi ketimpangan di berbagai daerah. Sebagian besar hasil skenario
menunjukkan pesimistis pada tahun 2019 tidak akan mencapai UHC dari
berbagai indikator, seperti akses pelayanan kesehatan dan pemerataan
pelayanan kesehatan.
Dengan demikian, selama tiga tahun ini, keterpisahan sistem JKN dengan
sistem kesehatan di daerah terjadi karena faktor regulasi (undang-undang
dan peraturan di bawahnya) yang tidak mendorong hubungan kerja sama
yang semestinya terjadi antara pemerintah daerah dengan BPJS regional
atau cabang. Dalam konteks teori purchasing, BPJS selama empat tahun ini
membeli pelayanan kesehatan tanpa melibatkan pemerintah daerah untuk
sistem penjaminan mutu. Hal ini berbeda dengan pengalaman-pengalaman yang
terjadi di negara maju. Sistem penjaminan mutu dikoordinasi oleh pemerintah.

7.2 PEMANTAUAN PERKEMBANGAN KEPESERTAAN,

REGULASI, DAN PEMBAYARAN
Dipandang dari jumlah peserta, pelaksanaan JKN dari tahun 2014
menunjukkan perkembangan yang dinamis. Dinamika pertama, kepesertaan
BPJS meningkat dalam tren yang mantap. BPJS menjadi single payer terbesar
di dunia dari aspek jumlah pesertanya.
Gambar 33 menjelaskan perkembangan kepesertaan JKN di Indonesia.
Awal tahun pelaksanaan JKN, jumlah kepesertaan 133,4 juta jiwa. Pada
tahun 2105 kepesertaan JKN menjadi 152 juta jiwa, naik sebesar 13,9%.
Sementara itu, sampai dengan Juni 2016, peserta JKN berjumlah 166,8 juta

147
jiwa, atau naik sebesar 25% dari awal pelaksanaan JKN tahun 2014. Apabila
ditelusuri jumlah total kepesertaan JKN dari tahun 2015 hingga Juni 2016,
terjadi kenaikan sebesar 9,7%. Perkembangan kepesertaan JKN ini belum bisa
mengindikasikan perkembangan yang cepat atau lambat.

Gambar 33 Jumlah kepesertaan JKN di Indonesia

Sumber: BPJS Kesehatan, 2014–2016

Pada tahun 2019, sesuai dengan Perpres No. 59 tahun 2017 tentang SDG,
diharapkan hampir semua penduduk (95%) telah memiliki jaminan kesehatan.
Dalam hal ini, sebagian besar akan masuk skema JKN di bawah BPJS (sisanya
mengikuti skema lain seperti asuransi swasta). Dari aspek keuangan, BPJS
Kesehatan mengelola anggaran yang sangat besar, bahkan melebihi anggaran
yang dimiliki Kementerian Kesehatan.
Apakah jumlah peserta menjadi indikator kesuksesan sistem JKN atau
ada indikator-indikator lain yang perlu dikembangkan? Dalam hal ini ada
beberapa indikator yang dapat dipergunakan berdasarkan kubus WHO yang
terkenal, yaitu penduduk yang tercakup, pelayanan yang dicakup, dan proporsi
biaya pelayanan kesehatan yang ditanggung.
Jumlah penduduk yang ditanggung tercakup memang meningkat tajam
(sumbu x). Akan tetapi, pelayanan kesehatan yang ditanggung mungkin
berbeda-beda. Di daerah maju, tentunya banyak jenis pelayanan yang
ditanggung. Secara di atas kertas, pelayanan sama. Namun secara faktual,
akibat perbedaan supply, pelayanan yang dicakup berbeda-beda. Sementara
itu, biaya yang ditanggung pemerintah, tentunya hanya sebagian. Di daerah
maju, tentunya banyak jenis pelayanan yang ditanggung (sumbu z). Tidak
semua biaya pengobatan dapat ditanggung oleh pemerintah. Dalam hal ini,

148
tarif premi dan kontribusi untuk PBI oleh pemerintah pusat dan masyarakat
sama untuk seluruh Indonesia, walaupun manfaat yang diperoleh jauh berbeda.
Belum ada regionalisasi tarif dan besaran kontribusi. Hal ini merupakan akar
masalah pemerataan yang akan dibahas pada bab berikutnya di buku ini.

Proporsi
biaya yang
ditanggung

Current pooled funds

Pelayanan
yang dicakup
Penduduk yang tercakup

Gambar 34 Indikator kesuksesan JKN

Dalam kubus WHO (sumbu y) proporsi biaya yang ditanggung juga

berbeda-beda antar daerah. Hal ini disebabkan karena perbedaan akses yang
mempengaruhi berbagai biaya yang ditanggung masyarakat. Dinamika kedua
Gambar
ialah adanya kenaikan 34Kesehatan.
iuran BPJS Indikator Pemerintah menerbitkan Perpres
No. 19 Tahun 2016 Kesuksesan
yang merupakanJKNperubahan kedua Perpres No. 12 Tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan. Iuran PBI yang semula Rp19.925,00
berubah menjadi Rp23.000,00; sedangkan peserta mandiri iuran JKN kelas
1 yang semula Rp59.500,00 berubah menjadi Rp80.000,00; kelas 2 yang
semula Rp42.500,00 menjadi Rp51.000,00; dan iuran JKN kelas 3 tetap
(tidak naik), yaitu Rp25.500,00. Dengan demikian, iuran JKN kelas 3 tidak
mengalami kenaikan. Kenaikan iuran JKN tertulis lengkap dalam Perpres No.
19 Tahun 2016 dan berlaku bagi peserta mandiri atau PBPU. Tidak hanya itu,
ada perubahan lainnya, yaitu sebelumnya dalam peraturan BPJS Kesehatan,
peserta kelas 3 tidak bisa pindah kelas perawatannya ke kelas 1, tetapi saat
ini peserta kelas 3 dapat pindah kelas perawatannya ke kelas 1.
Dinamika ketiga ialah perubahan yang signifikan terkait perkembangan
regulasi atau peraturan. Sebelum pelaksanaan JKN, terdapat kurang lebih
24 peraturan tentang pelaksanaan JKN yang dipublikasikan pada tahun

149
2013. Pada tahun 2016 sampai sekarang, tercatat lebih dari 70 peraturan
yang mendukung JKN, yang sudah atau belum mengalami perubahan. Data
peraturan masih bisa berubah sesuai dengan kebutuhan yang ada.
Pelayanan primer
Peraturan BPJS Kesehatan No. 2 Tahun 2015 tentang Norma Kapitasi dan
Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada FKTP menetapkan
bahwa besarnya dana kapitasi (per orang per bulan) bervariasi antara
Rp3.000,00–Rp6.000,00 untuk puskesmas dan Rp8.000,00–Rp10.000,00
untuk klinik pratama dan praktik dokter, serta Rp2.000,00 untuk praktik dokter
gigi mandiri. Lebih lanjut, Permenkes No. 21 Tahun 2016 mengatur bahwa
dana kapitasi yang diterima oleh FKTP dari BPJS Kesehatan dimanfaatkan
seluruhnya untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya
operasional pelayanan kesehatan, dengan alokasi sekurang-kurangnya 60%
untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan. Berikut adalah grafik total dana
kapitasi yang dialokasikan pemerintah tiap provinsi di Indonesia pada tahun
2015.

Gambar 35 Total dana kapitasi per provinsi pada tahun 2015

Sumber: BPJS Kesehatan, Januari 2014–Maret 2015

150
 Gambar 35 menunjukkan bahwa total dana kapitasi yang dikeluarkan
pemerintah pada tahun 2015 sekitar Rp9 triliun dengan nilai median
119.500.967.000 atau sekitar Rp119,5 miliar. Dana kapitasi terbesar
dialokasikan di Provinsi Jawa Barat dengan total sekitar Rp1,6 triliun,
sedangkan yang terkecil dialokasikan di Provinsi Kalimantan Utara dengan
total sekitar Rp23,3 miliar. Provinsi Jawa Barat menyerap sekitar 17,69% total
anggaran pemerintah untuk kapitasi. Hal ini berbanding lurus dengan estimasi
jumlah penduduk Provinsi Jawa Barat pada tahun 2015 yang mencapai
46.709.600 jiwa dengan laju pertumbuhan penduduk 1,58% per tahun (Badan
Pusat Statistik, 2015) dan merupakan jumlah penduduk terbanyak di Indonesia.
Gambar 35 juga memberikan informasi bahwa semua provinsi di Pulau
Jawa menyerap dana kapitasi di atas median nasional. Besaran kapitasi
tertinggi masih didominasi oleh Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, DKI
Jakarta, dan Banten. Sementara itu, beberapa provinsi di luar Pulau Jawa
mengalokasikan dana kapitasi di bawah nilai median nasional, seperti Papua
Barat, Maluku, Maluku Utara, Gorontalo, dan Kalimantan Utara. Kondisi ini
berbanding lurus dengan jumlah penduduk yang dimiliki, mengingat beberapa
provinsi tersebut memiliki jumlah penduduk yang lebih sedikit dibandingkan
provinsi yang lain.
Sebagai catatan, penduduk Indonesia sebagian besar tinggal di Pulau
Jawa, yaitu sebesar 56,9%. Secara berturut-turut diikuti Pulau Sumatera
(21,6%), Sulawesi (7,3%), Kalimantan (6,0%), Bali dan Nusa Tenggara
(5,5%), serta Maluku dan Papua (2,7%). Menurut proporsinya, Jawa Barat,
Jawa Timur, dan Jawa Tengah merupakan tiga provinsi dengan proporsi
penduduk terbesar, yaitu masing-masing 18,3%, 15,3%, dan 13,3% dari total
penduduk Indonesia, sedangkan provinsi dengan proporsi penduduk terendah
adalah Papua Barat, Gorontalo, dan Maluku Utara, yaitu masing-masing 0,3%;
0,4%; dan 0,5% (Badan Pusat Statistik, 2016).
Berdasarkan Gambar 35, terjadi ketimpangan jumlah kepesertaan BPJS
Kesehatan akibat distribusi penduduk yang tidak merata di setiap provinsi.
Penduduk Indonesia sebagian besar terkonsentrasi di Pulau Jawa. Pulau Jawa
dengan 129.438,28 km2 atau 6,77% luas Indonesia (Badan Pusat Statistik,
2010) ditempati sekitar 56,9% dari keseluruhan penduduk Indonesia (Badan
Pusat Statistik, 2016). Sementara itu, Pulau Kalimantan yang memiliki luas
sekitar 28,48 km2 (Badan Pusat Statistik, 2010) hanya ditempati sekitar 6%
penduduk Indonesia (Badan Pusat Statistik, 2016).
Ketimpangan ini selain berdampak pada jumlah kepesertaan dan besaran
kapitasi per provinsi, juga bermuara pada masalah pemerataan fasilitas

151
kesehatan untuk melayani peserta JKN. Daerah yang memiliki penduduk yang
sedikit, secara tidak langsung memiliki jumlah fasilitas kesehatan yang sedikit
pula, sehingga berakibat pada terbatasnya akses pelayanan kesehatan. Hal
yang menarik ialah faktor kepadatan penduduk tidak menjadi penentu untuk
besaran kapitasi. Oleh karena itu, ada kecenderungan pendapatan FKTP di
kota lebih besar dibanding pedesaan karena faktor kepadatan penduduk dan
juga kelengkapan/ketersediaan dokter.
Pelayanan rujukan
Laporan pengelolaan program tahun 2014 dan laporan keuangan tahun
2014 BPJS Kesehatan menunjukkan bahwa biaya pelayanan kesehatan yang
dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan mencapai Rp42.658.702 (dalam juta) yang
sekitar Rp28.711.190 (dalam juta) di antaranya merupakan klaim INA-CBGs
(Indonesia Case Based Groups). Data BPJS Kesehatan bulan Januari–Juli 2015
menunjukkan bahwa klaim INA-CBGs telah mencapai Rp22.604.945 (dalam
juta), sehingga total klaim INA-CBGs pada akhir tahun 2015 diprediksi jauh
melebihi total klaim INA-CBGs pada tahun 2014. Mengapa meningkat tinggi?
Selain adanya adverse selection, tingginya persentase INA-CBGs
katastropik, juga memiliki andil pada semakin tingginya total klaim INA-
CBGs. Ketersediaan data pada tahun 2014 dan pertengahan tahun 2015
menunjukkan bahwa persentase total klaim CBGs katastropik naik dari
31% atau Rp8.893.975 (dalam juta) pada tahun 2014 menjadi 36% atau
Rp8.096.685 (dalam juta) pada pertengahan tahun 2015. Adapun data prosedur
CBGs berbiaya terbesar disajikan sebagai berikut.
Tabel 9 Prosedur CBGs rawat jalan berbiaya terbesar (2014, dan 2015)
No. Group CBGs Tahun 2014
Biaya (Rp) Unit Cost
Kasus
1 Penyakit kronis kecil lain-lain 12.454.024 2.405.342.648.053 193.138

2 Prosedur dialisis 1.505.531 1.504.747.365.586 999.479

3 Penyakit akut kecil lain-lain 1.402.849 211.124.822.974 150.497

4 Prosedur rehabilitasi 647.020 197.782.289.103 305.682

5 Prosedur radioterapi 131.856 150.439.072.500 1.140.935

6 Perawatan luka 718.026 149.460.910.578 208.155

7 Prosedur terapi fisik dan 809.040 146.698.188.351 181.324

prosedur kecil muskuloskeletal
8 Penyakit kronis besar lain-lain 613.239 145.270.110.297 236.890

9 Prosedur operasi katarak 31.281 137.810.350.974 4.405.561

10 Prosedur ultrasound 478.608 114.117.557.142 238.436

ginekologik

152
 Prosedur CBGs rawat jalan berbiaya terbesar (2015)

No. Group CBG’s Tahun 2015

Kasus Biaya (Rp) Unit Cost

1 Penyakit kronis kecil lain-lain 12.148.505 2.308.758.482.573 190.045

2 Prosedur dialisis 1.307.544 1.294.285.689.329 989.860

3 Penyakit operasi katarak 59.480 351.039.006.462 5.901.799

4 Prosedur rehabilitasi 717.987 205.966.879.568 286.867

5 Prosedur terapi fisik dan 1.009.987 176.197.850.305 174.542

prosedur kecil muskuloskeletal
6 Perawatan ultrasound 532.420 174.653.456.459 328.037
ginekologik
7 Penyakit akut kecil lain-lain 1.009.546 163.031.843.098 148.272

8 Prosedur radioterapi 134.659 157.254.259.900 1.167.796

9 Perawatan luka 715.171 145.584.447.577 203.566

10 Prosedur ultrasound lain-lain 300.167 127.257.701.156 423.956

Sumber: BPJS Kesehatan, Januari 2014 s/d Juli 2015

Total klaim CBGs untuk penyakit kronis dan prosedur hemodialisis tetap
menjadi prosedur CBGs rawat jalan berbiaya tertinggi dari tahun 2014 sampai
dengan pertengahan tahun 2015. Hal ini menjadikan kendali mutu berbasis
bukti klinis patut untuk lebih diperhatikan. Pada tahun 2017, masalah besarnya
biaya pengobatan untuk penyakit kronis yang katastropik menjadi isu nasional.
Ada delapan penyakit katastropik yang diperhatikan, yaitu jantung, gagal
ginjal, kanker, stroke, sirosis hepatis, thalasemia, leukemia, dan hemofilia.
Total biaya katastropik pada tahun 2014 adalah Rp10,7 triliun, naik menjadi
Rp13,9 triliun pada tahun 2015, kemudian pada tahun 2016 menjadi Rp12,8
triliun (Idris, 2017). Penurunan ini tidak diketahui secara jelas alasannya;
yaitu benar-benar turun atau masih ada kasus pada tahun 2016 yang baru
dibayarkan pada tahun 2017.
Sebagai catatan, biaya katastropik yang mahal adalah obat. Jumlah
kasus yang mendapatkan obat kemoterapi ialah 3,17% dari total kasus yang
mendapatkan obat luar paket. Akan tetapi, total biaya obat kemoterapi adalah
40% dari total biaya obat luar paket. Data ini menunjukkan bahwa pembayaran
BPJS untuk pelayanan kesehatan didominasi oleh berbagai paket yang besar.
Hal ini merupakan implikasi dari pilihan politik bahwa paket manfaat BPJS
bersifat lebar, mencakup berbagai penyakit katastropik. Selain penyakit
katastropik yang besar biayanya, ada beban BPJS yang berat untuk membayar
berbagai tindakan yang biaya unitnya tidak besar, tetapi kasusnya banyak.
Data prosedur CBGs rawat inap berbiaya terbesar disajikan sebagai berikut.

153
 Tabel 10 Prosedur CBGs rawat inap berbiaya terbesar
Tahun 2014
No. Group CBG’s
Kasus Biaya (Rp) Unit Cost
1 Operasi pembedahan caesar 297.781 1.422.116.110.798 4.775.711

2 Diagnosis sistem pencernaan 212.165 821.138.586.134 3.870.283

lain-lain
3 Kegagalan jantung 115.331 819.865.777.967 7.108.807

4 Penyakit infeksi bakteri dan 207.815 746.053.922.119 3.589.991

parasit lain-lain
5 Persalinan vaginal 283.083 686.964.858.020 2.426.726

6 Nyeri abdomen dan 209.773 660.059.867.293 3.146. 543

gastroenteritis lain-lain
7 Hipertensi 121.831 561.498.562.917 4.608.832

8 Simple pneumonia dan 91.669 515.333.849.353 5.621.681

whooping couch
9 Peradangan dan infeksi 89.549 491.740.271.432 5.491.298
pernapasan
10 Infeksi nonbakteri 155.830 429.496.259.600 2.756.185

Tahun 2015
No. Group CBG’s
Kasus Biaya (Rp) Unit Cost
1 Operasi pembedahan caesar 241.995 1.157.057.364.478 4.761.651

2 Penyakit infeksi bakteri dan 186.098 663.378.113.113 3.564.671

parasit lain-lain
3 Diagnosis sistem pencernaan 166.101 628.524.818.218 6.298.607
lain-lain
4 Kegagalan jantung 88.709 558.743.133.343 2.503.719

5 Infeksi nonbakteri 172.860 432.882.929.690 2.503.719

6 Nyeri abdomen dan 147.860 402.793.639.854 2.724.156

gastroenteritis lain-lain
7 Persalinan vaginal 167.340 397.872.854.222 2.377.431

8 Prosedur kardiovaskular 7.222 396.805.290.642 54.943.962

perkutan
9 Simple pneumonia dan 73.173 393.715.942.501 5.380.618
whooping couch
10 Hipertensi 81.866 357.870.635.334 4.371.420

Sumber: BPJS Kesehatan, Januari 2014 s/d Juli 2015

Total klaim CBGs untuk operasi bedah caesar, sistem pencernaan dan
infeksi, serta gagal jantung tetap, menjadi prosedur CBGs rawat inap berbiaya
tertinggi dari tahun 2014 s/d pertengahan tahun 2015. Hal ini menjadi indikasi
bahwa ada kemungkinan fungsi FKTP dan jejaringnya belum optimal sehingga
perlu ada peningkatan implementasi sistem rujukan berjenjang yang diikuti
kendali mutu dan kendali biaya. Di samping itu, ada kemungkinan terjadi

154
supplier-induced demand dalam proses medis ini. Bedah caesar merupakan
intervensi tunggal yang menarik untuk dianalisis. Angka caesar di berbagai
daerah berada jauh di atas standar yang ada (15–20%). Tingginya angka ini
menunjukkan adanya kemungkinan supplied-induced demand yang dilakukan
oleh RS sebagai agen BPJS. Sistem pembayaran klaim dapat menjadi sebuah
pembayaran fee for service bagi RS apabila tidak ada kendali dan batas atas.
Selain itu, ada kemungkinan terjadi cream-skimming. Rumah-rumah sakit
kelas rendah cenderung memilih kasus yang menguntungkan. Apabila tidak
menguntungkan, pasien lebih baik dirujuk ke RS yang kelasnya lebih tinggi.
Rujukan ini cenderung berdasarkan pada pertimbangan untung dan rugi,
bukan mutu pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, perlu dipikirkan metode
pembayaran, yakni tetap menggunakan klaim atau berpindah dengan global
budget untuk RS, atau kombinasi keduanya.
Bagaimana pemerataan penyerapan klaim? Penyerapan klaim INA-
CBG’s oleh RS mitra BPJS Kesehatan di 34 provinsi paling tinggi cenderung
dilakukan oleh provinsi di Pulau Jawa, yaitu di divisi regional IV (DKI
Jakarta), divisi regional V (Jawa Barat), divisi regional VI (Jawa Tengah dan
DIY), dan divisi regional VII (Jawa Timur). Di samping jumlah penduduk,
akses yang mudah untuk pelayanan ke RS kelas A dan B yang banyak di Pulau
Jawa menjadi hal penting yang memengaruhi jumlah klaim. Sebagai catatan,
rumah-rumah sakit kelas A dan kelas B sebagian besar berada di Pulau Jawa.
Kesenjangan persebaran jumlah RS mitra BPJS Kesehatan merupakan
salah satu faktor ketimpangan penyerapan klaim INA-CBGs antardaerah.
Berikut disajikan gambar yang menghubungkan antara distribusi RS terhadap
penyerapan klaim INA-CBGs secara relatif terhadap perbedaan besaran klaim
antardaerah.

155
 Gambar 36 Distribusi total klaim INA-CBGs di setiap provinsi
Sumber: BPJS Kesehatan, Januari 2014 s/d Maret 2015

156
Gambar 37 Perbandingan penyerapan klaim INA-CBGs terhadap distribusi RS mitra BPJS
Kesehatan

Banyaknya jumlah RS mitra BPJS Kesehatan di divisi regional V, VI,

dan VII Jawa diikuti dengan tingginya penyerapan klaim INA-CBGs di
divisi regional tersebut, berbeda dengan kondisi di divisi regional XII (Papua
dan Papua Barat) yang menunjukkan bahwa klaim yang dibayarkan terlihat
sedikit. Perbandingan relatif ini menunjukkan bahwa klaim yang dibayarkan
ke rumah-rumah sakit di Jawa lebih besar dibandingkan dengan klaim untuk
RS di Papua. Keadaan ini disebabkan oleh jumlah RS A, B, dan lain-lain
sangat berbeda, seperti yang tampak pada Gambar 37. Hal ini menarik karena
logikanya rata-rata besaran klaim untuk daerah Jawa dengan luar Jawa akan
berbeda karena perbedaan jenis pelayanan yang diberikan. RS kelas A identik
dengan pelayanan yang mempunyai teknologi tinggi dan mempunyai klaim
yang tinggi.

157
 Tabel 11 Perbandingan RS berdasarkan region subsidi salah sasaran
No. Region A B C D Nonkelas
Per Desember 2015
1 Region 1 39 208 442 240 355
2 Region 2 8 32 140 70 81
3 Region 3 8 78 213 86 189
4 Region 4 2 6 25 11 11
5 Region 5 2 16 67 67 65

Terdapat satu fenomena menarik, yakni subsidi salah sasaran, bahwa dana
PBI mungkin dipergunakan oleh kelompok PBPU. Hal ini dapat dianalisis
melalui penggunaan data rasio klaim. Rasio klaim adalah pengeluaran BPJS
untuk pelayanan kesehatan dibandingkan pendapatan tiap kelompok anggota.
Ada tiga kelompok peserta BPJS, yaitu PBI, mandiri-PPU, mandiri-PBPU.
Pada Oktober 2015, rasio klaim kelompok PBI adalah 80%, kelompok mandiri
PPU 86%, dan mandiri-PBPU sebesar 284%. Persentase ini berarti kelompok
PBI dan kelompok PPU merupakan kelompok yang tidak menyebabkan BPJS
menjadi defisit. Sementara itu, kelompok mandiri-PBPU merupakan kelompok
yang menjadi penyebab defisit. Mengapa terjadi hal seperti ini?
Intiasari (2017) menganalisis faktor-faktor yang memengaruhi
pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan peserta JKN di FKTP dan FKTL.
Data ditarik secara acak dari data nasional dengan basis pool kepesertaan.
Tabel 12 Data kepesertaan nasional
Kategori Kepesertaan Jumlah Persentase (%)
PBI 680 33,33
PPU 680 33,33
PBPU 680 33,33
Sumber: Intisari (2017)

Responden pada pool kepesertaan non-PBPU merupakan kelompok yang

paling banyak memanfaatkan jaminan pelayanan kesehatan RJTL, RJTL,
dan RITL. Data tersebut memberikan informasi adanya adverse selection
dan moral hazard yang terjadi pada skema JKN. Responden dengan pool
kepesertaan PBPU adalah pool yang paling banyak memanfaatkan pelayanan
RITL dibandingkan pool yang lain.
Tabel 13 Pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan berdasarkan pooling kepesertaan JKN
(sampling Indonesia)
Pool Kepesertaan Pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan (%)
RJTP RJTL RITL
PBI 24,26 8,53 6,62
PPU 28,54 20,15 11,47
PBPU 28,78 26,91 17,79
Sumber: Intisari (2017)

158
 Data menunjukkan bahwa jumlah responden pada pool peserta PBPU
yang memanfaatkan jaminan pelayanan kesehatan pada FKTP dengan
pelayanan RJTP adalah sebesar 28,78%. Data juga memberikan informasi
bahwa persentase pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan paling tinggi
berada di FKTL, yaitu responden pool peserta PBPU sebesar 26,91% pada
pelayanan RJTL dan 17,79% pada pelayanan RITL (Tabel 13).
Tabel 14 Pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan berdasarkan pooling kepesertaan JKN
(sampling Pulau Jawa)
Pool Kepesertaan Pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan (%)
RJTP RJTL RITL
PBI 28,8 11,20 10,40
PPU 31,09 16,81 12,61
PBPU 42,59 33,33 23,15
Sumber: Intisari (2017)

Di Pulau Jawa, data menunjukkan lebih banyak pemakaian. Data ini

tidak hanya menunjukkan kecenderungan adverse selection, tetapi juga
menunjukkan fenomena moral hazard dalam pemanfaatan jaminan pelayanan
kesehatan. Analisis data pada pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan
di Pulau Jawa juga menunjukkan hasil yang semakin mengerucut pada
pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan oleh peserta PBPU. Data pada
Tabel 15 menunjukkan bahwa responden pada pool kepesertaan PBPU adalah
pool yang mempunyai persentase pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan
tertinggi.
Data sekunder pemanfaatan jaminan pelayanan yang diperoleh pada
penelitian Intisari (2017) menunjukkan bahwa pool kepesertaan merupakan
variabel yang memengaruhi pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan, baik
di pelayanan kesehatan FKTP maupun FKTL. Analisis pada variabel pooling
kepesertaan juga menunjukkan bahwa pool kepesertaan PBPU adalah pool
yang paling banyak memanfaatkan jaminan pelayanan kesehatan.
Mengapa bisa terjadi? Masyarakat mampu, terutama di Pulau Jawa,
cenderung menggunakan pelayanan kesehatan lebih banyak karena aksesnya
lebih baik dibanding luar Pulau Jawa. Kajian yang dilakukan TNP2K terhadap
eks peserta Askes PNS, eks peserta Jamkesmas, eks peserta Jamsostek, dan
eks peserta Jamkesda mengungkapkan adanya kesenjangan tingkat utilisasi
rawat jalan di RS antarsegmen populasi, dengan tingkat utilisasi eks peserta
Askes 6–10 kali lebih tinggi daripada tingkat utilisasi peserta Jamkesmas. Hal
ini disebabkan peserta Askes dan Jamsostek merupakan golongan masyarakat
mampu yang tinggal di daerah perkotaan, sedangkan peserta Jamkesmas

159
adalah masyarakat miskin yang kebanyakan tinggal di pedesaan dan daerah
terpencil. Peserta Askes dan Jamsostek memiliki akses yang jauh lebih baik
ke fasilitas kesehatan dibanding peserta Jamkesmas karena ditunjang sarana
transportasi yang memadai. Hal ini berbeda dengan peserta Jamkesmas, yang
jauhnya fasilitas kesehatan dan mahalnya biaya transportasi menjadi kendala
tersendiri (TNP2PK, 2015).
Penerapan UHC, melalui asuransi kesehatan sosial maupun pelayanan
NHS akan meningkatkan permintaan pelayanan kesehatan sehingga biaya
kesehatan dapat meningkat lebih cepat daripada pertumbuhan ekonomi di
berbagai negara (Panpiemras et al., 2011). Permintaannya siapa? Jawabannya
ialah permintaan peserta asuransi kesehatan yang mempunyai akses baik ke
pelayanan kesehatan. Kelompok inilah yang akan mendominasi penggunaan.
Oleh karena itu, pengendalian eskalasi biaya kesehatan selalu menjadi
tantangan besar dalam meningkatkan pelaksanaan UHC di negara-negara
tersebut (Tang et al., 2012). Pemantauan UHC berfokus pada informasi
tentang cakupan terhadap intervensi kesehatan dan perlindungan finansial
(Boerma et al., 2014). Di sinilah terdapat tantangan besar untuk melakukan
pemantauan, siapa yang mendapat banyak dari sistem jaminan dan siapa yang
mendapat sedikit.
Mengapa terjadi subsidi salah sasaran?
Dengan adanya kebijakan single pool di BPJS, “sisa dana” dari kelompok
PBI dan PPU akan dipakai untuk menutup kekurangan kelompok mandiri-
PBPU. Dalam hal ini, ada kemungkinan bahwa dana PBI dipergunakan
oleh kelompok mandiri-PBPU yang relatif merupakan masyarakat yang
lebih mampu, sehingga terjadi sebuah subsidi yang salah sasaran. Dana
PBI seharusnya dipergunakan oleh masyarakat Indonesia yang tergolong
tidak mampu. Sebagai contoh, kabupaten di daerah terpencil tidak dapat
menggunakan semua dana PBI karena kekurangan fasilitas kesehatan dan
tenaga kesehatan. Saat ini rasio klaim PBI pemerintah pusat masih jauh di
bawah 100%. Utilisasi PBI masih rendah karena berbagai faktor, termasuk
akses pelayanan kesehatan.
Dalam konteks klaim INA-CBGs, tidak ada proses alokasi anggaran di
BPJS untuk daerah-daerah tertentu. Dana yang tidak terpakai ini mungkin
terpakai untuk daerah lain yang kekurangan dana. Daerah yang kekurangan
dana ini cenderung berada di Jawa atau kota-kota besar yang dekat dengan
fasilitas pelayanan kesehatan dengan teknologi tinggi. Dengan demikian,
subsidi pemerintah dalam bentuk PBI kemungkinan tidak terpakai di tempat
yang minim akses, dan justru dipakai di tempat yang lebih maju.

160
 Sementara itu, kelompok PBPU yang relatif tidak miskin dengan tiga
pilihan premi kelas 1, 2, dan 3 mempunyai penggunaan yang tinggi. Dibanding
dengan PBI, jumlah kelompok ini kecil, tetapi, rasio klaimnya jauh lebih tinggi.
Pada bulan November 2014 pernah sampai 1.300% dan pada akhir tahun
2015 menjadi 284%. Diagram pada Gambar 38 menunjukkan kemungkinan
masuknya dana PBI kepada para peserta BPJS yang tidak miskin.

Dana subsidi dari APBN Dari perusahaan +

dan APBD pekerja

Pekerja (eks
Penerima PT Askes, PT
Bantuan Iuran Jamsostek, dll)

Pekerja Bukan Premi:

Penerima - Kelas 1:
Upah - Kelas 2:
- Kelas 3:

Banyak di daerah Banyak di daerah

yang akses sulit ke perkotaan dan yang
pelayanan akses mudah

Gambar 38 Diagram subsidi salah sasaran (dana PBI dapat masuk ke non-PBI, khususnya PBPU)

Dalam konteks mengurangi subsidi salah sasaran, keputusan pemerintah

melalui Perpres No. 19 Tahun 2016 sudah benar dalam menaikkan iuran
premi kelompok PBPU, terutama premi kelas 1. Jika PBI saja yang dinaikkan
tanpa perbaikan akses pelayanan kesehatan, berarti akan terjadi subsidi salah
sasaran yang semakin besar. Mengapa premi kelas 1 hanya naik sampai Rp80
Gambar 38 Diagram
ribu? Mengapa tidak Rp300 ribu? Apakah dengan kenaikan ini, subsidi salah
Subsidi Salah Sasaran
sasaran sudah dapat dicegah?
KASUS DI KABUPATEN MALAKA NTT
Perkembangan tiga tahun pelaksanaan JKN sedikit banyak
menggambarkan tantangan yang dihadapi dalam mencapai UHC tahun
2019. Berikut ini kasus di Kabupaten Malaka dari hasil kunjungan lapangan
peneliti. Kabupaten Malaka merupakan salah satu kabupaten di Provinsi Nusa

161
 Tenggara Timur (NTT), sebuah kabupaten pemekaran di perbatasan
dengan Timor Leste. Sesuai UU No. 3 Tahun 2013, Kabupaten Malaka
memiliki 12 kecamatan, 127 desa dengan luas wilayah 1.160,63 km2.
Proyeksi jumlah penduduk Kabupaten Malaka adalah 183.387 jiwa (BPS
Provinsi NTT, 2016).
Data fasilitas kesehatan menyebutkan bahwa terdapat satu RS kelas
D dengan satu spesialis anak dan kurang lebih tujuh dokter umum. Jumlah
peserta PBI kurang lebih 101 ribu jiwa, jumlah peserta non-PBI sekitar
12.500 jiwa, sedangkan yang belum terjamin dalam jaminan kesehatan
masih banyak. Dana yang diberikan oleh BPJS Kesehatan (pengeluaran
BPJS) di Kabupaten Malaka tahun 2015 untuk dana kapitasi kurang
lebih Rp7,5 miliar. Dana klaim INA-CBGs kurang lebih Rp5,5 miliar di
RSUD Kabupaten Malaka (masih harus diverifikasi). Dalam hal pelayanan
kesehatan, penduduk Kabupaten Malaka yang melakukan pengobatan ke RS
Atambua (Kabupaten Belu) masih bisa dihitung. RS Atambua mempunyai
klaim kurang lebih Rp20 miliar di BPJS. Dengan asumsi bahwa 1/5
pengguna RSUD Atambua adalah penduduk Kabupaten Malaka, maka klaim
RSUD menjadi sekitar Rp9,5 miliar (Rp5,5 miliar ditambah Rp4 miliar).
Dengan demikian, total dana yang diterima oleh penduduk Kabupaten
Malaka dari BPJS Kesehatan adalah sekitar Rp17 miliar setahun.
Dengan perhitungan tersebut, berapa yang seharusnya diterima oleh
masyarakat kabupaten Malaka setahun berdasarkan premi/iuran peserta
yang diterima BPJS Kesehatan? Berikut ini perhitungannya:
1. Dari iuran PBI = 101.000 × Rp19.500,00 × 12 bulan = sekitar Rp24
miliar. Dana ini berasal dari APBN untuk masyarakat miskin.
2. Dari non-PBI = 12.500 × Rp45.000,00 (rata-rata, asumsi) × 12 bulan
= Rp6 miliar. Dana ini berasal dari eks PT Askes, Jamsostek, dan lain-
lain, serta dari PBPU.
Total dana yang diterima BPJS adalah sekitar Rp30 miliar. Dengan
demikian, diperkirakan masih ada dana sekitar Rp13 miliar (Rp30 miliar
dikurangi Rp17 miliar) yang berada di BPJS. Apabila perhitungan ini benar,
muncul pertanyaan: (a) apakah dana ini boleh dipakai oleh BPJS untuk
menutup kekurangan di daerah lain; dan (b) apakah dana ini sebaiknya
dipergunakan untuk membiayai kebijakan kompensasi, misalnya BPJS
seharusnya dapat mendanai pengiriman tenaga kesehatan ke Kabupaten
Malaka; dan sebagainya. Dana Rp13 miliar sangat berarti untuk menambah

162
 SDM kesehatan, khususnya spesialis, ke Kabupaten Malaka dan
memperbaiki mutu pelayanan.
Sampai dengan tahun 2017, Kabupaten Malaka tidak membayarkan
iuran PBI daerah ke BPJS. Dana yang tersedia di APBD dipergunakan untuk
mendatangkan dokter-dokter dan tenaga kesehatan lainnya ke Kabupaten
Malaka dengan pembayaran yang cukup tinggi. Semua warga apabila sakit,
tidak membayar biaya pelayanan. Dengan adanya tenaga kesehatan yang
dibayar oleh anggaran daerah, jaringan pelayanan kesehatan pemerintah di
Kabupaten Malaka dapat menarik dana BPJS lebih banyak.

Masalah kolektabilitas dan PBPU yang menunggak

Dalam perjalanan selama empat tahun ini, sebuah tugas berat bagi BPJS
adalah mengumpulkan klaim premi. Sesuai dengan Pasal 10 UU No. 24 Tahun
2011, BPJS bertugas untuk melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;
serta memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja.
Pekerjaan ini terutama untuk peserta PBPU yang terdiri atas tiga kelas; yaitu
kelas 1, kelas 2, dan kelas 3. Kolektabilitas premi ini mengalami berbagai
tantangan. Dalam pertemuan evaluasi pelaksanaan JKN/KIS pada 4 Desember
2015, telah dirasakan gejala baru yang menarik, yaitu penunggakan iuran oleh
peserta PBPU. Mengapa mereka menunggak? Berbagai alasan responden
tidak membayar adalah: penghasilan tidak menentu, ATM sering offline,
lama proses bayar, hingga kecewa dengan pelayanan badan asuransi atau
fasilitas kesehatan. Selain itu, ada penyebab yang sepele, seperti lupa, sibuk,
atau malas mengantre, bahkan ada alasan yang menarik, yaitu tidak sering
sakit atau cukup membeli obat di warung saat sakit. Dalam laporan BPJS ini
disebutkan profil penunggak, yaitu:
(a) Berpendidikan menengah usia produktif, menikah, dan pembayar utama
wanita; sekitar 2/3 penunggak mendaftar saat sakit;
(b) Lebih dari 1/2 penunggak adalah peserta perawatan kelas 3;
(c) Lebih dari 3/3 penunggak membayar iuran sendiri dan sisanya adalah
yang membayar melalui ATM; serta
(d) Lebih dari setengah peserta PBPU percaya pada beberapa saluran lainnya
dengan catatan si pengumpul uang terdaftar pada BPJS dan memberikan
bukti bayar yang sah.
BPJS telah merespons masalah ini dan mengembangkan berbagai tempat
pembayaran, termasuk bekerja sama dengan Indomaret dan Alfamart. Namun,
mengumpulkan premi merupakan masalah yang sulit diprediksi dalam sektor

163
asuransi. Mengapa BPJS harus melayani masyarakat yang sulit melakukan
pembayaran dengan baik? Pertanyaan lain terkait pemantauan kelembagaan
ini; yaitu apakah BPJS cukup mampu menangani berbagai tugas mulai dari
melakukan pembayaran; menjamin mutu pelayanan kesehatan; mencegah
berbagai kemungkinan penyalahgunaan dan fraud; hingga mengumpulkan
premi dari PBPU yang mirip dengan mekanisme asuransi kesehatan komersial?
Pengamatan selama empat tahun ini menunjukkan bahwa BPJS
Kesehatan sulit melakukan berbagai kegiatan yang menjadi tugasnya. Beban
BPJS terlihat sangat berat. Ada beberapa staf BPJS di daerah yang secara
anonim menyatakan bahwa sangat berat mengurusi semuanya, terutama
pengumpulan premi dari masyarakat kelas menengah atas yang masuk dalam
kelompok PBPU. Fenomena menunggak menjadi masalah yang cukup serius
dan sulit diatasi.
Berdasarkan uraian ini, telah dirasakan berbagai perubahan yang dinamis
dalam kepesertaan dan regulasi tersebut menggambarkan bahwa pelaksanaan
JKN berhasil memberikan akses pada ratusan juta masyarakat Indonesia.
Hambatan untuk mendapatkan pelayanan sudah berkurang jauh dengan adanya
BPJS untuk berbagai segmen di masyarakat. Hal ini merupakan hasil positif
dari BPJS selama empat tahun ini. Namun, masih ditemukan banyak tantangan,
khususnya dalam hal pembayaran klaim INA-CBGs yang cenderung menjadi
tidak terkendali dan tidak dapat dianggarkan. Masalah kelembagaan yang
ditemui adalah kemampuan BPJS untuk menjalankan fungsi yang sangat
banyak. Oleh karena itu, pemantauan dan evaluasi perlu terus dilakukan
untuk melihat implementasi kebijakan pusat dan daerah dalam pemenuhan
fasilitas dan tenaga kesehatan di semua daerah, termasuk daerah terpencil,
perbatasan, dan kepulauan.

164
 BAGIAN 4

TANTANGAN-TANTANGAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Pengantar
SJSN Kesehatan telah memberi dampak signifikan bagi jutaan orang.
Setelah pelaksanaan JKN dalam waktu empat tahun ini, terdapat berbagai
tantangan yang perlu diperhatikan untuk perbaikan kebijakan pada masa
mendatang. Bagian ini membahas tantangan pemerataan dan governance
sistem kesehatan pada era JKN. Mengapa pemerataan menjadi isu kunci dalam
tantangan? Secara nyata, kebijakan JKN telah menyelamatkan jutaan masyarakat
dari jurang kemiskinan akibat sakit. Namun, siapa yang diselamatkan? Apakah
sebagian dari mereka mampu untuk menyelamatkan diri atau membutuhkan
uluran bantuan dari pemerintah? Apakah terjadi penurunan kesenjangan antara
daerah yang belum maju dengan daerah yang maju? Hal inilah yang sebenarnya
menjadi tujuan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS yang
mengacu pada UUD 1945 dan sila ke-5 Pancasila, keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia. Bab VIII mencoba menganalisis tantangan dalam pemerataan.
Selanjutnya, tantangan pemerataan ini tidak mungkin dapat diselesaikan
apabila tidak ada good governance dalam penyusunan dan pelaksanaan
kebijakan JKN. Oleh karena itu, Bab IX membahas governance di JKN
yang dipicu oleh Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS. Dalam
pendekatan sistem, governance merupakan salah satu blok yang paling
sulit dirancang dan dilaksanakan. Governance terkait erat dengan masalah
transparansi pengambilan keputusan yang masih menjadi tantangan di
Indonesia. Bab ini akan membahas analisis hubungan antar-stakeholders yang
kompleks pada sistem JKN, serta adanya kasus fraud yang menjadi ancaman
keberlangsungan sistem JKN.

165
 BAB VIII

TANTANGAN PEMERATAAN DAN

PENINGKATAN SUMBER DANA KESEHATAN

Pemerataan merupakan tujuan penting dalam sistem kesehatan. Undang-

Undang SJSN menetapkan asuransi sosial dan pemerataan sebagai prinsip
penyelenggaraan JKN. Selain itu, Undang-Undang SJSN menyatakan bahwa
subsidi iuran JKN harus digunakan untuk orang miskin dan orang tidak
mampu. Di arena global, reformasi kesehatan bertujuan mendesain ulang
sistem kesehatan sehingga dapat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dan pemerataan dalam sektor kesehatan (Frenz et al., 2013). Sistem
kesehatan yang baik adalah yang mampu memberikan perlindungan kepada
masyarakatnya agar tidak terbebani oleh biaya kesehatan. Bagaimanapun
juga, untuk memenuhi atau mendapatkan pelayanan kesehatan tersebut, dapat
menimbulkan pengeluaran yang besar sehingga masyarakat menjadi miskin.
Lebih lanjut, pasien tidak dapat berobat akibat biaya mahal, mereka akan terus
menderita akibat sakitnya.
Beban katastropik kesehatan ialah ketika suatu rumah tangga mempunyai
beban biaya kesehatan (berobat) yang mengakibatkan jatuh miskin atau
mendekati miskin. Beban masyarakat akan menurunkan secara riil pendapatan
rumah tangga. Apabila beban kesehatan cukup besar, akan menyebabkan suatu
rumah tangga jatuh miskin atau mendekati miskin. Berikut ini merupakan
gambaran bahwa kesehatan dapat menjadi beban ekonomi dan menyebabkan
kemiskinan.

166
 1200
1000

800 Pengeluaran
Kesehatan
600
400
200
0
GARIS KEMISKINAN
Rumah Tangga Rumah Tangga Rumah Tangga
Kaya Umum Miskin

Gambar 39 Pengeluaran kesehatan di tingkat rumah tangga

Sumber: Bank Dunia, 2012

Dengan konsep ini, diharapkan pelaku kebijakan kesehatan memperhatikan

secara khusus tentang perlindungan bagi masyarakat terhadap kemungkinan
terganggunya kesehatan yang dapat menyebabkan beban negatif ekonomi
masyarakat akibat harus membayar untuk berobat. Risiko jatuh miskin akan
lebih banyak dialami para rumah tangga miskin.
Apakah JKN sudah memihak masyarakat miskin dan masyarakat
yang berada di daerah minim akses?
Program JKN merupakan terobosan besar dalam bidang kesehatan
karena mampu memberikan akses kesehatan kepada masyarakat Indonesia.
Hingga Juni 2017, program JKN telah berhasil melindungi 178 juta penduduk
Indonesia atau lebih dari 60% penduduk Indonesia. Jumlah ini menunjukkan
kenaikan yang signifikan mengingat tahun 2014 baru 133 juta peserta.
Pendanaan utama BPJS Kesehatan berasal dari iuran peserta. Berdasarkan
data BPJS Kesehatan, pendapatan iuran tahun 2014 mencapai Rp40,7 triliun,
yang meningkat 30% menjadi Rp52,8 triliun pada tahun 2015. Pada tahun
2016 penerimaan iuran meningkat 28% menjadi Rp67,4 triliun dibandingkan
dengan pendapatan tahun 2015. Data BPJS Kesehatan juga menunjukkan
bahwa sampai dengan Juni 2017, telah ada 177,8 juta kunjungan peserta JKN-
KIS untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan. Jumlah ini meningkat dari 92,3
juta pada tahun 2011. Dengan banyaknya peserta yang memanfaatkan layanan
kesehatan tersebut, implikasinya adalah mismatch (defisit) dana jaminan
sosial (DJS) kesehatan karena pendapatan yang masuk dari iuran peserta tidak
sebanding dengan besarnya dana yang dikeluarkan untuk membayar kapitasi
dan klaim pembayaran RS.

167
 Kebijakan JKN diharapkan dapat memperkuat pemanfaatan dana
pemerintah untuk pelayanan kesehatan yang lebih tepat sasaran (pro poor
policy). Bila melihat masa lalu, selama kurun waktu 2007–2014, anggaran
untuk masyarakat miskin meningkat. Hal ini terlihat pada besarnya anggaran
kesehatan yang digunakan untuk pelayanan orang miskin (Askeskin dan
Jamkesmas) yang meningkat, dan diimbangi dengan pemanfataan sarana
pelayanan kelas 3 yang juga meningkat. Pemanfaatan ini secara signifikan
mengurangi kesenjangan dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan. Kondisi
ini diharapkan menjadi lebih baik, ketika pemerintah meningkatkan anggaran
kesehatan untuk orang miskin dan mendekati miskin, melalui skema JKN.
Kenyataan menunjukkan bahwa pelaksanaan kebijakan JKN memperbaiki
penggunaan oleh seluruh masyarakat, yang mampu dan tidak mampu, dengan
derajat yang berbeda.
Isu selanjutnya yang penting diperhatikan ialah terkait dengan konsep
pemerataan secara kewilayahan. Isu ini sering disebut sebagai pemerataan
geografis, yang terkait dengan usaha pemerintah secara adil dalam
menyediakan pelayanan kesehatan yang terstandar secara merata antarwilayah.
Pengembangan pelayanan yang baik tentunya lebih diarahkan pada kebijakan
distribusi institusi dan SDM yang adil dan merata dengan mutu yang terstandar.
Pada tiga tahun awal kebijakan JKN (sesuai penjabaran pada bab
sebelumnya), telah terjadi penurunan derajat pemerataan pelayanan kesehatan
berdasarkan aspek kewilayahan, yakni posisi daerah dengan ekonomi yang
lebih baik (Indonesia Barat) dapat memanfaatkan pelayanan lebih besar
dibandingkan dengan wilayah timur. Wilayah dengan ekonomi yang lebih
baik, dan mempunyai fasilitas supply yang lengkap seperti Jawa, sebagian
Sumatera, dan Bali, cenderung mendapatkan pelayanan yang didanai BPJS
dengan lebih baik. Apakah hal ini menunjukkan bahwa prinsip pemerataan
tidak dipergunakan?

8.1 TINJAUAN KONSEP PEMERATAAN DALAM PEMBIAYAAN

KESEHATAN
Equity dan universal health coverage pada saat ini mendominasi
perdebatan kebijakan di seluruh dunia (Somkotra, 2011). Pendekatan
pembiayaan kesehatan menjadi pusat universal health coverage (Chuma
dan Okungu, 2011). Sistem universal health coverage berusaha menerapkan
konsep pemerataan dalam aspek pemberian pelayanan kesehatan dan
pembiayaan (McIntyre, 2007; WHO, 2005). Pemerataan merupakan konsep

168
yang didasarkan pada prinsip keadilan distribusi. Pemerataan dalam sektor
kesehatan mencerminkan perhatian pemerintah (pusat dan daerah) untuk
mengurangi kesempatan yang tidak sama dalam hak mendapatkan pelayanan
kesehatan pada kelompok yang kurang beruntung (miskin), kelompok
pedesaan, kelompok ras, etnis, sampai agama tertentu. Oleh karena itu, banyak
dimensi mengenai pemerataan, yang tidak terbatas pada masalah ekonomi.
Kerangka kerja pemerataan adalah menghilangkan kesenjangan status
kesehatan atau layanan kesehatan secara sistematis, yang terkait dengan
marginalisasi atau kerugian sosial. Kerangka kerja sistem ini tidak hanya
diperuntukkan bagi kelompok kurang beruntung, kelompok miskin, atau
mendekati miskin di suatu negara (Whiteahead, 1991) CIT. WHO Buletin
(2003), tetapi juga kelompok yang terpinggirkan. Dalam hal ini, termasuk
masyarakat yang mempunyai kecacatan, penderita penyakit yang jarang,
hingga penderita penyakit jiwa.
Bagaimana cara lembaga atau institusi kesehatan memaksimalkan
dampak kesehatan untuk mengelola kemiskinan, pemerataan, dan hak asasi
manusia? Dalam hal ini, terdapat lima hal yang perlu pelaksanaan dengan
fokus yang baik (WHO Buletin, 2003):
a. Lembaga-lembaga secara sistematis dan rutin mengaplikasikan perspektif
pemerataan dan hak asasi manusia untuk aktivitas seluruh sektor
kesehatan.
b. Menguatkan dan memperluas fungsi kesehatan sektor publik lebih
dari sekadar pelayanan kesehatan dengan menciptakan kondisi dasar
yang dibutuhkan untuk mencapai derajat kesehatan dan mengurangi
kemiskinan.
c. Melaksanakan pemerataan pembiayaan pada pelayanan kesehatan.
d. Memastikan adanya pelayanan kesehatan yang efektif dan fokus pada
pencegahan penyakit dan kemiskinan bagi kelompok miskin dan kurang
beruntung.
e. Memantau, melakukan advokasi, dan melakukan aksi untuk mencapai
pemerataan dalam bidang kesehatan dan pencapaian hak asasi manusia
dengan mengembangkan kebijakan pada sektor kesehatan yang
memberikan dampak terhadap status kesehatan.
Pemerataan adalah saat semua orang mendapatkan hal-hal yang
dibutuhkannya sesuai dengan tingkat kebutuhan individu masing-masing.
Pemerataan dalam bidang kesehatan menjadi sangat penting karena pelayanan
jasa dalam kesehatan juga harus didistribusikan secara adil dan merata. Isu

169
pemerataan perlu menjadi agenda penting dalam menetapkan kebijakan.
Kebijakan menentukan bagaimana uang, kekuasaan, dan sumber daya
mengalir ke masyarakat sehingga menjadi salah satu faktor determinan
kesehatan. Kebijakan dapat disebut sebagai pro pemerataan, atau sebaliknya.
Advokasi kebijakan kesehatan publik semakin menjadi strategi penting
yang dapat digunakan sebagai panduan dalam penentuan status kesehatan.
Meskipun agenda kebijakan merupakan bagian dari strategi politik dengan
kepentingan yang berbeda-beda, sistem pembiayaan dan legislasi pelayanan
kesehatan yang tersedia bagi orang miskin adalah strategi pendekatan utama
untuk mencapai pemerataan kesehatan (Rosen, 2002). Advokasi kebijakan
juga mempunyai derajat pro pemerataan, atau sebaliknya.
Apa yang terjadi dalam pemerataan setelah JKN?
Salah satu tujuan UHC ialah kemudahan akses pelayanan bagi masyarakat,
yang juga sejalan dengan tujuan JKN di Indonesia, yakni menyangkut konsep
pemerataan. Namun, dengan basis data yang telah diuraikan dalam Bab IV,
terlihat pertumbuhan fasilitas kesehatan primer dan rujukan yang menjadi
salah satu sasaran utama dalam upaya pencapaian pemerataan pelayanan
kesehatan belum menggembirakan dalam waktu empat tahun terakhir ini.
Hal ini terjadi terutama untuk fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan di luar
Jawa, yaitu daerah terpencil, perbatasan, kepulauan.
Keberadaan puskesmas sampai dengan data ini diambil mengisyaratkan
bahwa persebaran puskesmas selaras dengan persebaran populasi penduduk.
Jumlah puskesmas di Pulau Jawa dan Sumatera cukup banyak karena populasi
penduduknya besar dibandingkan di pulau-pulau Indonesia bagian timur yang
jumlahnya tidak begitu banyak, karena populasi penduduknya juga tidak
besar. Hal yang menarik untuk dipelajari adalah apakah persebaran puskesmas
tersebut merata dan dapat diakses oleh masyarakat. Juga, apakah sarana dan
prasarananya dapat dimanfaatkan oleh masyarakat?
Keberadaan puskesmas sangat penting di daerah-daerah terpencil. Hal
ini karena fasilitas kesehatan swasta setara puskesmas di daerah-daerah
terpencil disinyalir keberadaannya tidak banyak. Kondisi ini tentunya tidak
menguntungkan bagi masyarakat setempat. Sering kali masyarakat yang
kurang beruntung tidak bisa membayar transportasi agar dapat mengakses
fasilitas kesehatan meskipun jumlahnya sangat kecil (Cotlear et al., 2015).
Hal tersebut sama terjadi ketika mereka akan mengakses obat-obatan dan
akses kesehatan lainnya.

170
bar 40 Paket Manfaat
Berbagai hal terkait pemerataan masih menjadi perdebatan karena ada
perbedaan pendapat mengenai definisi kebutuhan hidup dasar dan siapa yang
dibantu pemerintah. Apakah penanganan transplantasi organ (sebagai contoh)
termasuk paket manfaat BPJS untuk menjamin kebutuhan hidup dasar untuk
semua orang, termasuk yang mampu?

Paket
Paket manfaat
manfaat
untuk menjamin
kebutuhan dasar

Daerah yang Daerah yang

maju belum maju

Gambar 40 Paket manfaat

Pola pikir ini menunjukkan bahwa paket manfaat untuk menjamin

kebutuhan dasar merupakan titik tolak untuk menentukan strategi pelaksanaan
kebijakan. Paket manfaat dapat ditetapkan sempit atau luas. Apabila ditetapkan
terlalu luas, akibat akses terbatas maka yang dapat menikmati paket manfaat
ini hanya orang-orang di daerah maju, sedangkan di daerah yang belum maju
tidak dapat memanfaatkan. Pada Gambar 40, masyarakat di daerah maju dapat
menikmati paket manfaat yang lebih besar dibanding paket manfaat untuk
kebutuhan dasar. Sementara itu, akibat keterbatasan fasilitas kesehatan dan
SDM, masyarakat di daerah belum maju kesulitan mendapat pelayanan paket
manfaat untuk kebutuhan dasar. Bahkan mungkin untuk kebutuhan dasar.
Sebagai gambaran, tindakan hemodialisis yang masuk ke paket manfaat,
penggunaannya berbeda-beda. Masyarakat di daerah yang sudah maju, dengan
mudah mendapatkannya, misalnya di Provinsi DIY. Akan tetapi, di daerah
yang belum maju, akan sulit mendapatkannya. Di Provinsi Maluku, sampai
dengan tahun 2017, pelayanan hemodialisis baru ada di Kota Ambon. Para
penderita gagal ginjal yang berada di Kepulauan Aru, Seram, Buru, dan lain-
lain harus menggunakan transportasi laut atau udara untuk mendapatkannya.
Biaya transportasi dan akomodasi pasien ini memberatkan masyarakat biasa

171
(sebagai contoh, harga tiket pesawat dari Dobi di Kepulauan Aru ke Kota
Ambon pulang pergi sekitar Rp3 juta).
Semakin besar dan luas paket manfaat, semakin sulit bagi pemerintah
pusat atau daerah untuk melaksanakan program jaminan yang berkeadilan.
Ketika sebuah proses medis dimasukkan ke dalam paket manfaat BPJS, akses
penanganan medis akan semakin terbuka. Sebagai contoh, teknologi baru
pemasangan ring untuk penderita jantung telah menjadi paket manfaat BPJS.
Implikasinya ialah pertumbuhan pelayanan jantung ini bermula di kota-kota
besar terlebih dahulu. Semakin banyak teknologi baru masuk ke dalam paket
manfaat BPJS, semakin besar pendanaannya, dan akan semakin sulit bagi
pemerintah untuk mendanainya.
Hal ini menjadi inti permasalahan karena pemaknaan mengenai paket
manfaat ini bervariasi. Fakta dalam JKN adalah paket manfaat sangat luas,
dengan kondisi supply side yang sangat tajam perbedaannya. Akibatnya,
masyarakat di daerah maju lebih mudah menggunakan paket ini dan
menggunakan dana BPJS. Ironisnya, daerah maju biasanya mempunyai status
kesehatan yang sudah lebih baik.
Fakta-fakta tersebut mengingatkan penggunaan konsep pemerataan
dari Whitehead (1992). Konsep ini dapat menjelaskan dengan detail dasar-
dasar pemerataan dalam kesehatan pasca-JKN. Tiga dimensi pemerataan
dalam kesehatan dapat dibagi menjadi: pemerataan dalam status kesehatan;
pemerataan dalam penyediaan dan penggunaan layanan kesehatan; dan
pemerataan dalam pembiayaan kesehatan yang berkeadilan.
1. Pemerataan dalam status kesehatan
Contoh pemerataan ini ialah perbedaan tingkat kematian maternal
antarpopulasi. Di Provinsi Yogyakarta, angka kematian ibu (AKI) adalah 125
kematian per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan di Provinsi Papua, AKI
mencapai angka 362 per 100.000 kelahiran hidup. Dalam kerangka JKN, andil
BPJS tidak banyak karena ada banyak faktor yang berperan dalam kematian
ibu. Untuk itu, peran pemerintah pusat dan daerah harus meningkat dalam
hal ini. Selanjutnya, apakah sistem pelayanan yang ditetapkan BPJS tidak
memperburuk situasi ini?
Di samping itu, faktor yang memengaruhi status kesehatan tidaklah
sedikit. Berbagai teori pengaruh sosial (social determinant) menyebutkan
bahwa status kesehatan dipengaruhi banyak penyebab. Pembiayaan pelayanan
kesehatan hanyalah satu faktor yang dapat memengaruhi. Diperlukan

172
penelitian dengan metode yang tepat untuk melihat dampak perubahan
pembiayaan terhadap status kesehatan.
2. Pemerataan dalam penyediaan dan penggunaan layanan
kesehatan
Akses dan penggunaan pelayanan kesehatan merupakan hal penting
dalam peningkatan derajat kesehatan. Penggunaan layanan kesehatan sering
dijadikan perbandingan dalam melihat ketimpangan antarpopulasi. Masyarakat
yang tinggal di DKI Jakarta dapat dengan mudah mengakses layanan
kesehatan dengan paket manfaat yang luas, dibandingkan dengan masyarakat
yang hidup di Provinsi NTT, misalnya. Tersebarnya penduduk di Indonesia,
serta keberanekaragaman sosial ekonomi budaya masyarakat, menyebabkan
diperlukannya pemerataan akses pelayanan kesehatan, tersedianya sarana
dan prasarana kesehatan, serta jumlah tenaga kesehatan yang sesuai dengan
kebutuhan setempat/lokal. Sebagai contoh, persalinan oleh tenaga kesehatan
terlatih di DKI Jakarta mencapai cakupan 98%, sedangkan ibu-ibu melahirkan
di Provinsi Maluku Utara hanya mendapat cakupan persalinan yang ditolong
oleh tenaga kesehatan sebanyak 23% (SDKI, 2007). Masyarakat di Yogyakarta
dengan mudah mendapatkan layanan hemodialisis, sedangkan masyarakat
Pulau Flores harus terbang ke Kupang untuk mendapatkannya.
Apakah hal ini adil? Mengapa bisa terjadi ketimpangan yang tinggi
ini? Apakah distribusi dokter dan fasilitas kesehatan juga merupakan suatu
ketidakmerataan tersendiri? Usaha pemerataan dalam status kesehatan
menjawab perbedaan semacam ini, yang seharusnya dapat diatasi melalui
pemerataan layanan kesehatan di daerah yang lebih membutuhkan perhatian
khusus. Dalam hal ini, tidak berkaitan dengan BPJS. Pembangunan fasilitas
kesehatan merupakan tanggung jawab Kementerian Kesehatan dan pemerintah
daerah.
Melihat hal itu, pooling pembiayaan kesehatan di Kementerian Kesehatan
dan pemerintah daerah sangat dibutuhkan untuk mengatasi ketimpangan dalam
akses. Pooling dana di pemerintah masih memungkinkan adanya perencanaan
berdasarkan prinsip pemerataan. Pooling dana di BPJS sudah terbukti tidak
mampu mendukung prinsip pemerataan. Instrumen kebijakan kompensasi
untuk menjamin adanya pemerataan dalam kebijakan JKN tidak dijalankan
dengan baik oleh BPJS selama empat tahun pertama.
Dalam jangka pendek, BPJS harus bertanggung jawab dengan
menjalankan kebijakan kompensasi. Apa yang dimaksud dengan kebijakan
kompensasi? Dalam Undang-Undang SJSN tahun 2014, terdapat pasal yang

173
mengatur kompensasi, yang diatur kemudian dengan Perpres No. 12 Tahun
2013, dan diatur lebih lanjut dengan Permenkes No. 71 Tahun 2013 Pasal 30,
yang menyebutkan:
a) Dalam hal di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang
memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta,
BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi.
b) Penentuan daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi
syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan setempat atas pertimbangan BPJS Kesehatan dan
asosiasi fasilitas kesehatan.
c) Kompensasi sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) diberikan dalam
bentuk: penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan, dan
penyediaan fasilitas kesehatan tertentu.
d) Kompensasi dalam bentuk penggantian uang tunai sebagaimana
dimaksud pada Ayat (3) Huruf a berupa penggantian atas biaya pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan.
e) Besaran penggantian atas biaya pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada Ayat (4) disetarakan dengan tarif fasilitas kesehatan di
wilayah terdekat dengan memperhatikan tenaga kesehatan dan jenis
pelayanan yang diberikan.
f) Kompensasi dalam bentuk pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan
fasilitas kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud pada Ayat (3) Huruf
b dan Huruf c dapat bekerja sama dengan Dinas Kesehatan, organisasi
profesi kesehatan, dan/atau asosiasi fasilitas kesehatan.
g) Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria kompensasi ditetapkan dengan
peraturan BPJS Kesehatan.
Sampai dengan akhir tahun 2017, kebijakan kompensasi sebagai
instrumen pemerataan antarwilayah ini belum diberlakukan secara meluas.
BPJS baru fokus pada uji coba kompensasi FKTP. Sementara itu, kompensasi
pada FKTL belum dilakukan karena BPJS mempunyai defisit yang sangat
besar, sehingga tidak memperhatikan perintah undang-undang ini. Akibatnya,
dalam jangka pendek pemerataan, akses ini masih terus memburuk, dan
pembangunan infrastruktur belum berjalan maksimal.
3. Pemerataan dalam pembiayaan kesehatan yang berkeadilan
Pada era pra-JKN, kebijakan pembiayaan kesehatan telah berhasil
memperbaiki pemerataan sosial ekonomi secara nasional. Sebelum krisis

174
moneter pada tahun 1999, RS pemerintah maupun swasta cenderung digunakan
oleh kalangan masyarakat “mampu”. Sebagian besar masyarakat miskin
belum atau bahkan tidak memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan karena
keterbatasan sumber daya. Setelah krisis moneter di akhir dekade 1940an,
dapat disimpulkan bahwa berbagai kebijakan jaminan, seperti jaring pengaman
sosial bidang kesehatan dan Askeskin, telah berhasil mengurangi hambatan
bagi masyarakat miskin untuk mendapatkan pelayanan kesehatan RS maupun
fasilitas kesehatan lainnya. Adanya program perlindungan kesehatan bagi
masyarakat mempunyai arah positif menuju semakin terlindunginya kaum
miskin dan kaum rentan-miskin terhadap katastropik akibat pengeluaran
kesehatan.
Analisis sebaran utilisasi pelayanan kesehatan di Indonesia antara tahun
2000–2007 memberikan gambaran komparasi antarwilayah. Kebijakan
pembiayaan kesehatan pada tahun 2000–2007 telah berhasil memperbaiki
kemerataan sosial ekonomi secara umum/nasional, tetapi belum bisa
memperbaiki kesenjangan antarwilayah. Sebagian besar masyarakat miskin
belum dapat atau bahkan tidak memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
karena keterbatasan akses (faktor geografis antarwilayah).
Hal yang menarik, justru setelah adanya JKN, dikhawatirkan terjadi
ketidakadilan dalam pembiayaan kesehatan. Penggunaan PBI oleh non-PBI
menjadi masalah besar. Tidak berfungsinya kebijakan kompensasi dapat
memperburuk situasi saat ini. Pembiayaan kesehatan dari pemerintah (pusat)
yang ditampung di BPJS akan semakin banyak terpakai oleh kelompok yang
tidak berhak menggunakan dana PBI. Rancangan kebijakan inilah yang
menjadi titik lemah sistem BPJS yang menggunakan pembayaran klaim tanpa
batas atas, dengan paket manfaat luas dan terbuka untuk masyarakat yang
relatif kaya yang membayar premi sangat kecil.

8.2 ISU-ISU YANG PERLU DIPIKIRKAN PADA MASA

MENDATANG

a. Faktor subsidi
Secara konseptual, subsidi pemerintah yang terutama berasal dari
pemasukan pajak, merupakan alat untuk memastikan terjadinya pemerataan
dalam pelayanan publik. Ketimpangan dalam pelayanan publik terjadi
akibat adanya ketidakmerataan dalam redistribusi pendapatan. Subsidi
pemerintah untuk layanan kesehatan publik digunakan sebagai mekanisme

175
untuk memperbaiki distribusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang
membutuhkan (Besley dan Coate, 1991).
Berbagai hasil kajian pemerataan kesehatan menunjukkan bahwa
pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin (melalui skema
JPKM pada tahun 2004 dan Jamkesmas pada tahun 2007–2014 melalui
skema JKN) menunjukkan hasil yang menggembirakan. Dana pajak dapat
dipakai untuk menyubsidi masyarakat miskin. Secara umum, program ini telah
berhasil menuju ke arah pemanfaatan yang tepat, yaitu pembiayaan kesehatan
yang melindungi masyarakat miskin dari beban ekonomi akibat penyakit dan
kesakitan (reducing risk).
Namun, pada era BPJS, subsidi pemerintah melalui PBI ternyata tidak
diserap secara penuh oleh masyarakat yang memerlukan akibat keterbatasan
fasilitas dan SDM kesehatan. Dana yang tidak terserap ini dapat dipergunakan
oleh kelompok peserta lain (bukan masyarakat miskin) karena efek single pool.
Hal ini dapat disebut sebagai subsidi salah sasaran. Pada masa mendatang,
perlu ada kebijakan publik yang tegas agar dana PBI tidak menyimpang dari
tujuan pendanaan, yaitu untuk masyarakat miskin.
b. Faktor peran pemerintah daerah yang terbatas dalam
pemerataan
Keberhasilan fungsi pemerintah daerah di bidang kesehatan tergantung
pada situasi ekonomi masyarakat dan kapasitas fiskal pemerintah daerah yang
bersangkutan. Secara teoretis, jika pemerintah daerah terbatas kemampuan
fiskalnya, sedangkan masyarakat memiliki tingkat ekonomi yang tinggi,
biaya pelayanan kesehatan masyarakat akan ditanggung oleh masyarakat.
Akan tetapi, apabila pemerintah daerah mempunyai kapasitas fiskal yang
kuat, tanggung jawab pembangunan kesehatan seharusnya ada di tangannya,
bukan di pemerintah pusat atau masyarakat. Dalam situasi ini, harus ada sistem
manajemen pembangunan yang efisien di daerah.
Dalam masyarakat dengan tingkat kesejahteraan tinggi, sistem layanan
kesehatan publik dapat bergeser ke mekanisme pasar. Hal ini terjadi seperti
di negara-negara maju. Di daerah yang mempunyai mekanisme pasar tinggi
dengan dukungan daya beli masyarakat, pemerintah daerah memiliki beberapa
tugas, seperti (a) mengawasi dan memantau; (b) mendorong sektor swasta
untuk meningkatkan kerja sama dengan pemerintah; serta (c) meningkatkan
peran pemerintah sebagai regulator dan pembuat kebijakan. Dengan demikian,
pemerintah akan mengurangi perannya sebagai sumber dana.

176
 Sementara itu, di daerah dan masyarakat miskin, peran pemerintah daerah
juga relatif kecil. Dalam situasi ini, pemerintah pusat berperan kuat. Masalah
berikutnya ialah apakah ada dana dari pemerintah pusat dan apakah ada data
penunjang untuk rencana dan anggaran yang baik. Dua masalah tersebut sangat
terkait satu sama lain. Tanpa data (evidence), akan sulit untuk menentukan
kebutuhan pendanaan.
Dengan pemahaman mengenai kemampuan fiskal pemerintah daerah,
diharapkan sistem kesehatan di daerah mampu mengidentifikasi permasalahan
yang ada di wilayahnya sesuai dengan dimensi pemerataan tersebut.
Pemerintah daerah dapat menyusun sistem kesehatan dengan perencanaan
yang baik berdasarkan data kesehatan (profil kesehatan dan profil Dinas
Kesehatan), data sosial ekonomi (data BPS), dan data BPJS setempat yang
terkait dengan:
1) Apakah status kesehatan yang ada sudah merata atau tidak ada
ketimpangan status antarwilayah?
2) Apakah pelayanan kesehatan sudah tersedia untuk seluruh wilayah sesuai
dengan standar yang ada, yang meliputi jumlah tenaga yang memadai,
kompetensi staf, kesediaan alat dan obat, serta sarana dan prasarana
penunjang lainnya.
3) Dalam hal pembiayaan, apakah sudah memberikan hasil kegiatan sesuai
dengan perencanaan dan memberikan dampak tinggi bagi pencapaian
status kesehatan yang lebih baik?
4) Apakah dana yang diterima BPJS untuk pelayanan masyarakat setempat
sudah disandingkan dengan pengeluarannya? Apakah dana yang ada
sudah dibahas dengan manfaat yang diterima masyarakat?
5) Apakah pemerintah daerah perlu ikut membayar apabila terjadi
pengeluaran di atas batas?
Sayangnya, sampai tahun 2016, data penyakit dan keuangan yang ada
di BPJS belum dipergunakan oleh pemerintah daerah untuk perencanaan.
c. Faktor geografis: apakah dapat diperbaiki?
Analisis mengenai sebaran utilisasi pelayanan kesehatan di Indonesia
antara tahun 2000–2007 memberikan gambaran situasi menarik, khususnya
komparasi antarwilayah. Kebijakan pembiayaan kesehatan pada tahun 2000–
2007 telah berhasil memperbaiki kemerataan sosial ekonomi secara umum/
nasional, tetapi belum bisa memperbaiki kesenjangan antarwilayah. RS di
wilayah yang jauh dari pusat pemerintahan (Indonesia bagian timur) cenderung
digunakan oleh kalangan masyarakat kaya. Sebagian besar masyarakat miskin

177
belum dapat memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan karena keterbatasan
akses geografis menuju ke tempat pelayanan kesehatan.
Kondisi pembiayaan sosial yang pernah dilakukan melalui berbagai
skema jaminan kesehatan sosial, seperti JPS-BK, JPKM, ASKESKIN,
JAMKESMAS, dan sekarang JKN, belum berhasil atau mengurangi hambatan
akses bagi masyarakat miskin untuk mendapatkan pelayanan kesehatan RS
maupun fasilitas kesehatan lainnya di wilayah terpencil, perbatasan, dan
kepulauan (DTPK). JKN mengizinkan RS pemerintah dan swasta untuk
melayani pasien dari kalangan masyarakat miskin atau hampir miskin.
Gambaran ketimpangan pelayanan kesehatan (RS) antarprovinsi di Indonesia,
komparasi tahun 2001 dan 2007, dapat dilihat pada Gambar 41.

Di beberapa provinsi kaya,

pemanfaatan RS oleh orang
miskin makin meningkat di tahun
2007 (biru) dibanding tahun 2001

Di provinsi
kurang mampu,
pemanfaatan
RS untuk orang
miskin justru
menurun

Pemanfaatan tidak merata

untuk seluruh provinsi
Nusa Tenggara
Gorontalo
Maluku
Maluku Utara
Bengkulu
Nusa Tenggara Barat
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Selatan
Lampung
Sulawesi Tengah
Jawa Tengah
Jawa Barat
D.I. Yogyakarta
Kalimantan Barat
Sulawesi Utara
Jambi
Jawa Timur
Banten
Bali
Sumatera Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Sumatera Utara
Sumatera Selatan
Bangka Belitung
Papua
Riau
DKI Jakarta
Kalimantan Timur

Gambar 41 Ketimpangan pelayanan kesehatan di RS antarprovinsi di Indonesia pada tahun 2001

dan 2007
Sumber: PMPK, Equitap project, 2012

Adanya pembiayaan kesehatan tersebut meningkatkan akses bagi

masyarakat miskin atau hampir miskin di perkotaan dan di Pulau Jawa untuk
mendapat perawatan RS pemerintah. Akan tetapi, salah satu kelemahan askes
sosial adalah belum adanya biaya untuk akses ke pelayanan bagi kaum miskin.
Sebagai contoh, di Kepulauan Maluku Utara, biaya berobatnya gratis, tetapi
biaya transportasi dari pulau ke pulau yang menyediakan layanan kesehatan,
mungkin sampai jutaan rupiah. Hal ini menyebabkan biaya berobat menjadi
semakin mahal sehingga terjadi ketidakadilan secara geografis.

178
 Hal ini terkait erat dengan kompetensi staf Dinas Kesehatan dan
puskesmas untuk mampu membuat analisis teknis dengan menyediakan
perencanaan sesuai dengan data kewilayahan yang ada sehingga mampu
mengidentifikasi wilayah-wilayah yang tidak/belum terjangkau oleh pelayanan
kesehatan. Pada masa mendatang, masalah ketimpangan geografis pada
era JKN ini akan terus membayangi keberhasilan BPJS dalam melindungi
masyarakat dari bencana akibat sakit.
d. Tantangan meningkatkan sumber dana untuk kesehatan
secara berkeadilan
Pelajaran yang dapat ditarik dari empat tahun perjalanan JKN dengan
BPJS sebagai lembaga pengelola jaminan ialah mengenai guncangan
pembiayaan. Ada perubahan radikal dari sebuah sistem kesehatan yang
mengacu pada mekanisme pasar, menjadi sebuah sistem yang terkelola. Sistem
yang terkelola ini bertumpu pada BPJS dengan segala regulasinya. Regulasi-
regulasi yang ada ini terkait dengan sumber anggaran utama BPJS, yaitu dana
PBI. Jika dana PBI tidak tersisa, BPJS akan kolaps.
Peningkatan dan pengumpulan dana memberikan dasar untuk cakupan
populasi. Mekanisme tersebut merupakan cara yang paling efektif ketika
pembayaran prepayment diimplementasikan terhadap banyak orang,
menciptakan lingkungan yang kondusif, yaitu orang yang sehat menyubsidi
orang yang sakit, orang yang kaya menyubsidi orang yang miskin, orang
dengan usia kerja menyubsidi orang di luar itu, dan pembayaran pelayanan
kesehatan dilaksanakan dengan strategis untuk mempromosikan penggunaan
sumber daya secara efisien (Duran et al., 2014).
Dalam pembiayaan kesehatan, berbagai aturan dan kebijakan justru
menyulitkan masuknya dana ke sektor kesehatan. Kelemahan utama yang ada
di BPJS bertumpu pada sumber anggaran PBI dengan peserta PBI yang bauran
risikonya ada yang sakit dan sehat, serta mempunyai akses budaya, ekonomi,
dan geografis yang terbatas. Sementara itu, terdapat kelompok anggota yang
dalam kondisi risiko buruk untuk sakit, yaitu mandiri-PBPU. Apakah tidak
bisa menggali dana lain di luar mekanisme BPJS? Apakah untuk UHC tidak
harus melalui BPJS?
Pertanyaan-pertanyaan tersebut semakin relevan dengan situasi saat
ini. Masyarakat kelas atas mempunyai dana, sedangkan pengumpulan pajak
sangat kecil. Dalam konteks ini, sebaiknya dipikirkan sumber-sumber dana
lain, antara lain out of pocket untuk masyarakat menengah atas, premi asuransi
kesehatan komersial, sampai kenaikan premi yang masih memungkinkan

179
untuk peserta mandiri-PBPU kelas 1. Semua hal ini mengacu kembali pada
inti dasar fungsi pembiayaan di revenue collection, pooling, dan purchasing.
Namun, apakah masyarakat masih mempunyai dana untuk kesehatan?
Gambar di bawah ini menunjukkan situasi ekonomi Indonesia delapan
tahun terakhir. Terlihat bahwa GDP meningkat sangat tinggi, tetapi penerimaan
pajak tidak meningkat.

Gambar 42 Perkembangan ekonomi Indonesia delapan tahun terakhir

Apa arti gambar tersebut?

BPJS yang bertumpu pada iuran PBI dari pemerintah pusat mempunyai
keterbatasan, seperti kesulitan fiskal dan politik-anggaran untuk menaikkan
PBI. Ada harapan menggunakan cukai rokok, tetapi pemerintah juga
mempunyai kebutuhan lain. Selain itu, cukai rokok bersifat represif.
Masyarakat miskin banyak membeli rokok yang bercukai. Apabila cukai
rokok dipergunakan, yang terjadi adalah sumbangan masyarakat miskin untuk
pengguna BPJS yang relatif kaya.
Mengingat GDP yang meningkat tinggi, banyak aktivitas ekonomi yang
tidak masuk dalam sistem perpajakan. Keadaan ini menjadi peluang bagi
sektor kesehatan untuk mendapatkan dana yang bukan melalui mekanisme
pajak (APBN). Oleh karena itu, ada tantangan besar pada masa mendatang,
yaitu kemungkinan mencari dana lain di luar yang ada saat ini di BPJS, seperti
menarik dana dari sumber-sumber di luar pajak, untuk mendukung pembiayaan
sektor kesehatan.
Tantangan ini menarik karena berdasarkan perhitungan GDP, persentase
yang dipergunakan untuk sektor kesehatan adalah sekitar 3,1%. Jumlah
GDP Indonesia saat ini sekitar Rp12 ribu triliun. Di berbagai negara Asia

180
Tenggara, kisaran persentase dari GDP ada yang 4,5% (Ernst dan Young,
2015). Berdasarkan asumsi penggunaan persentase GDP dari Thailand, masih
memungkinkan mendorong masyarakat Indonesia untuk membelanjakan
dana sekitar 1% untuk kesehatan (sekitar Rp120 triliun per tahun). Dana ini
yang menantang pihak kesehatan untuk menggunakannya, termasuk untuk
mendukung sistem jaminan kesehatan. Tanpa usaha menarik dana ini ke
sektor kesehatan, masyarakat akan membelanjakan untuk keperluan hidup
sekunder, misalnya wisata, hiburan, kuliner, dan lainnya. Akibatnya, sektor
kesehatan hanya bertumpu pada dana yang berasal dari sistem pajak yang
kecil. Berikut ini beberapa tantangan pada masa mendatang terkait dengan
sumber pembiayaan bagi sektor kesehatan tanpa melalui mekanisme pajak.
Apakah mungkin menaikkan premi mandiri-PBPU berdasarkan
perhitungan aktuarial?
Perdebatan mengenai cara mencari sumber anggaran baru untuk BPJS
terjadi ketika Presiden menetapkan Perpres No. 19 Tahun 2016 mengenai
Jaminan Kesehatan Masyarakat. Salah satu hal kontroversial di dalamnya
adalah kenaikan iuran. Terdapat kritikan dari berbagai pihak yang menyatakan
bahwa masyarakat terbebani oleh kenaikan iuran ini. Pemerintah menegaskan
bahwa penyesuaian iuran tidak berlaku untuk semua peserta, tetapi hanya
untuk peserta yang mampu. Iuran masyarakat miskin dan tidak mampu
ditanggung pemerintah sesuai dengan Undang-Undang BPJS.
Tabel 15 Kenaikan premi pada PBPU
Perpres Perpres
Besar Kenaikan
No. 111 Tahun 2013 Tahun 2013
Kelas 1 Rp59.500,00 Rp80.000,00 Rp20.500,00 (±34%)
Kelas 2 Rp42.500,00 Rp51.000,00 Rp8.500,00 (±20%)
Kelas 3 Rp25.500,00 Rp30.000,00 Rp4.500,00 (±16%)
Sumber: Perpres No. 19 Tahun 2016

Dalam konteks kenaikan iuran ini, pandangan politik yang dianut

pemerintah dalam JKN perlu dianalisis. Catatan pertama ialah pemerintah
menempatkan kenaikan ini pada kelompok PBPU dengan persentase terbesar
pada PBPU kelas 1, yakni dari Rp59.500,00 ke Rp80.000,00. Catatan kedua
ialah pemerintah tidak terlalu tinggi menaikkan PBI. Berbagai ahli tidak setuju
jika diusulkan naik menjadi Rp36.000,00. Pandangan dari PKMK UGM dalam
hal ini adalah justru kebalikannya. PBI tidak boleh naik banyak karena rasio
klaimnya masih di bawah 100%. Jika PBI dinaikkan, akan ada lebih banyak
dana PBI yang dipergunakan oleh peserta BPJS yang lebih mampu.

181
 Dari sudut pandang keadilan, tindakan pemerintah ini benar karena rasio
klaim PBI masih di bawah 100%. Utilisasi PBI masih rendah karena berbagai
faktor, termasuk akses ke pelayanan kesehatan. Dalam hal ini pemerintah
mulai melihat perlu adanya pagar-pagar yang membentuk kompartemen dalam
sistem BPJS yang single pool. Pagar-pagar ini berfungsi mengelompokkan
pendapatan dan pengeluaran bagi tiga kelompok besar anggota, yaitu PBI,
mandiri-PPU, dan mandiri-PBPU. Dalam konteks mengurangi subsidi salah
sasaran, keputusan pemerintah melalui Perpres No. 19 Tahun 2016 sudah
benar dalam menaikkan iuran premi kelompok PBPU, terutama premi kelas
1. Jika PBI saja yang dinaikkan tanpa perbaikan akses pelayanan kesehatan,
berarti akan terjadi subsidi salah sasaran yang semakin besar.
Selanjutnya, apakah Permenkes No. 19 Tahun 2016 sudah benar untuk
peserta mandiri-PBPU? Mengapa premi kelompok mandiri-PBPU kelas 1
mengalami kenaikan, tetapi masih terlalu kecil, yaitu Rp80.000,00 per orang
per bulan? Dari data rasio klaim terlihat jelas bahwa tingkat penggunaan dana
BPJS kelompok mandiri-PBPU yang relatif tidak miskin dengan tiga pilihan
premi (kelas 1, 2, dan 3) cukup tinggi. Dibanding dengan PBI, kelompok ini
berjumlah kecil, tetapi rasio klaimnya sangat tinggi. Pada bulan November
2014, pernah mencapai 1.300%, dan saat ini diperkirakan sekitar 300%.
Oleh karena itu, mengapa naik hanya ke Rp80.000,00? Mengapa tidak
Rp300.000,00? Apakah dengan kenaikan ini subsidi salah sasaran sudah dapat
dicegah? Pertanyaan ini dapat dijawab, apabila pasca-kenaikan tarif premi
masih terjadi defisit.
Pertanyaan kritis lainnya: Apakah mungkin mandiri-PBPU kelas 1 tidak
perlu dimasukkan ke BPJS, tetapi dipersilakan untuk mencari skema asuransi
kesehatan komersial? Di sinilah tantangan pembiayaan yang bersifat ideologi
dalam kebijakan JKN perlu dipergunakan. Apakah JKN pro masyarakat
miskin dan yang di tempat jauh atau pro masyarakat menengah ke atas di
kota-kota besar? Apakah layak dana PBI (yang tidak terpakai) diberikan
kepada masyarakat tidak miskin? Apakah layak masyarakat pembeli premi
BPJS PBPU kelas 1 (masyarakat kaya) menerima dana APBN? Patut dicatat
bahwa pajak perorangan yang dibayar di Indonesia tidak progresif dan rendah
jumlahnya. Banyak wajib pajak yang tidak patuh membayar atau tidak
mendaftar. Dengan mengarahkan masyarakat mampu ke luar BPJS, berarti
ada dana tambahan masuk dari GDP (yang bukan melalui mekanisme pajak)
ke sektor kesehatan.

182
Apakah mungkin menetapkan batas atas untuk klaim peserta?
Paket manfaat yang dapat diperoleh peserta BPJS sangat besar, bahkan
dapat dikatakan tidak terbatas. Banyak peserta BPJS yang menggunakan
klaim dalam kategori penyakit-penyakit katastropik. Di berbagai RS
dilaporkan bahwa pengguna klaim dengan jumlah besar adalah peserta BPJS
mandiri, bukan PBI. Secara konseptual, masyarakat miskin masih kesulitan
menggunakan manfaat asuransi kesehatan untuk penyakit-penyakit katastropik
karena biasanya tidak mempunyai cadangan keuangan dalam bentuk tabungan
untuk membayar berbagai biaya, seperti ongkos transportasi penunggu, ongkos
akomodasi, hingga ongkos waktu.
Dengan demikian, mungkinkah penetapan batas atas dengan jumlah
tertentu (misalnya Rp100 juta setahun) menjadi solusi yang tepat. Sebagai
contoh, peserta PBPU dengan kuota Rp100 juta setahun, jika sampai bulan
September pada tahun tersebut sudah mencapai Rp101 juta, dalam rentang
waktu September sampai Desember, yang bersangkutan tidak dapat menerima
manfaat, tetapi harus membayar sendiri atau melalui asuransi kesehatan yang
katastropik

Rp

Batas atas klaim dalam setahun

Peserta BPJS

Gambar 43 Model pemindahan risiko biaya

Dengan model ini, ada pemindahan risiko biaya katastropik dari BPJS
ke peserta mandiri-PBPU kelas 1. Pemindahan risiko ini akan mendorong
sumber dana baru bagi BPJS dari masyarakat atas untuk pelayanan kesehatan.
Diharapkan penggunaan batas atas dapat mengurangi dana PBI yang terpakai
oleh kelompok kaya. Sementara itu, masyarakat anggota BPJS yang mampu
(PBPU kelas 1 dan 2) diharapkan mendapatkan dana tambahan dari asuransi
kesehatan komersial yang hanya berlaku untuk situasi yang katastropik ini,

183
atau kerja sama manfaat dengan BPJS. Pola ini juga memanfaatkan dana yang
berasal dari GDP yang belum dimanfaatkan oleh sektor kesehatan.
Selain ada batas atas, mekanisme iuran biaya lain dapat diterapkan,
misalnya penggunaan biaya tambahan untuk dokter, obat-obatan tertentu, dan
sebagainya. Mekanisme coordination of benefit (CoB) sebaiknya dilakukan
secara hati-hati agar tidak semakin memperbesar belanja BPJS untuk
masyarakat mampu.
Apakah mungkin menetapkan batas atas untuk daerah?
Prinsip menggunakan batas atas yang serupa dapat dipergunakan untuk
pemerintah daerah provinsi dan kabupaten. Sebagai contoh, dilakukan batas
atas secara geografis administratif. Jika jumlahnya di atas anggaran klaim
yang ditetapkan, pihak pemerintah daerah harus bertanggung jawab untuk
membayarnya. Misalnya batas atas untuk Provinsi Jawa Tengah ialah Rp8
triliun. Apabila jumlah klaim berada di atas batas atas tersebut, misalnya Rp9
triliun, maka pemerintah Provinsi Jawa Tengah dan pemerintah kabupaten/kota
di Jawa Tengah harus secara proporsial menanggung beban kekurangannya.
Kelebihan Rp1 triliun tersebut akan dibagikan kepada BPJS dan pemerintah
daerah. Dalam hal ini, perlu ada studi mengenai besaran batas atas di setiap
provinsi, dan ada kemungkinan berbeda-beda besaran per kapita, tergantung
pada formulanya. Faktor penting lainnya adalah kemampuan fiskal pemerintah
daerah. Dengan model ini, ada dana kesehatan yang masuk dari pemerintah
daerah. Diharapkan pemerintah daerah aktif mengendalikan pengeluaran BPJS
dan aktif melakukan kegiatan preventif dan promotif. Model ini membutuhkan
keterbukaan BPJS mengenai data penggunaan dana untuk klaim di RS.
Apakah mungkin menetapkan batas atas untuk RS?
Selama tiga tahun ini terbukti bahwa pembayaran model klaim DRG,
yaitu INA-CBGs, telah menjadi bersifat fee for service untuk RS. Klaim juga
mendorong rujukan yang tidak perlu ke RS, selain potensial untuk terjadinya
fraud. Dalam konteks pembayaran pada sebuah RS, ada kemungkinan untuk
menerapkan batas atas. Apabila klaim berada di atas batas atas tersebut, RS
tidak dibayar kembali. Hal ini mirip dengan global budget yang saat ini sedang
dikembangkan di AS. Beberapa negara juga mencoba untuk menggunakan
model global budget. Taiwan mengalami krisis keuangan pada beberapa tahun
pelaksanaan program asuransi kesehatan sehingga untuk mengatasi masalah
tersebut, diterapkan metode pembayaran dengan global budget pada tahun
1998 yang diawali dengan pelayanan gigi, kemudian diperluas ke RS pada
tahun 2002 (Cheng, Chen, & Chang, 2009). Sistem pembayaran global budget

184
juga telah diterapkan Thailand dengan cara mixed payment. Pada universal
coverage scheme diberlakukan dengan DRG dan global budget untuk pasien
rawat inap dalam membatasi pengeluaran total rawat inap (Jongudomsuk et
al., 2015).
Menurut ahli (Dredge, 2004), global budget dapat mendorong
pengembangan dan perubahan pemberi layanan dan memasukkan insentif
untuk menghargai kualitas layanan, praktik klinis, dan efisiensi yang tepat.
Salah satu daya tarik utama global budget adalah secara administratif
penyedia layanan dapat melakukan perubahan dan pengembangan layanan
dengan mudah serta dapat mendorong keputusan yang lebih rasional dalam
penggunaan sumber daya perawatan kesehatan dan hemat biaya (Dredge,
2004).
Global budget merupakan salah satu sistem pembayaran yang
diberikan kepada penyedia layanan kesehatan untuk membiayai pelayanan
kesehatan dalam jangka waktu tertentu serta berdasarkan angka utilisasi
pelayanan sebelumnya. Hal yang paling mendasar dari global budget adalah
penentuan jumlah penduduk yang menggunakan layanan, jenis layanan yang
diberikan, dan alokasi anggaran tahunan sebagai pembayaran awal. Setelah
alokasi anggaran ditentukan, dilakukan peninjauan berkala (tahunan jika
memungkinkan). Faktor-faktor penentu untuk melakukan tinjauan berkala
meliputi perubahan jumlah penduduk, harga yang dinamis, kemajuan teknologi,
kebutuhan penduduk yang relatif, dan sistem efisiensi (Jongudomsuk et al.,
2015). Tujuan utama global budget menurut Drege (2004) adalah membatasi
jumlah anggaran yang dikeluarkan untuk perawatan kesehatan. Selain tujuan
fiskal ini, pembeli akan memastikan bahwa kuantitas dan kualitas layanan
yang disampaikan dalam global budget memenuhi seperangkat volume dan
standar yang telah ditentukan sebelumnya.
Hal ini sangat berbeda dengan model klaim INA-CBGs yang tidak
dapat direncanakan dengan alokasi yang jelas setiap tahunnya. Secara umum
manfaat global budget dalam konteks JKN mempunyai kemampuan untuk
mengendalikan pengeluaran anggaran; memastikan adanya pendanaan
sehingga tidak terjadi krisis-krisis pada akhir tahun yang pada tahun 2017
sangat terlihat dan merugikan RS; secara administrasi lebih mudah dan murah
dengan memindahkan tanggung jawab kepada pemberi pelayanan; kemampuan
peningkatan koordinasi dan perencanaan layanan; serta penghapusan layanan
yang tidak perlu. Dengan demikian, global budget dapat memasukkan kriteria
pemerataan dalam alokasi anggaran pada JKN yang terbukti gagal diperoleh
dari model klaim INA-CBGs. Global budget memberikan batasan sumber

185
daya yang jelas tentang pengeluaran RS. Dalam keadaan seperti ini, global
budget dapat dilihat sebagai cara yang lebih adil dalam membatasi dan
mengalokasikan penggunaan layanan kesehatan (Dredge, 2004).
Apakah mungkin menggunakan pendanaan dari filantropisme
untuk BPJS?
Meningkatnya GDP yang tidak diikuti dengan kenaikan pendapatan pajak
pemerintah menunjukkan bahwa ada ekonomi di luar pajak yang sangat besar.
Ekonomi di luar pajak ini juga memberikan dampak berupa meningkatnya
kesenjangan antara yang kaya dan yang miskin, serta meningkatnya kelas
menengah. Indonesia saat ini juga mengalami kesenjangan yang semakin besar
antara masyarakat kaya dan miskin. Salah satu mekanisme untuk mengurangi
kesenjangan ini tanpa melalui mekanisme pajak adalah filantropisme.
Kata filantropi berasal dari bahasa Yunani yang berarti ‘mencintai sesama
manusia’. Merriam-Webster Dictionary mendefinisikan filantropi sebagai
sebuah kegiatan berupa pemberian dana dan waktu dalam membantu kehidupan
orang lain untuk menjadi lebih baik. Definisi filantropi secara mendalam
merupakan ide, kegiatan, atau aksi yang dilakukan atas dasar kemanusiaan
dan melibatkan pengorbanan-pengorbanan, baik pengorbanan waktu, biaya,
pengalaman, keterampilan, dan jaringan, untuk membuat dunia menjadi lebih
baik (Tahir, 2016). Dalam usaha memanfaatkan dana dari masyarakat mampu,
apakah mungkin menggunakan pendekatan filantropisme? Ada berbagai model
filantropisme dalam BPJS, antara lain membelikan premi PBI untuk masyarakat
miskin yang tidak ditanggung pemerintah; mengembangkan investasi bagi
lembaga-lembaga pelayanan kesehatan di daerah yang minim akses; dan
membantu rumah-rumah sakit swasta yang melayani BPJS.
Contoh kegiatan yang potensial bagi daerah terpencil adalah bekerja
sama dengan LSM atau organisasi keagamaan. Di pelosok Kepulauan Nias
dan di pelosok Kepulauan Aru terdapat ordo-ordo Katolik yang beroperasi.
Dana operasional untuk kelompok ini berasal dari sumbangan filantropisme
masyarakat, tetapi jarang yang bekerja sama dengan BPJS. Masalah yang
sangat penting adalah tidak ada komunikasi dan proses untuk mendapatkan
kredensial BPJS yang berat. Tidak mudah bagi klinik-klinik keagamaan
untuk memenuhi syarat pihak yang dapat bekerja dengan BPJS. Dalam hal
ini, jika filantropisme berjalan di daerah terpencil, ada kemungkinan berbagai
fasilitas kesehatan milik organisasi keagamaan dapat berfungsi dengan dana
operasional dari BPJS. Potensi sumber dana lain adalah zakat yang berasal
dari masyarakat Islam. Saat ini potensi pengumpulan zakat juga meningkat.

186
Namun, sebaiknya filantropisme tidak dipakai untuk menutup kerugian BPJS
karena pengguna BPJS banyak yang mampu.
BPJS juga sudah membuka sistem donasi. Program donasi JKN KIS
terdiri atas beberapa jenis, yaitu donasi perorangan, donasi badan usaha, dan
donasi lembaga atau badan lainnya. Program donasi JKN KIS ini juga telah
menarik perhatian penyedia layanan kesehatan BPJS Kesehatan di Kabupaten
Purwakarta. Terdapat beberapa penyedia layanan yang mengikuti program
donasi JKN KIS, yaitu Klinik Puja Ananda, Klinik Bhakti Sentosa, Sadang
Optikal, Buana Optikal, Optik Internasional, dan Klinik As-Shofa, serta
Klinik Waluya, seperti yang dilaporkan media online. Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Karawang, Mohamad Solih, menyatakan,
“Program donasi ini mengajak peran masyarakat atau swasta dalam
menyalurkan kepeduliannya memberikan jaminan kesehatan melalui
Program JKN KIS, tentunya dengan harapan akan ada masyarakat dan
sektor swasta lainnya yang bergabung, dalam rangka mewujudkan
cakupan semesta Kabupaten Purwakarta Tahun 2018.”
Potensi peningkatan dana dari industri rokok
Salah satu pilihan yang sangat menarik dan potensial, walaupun
kontroversial, ialah dana dari peredaran uang pada industri rokok. Sebagaimana
diketahui dana yang berputar dan sampai di kas negara berbentuk cukai rokok
yang jumlahnya sangat besar. Pada tahun 2017, cukai rokok ditargetkan
menjadi sekitar Rp150 miliar. Jumlah ini sangat besar dibandingkan dengan
defisit BPJS yang diproyeksikan sebesar Rp9 triliun. Dalam konteks industri
rokok, terdapat berbagai kemungkinan yang dapat diambil, antara lain dari
sebagian pajak rokok yang kembali ke daerah, dari dana bagi hasil cukai hasil
tembakau (DBHCHT), hingga usulan baru dari Abdillah mengenai PRUK atau
pungutan (tambahan) atas rokok untuk DJS kesehatan.
Dalam hal pajak rokok, BPJS sangat berkeinginan untuk mendapatkan
dana ini. Dalam dokumen yang diedarkan oleh BPJS pada tahun 2017, ada
beberapa pilihan kebijakan yang perlu dipertimbangkan, yaitu kebijakan
baru melalui perubahan undang-undang pajak dan kebijakan baru melalui
perubahan di bawah undang-undang. Direksi BPJS melihat peluang pendanaan
defisit JKN dari cukai hasil tembakau melalui revisi UU No. 39 Tahun 2007
tentang Cukai dengan menambahkan secara khusus dan eksplisit bahwa
persentase tertentu dari penerimaan cukai rokok digunakan untuk mendanai
DJS kesehatan. Diusulkan agar 20% dari penerimaan cukai hasil tembakau
(rokok) digunakan untuk mendanai DJS. Target penerimaan negara dari cukai

187
rokok pada 2017 sebesar Rp149,9 triliun, maka potensi tambahan pendanaan
DJS kesehatan dari cukai rokok sebesar Rp30 triliun per tahun. Namun,
tantangan proses amandemen suatu undang-undang membutuhkan waktu
yang lama untuk pembahasan yang mungkin disertai dengan gejolak politik.
Potensi lain untuk tambahan dana JKN adalah dana cukai. Dalam UU No.
39 Tahun 2007 tentang Perubahan UU No. 11 tahun 1995 tentang Cukai, dan
Putusan MK No. 54/ PUU-VI/2008, telah ditentukan bahwa penerima cukai
hasil tembakau adalah provinsi penghasil cukai hasil tembakau dan provinsi
penghasil tembakau. Selanjutnya, ada kebijakan penggunaan DBHCHT
yang diatur dengan Permenkeu No. 20/ PMK.7/2009 dan setiap tahun diatur
jumlahnya. Dana tersebut digunakan untuk meningkatkan kualitas bahan baku,
membina industri, membina lingkungan sosial, sosialisasi ketentuan di bidang
cukai, dan/atau memberantas barang kena cukai ilegal. Kegiatan pembinaan
lingkungan sosial pada dasarnya mengatur dua hal, yaitu pembinaan terhadap
petani tembakau dan perlindungan terhadap dampak buruk dari rokok dalam
bidang kesehatan. Pada pedoman ini dijelaskan tentang penggunaan DBHCHT
terhadap dampak buruk rokok terhadap kesehatan. Dalam hal ini, penggunaan
dana dapat diperuntukkan bagi (a) kegiatan dalam rangka penetapan kawasan
tanpa rokok (KTR) dan pengadaan tempat khusus untuk merokok di tempat
umum; serta (b) penyediaan fasilitas perawatan kesehatan bagi penderita akibat
dampak asap rokok. Dalam penggunaan dana ini, masing-masing kegiatan
dijelaskan tujuan, indikator keberhasilan, strategi, dan langkah-langkahnya.
Potensi ketiga adalah PRUK. Potensi ini masih merupakan wacana baru
yang diajukan dengan dasar bahwa BPJS Kesehatan adalah badan hukum
yang diberi wewenang untuk membuat kebijakan. Berdasarkan UU No.
24 Tahun 2011, disebutkan bahwa BPJS Kesehatan mempunyai hak untuk
memperoleh dana operasional penyelenggaraan program yang bersumber dari
DJS dan/atau sumber lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. BPJS berargumen berdasarkan Pasal 43 Ayat (1) Huruf d UU No.
24 Tahun 2011 tentang BPJS, yakni ada kebebasan mencari sumber dana
lain, asalkan memenuhi syarat sah dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Potensi dana dari industri rokok sangat menjanjikan dan dapat
memberikan dana segera untuk mengatasi masalah keuangan BPJS. Namun,
ada pendapat yang menentang penggunaan dana rokok. Pendapat pertama
ialah mengenai sumber dana pajak rokok yang berasal dari penjualan rokok,
yang pembelinya sebagian besar merupakan masyarakat tidak mampu
sehingga ada sifat regresif dalam cukai rokok. Sementara itu, pengguna BPJS,

188
terutama yang “merugikan”, adalah kelompok PBPU dan PBI daerah, sehingga
dikhawatirkan terjadi aliran dana dari masyarakat tidak mampu ke masyarakat
mampu. Pendapat lain ialah akan ada ketergantungan sistem JKN terhadap
dana dari kebiasaan merokok. Ketergantungan ini mempunyai potensi untuk
dieksploitasi oleh industri rokok. Sebagaimana telah diketahui, industri rokok
telah mengembangkan pencitraan bahwa rokok membantu pendidikan dengan
memberikan beasiswa atau membantu lingkungan hidup dengan penanaman
pohon. Citra membantu sektor kesehatan dapat berkembang setelah adanya
penggunaan dana dari pajak rokok. Pendapat ketiga ialah potensi dana masih
rendah, yang tidak sebanding dengan pencitraan oleh industri rokok. Walaupun
demikian, secara keseluruhan, pemerintah pada akhir tahun 2017 cenderung
menggunakan instrumen pajak rokok untuk menutup kekurangan dana BPJS.
Dana desa
Potensi lain untuk meningkatkan pemerataan adalah dana desa. Dana
desa dapat dipergunakan untuk membantu mobilisasi pasien ke tempat
perawatan yang jauh. Namun, dana desa tidak mungkin dipergunakan untuk
mendatangkan tenaga kesehatan ke daerah terpencil.
Berdasarkan uraian di atas, tantangan pemerataan banyak dihadapi pada
era JKN ini. Isu pemerataan belum diperhatikan dalam pelaksanaan kebijakan
JKN walaupun tujuan utama JKN adalah untuk memeratakan. Tantangan
ini harus diperhatikan dalam kebijakan-kebijakan pada masa mendatang.
Diharapkan paradigma pro pemerataan dapat mewarnai kebijakan pembiayaan
kesehatan pada masa mendatang.

189
 BAB IX

ADAKAH GOOD GOVERNANCE DALAM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL?

Selama tiga tahun terakhir ini, berbagai berita dan isi seminar melaporkan
ketidakjelasan pembagian tugas antara Kementerian Kesehatan dengan
BPJS, terutama terkait dengan peran regulator dan operator dalam sistem
pembiayaan. Hal ini merupakan masalah governance yang perlu diatasi pada
masa mendatang. Governance dalam sistem kesehatan memegang peran kunci
dalam mendukung kesuksesan pelaksanaan kebijakan UHC, terutama dalam
hal pengambilan keputusan strategis (Greer dan Mendez, 2015). Nilai-nilai
yang mendasari kebijakan UHC adalah bagaimana sistem kesehatan diatur
dan bagaimana manajemen organisasi dikelola dengan baik (Fattore dan
Tediosi, 2013). Sebenarnya apa yang disebut sebagai governance? Apa pula
yang disebut sebagai governance dalam JKN? Berikut diuraikan definisi
governance.
Good governance is about the processes for making and implementing
decisions. It’s not about making ‘correct’ decisions, but about the best
possible process for making those decisions. All have a positive effect
on various aspects of government including consultation policies and
practices, meeting procedures, service quality protocols, councillor and
officer conduct, role clarification and good working relationships.
Governance dalam JKN berarti bagaimana proses keputusan tentang
berbagai hal dalam jaminan kesehatan di Indonesia dijalankan dan bagian
keputusan dilaksanakan atau tidak dilaksanakan. Oleh karena itu, diperlukan
sebuah analisis tentang governance dalam JKN yang berfokus pada aktor-

190
aktor formal dan informal yang berperan sebagai pengambil keputusan dan
pelaksana keputusan. Selain itu, governance dalam JKN terkait dengan
struktur hubungan antarlembaga/aktor. Siapa saja aktor-aktor dalam JKN?
Dalam konteks ini, peran pemerintah dalam JKN adalah stewardship,
yang berarti sebagai pihak yang dipercaya oleh berbagai aktor untuk mengelola
secara hati-hati. Definisi stewardship yang paling terkenal dalam sektor
kesehatan adalah yang berasal dari WHO di World Health Report 2000, yaitu
the effective trusteeship of national health. Stewardship merupakan satu aspek
governance yang berhubungan dengan teori agensi dan peran pemerintah yang
bertindak sebagai agen masyarakat.
Konsep stewardship berasal dari teori principal-agent relationships
(Waterman dan Meier, 1998 dan Honda et al. 2016). Secara sederhana, teori
ini berasumsi bahwa dalam kehidupan sosial terdapat kontrak-kontrak yang
dilakukan. Pembeli dalam hubungan kontraktual ini disebut sebagai principal.
Sementara itu, pihak yang menyediakan jasa pelayanan disebut sebagai
agent. Oleh karena itu, teori ini disebut sebagai teori agensi. Hubungan
antara principal dan agent diatur oleh kontrak yang berisi hal-hal yang harus
dilakukan oleh agent dan hal-hal yang harus dilakukan oleh principal sebagai
imbalannya.
Dalam teori hubungan principal-agent, BPJS berperan sebagai purchaser
yang berfungsi sebagai principal untuk lembaga pelayanan kesehatan. Sebagai
principal, BPJS dalam pembelian menggunakan berbagai perangkat seperti
sistem kontrak, keuangan, regulasi, dan menjalankan mekanisme pemantauan
untuk memastikan lembaga pelayanan kesehatan yang berfungsi sebagai agent,
memberikan pelayanan yang bermutu dengan tarif yang disepakati.
Di sisi hubungan antara BPJS sebagai purchaser dengan pemerintah,
BPJS bertindak sebagai agen yang ditunjuk pemerintah berdasarkan Undang-
Undang SJSN tahun 2004 dan Undang-Undang BPJS tahun 2011. Pemerintah
dalam hal ini berperan sebagai stewardship untuk menjamin keadilan dan
mutu pelayanan yang ditetapkan dalam kontrak pembelian. Peranan ini
membutuhkan kepercayaan masyarakat.
Terkait hal ini, siapa unit pemerintah yang menjadi principal BPJS?
Apakah kantor kepresidenan, Kementerian Kesehatan, Kementerian
Keuangan, atau yang lainnya? Dalam konteks, ini ada hal menarik mengenai
posisi BPJS, sebagaimana disebutkan oleh Situmorang (2017), mantan Ketua
Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN),

191
 “Undang-Undang SJSN dan BPJS dalam ketentuan umum tidak ada
mengamanatkan kepada satu kementerianpun yang diberi tanggung
jawab menyelenggarakan Jaminan Sosial, kecuali kepada BPJS
dengan pengawasan oleh DJSN. Bahkan dalam Undang-Undang BPJS
disebutkan BPJS merupakan badan hukum publik, dan bertanggung
jawab pada Presiden.”

Dalam struktur sektor jaminan kesehatan di Indonesia, posisi BPJS

meningkat tinggi sebagai hasil transformasi dari PT Askes Indonesia dan
PT Jamsostek seperti yang dinyatakan oleh Situmorang. Struktur lama
kedua lembaga jaminan ini berada di bawah wewenang kementerian teknis
masing-masing. Setelah transformasi, BPJS berada langsung di bawah
Presiden. Apa yang menarik dari transformasi ini? Hasil yang diperoleh dari
empat tahun pelaksanaan menunjukkan adanya kesulitan dalam hubungan
antara Kementerian Kesehatan sebagai kementerian teknis yang mengurusi
kesehatan dengan BPJS. Keputusan yang transparan dan akuntabel terkait
JKN, dan penggunaan data BPJS sulit dilakukan oleh Kementerian Kesehatan.
Sampai dengan tahun 2017, data BPJS masih sulit diakses oleh unit-unit
di Kementerian Kesehatan. Sementara itu, tanggung jawab langsung ke
Presiden juga mempunyai kerumitan karena kepadatan jadwal Presiden. DJSN
yang seharusnya menentukan kebijakan jaminan kesehatan juga kesulitan
mendapatkan dana untuk dianalisis. Berbagai media melaporkan kesulitan
akses ke data BPJS. Bagaimana keputusan dapat dilakukan? Apakah sudah
terjadi good governance di sektor jaminan kesehatan di Indonesia?
Peran pemerintah pusat
Pemerintah pusat terdiri atas berbagai unit yang terkait dengan JKN,
seperti Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, kantor Presiden,
DJSN, kantor Wakil Presiden, hingga Menteri Koordinator Sumber Daya
Manusia. Peran pemerintah pusat dalam mendanai, peran dalam menyusun
kebijakan JKN, peran sebagai penjaga mutu pelayanan kesehatan, dan peran
sebagai pelaksana dalam sistem pelayanan kesehatan tidak terlihat jelas.
Peran pemerintah dalam pembiayaan kesehatan terutama adalah penyediaan
kecukupan anggaran untuk kebijakan JKN. Melalui Undang-U-ndang APBN
yang setiap tahun diubah, pemerintah dan DPR menentukan alokasi anggaran
untuk sektor kesehatan. Pemerintah pusat bekerja sama dengan pemerintah
daerah untuk berinvestasi dan pembiayaan jaminan kesehatan.

192
 Sebagaimana diketahui, walaupun ada prinsip portabilitas, masyarakat
miskin tetap sulit mengakses pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung
BPJS. Masalahnya adalah dana transportasi dan akomodasi tidak ditanggung
oleh BPJS. Untuk mengurangi biaya yang ditanggung masyarakat, perlu
dilakukan kebijakan investasi pemerintah pusat dan daerah untuk menambah
fasilitas pelayanan kesehatan, terutama di daerah terpencil. Namun, hasil
pemantauan pada tahun 2014 dan 2015, menunjukkan sedikitnya investasi
yang dilakukan oleh pemerintah pusat untuk daerah-daerah. Dengan demikian,
dapat ditegaskan bahwa pada tahun 2014, investasi untuk penambahan fasilitas
kesehatan, infrastruktur, dan SDM kesehatan dalam usaha mendukung JKN
belum dilakukan secara maksimal karena keterbatasan kemampuan fiskal
pemerintah pusat.
Bagaimana situasi fiskal Indonesia? Dalam beberapa tahun terakhir
perekonomian dunia mengalami perlambatan pascakrisis finansial tahun
2008 serta fenomena di Yunani dan UK. Indonesia tetap melaju dengan
rerata pertumbuhan ekonomi 4–5% per tahun. Data dari Bank Dunia
menunjukkan peningkatan yang relatif konsisten terkait PDB, misalnya
rata-rata pertumbuhan ekonomi Indonesia sebesar 5%. Pada tahun 2016,
PDB Indonesia berjumlah lebih dari Rp10 ribu triliun. Meskipun demikian,
pertumbuhan ini tidak diiringi oleh besarnya ruang fiskal pemerintah. Hal
ini dapat dilihat dari tax revenue to GDP ratio (dalam persen) yang menurun
sejak tahun 2013 sebesar 11% menjadi 10,3% pada tahun 2015.
Situasi ini menyebabkan kesulitan dalam ruang fiskal untuk mendanai
program-program publik. Oleh karena itu, perluasan ruang fiskal ini penting
dalam konteks mendanai program publik, dari pendidikan hingga pertahanan,
termasuk kesehatan. Komitmen untuk memberikan 5% dari APBN untuk
pendanaan kesehatan telah dicapai pada tahun 2016 setelah sebelumnya
berkutat di seputar 3,5–4% dari APBN, dan pada tahun yang sama proporsi
belanja negara untuk kesehatan mencapai 7% dari total belanja negara.
Bagaimana dengan peran Kementerian Kesehatan sebagai bagian dari
pemerintah pusat dalam layanan JKN? Dalam hubungan dengan BPJS,
terdapat masalah di Kementerian Kesehatan. Sistem governance yang ada
menunjukkan bahwa Direktur BPJS bertanggung jawab secara langsung
kepada Presiden. Dengan demikian, tidak ada hubungan hierarki antara
Kementerian Kesehatan dengan BPJS. Selama empat tahun ini terlihat adanya
kesulitan peran Kementerian Kesehatan dalam menjamin pelayanan kesehatan,
salah satunya kesulitan dalam mengakses data BPJS.

193
Peran pemerintah daerah
Hubungan pemerintah daerah dengan BPJS seharusnya dapat lebih
mudah diatur. Gubernur dan wali kota adalah pejabat yang mempunyai
unsur mewakili Presiden dalam berbagai hal, khususnya untuk urusan yang
didesentralisasikan. BPJS bertanggung jawab kepada Presiden sehingga dapat
dianalogikan bahwa BPJS regional dan cabang bertanggung jawab kepada
gubernur dan bupati/wali kota. Selama tahun ini, hubungan BPJS dengan Dinas
Kesehatan belum berjalan dengan baik. Struktur BPJS yang berbeda dengan
level pusat, provinsi, dan kabupaten/kota, menyulitkan hubungan. Data BPJS
berupa data kesehatan dan data keuangan belum pernah dianalisis di tingkat
kabupaten/kota dan provinsi. Pengalaman tahun 2014–2017 menunjukkan
bahwa sistem BPJS dan sistem pemerintahan daerah merupakan dua hal
yang berbeda yang diatur oleh undang-undang yang berbeda dan tidak saling
berkaitan.
Kegiatan preventif dan promotif
Di dalam undang-undang kesehatan dan berbagai regulasi lainnya
(termasuk yang terkait dengan desentralisasi, kegiatan preventif, dan promotif)
merupakan tugas Dinas Kesehatan dan pemerintah daerah. Dinas Kesehatan
kabupaten/kota diharapkan bukan hanya berfokus pada pelayanan medis
kepesertaan BPJS, melainkan mengakomodasi fungsi promotif preventif
dalam penyelenggaraan JKN bersama fasilitas kesehatan secara keseluruhan.
Aspek pelayanan medis JKN di pelayanan primer lebih ditekankan pada gate
keeper. Dinas Kesehatan berperan pada tatanan proses dan prasyarat disertai
negosiasi dan kerja sama, yaitu sebagai “pemilik” puskesmas (UPT) dan RS
yang notabene juga bagian kesatuan dari Dinas Kesehatan. Dalam hal ini
terdapat dua isu penting sebagai berikut.
1. Pengorganisasian pelaksanaan urusan kesehatan dalam undang-undang
kesehatan dan regulasi desentralisasi menempatkan Dinas Kesehatan
sebagai regulator dan pengawas, termasuk kegiatan pelayanan kesehatan
yang didanai BPJS.
2. Pengorganisasian pelaksanaan urusan kesehatan harus memberikan
kewenangan kepada Dinas Kesehatan untuk menggunakan data JKN
dan BPJS di masing-masing wilayahnya.
Hal yang terjadi pada tahun 2014–2017 menunjukkan adanya perubahan
fungsi puskesmas pemerintah. Regulasi sistem kesehatan menyatakan bahwa
puskesmas pemerintah merupakan UPT Dinas Kesehatan yang mempunyai
tugas kewilayahan yang mencakup pelayanan kesehatan pemerintah dan

194
swasta. Data kesehatan pada tingkat kecamatan seharusnya dianalisis untuk
menjadi keputusan pada tingkat kecamatan atau kabupaten. Namun, yang
terjadi adalah perkembangan yang menjauh dari fungsi ini. Puskesmas berubah
menjadi semacam “kontraktor” BPJS yang tidak dapat mengoordinasi FKTP
swasta. Masalah kepesertaan BPJS yang menjadi dasar penentuan jumlah dana
yang diterima dari sistem kapitasi menjadi objek persaingan antara FKTP
pemerintah dan swasta.
Fungsi pembinaan wilayah oleh puskesmas terdesak oleh kegiatan
kuratif. Hal yang sangat menonjol ialah data kesehatan di sebuah wilayah
kecamatan tidak dapat dikelola oleh puskesmas. Lebih lanjut lagi, data
penggunaan pelayanan medis dan dana yang ada di BPJS belum pernah
dianalisis oleh Dinas Kesehatan setempat. Fungsi perencanaan wilayah
menjadi tidak maksimal. Dana layanan medis oleh BPJS tidak dijadikan dasar
untuk merespons dan merencanakan penentuan tahun anggaran berikutnya.
Dalam hal ini, terjadi fragmentasi sistem kesehatan di daerah. Tindakan
preventif dan promotif belum direncanakan berdasarkan data BPJS.
Apa pengaruh hal ini dalam pendanaan kesehatan di daerah? Rancangan
regulasi BPJS menempatkan pemerintah daerah sebagai penerima dana PBI
pusat, sekaligus dana daerah (APBD) dapat dipergunakan untuk membayar
PBI daerah. Di samping itu, ada dana dari swasta yang masuk ke BPJS melalui
iuran premi PPU dan PBPU. Dana yang masuk ke puskesmas pemerintah dan
dana klaim (INA-CBGs) yang masuk ke RS menjadi PAD. Hal ini menarik
karena sistem BPJS mendorong adanya insentif daerah untuk mendapatkan
dana BPJS sebanyak-banyaknya. Oleh karena itu, ada kesulitan ketika BPJS
mengeluarkan aturan mengenai kepesertaan yang jumlahnya diharapkan 5.000
orang. Pemerintah daerah enggan membagi jumlah kepesertaan ke FKTP
swasta karena pendapatan BPJS dari sistem pembayaran klaim akan menjadi
PAD. Demikian pula RS daerah mempunyai insentif untuk melakukan klaim
INA-CBGs sebanyak-banyaknya. Hal ini tentu akan berdampak buruk bagi
BPJS. Pemerintah daerah tidak dipicu untuk meningkatkan kegiatan preventif
dan promotif, tetapi cenderung dibiarkan secara perlahan menganggap bahwa
dana BPJS yang masuk ke puskesmas dan RSUD menjadi PAD.
Bagaimana dengan peran pemerintah daerah untuk membangun
infrastruktur kesehatan? Investasi sarana dan prasarana seharusnya berada
di daerah yang mempunyai kapasitas fiskal tinggi, seperti di Kalimantan
Timur dengan didirikannya RS daerah di Balikpapan pada tahun 2014 yang
bertujuan memperkuat jaringan pelayanan kesehatan. DKI Jakarta juga banyak
membangun RS kecil di daerah.

195
 Sementara itu, di daerah yang kapasitas fiskalnya rendah seperti
Provinsi NTT, hanya ada satu pembangunan fasilitas kesehatan oleh Grup
Siloam yang berorientasi profit. Kemampuan pembangunan infrastruktur
ini menjadi terbatas karena APBD-nya rendah. Oleh karena itu, pada tahun
2017 Kementerian Kesehatan berencana membangun beberapa RS kelas A
di provinsi-provinsi timur Indonesia (Kompas, 1 November 2017). Dana
pembangunan kemungkinan berasal dari Bank Dunia.
Dana APBD untuk penambahan tempat tidur dan RS juga harus
mengikuti pembangunan infrastruktur lainnya dan pengembangan SDM. SDM
kesehatan masih terpusat di daerah Jawa, Bali, dan Sumatera. Provinsi-provinsi
di wilayah Indonesia timur masih sangat membutuhkan SDM kesehatan.
Persebaran SDM atau tenaga kesehatan di seluruh wilayah menjadi cerminan
investasi pemerintah pusat dan daerah yang telah dilakukan.
Bagaimana peran Dinas Kesehatan dalam konteks penjaminan mutu dan
pemberian izin? Dinas Kesehatan berfungsi sebagai fasilitator pihak-pihak
yang terkait dan memberikan rekomendasi terhadap pengembangan fasilitas
kesehatan. Tantangan peran Dinas Kesehatan, di antaranya ialah mengatur
regulasi dan persepsi dalam pembayaran kapitasi, pengawasan potensi fraud
dalam klaim INA-CBGs, pembiayaan kesehatan untuk public goods, dan
keterlibatan dalam kontrak kerja sama dengan BPJS. Hal ini sudah mulai
dipergunakan dalam Permenkes No. 36 Tahun 2015 mengenai fraud yang
menetapkan fungsi Dinas Kesehatan sebagai regulator sistem jaminan.
BPJS dan perusahaan asuransi kesehatan swasta sebagai
purchaser
Lembaga penyedia asuransi kesehatan pemerintah, yang dalam hal
ini adalah BPJS Kesehatan, berfungsi menyelenggarakan program jaminan
kesehatan. Jaminan kesehatan menurut Undang-Undang SJSN diselenggarakan
secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip pemerataan,
yang menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan
dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Lembaga
penyedia asuransi kesehatan swasta mempunyai peran, yaitu menyediakan
paket manfaat yang tidak disediakan oleh JKN. Hal inilah yang menjadi
peluang bagi penyedia asuransi swasta. Istilah yang lebih dikenal adalah
asuransi tambahan/suplemen. Peranan lainnya adalah dalam Coordination of
Benefit dengan BPJS.

196
Lembaga pemberi layanan kesehatan
Lembaga pemberi pelayanan kesehatan berperan strategis menyediakan
fasilitas pelayanan kesehatan, seperti sarana dan prasarana, dan tenaga
kesehatannya. Selain kecukupan jumlah tempat tidur, juga dibutuhkan
peralatan dan tenaga kesehatan yang memadai. Selain itu, pemberi layanan
kesehatan juga berperan mengawasi mutu pelayanan yang dihasilkan,
kecukupan tarif, dan upaya pengendalian biaya obat.
FKTP berperan terhadap koordinasi dengan pelayanan rujukan dan
komprehensivitas pelayanan kesehatan bagi peserta. Kinerja FKTP akan
berdampak besar bagi peningkatan status kesehatan masyarakat, khususnya
bagi peserta BPJS Kesehatan. Fasilitas rujukan juga memiliki peran strategis
dalam pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Masalah dalam tata hubungan
adalah hubungan kontraktual antara BPJS dengan RS dan FKTP yang berada
dalam satu kepemilikan. Rujukan dari FKTP ke RS seharusnya berdasarkan
kebutuhan pelayanan, peningkatan kualitas pelayanan, dan kesinambungan
pelayanan, bukan rujukan dengan indikasi mencari untung.
Selama pelaksanaan JKN, ada RS swasta yang tidak bekerja sama dengan
BPJS. Rumah-rumah sakit swasta ini melihat bahwa ada potensi di sebagian
masyarakat untuk menyediakan pelayanan. Jika dilihat dari pertumbuhan
GDP Indonesia, terdapat potensi pembayaran oleh masyarakat Indonesia tanpa
melalui BPJS. Contohnya ialah RS Pondok Indah di Jakarta, RS Nasional di
Surabaya, dan RS Bali Royal Medika di Denpasar.
Masyarakat
Masyarakat merupakan principal utama dalam sistem ini. Peran
masyarakat dalam JKN sangat penting, salah satunya adalah aktif memberikan
informasi tentang pelaksanaan JKN di lapangan. Kesadaran masyarakat yang
sehat untuk ikut dalam JKN juga menjadi bagian peran serta masyarakat. Akan
tetapi, kenyataan di masyarakat masih buruk dalam perilaku sehat. Masalah
merokok, gizi buruk, dan kecelakaan lalu lintas merupakan contoh perilaku
buruk. Perilaku merokok merupakan hal yang ironis karena pemerintah
bersusah payah untuk memberikan subsidi untuk jaminan kesehatan, tetapi
pengeluaran merokok oleh masyarakat yang diberi subsidi ternyata jauh lebih
tinggi.
Aktor-aktor nonpemerintah lainnya
Ada berbagai aktor yang bergerak di sektor kesehatan, antara lain
perhimpunan profesi seperti IDI, PDGI, PPNI, dan lain-lainnya. Ada berbagai
asosiasi RS seperti PERSI, ARSADA, dan ARSSI. Ada Gabungan Perusahaan

197
Farmasi Indonesia yang bersifat nasional maupun internasional, juga ada BPJS
Watch dan berbagai lembaga konsumen yang bergerak di bidang kesehatan. Di
samping itu, ada media massa cetak maupun elektronik yang sering meliput
JKN. Pada intinya, semua pihak sangat mendukung adanya JKN, tetapi
banyak keluhan mengenai transparansi data di BPJS dan proses pengambilan
keputusan. Pada akhir tahun 2017, terjadi negosiasi aktif yang dilakukan oleh
PERSI untuk mengatasi defisit yang mengakibatkan kesulitan cash-flow pada
rumah-rumah sakit di Indonesia. Sebagai catatan, pihak perguruan tinggi juga
aktif melakukan penelitian dan pengamatan terhadap pelaksanaan kebijakan
JKN seperti yang dilakukan oleh Jaringan Kebijakan Kesehatan Indonesia
dari Universitas Gadjah Mada.

9.1 ADAKAH GOOD GOVERNANCE DALAM JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL?
Terdapat delapan sifat good governance, yaitu partisipatif, berorientasi
pada konsensus, memenuhi aturan hukum, transparan, responsif, efektif
dan efisien, memenuhi pemerataan dan tidak eksklusif, serta akuntabilitas.
Diharapkan dengan sifat-sifat ini, penyalahgunaan dalam konteks dana
dan manajemen jaminan kesehatan dapat dikurangi. Selain itu, diharapkan
masyarakat Indonesia yang terpinggirkan secara sosial seperti penderita
HIV-AIDS, kebutaan, kesehatan jiwa, dan yang secara geografis di pinggiran
mendapatkan perhatian dalam kebijakan JKN. Apakah sifat-sifat governance
yang baik ada dalam kebijakan JKN dan pelaksanaannya?
Partisipatif. Keputusan penting dalam JKN diharapkan ada partisipasi
dari berbagai pihak, tidak hanya aktor pemerintah. Terkait hal ini, ada hal
yang menarik, siapa yang harus berpartisipasi dan memengaruhi kegiatan.
Berdasarkan pengamatan, partisipasi organisasi donor dalam menyusun
Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS cukup menonjol. Pada
penyusunan kebijakan dan Undang-Undang BPJS (2011), peran GIZ Jerman
sangat kuat. Sementara itu, partisipasi kelompok nonpemerintah seperti PERSI
dan IDI dalam proses penyusunan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang
BPJS, tidak terlihat menonjol. Setelah dilakukan kegiatan pada tahun 2014–
2017, peran berbagai kelompok nonpemerintah mulai menggeliat. Berbagai
seminar dan negosiasi dilakukan oleh PERSI, IDI, dan ARSSI. Akan tetapi,
kemampuan negosiasi dan mekanisme partisipasi dalam keputusan belum baik.
Pada akhir tahun 2017, asosiasi RS seperti PERSI mulai secara aktif mencoba
berpartisipasi dalam penyusunan kebijakan. Usaha ini direspons positif oleh

198
pemerintah dengan selalu mengundang PERSI untuk mengikuti berbagai
pertemuan/rapat dalam persiapan perubahan Peraturan Presiden. Penelitian-
penelitian yang dilakukan oleh perguruan tinggi juga sudah dilakukan secara
independen ataupun yang didanai oleh BPJS. Partisipasi untuk membuat
kebijakan pada era JKN, sudah semakin baik.
Mematuhi hukum. Good governance membutuhkan kerangka hukum
yang baik, terutama untuk melindungi kelompok yang minoritas dan pinggiran.
Perjalanan BPJS sudah mencoba untuk mengikuti hukum. Akan tetapi, dalam
pelaksanaannya terdapat berbagai hambatan, termasuk yang berasal dari
masalah keuangan. Sampai tahun 2017, kebijakan kompensasi yang diatur oleh
Undang-Undang SJSN, peraturan pemerintah, peraturan Menteri Kesehatan,
dan BPJS belum dijalankan secara meluas. Kata wajib dalam kebijakan
kompensasi ini belum dijalankan dengan berbagai pertimbangan. Selain itu,
dalam Undang-Undang SJSN juga terdapat pernyataan yang tegas bahwa dana
bantuan pemerintah dalam bentuk PBI harus diterima oleh masyarakat yang
tidak mampu. Akan tetapi, belum ada usaha untuk menjamin hal ini sehingga
berpotensi melanggar hukum. Ketidakpatuhan pada hukum ini perlu dicermati
dan diperbaiki pada masa mendatang.
Transparan. Good governance mempunyai ciri transparansi. Hal
ini berarti keputusan dilakukan berdasarkan aturan dan regulasi yang ada.
Informasi untuk keputusan diharapkan tersedia dengan bebas dan dapat diakses
oleh pihak-pihak yang akan terkena dampak keputusan, termasuk media.
Pengalaman pelaksanaan kebijakan JKN selama empat tahun ini menunjukkan
bahwa pengambilan keputusan belum dilakukan secara transparan. Data
penggunaan yang ada di BPJS belum tersedia untuk penelitian-penelitian
secara mudah sehingga belum dipergunakan dalam pengambilan keputusan
di daerah untuk respons pemerintah lokal, misalnya untuk mengatasi
meningkatnya penyakit kanker atau jantung. Hal yang cukup mengherankan
adalah sampai pada tahun 2017, pemerintah pusat (dalam hal ini Kementerian
Kesehatan) dan berbagai lembaga penting seperti DJSN kesulitan untuk
mendapatkan akses ke data yang ada di BPJS. Secara terbuka, Kepala DJSN
menyatakan bahwa ada kesulitan dalam penggunaan data BPJS (Kompas,
24 Novermber 2017). Kasus lain adalah dasar penetapan tarif premi untuk
kelompok PBI, PPU, dan PBPU. Masalah transparansi data ini menjadi hal
kunci dan direspons oleh DJSN dan BPJS pada akhir tahun 2017 dengan
membentuk tim yang melibatkan akademisi untuk menggunakan data BPJS.
Namun, hasil belum dapat terlihat sampai Desember 2017.

199
 Responsif. Good governance membutuhkan proses kegiatan yang
bertujuan melayani semua pihak terkait. Dalam konteks JKN, tujuan utama
pemberian pelayanan kesehatan adalah menyediakan akses terhadap pelayanan
yang bermutu. Proses untuk menyediakan pelayanan bermutu ini harus
disediakan oleh penyedia layanan yang senang untuk melayani. Akan tetapi,
kesulitan keuangan di BPJS selama empat tahun ini menunjukkan masalah
dengan besaran tarif yang dibayar BPJS untuk FKTP dan FKTL. Berbagai
keluhan sering dikemukakan sehingga terjadi sebuah situasi yang tidak
menyenangkan dalam hubungan antara penyedia layanan kesehatan dengan
BPJS. Dalam masalah defisit yang berdampak pada kesulitan cash-flow RS
pada akhir tahun 2017, terjadi berbagai hal yang kurang responsif dalam
hubungan antara pemerintah, BPJS, dan penyedia layanan kesehatan.
Berorientasi pada konsensus. Dalam sebuah sektor, terdapat berbagai
aktor yang perlu bekerja sama dan menggunakan pendekatan konsensus
untuk mencapai tujuan. Good governance membutuhkan mediasi dengan
berbagai pihak terkait untuk menghasilkan tujuan yang baik bagi masyarakat
secara keseluruhan. Sifat ini yang belum terlihat di sektor jaminan kesehatan.
Belum terjadi komunikasi yang baik di antara berbagai aktor, termasuk antara
Kementerian Kesehatan dengan BPJS. Rumah-rumah sakit (khususnya RS
swasta) dan BPJS masih mempunyai perbedaan dalam pengelolaan dana.
Masalah-masalah yang dihadapi era JKN bersifat jangka panjang, termasuk
kemungkinan adanya konsensus untuk mengubah Undang-Undang SJSN dan
Undang-Undang BPJS. DJSN yang seharusnya berfungsi untuk mediasi juga
belum dapat melakukan fungsi secara maksimal. Salah satu penyebabnya
adalah penggunaan data di BPJS yang tidak transparan. Konsensus hanya dapat
terjadi kalau memahami konteks historis, budaya, dan sosial dalam perumusan
kebijakan jaminan kesehatan selama 25 tahun terakhir ini.
Pemerataan dan tidak eksklusif. Salah satu sifat yang sangat penting
dalam governance adalah sektor yang ada tidak meminggirkan sekelompok
orang dari arus utama kegiatan. Terkait hal ini, dibutuhkan pencermatan
terhadap kesempatan yang dimiliki oleh kelompok-kelompok minoritas
atau terpinggirkan. Dalam konteks pelaksanaan Undang-Undang SJSN dan
Undang-Undang BPJS dalam empat tahun ini, proyeksi pencapaian tujuan
2019 dalam hal pemerataan tidak akan tercapai. Masalah utama adalah
bagaimana supaya laju pencapaian kelompok-kelompok yang berada di
daerah terpencil dan sosial dapat terus didukung. Sistem JKN saat ini dengan
credentialing pelayanan kesehatan oleh BPJS, supply side yang tidak merata,
dan sistem pembayaran klaim, meminggirkan prinsip pemerataan. Oleh karena

200
itu, pemerintah harus memastikan bahwa dana PBI harus sampai kepada
masyarakat yang tidak mampu.
Efektivitas dan efisiensi. Good governance mempunyai tujuan bahwa
lembaga dan proses yang menerapkan prinsip ini menghasilkan produk
yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat secara efisien. Efisiensi berarti
mempunyai kelangsungan hidup yang baik. Dalam konteks pelaksanaan
kebijakan JKN, selama empat tahun ini telah banyak dampak yang dihasilkan
oleh BPJS untuk melindungi ratusan juta warga Indonesia dari masalah
kesehatan yang berat. Tidak dapat dibayangkan betapa beratnya warga negara
jika tidak mempunyai sistem jaminan kesehatan. Efek jaminan kesehatan
sudah dirasakan oleh banyak pihak. Namun, apakah proses pelayanan sudah
dilakukan secara efisien dan mempunyai keberlanjutan? Pertanyaan ini tidak
mudah dijawab karena saat ini BPJS mengalami defisit yang cukup besar
dan belum ada suatu jaminan mengenai efisiensi pelayanan. Ditengarai ada
potensi fraud yang cukup besar, namun belum ada pembuktian dan tindakan
hukum lebih lanjut.
Akuntabilitas. Akuntabilitas merupakan ciri kunci dalam good
governance. Secara keseluruhan, sebuah lembaga atau sektor harus akuntabel.
Dalam pelaksanaan JKN, akuntabilitas lembaga-lembaga yang terkait untuk
memenuhi tujuan kebijakan yang dinyatakan dalam undang-undang belum
terlihat jelas. Apakah BPJS sudah dapat mengelola sistem jaminan yang
menyediakan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan merata untuk
seluruh masyarakat? Apa tanggung jawab pemerintah pusat, misalnya
Kementerian Kesehatan? Apa tanggung jawab pemerintah daerah? Apa
tanggung jawab penyedia layanan kesehatan swasta? Semuanya perlu diatur
agar prinsip akuntabilitas dalam JKN dapat terjamin. Sebagai contoh, salah
satu hal yang perlu dicatat adalah merebaknya berbagai kasus, termasuk
peningkatan kasus tuberkulosis dan wabah difteri dalam taraf yang sudah
masuk kejadian luar biasa (KLB). Dengan meningkatnya pembiayaan
pelayanan kesehatan melalui kebijakan JKN, masih banyak titik lemah yang
ada, termasuk pencegahan KLB. Akuntabilitas JKN ini masih belum maksimal
dan perlu diperbaiki.
Secara keseluruhan, penerapan governance dalam JKN belum ideal.
Masih banyak hal yang perlu dilakukan untuk meningkatkan good governance
dalam jaminan kesehatan. Usaha-usaha peningkatan tersebut tidak mudah
karena menyangkut berbagai hal yang saling terkait secara kompleks.

201
9.2 KASUS GOVERNANCE: FRAUD DALAM JAMINAN
KESEHATAN
Dalam JKN terdapat sebuah fenomena kontroversial yang terkait dengan
governance, yaitu fraud. Fraud merupakan masalah serius yang mengancam
efisiensi sistem kesehatan dan dapat merusak moral SDM kesehatan. Apabila
dibiarkan, akan terjadi sistem kesehatan yang boros, menghamburkan berbagai
sumber daya yang langka, dan yang sangat penting dapat merusak kinerja
SDM kesehatan. Bagaimana tantangan fraud ini pada era JKN?
Sistem JKN dengan BPJS dan mekanisme klaim di RS merupakan konsep
yang diimpor dari luar negeri, khususnya dari AS, terutama komponen konsep
sistem pembayaran untuk RS yang menggunakan sistem klain berdasarkan
pola DRG. Di berbagai negara, sistem ini mengundang perilaku yang
menyimpang, yaitu penipuan berupa fraud dalam sistem jaminan kesehatan.
Masalah yang terjadi pada kebijakan JKN adalah belum ada peraturan kuat
yang membahas fraud. Sistem kesehatan Indonesia yang diubah melalui
peningkatan pembiayaan mempunyai permasalahan serius, yaitu belum ada
sistem untuk mencegah, mendeteksi, dan menindak fraud secara signifikan.
Sistem yang seharusnya diimpor bersama dengan pembayaran klaim belum
dijalankan oleh Indonesia.
Dalam hal ini, pada tahun 2015, Kementerian Kesehatan telah bergerak
cepat dengan menyusun PMK mengenai fraud, yang diperkuat dengan
Peraturan Presiden. Namun, sampai saat ini belum ada undang-undang yang
mengatur mengenai fraud dalam bidang kesehatan, sedangkan undang-undang
yang dipakai untuk mengancam pelaku fraud di RS hanya ada di dalam KUHP
dan undang-undang tipikor yang bersifat umum.
Apa definisi fraud?
Fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode
yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain (Merriam-Webster
Online Dicionary). Dalam hukum pidana Indonesia secara khusus belum ada
definisi fraud untuk layanan kesehatan. Namun, terdapat definisi fraud secara
umum menurut Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) Republik Indonesia tahun
2007, yaitu pemerolehan keuntungan dengan cara penipuan/fraud, definisi ini
meliputi, antara lain (1) pencurian; (2) memperoleh properti, keuntungan atau
lainnya dengan fraud; (3) menghindari atau melaksanakan kewajiban dengan
fraud; (4) membuat kesalahan atau menyebarkan informasi yang salah kepada
publik, atau tidak menyebarkan informasi ketika hal tersebut diharuskan; (5)
membuat, menggunakan, atau memiliki dokumen yang palsu; (6) penyuapan,

202
korupsi, atau penyalahgunaan jabatan; (7) tindakan melawan hukum dalam
penggunaan komputer milik publik, kendaraan, telepon dan properti atau
jasa lainnya; (8) tindakan pelanggaran yang mengakibatkan kebangkrutan;
(9) dan segala tindakan pelanggaran lainnya. Di samping itu, ada pasal
KUHP yang dapat dipergunakan untuk fraud. Secara khusus, fraud dalam
jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk mencurangi
atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak
sepantasnya (HIPAA, 1996).
Apa yang terjadi di Indonesia? Dalam empat bulan pelaksanaan JKN,
dari berbagai pemberitaan di media, banyak keluhan yang datang dari berbagai
pihak, seperti manajer RS maupun dokter. Mereka mengeluhkan rendahnya
tarif INA-CBGs yang diterapkan. Rendahnya tarif ini dikhawatirkan dapat
menurunkan pendapatan RS dan para dokter. Penelitian mengenai klaim oleh
Djan menunjukkan potensi fraud yang besar. Penelitian di DIY oleh Yulita
dkk. menunjukkan hal serupa. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
Mardani dan Shahriari (2013), fraud dalam layanan kesehatan terjadi karena
(1) tenaga medis bergaji rendah, (2) adanya ketidakseimbangan antara sistem
layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan, (3) penyedia layanan tidak
memberi insentif yang memadai, (4) kekurangan pasokan peralatan medis, (5)
inefisiensi dalam sistem, (6) kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan,
dan (7) faktor budaya.
Risiko kerusakan sistemik akibat tidak terkendalinya pelaku-
pelaku fraud layanan kesehatan
Banyak aktor yang terlibat dalam terjadinya fraud layanan kesehatan.
Dalam laporan Transparancy International Bulgaria (2005) dan menurut
Busch (2012), aktor-aktor yang dapat terlibat dalam terjadinya fraud ialah:
(a) Pemerintah (Kementerian Kesehatan, parlemen, maupun komisi
pengawas);
(b) Pihak pembayar (organisasi jaminan sosial dan asuransi kesehatan, yang
dalam hal ini BPJS Kesehatan);
(c) Penyedia layanan kesehatan, yang terdiri atas fasilitas kesehatan,
termasuk dokter, perawat, bidan, psikolog, psikiatri, hingga farmasi,
serta bidang spesialisasi medis lainnya;
(d) Pasien, yakni semua orang yang menerima beberapa jenis perawatan
medis terutama dari dokter maupun profesi medis lainnya;
(e) Vendor dan supplier (perawat, dokter, termasuk juga pelayanan
pendukung profesi seperti perusahaan billing termasuk dalam kategori

203
 vendor, sedangkan supplier ialah perusahaan-perusahaan laboratorium
diagnostik, farmasi, dan alat-alat kesehatan);
(f) Perusahaan/pemberi kerja; biasanya bekerja sama dengan lembaga
asuransi untuk menjamin biaya kesehatan bagi pegawainya.
Penyedia layanan kesehatan di Indonesia berpeluang untuk melakukan
fraud karena mereka memiliki pengaruh yang kuat dalam membuat keputusan
medis. Contohnya ialah peresepan obat, menentukan lama waktu perawatan,
serta merujuk pasien untuk perawatan lain atau pemeriksaan laboratorium.
Sebuah asosiasi lembaga-lembaga anti-fraud di AS, yaitu National Health
Care Anti Fraud Association, menerbitkan lima belas jenis-jenis fraud layanan
kesehatan yang terjadi di AS dengan definisi yang tertulis di Tabel 16.
Tabel 16 Bentuk-bentuk dan definisi operasional fraud dalam layanan kesehatan
Nama Tindakan Batasan Operasional

Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat,
yaitu diagnosis atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih
banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan
nilai klaim lebih tinggi daripada yang seharusnya

Cloning Membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara

otomatis dengan menyalin profil pasien lain dengan gejala
serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan
pemeriksaan lengkap

Phantom billing Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan

Inflated bills Menaikkan tagihan total untuk prosedur dan perawatan yang
digunakan pasien khususnya untuk alat implan dan obat-obatan
Service unbundling or Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya
fragmentation dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk
mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan
pasien
Self-referral Penyedia layanan kesehatan yang merujuk pada dirinya sendiri
atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya
disertai insentif uang atau komisi
Repeat billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan, dan
alat kesehatan yang sama, padahal hanya diberikan satu kali
Length of stay Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di RS
atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim

Type of room charge Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas
perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan
pasien
Time in operating room Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal
operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya, khususnya jika
durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya

204
 Tabel 16 Bentuk-bentuk dan definisi operasional fraud dalam layanan kesehatan (lanjutan)

Nama Tindakan Batasan Operasional

Keystroke mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosis dan/atau prosedur,

yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil
daripada seharusnya
Cancelled services Penagihan terhadap obat, prosedur, atau layanan yang sebelumnya
sudah direncanakan, namun kemudian dibatalkan

No medical value Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat

kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien,
khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.

Standard of care Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan
keselamatan pasien yang berlaku
Unnecessary treatment Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak berdasarkan
indikasi medis pasien

Mengapa ada fraud? Ada banyak penyebab fraud. Dalam konteks dana
klaim yang rendah, dokter maupun RS dapat melakukan coping strategy
sebagai langkah untuk menutupi kekurangan mereka, atau setidaknya
bertujuan mencari keuntungan meskipun dari sesuatu yang ilegal (Ferriho
et al., 2004). Mekanisme coping ini hadir ketika sistem pengawasan lemah
dan tidak mampu menutupi peluang oknum untuk melakukan fraud. Oknum
tertentu akan terus-menerus melakukan fraud ini sepanjang mereka masih
bisa menikmati keuntungan dengan kesempatan yang selalu terbuka untuk
melakukan fraud (Ferrinho et al., 2004).
Secara konseptual dan praktis, terlihat bahwa sistem kesehatan menjadi
rentan. Berbagai anekdot data menunjukkan adanya situasi yang buruk,
misalnya angka SC yang semakin tinggi, sampai frekuensi apendiks dengan
perforasi yang semakin meningkat. Dapat diproyeksikan apabila fraud gagal
dikendalikan, akan terjadi suatu fenomena “kampung pencuri” dalam sistem
kesehatan dengan proses sebagai berikut.
a) Ada peluang untuk melakukan fraud dalam sistem.
b) Sebagian memanfaatkan peluang untuk melakukan tindakan kriminal.
c) Tidak ada penindakan untuk kelakuan kriminal ini.
d) Lama-lama kegiatan fraud ini dianggap baik karena dapat menyejahterakan
banyak pihak.
e) Hasil akhirnya ialah seluruh sistem akan rusak.

205
9.3 TANTANGAN PADA MASA DEPAN: SOLUSI
MENGATASI FRAUD SECARA SISTEMIK
Konsep sistem kesehatan tidak hanya meliputi fungsi pembiayaan,
tetapi juga menyangkut kebijakan-kebijakan, antara lain pengembangan good
governance dalam sistem jaminan kesehatan serta pengembangan pelayanan
kesehatan yang bersih, yang di dalamnya terdapat pengembangan SDM
kesehatan yang kompeten dan jujur. Untuk memberantas fraud yang berpotensi
timbul pada sistem kesehatan, perlu dibangun sebuah program anti-fraud
yang berjalan baik. Hal ini yang menarik ketika melihat apa saja komponen
dan aktor yang harus aktif dalam pencegahan dan penindakan fraud. Pada
prinsipnya, sistem pencegahan dan penindakan fraud dapat digambarkan
sebagai berikut.
a. Membangun kesadaran
Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya di RS
merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau berkembangnya fraud.
Membangun kesadaran dapat dilakukan melalui program-program edukasi
dan sosialisasi mengenai potensi dan bahaya fraud di RS.
b. Pelaporan tindakan fraud
Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud di RS hendaknya dapat
membuat pelaporan. RS perlu menyediakan sarana dan alur pelaporan yang
baik.
c. Deteksi
Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi fraud
yang ada di RS. Deteksi potensi fraud dapat dilakukan melalui analisis data
klaim dan data hasil pelaporan.
d. Investigasi
Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi fraud yang
ditemukan. Pembuktian ini bertujuan untuk memastikan apakah suatu tindakan
benar-benar fraud atau bukan.
e. Pemberian sanksi atau penindakan
Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud.

206
f. Pelaporan tindakan fraud
Setelah sebuah kasus fraud ditindaklanjuti, alur berikutnya adalah
kembali ke pelaporan tindakan fraud lain yang ditemukan hingga pemberian
sanksi untuk kasus yang ditemukan ini.

Gambar 44 Siklus anti-fraud

Sumber: European Comission, 2013

Sebagai catatan akhir, dalam konteks sistem kesehatan yang bersifat

terbuka, tindakan investigasi dan penindakan, di negara lain dilakukan tidak
hanya oleh organisasi dan SDM kesehatan. Di AS, mengingat potensi korupsi
serius yang terkait dengan dana federal, maka Federal Bureau of Investigation
diberi wewenang untuk melakukan investigasi, sedangkan kejaksaan
melakukan penuntutan. Hal ini memperlihatkan bahwa aktor dalam governance
jaminan kesehatan menjadi lebih kompleks. Keadaan ini menunjukkan bahwa
perubahan sistem kesehatan yang dimulai dari pembiayaan ini “mengundang”
pihak di luar kesehatan untuk masuk secara aktif dalam membangun sistem
kesehatan. Hal ini tidak berbeda dengan model pencegahan dan penindakan
korupsi dalam pembelian teknologi kesehatan. Adanya aktor baru berupa
penindak hukum seperti polisi, jaksa, dan KPK dalam sistem kesehatan
menunjukkan keinginan untuk meningkatkan transparansi, akuntabilitas,
dan berbagai ciri dalam good governance. Perkembangan ini menunjukkan
semakin kompleksnya sistem kesehatan di Indonesia dipandang dari aspek
governance.

207
208
 BAGIAN 5

MELIHAT KEBIJAKAN MASA LALU

DAN MENATAP MASA DEPAN

Pengantar
Bagian ini terdiri atas dua bab, yaitu Bab X mengenai masa lalu kebijakan
JKN, dan Bab XI mengenai masa depan kebijakan JKN. Mengapa perlu
melihat masa lalu kebijakan JKN saat ini? Di dalam sebuah sistem yang
dinamis, hal-hal yang terjadi pada saat ini selalu menjadi dampak dari hal-hal
yang terjadi pada masa lalu. JKN tidak muncul secara tiba-tiba, demikian juga
BPJS, yang merupakan transformasi dari PT Askes Indonesia dengan semua
sifat kekuatan dan kelemahannya. Proses pada masa lalu inilah yang perlu
diketahui dan ditafsirkan untuk melihat kemungkinan perbaikan-perbaikan
kebijakan pada masa mendatang.
Para pembaca dipersilakan untuk melihat kembali proses pembentukan
kebijakan JKN. Dengan menggunakan analisis kebijakan, Bab XI mencoba
untuk memproyeksikan harapan terkait kebijakan mendatang. Harapan ini
perlu dicermati dalam konteks teknis dan politis. Secara teknis, kebijakan
JKN mengandung berbagai prinsip yang dapat dipahami melalui pendekatan
berbagai ilmu, termasuk ilmu kedokteran, manajemen, ilmu kebijakan, dan
lainnya. Akan tetapi, realitas tidak seperti yang tertera dalam buku-buku
atau referensi dalam bentuk yang lain. Penyimpangan-penyimpangan dari
logika teknis rasional dapat terjadi karena tekanan politik. Hal ini yang perlu
diperhatikan pada masa mendatang.
Pada penutup buku ini, para pembaca diharapkan mengingat kembali
perlunya konsep sistem dalam perbaikan kebijakan JKN pada masa mendatang.
Berdasarkan pengalaman selama empat tahun ini, ditafsirkan terdapat

209
fenomena fragmentasi yang tidak sengaja terjadi dalam sistem kesehatan.
Kebijakan JKN banyak membahas kebijakan komponen pembiayaan, namun
terpisah dari berbagai kebijakan lainnya dalam sistem kesehatan. Hal-hal inilah
yang berusaha untuk dibahas sebagai penutup akhir buku ini.

210
 BAB X

MELIHAT MASA LALU: RIWAYAT KEBIJAKAN

JAMINAN KESEHATAN

Kebijakan JKN merupakan sebuah perubahan besar dalam sistem

kesehatan. Apabila dilihat dari kerangka sistem kesehatan, perubahan besar
ini dipicu oleh perubahan dalam komponen pembiayaan kesehatan. Perubahan
pembiayaan ini bercirikan adanya pemusatan pembiayaan kesehatan untuk
pelayanan kuratif melalui BPJS. Pemusatan ini mempunyai dampak positif
dan negatif yang sudah dibahas pada bab-bab sebelumnya.
Setelah empat tahun perjalanan kebijakan JKN, terdapat banyak hal
yang perlu dibahas kembali, diteliti, dan yang paling penting harus diperbaiki
untuk menetapkan kebijakan pada masa depan agar lebih baik. Salah satu
kajian penting adalah pemusatan pembiayaan ke BPJS. Bagian ini berusaha
melihat kebijakan JKN dalam sebuah proses kebijakan yang dinamis dan
mempunyai akar sejarah yang panjang. Oleh karena itu, analisis kembali ke
belakang diperlukan untuk melihat sebenarnya apa yang terjadi pada masa
sekarang, kemudian melakukan analisis sebagai proyeksi untuk masa depan.
Pendekatan kajian masa lalu ini penting untuk memahami komponen
kebijakan dan berbagai komponen lain di luar komponen pembiayaan
yang harus berubah. Mengapa pada tahun keempat masih terjadi perbedaan
fasilitas kesehatan? Mengapa ada kesulitan dalam melakukan penarikan
dana premi PBPU oleh BPJS? Mengapa masyarakat yang membayar premi
asuransi kesehatan banyak yang mangkir dan tidak membayar kembali? Juga
bagaimana reaksi perhimpunan profesi dalam perubahan besar ini? Sejarah
masa lalu dapat menerangkan alasannya.
Pelayanan kesehatan saat ini mewarisi sistem pada zaman kolonial
Belanda abad ke-19. Pada zaman kolonial, pembiayaan kesehatan ditujukan

211
untuk menjaga para serdadu dan para pegawai pemerintah serta perusahaan
supaya tetap sehat. Pada masa lalu belum ada pemikiran tentang pemerataan
biaya kesehatan untuk seluruh rakyat Indonesia. Konsep pembiayaan
kesehatan bukan berdasarkan keadilan. Pada saat itu terdapat berbagai RS
untuk penyebaran agama, namun jumlahnya relatif sedikit.
Hingga akhir abad XIX, pada dasarnya RS di Indonesia merupakan RS
militer yang secara eksklusif ditujukan kepada anggota kesatuan militer dan
pegawai VOC. Sementara itu, orang sipil yang berhak mendapat pelayanan
RS hanya orang Eropa atau penduduk non-Eropa yang secara yuridis formal
disamakan dengan orang Eropa. Hal ini berhubungan dengan kebijakan
kesehatan penguasa pada waktu itu yang tidak mengindahkan penduduk
pribumi. Jaminan kesehatan sangat terbatas dan terjadi diskriminasi pelayanan.
Akan tetapi, pendekatan mekanisme pasar (demand dan supply) dalam
pelayanan kesehatan sudah ada sejak dahulu. Sejak zaman kolonial, para dokter
diperbolehkan melakukan praktik swasta1. Praktik swasta ini dapat menambah
pendapatan dokter. Dengan gaji pemerintah dan tambahan pendapatan dari
praktik swasta, para dokter pada zaman kolonial adalah profesional yang
relatif kaya, dan mempunyai gaya hidup kelas atas. Dengan kata lain, dapat
dikatakan bahwa sejak zaman Belanda, pengaruh mekanisme pasar sudah
tertanam pada dokter. Seiring dengan hal ini, rumah-rumah sakit keagamaan
mendapat banyak subsidi dari pemerintah kolonial dan gereja di Eropa.
Hal penting dalam usaha pemerataan pelayanan kesehatan adalah
kebijakan politik etis serta penyebaran usaha keagamaan Kristiani melalui
pelayanan kesehatan (zending). Konsep-konsep pembiayaan untuk masyarakat
yang miskin dan terpinggirkan menjadi kata kunci. Namun, rumah-rumah
sakit pada zaman Belanda, termasuk RS keagamaan, memberlakukan sistem
dua lapis pelayanan; yaitu untuk rakyat yang mempunyai status sosial tinggi
dan untuk rakyat biasa. Hal ini berbeda dengan rumah-rumah sakit di Inggris
pasca-pembentukan NHS pada tahun 1948 yang hanya memberlakukan satu
kelas untuk pendanaan dari pemerintah. Perbedaan kelas di Indonesia ini
mencerminkan tradisi bangsa yang sejak masa kerajaan-kerajaan lama sudah
mempunyai lapisan bangsawan dan rakyat biasa. Sampai sekarang, di semua
sektor jasa, seperti penerbangan, hotel, juga RS, terjadi kelas-kelas pelayanan.
Bagaimana sistem jaminan kesehatan berkembang dalam suasana
mekanisme pasar yang kuat? Pada tahun 1934 Pemerintah Hindia Belanda
1 Data mengenai praktik pribadi ini dapat dilihat dari berbagai biografi para dokter di masa
kolonial Belanda. Di samping itu, berbagai bukti menunjukkan bahwa dokter di masa kolonial
Belanda merupakan kelompok elite di masyarakat dalam hal ilmu dan kekayaan.

212
mengatur mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan dalam gaji
pegawai pemerintah Hindia Belanda. Sistem yang dianut adalah restitusi
(reimbursement). Landasan hukumnya ialah sebagai berikut.
1) Staaats Regeling No. 1 Tahun 1934 yang menyatakan bahwa peserta
hanya pegawai negeri sipil dengan status Eropa/disamakan. Pemberi
pelayanan kesehatan adalah RS pemerintah. Paket santunan yang
diberikan adalah pelayanan komprehensif ditanggung/gratis.
2) Staats Regeling No. 110 Tahun 1938. Peserta adalah semua pegawai
negeri sipil (PNS) dan anggota keluarganya. Pemberi pelayanan
kesehatan adalah RS pemerintah. Paket santunan berupa pelayanan
komprehensif yang ditanggung/gratis.
3) Staatblad No. 104 Tahun 1948 (Restitusi Regeling 1948) yang merupakan
periode revolusi pasca-kemerdekaan yang pesertanya adalah golongan
berhak (derech hebbenden), yaitu pegawai yang berhak dengan gaji
kurang dari f.420/bulan. Pemberi pelayanan adalah RS pemerintah. Paket
santunan berupa pelayanan dasar merupakan pelayanan gratis. Rawat
inap membutuhkan co-payment 3% dari pokok. Golongan tidak berhak
(de niet rech hebbeden), yaitu pegawai yang mempunyai gaji >f.420/
bulan. Pemberi pelayanan kesehatan adalah RS pemerintah dengan
pelayanan dasar gratis. RS swasta harus melakukan reimbursement.
Rawat inap membutuhkan co-payment 3% dari gaji pokok.
Pada masa pasca-revolusi, belum ada pembangunan sistem kesehatan
yang menganggap pelayanan kesehatan sebagai public goods. Setelah
kemerdekaan dan pengakuan pemerintah Belanda atas kemerdekaan
Indonesia, kepemilikan RS banyak berubah. Berbagai RS militer, keagamaan,
dan pemerintah kolonial Belanda berubah menjadi RS militer milik TNI,
pemerintah daerah, atau pemerintah pusat. Sebagai contoh, di Jawa Tengah
terdapat sembilan RS zending yang berubah menjadi RS daerah, yaitu di
Blora, Purwodadi, Surakarta (Jebres), Magelang (Tidar), Purworejo, Kebumen,
Purwokerto, Purbalingga (Trenggiling), dan Wonosobo.
Periode perpindahan kepemilikan dari lembaga keagamaan Kristen
menjadi milik pemerintah merupakan masa penurunan subsidi yang berasal
dari luar negeri. Sementara itu, subsidi dalam negeri sangat rendah dan tidak
berkesinambungan. Era RS yang bertumpu pada subsidi telah berakhir.
Walaupun terdapat UU No. 18 Tahun 1953 tentang Merawat Orang-Keluarga
Miskin dan Orang-Orang yang Kurang Mampu serta UU No. 48 Tahun 1953
yang menjadi dasar hukum tentang penunjukan rumah-rumah sakit swasta

213
yang merawat keluarga miskin dan orang-orang kurang mampu, kedua
undang-undang ini tidak jelas pelaksanaannya.
Sistem pelayanan kesehatan semakin kuat dipengaruhi mekanisme pasar
sehingga masyarakat miskin semakin kesulitan mendapat pelayanan. Setelah
Indonesia merdeka, aturan pada zaman pemerintah Hindia Belanda terus
berlaku bagi PNS, yang anggaran biaya pelayanan kesehatannya dibebankan
pada anggaran pemerintah (dalam hal ini masuk pada anggaran Departemen
Kesehatan). Sistem yang dianut adalah restitusi, dengan dasar hukum Restitusi
Regeling Tahun 1948. Pesertanya adalah golongan berhak, yaitu pegawai yang
gajinya <Rp850,00/bulan. Pemberi pelayanan kesehatan adalah RS pemerintah
dan swasta. Paket santunannya ialah pelayanan dasar gratis bila dilakukan di
RS pemerintah, sedangkan bila dilakukan RS swasta, akan ada reimbursement.
Rawat inap mempunyai co-payment 3% dari gaji pokok. Sistem restitusi
dilakukan dengan skema verifikasi klaim oleh inspektur kesehatan (level
provinsi). Berkas kemudian dibawa ke kantor reimbursement di Departemen
Kesehatan untuk pengesahan. Selanjutnya, klaim akan dibawa ke kas negara
untuk dibayarkan pada Departemen Kesehatan. Masalah yang timbul ialah:
1) Kurangnya rasa tanggung jawab dari peserta (moral hazards)
2) Sering ditemukan penyelewengan (moral hazards)
3) Kurangnya rasa keadilan
4) Tidak menanggung pelayanan kesehatan bagi pensiun
5) Memberatkan anggaran belanja pemerintah dan beban administrasi yang
besar
6) Proses reimbursement memerlukan waktu yang lama, yakni 1–3 tahun
Pada tahun 1960 di Jakarta dilakukan suatu pilot project, yakni semua
peserta (tanpa memandang kepangkatan) mendapatkan pelayanan yang sama.
Pemberi pelayanan kesehatan yang dipergunakan adalah RS pemerintah dan
RS swasta dengan ketentuan pelayanan pada RS pemerintah gratis, sedangkan
pada RS swasta dengan ketentuan RS pemerintah gratis. Jika ada perawatan
pada RS swasta, biaya konsultasi dokter/bidan dibayar sendiri oleh peserta (out
of pocket), sedangkan biaya obat dan perawatan akan diberi reimbursement.
Tagihan klaim oleh PPK bukan oleh peserta. Selanjutnya, masalah yang
muncul dalam pelaksanaan Jakarta Pilot Project ini ialah:
1) Tetap ditemukan banyak penyelewengan termasuk oleh PPK (moral
hazards)
2) Tetap ditemukan kekurangadilan
3) Tetap memberatkan anggaran belanja pemerintah

214
Periode BPDPK (1968 –1984)
Bersamaan dengan kebijakan pemerintah tentang sistem penggajian PNS
melalui PGPS tahun 1968, pemerintah mengeluarkan peraturan baru tentang
pembiayaan pelayanan kesehatan bagi PNS. Sistem yang dianut ialah asuransi,
dengan landasan hukum Kepres No. 230 Tahun 1968, dengan peserta PNS,
pensiunan PNS, dan ABRI beserta keluarganya. Besaran preminya diatur
sebagai berikut.
1) Kepres No. 122 Tahun 1968= 5% gaji pokok dan pensiunan pokok
2) Kepres No. 36 Tahun 1969= 5% gaji pokok dan pensiunan pokok
3) Kepres No. 22 Tahun 1970= 3,8% gaji pokok dan 5% pensiunan pokok
4) Kepres No. 56 Tahun 1974= 2,75% gaji pokok dan 5% pensiunan pokok
5) Kepres No. 7 Tahun 1977= 2% gaji pokok dan 5% pensiunan pokok
Pemberi pelayanan kesehatan yang dipergunakan adalah fasilitas
kesehatan milik pemerintah dan beberapa RS swasta. Paket santunan bila
dilakukan di RS pemerintah akan gratis, sedangkan apabila RS swasta
dilakukan reimbursement. Sebagai penyelenggara dari program ini, oleh
Menteri Kesehatan dibentuk suatu Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan
Kesehatan (BPDPK) di lingkungan Departemen Kesehatan. Prof. dr. G.
Siwabessy sebagai Menteri Kesehatan pada waktu itu mengharapkan
bahwa program ini merupakan embrio lahirnya program asuransi kesehatan
nasional. Namun, program ini tidak diikuti oleh badan-badan lain. Dalam
penyelenggaraan program ini juga ditemukan beberapa masalah sebagai
berikut.
1) Program kurang dikelola dengan baik karena pegawai yang bertugas
mempunyai tugas rangkap dengan tugas pokoknya di Departemen
Kesehatan.
2) Masih ditemukan banyak penyelewengan, baik oleh PPK maupun oleh
peserta (moral hazards).
3) Penggunaan pelayanan kesehatan menjadi tidak terkendali, sehingga pada
tahun 1969/1970 mengalami defisit, yakni sebulan mencapai Rp450 juta
dan pada waktu itu klaim PPK tidak dapat dibayar.
Periode PHB (1984–1992)
Menyadari akan masalah yang dihadapi pada masa BPDPK, pemerintah
menetapkan PP No. 22 Tahun 1984 tanggal 30 Agustus 1984 tentang
Pemeliharaan Kesehatan bagi PNS, Penerima Pensiun dan Anggota
Keluarganya, serta PP No. 23 Tahun 1984 tentang perubahan BPDPK
menjadi bentuk perusahaan umum, yaitu Perum Husada Bakti (PHB). Bentuk

215
penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan sama dengan pada masa BPDPK.
Setelah berbentuk perum memungkinkan pengelolaan secara profesional,
karena tidak ada lagi perangkapan tugas dan statusnya pun menjadi jelas,
yaitu BUMN. Dengan bentuk perum, maka sifat, maksud, dan tujuan juga
sudah jelas sebagaimana diatur dalam Bab II Pasal 5 PP No. 23 Tahun 1984.
1) Sifat perusahaan: menyediakan pelayanan bagi kemanfaatan umum
sekaligus menumpuk keuntungan berdasarkan prinsip pengelolaan
perusahaan.
2) Maksud perusahaan: memelihara serta meningkatkan kesehatan peserta
dan anggota keluarganya dengan jalan:
a. Membantu kelancaran dalam pemberian kemudahan untuk
memperoleh pengobatan yang cepat.
b. Turut aktif melaksanakan dan menunjang pelaksaan kebijaksanaan
program pemerintah di bidang peningkatan, pencegahan,
penyembuhan, dan pemeliharaan kesehatan.
c. Melakukan pemupukan dana.
3) Tujuan perusahaan: meningkatkan pelayanan pemeliharaan kesehatan
bagi peserta dan anggota keluarganya.
Catatan:
Model asuransi dan jaminan kesehatan oleh pemerintah sampai pada
tahun-tahun tersebut tidak menggunakan sistem yang berbasis jaminan
kesehatan secara nasional untuk seluruh penduduk.
Periode PT Asuransi Kesehatan (1992)
Pemerintah menetapkan PP No. 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan
Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, dan Perintis
Kemerdekaan beserta anggota keluarganya sebagai peserta wajib dan pegawai
BUMN, BUMD, badan usaha swasta dan badan-badan lainnya sebagai peserta
sukarela. Dengan ditetapkannya peraturan pemerintah tersebut, kepesertaan
dibagi menjadi dua kelompok, yaitu peserta wajib dan peserta sukarela.
Untuk mendukung kegiatan tersebut, pemerintah menetapkan PP No. 6
Tahun 1992 tentang Perubahan dari Bentuk Perum menjadi PT yang disebut
dengan PT Asuransi Kesehatan Indonesia atau disingkat PT Askes Indonesia.
Bentuk PT ini dimungkinkan menjaring lebih banyak peserta sukarela
selain peserta wajib dan pergerakan badan usaha ini juga semakin fleksibel.
Karena adanya perubahan bentuk perum menjadi persero, maksud dan tujuan
perusahaan mengalami perubahan pula.

216
 Pada akhir Orde Baru, banyak dikeluarkan peraturan mengenai Jaminan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Semangat yang melandasi
pembentukan JPKM adalah kepesertaan asuransi kesehatan yang diharapkan
meluas ke seluruh lapisan masyarakat. Semangat pemerataan ini baik, namun
ada berbagai masalah yang dihadapi gerakan ini.
Dalam periode ini terjadi pertentangan di antara berbagai pelaku,
khususnya antara pelaku asuransi kesehatan (pihak PT Askes) dengan
pengelola JPKM. Pertentangan tersebut terjadi akibat berbagai faktor, antara
lain (a) kurang pahamnya para pelaku terhadap persamaan dan perbedaan
arti asuransi kesehatan dan jaminan kesehatan; (b) battle of turf untuk lahan
kegiatan dalam sistem pembiayaan kesehatan antara Direktorat Jenderal Bina
Kesehatan Masyarakat (DJBKM) Departemen Kesehatan dengan pelaku
sistem asuransi kesehatan; serta (c) paket manfaat masih terbatas pada
pelayanan primer. Akibatnya, pada periode kebijakan JPKM ini, terdapat
pengaburan arti jaminan dan asuransi.
Peraturan-peraturan mengenai JPKM terbatas pada level keputusan
Menteri Kesehatan karena merupakan kebijakan untuk Direktorat Jenderal Bina
Kesehatan Masyarakat (DJBKM). Akibatnya, JPKM tidak memberikan efek
luas terhadap masyarakat. JPKM bekerja dengan dana Departemen Kesehatan.
Berbagai peneliti di bidang jaminan sosial telah mengingatkan Departemen
Kesehatan mengenai kekeliruan konseptual dengan meletakkan JPKM di
DJBKM. JPKM seharusnya merupakan kebijakan pemerintah yang berada
pada level undang-undang atau peraturan pemerintah yang mencakup urusan
berbagai departemen dan berbagai direktorat jenderal di Departemen Kesehatan.
Akan tetapi, usulan ini dikesampingkan oleh Departemen Kesehatan. Hal
yang menarik adalah Departemen Kesehatan (dalam hal ini Direktorat PSM
di Bina Kesehatan Masyarakat) saat itu menjadi pemberi izin atau regulator
lembaga JPKM. Akibatnya, terjadi kegagalan sistem governance dalam sejarah
perkembangan asuransi kesehatan dan jaminan sosial. Pihak regulator tidak
mempunyai kemampuan melakukan fungsinya dan kurang kuat secara hukum.
Adanya Bapel JPKM di daerah yang stafnya merupakan staf Dinas Kesehatan
setempat membuat governance sektor asuransi kesehatan dan jaminan tidak
terkelola, serta tidak ada kejelasan peran pelaku usaha dan regulator sistem
asuransi kesehatan.
Pada tahun 1996, PT Askes Indonesia mengontrak tim dari UGM untuk
menyusun naskah akademik mengenai rancangan undang-undang asuransi
kesehatan. Tim ini menuliskan struktur sistem dengan bertumpu pada konsep
bantuan pemerintah bagi masyarakat miskin, dengan gradasi pembayaran

217
didukung oleh pemerintah di atasnya. Masyarakat yang mampu diperbolehkan
membeli premi asuransi kesehatan komersial. Sistem yang diajukan dalam
naskah akademik tidak menganut sistem single pool.
Periode Pascadesentralisasi
Ketika Indonesia terkena krisis moneter pada tahun 1999, terjadilah suatu
pembalikan sistem yang ada. Mekanisme pasar dikoreksi dengan berbagai
kebijakan. Sebelum krisis, terdapat perdebatan panjang dalam konteks subsidi.
Departemen Kesehatan pada saat prakrisis mempunyai kebijakan subsidi
silang dalam pelayanan kesehatan, artinya bangsal VIP di RS pemerintah
dipergunakan untuk membayar kekurangan di bangsal kelas 3, atau ada
subsidi dari pasien kaya untuk pasien miskin. Dengan kata lain, kebijakan
ini bermakna bahwa direktur RS mempunyai tugas mendistribusikan ulang
pendapatan masyarakat.
Akan tetapi, kebijakan ini dinilai tidak tepat. Logikanya adalah tanggung
jawab untuk redistribusi pendapatan ini merupakan tugas pemerintah
(khususnya pengelola sektor pajak), bukan tugas direktur RS. Tugas direktur
sebuah RS ialah memimpin sistem manajemen dengan sebaik-baiknya.
Sementara itu, biaya untuk masyarakat miskin harus berasal dari pemerintah
melalui mekanisme perpajakan dan berbagai pendapatan negara bukan pajak.
Masyarakat pengguna pelayanan kesehatan yang tidak mampu sebaiknya
disubsidi melalui sistem nasional. Selama ini yang terjadi adalah sistem
pernyataan sebagai masyarakat miskin.
Dengan adanya krisis moneter, fungsi pembiayaan pelayanan kesehatan
mutlak harus ditangani oleh pemerintah. Masyarakat tidak mampu membayar.
Pemerintah melakukannya di sektor kesehatan dengan kebijakan Jaring
Pengaman Sosial (JPS) atau social safety net untuk sektor kesehatan.
Kebijakan ini menempatkan pemerintah sebagai pelaku penting dalam
pembiayaan kesehatan walaupun waktu itu masih menggunakan dana utang
dari Asian Development Bank. Sejarah mencatat bahwa periode ini diteruskan
dengan kebijakan yang menggunakan dana kompensasi BBM sebagai
pengganti dana utang.
Program Askeskin
Kepmenkes No. 1241/Menkes/SK/XI/2004, 12 November 2004, yang
menugaskan PT Askes dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan
bagi masyarakat miskin, merupakan sebuah produk hukum yang melibatkan
pemerintah dengan BUMN sebagai lembaga usaha. Dipandang dari konsep
sistem kesehatan, perubahan mekanisme pengelolaan dana keluarga miskin

218
ke PT Askes Indonesia merupakan sebuah perubahan sistemik. Perubahan
sistemik ini sulit dan membutuhkan waktu panjang. Dalam tipologi sistem
kesehatan Indonesia berubah dari model subsidi langsung ke pelayanan
pemerintah menjadi model melalui asuransi seperti yang terdapat pada gambar
di bawah ini.
Model Subsidi Langsung Model
melalui Mekanisme Asuransi

Rumah
Sakit

Masyarakat Pemerintah sebagai

Pembayar

Asuransi Kesehatan

Rumah
Sakit

Masyarakat Pemerintah sebagai

Pembayar

Gambar 45 Perubahan pada awal tahun 2005

Program Askeskin merupakan awal pelaksanaan SJSN, tetapi masih

banyak permasalahan. Dalam pelaksanaan program Askeskin 2005–2007,
Gotawa dan Pardede (2007) menyatakan bahwa secara prinsip terdapat
berbagai hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan keluarga miskin.
Pertama ialah kelompok sasaran perlu dijamin untuk mencapai kepesertaan
semesta. Data dan sistem informasi serta sistem identitas penduduk merupakan
hal penting. Strategi untuk menjaring kepesertaan tidak perlu ada aturan
baku, tergantung prioritas sasaran, namun perlu penahapan. Pertimbangan
manfaat, dana, atau risiko sakit, sangat penting untuk diperhatikan. Walaupun
demikian, adanya kelompok khusus yang secara politis perlu dimasukkan,
harus menjadi perhatian.

219
 Kedua, pernyataan mengenai manfaat perlu diberikan secara
komprehensif, ruang lingkup yang jelas secara eksplisit bahwa terdapat
daftar “positif” atau “negatif”, dan diperlukan pentingnya proses atau
prioritisasi dalam pengembangan paket manfaat, ketersediaan infrastruktur
pemberi layanan dan pemberian pelayanan dan kualitas. Di samping itu, perlu
diperhatikan kepesertaan informal; antara financial incentives dan subsidi
pemerintah. Perlu pula diperhatikan sinergi dengan paket manfaat yang ada?
Pengalaman Askeskin menunjukkan berbagai hal yang tidak sesuai
dengan harapan. Dalam hal kepesertaan, terdapat beberapa catatan (Gotawa
dan Pardede 2007). Sistem informasi kependudukan belum memegang peran
penting untuk eligibilitas. Targeting masih merupakan kontroversi antara data
pusat atau daerah dan implikasi biaya kepada masyarakat yang tidak terdaftar.
Comprehensiveness manfaat perlu diperhatikan dengan tersedianya pelayanan
kesehatan di daerah. Dalam hal penyelenggaraan Askeskin, berdasarkan
pengalaman, terdapat perbedaan antara badan (pusat) dengan delegasi otoritas
pada cabang tingkat lokal, yaitu kemampuan administratif dan kemampuan
teknik pada tingkat lokal belum memadai.
Pengendalian biaya dan mutu (implementasi prasarat managed care)
sangat minim, serta kurang estimasi dan proyeksi biaya sebagai bahan
menimbulkan masalah. Dalam pemberian pelayanan kesehatan, belum ada
budaya baru pemberi layanan termasuk adanya insentif dan disinsentif untuk
jaminan kesehatan, serta belum ada kontrak kelembagaan untuk meningkatkan
kepatuhan dan kontrak dokter agar individu dokter patuh terhadap standar
yang disepakati dalam kontrak.
Sementara itu, pengendalian badan penyelenggara cenderung sulit
dilakukan. Dalam hal mekanisme pembayaran PPK, pembayaran prospektif
untuk menjamin efisiensi biaya seperti DRG’s, per diem, budget, capitation,
dan lain-lain sering sulit dipahami PPK. Belum ada standar pendapatan yang
layak untuk PPK yang menjadi dasar penting untuk meningkatkan kepatuhan.
Selain itu, juga belum ada kejelasan tentang perlunya kebutuhan untuk
mencegah pelayanan yang tidak perlu (unnecessary service/moral hazard)
dan negosiasi besaran biaya oleh PPK.
Berbagai masalah tersebut dapat dipergunakan untuk menjelaskan
hubungan antara Departemen Kesehatan dan PT Askes Indonesia yang
mengalami periode sulit dan sering bertikai di media pada akhir tahun 2007 dan
awal 2008. Pada perjalanan berikutnya, program Askeskin sempat kekurangan
dana, kemudian dibantu oleh pemerintah daerah dalam program Jamkesda.
Jamkesda merupakan penyelamat Askeskin.

220
Perkembangan pada tahun 2008
Setelah mengalami perdebatan sengit, pada awal tahun 2008, sistem
Askeskin kembali menggunakan model nonasuransi melalui skema
Jamkesmas. Dana langsung mengalir dari Departemen Kesehatan ke rumah-
rumah sakit. Dengan demikian, dana yang mengalir tidak melalui PT Askes
Indonesia.
Bagaimana dengan Undang-Undang SJSN yang disahkan pada
tahun 2004?
Undang-Undang SJSN merupakan sebuah undang-undang yang
mengubah sejarah pembiayaan kesehatan. Menurut Pasal 1 UU No. 40
Tahun 2004 tentang Sistem JKN, jaminan sosial adalah salah satu bentuk
perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi
kebutuhan dasar hidupnya yang layak. Hal inilah yang tidak ada dalam sejarah
pembiayaan kesehatan sejak zaman kolonial.
Sistem JKN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan
sosial oleh beberapa badan penyelenggaraan jaminan sosial. Tujuan SJSN
menurut Pasal 3 UU No. 40 Tahun 2004 adalah untuk memberikan jaminan
terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/
atau anggota keluarganya, sedangkan tujuan jaminan kesehatan menurut
Pasal 19 Ayat (2) adalah untuk menjamin agar peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan.
Istilah JKN tidak terdapat dalam SKN tahun 2012, bahkan juga tidak
ada dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN dan UU No. 24 Tahun
2011 tentang BPJS. Dalam SKN 2012, istilah yang ada adalah “Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan”, yang terdapat pada Bab V (Cara Penyelenggaraan
SKN) bagian c (Subsistem Pembiayaan Kesehatan), khususnya pada bagian
C.5.b tentang Pengalokasian Dana butir 263 dan 265.
Dalam butir 263 dan 265 tersebut, pengalokasian dana pemerintah pusat
dan daerah dilakukan melalui perencanaan anggaran dengan mengutamakan
upaya kesehatan prioritas secara bertahap dan terus ditingkatkan jumlah
pengalokasiannya, sehingga sesuai dengan kebutuhan. Hal ini termasuk
program bantuan sosial dari pemerintah pusat dan daerah untuk pelayanan
kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu (Program Jaminan
Kesehatan Masyarakat). Pengalokasian dana untuk pelayanan kesehatan
perorangan dilakukan melalui kepesertaan dalam jaminan pemeliharaan
kesehatan yang diatur oleh pemerintah.

221
 Undang-Undang SJSN yang disahkan pada tahun 2004 diharapkan efektif
untuk mengatur asuransi/jaminan kesehatan di Indonesia, tetapi kenyataannya
tidak. Undang-Undang SJSN selama bertahun-tahun tidak efektif, dan
mempunyai prospek yang sulit dijalankan secara teknis karena membutuhkan
undang-undang mengenai kelembagaan BPJS.
Dilihat dari sejarahnya, Undang-Undang SJSN yang dirancang oleh
Presiden Megawati pada akhir masa jabatannya, membutuhkan waktu tujuh
tahun pada masa pemerintahan Presiden Susilo Bambang Yudoyono untuk
mengesahkannya, dengan susah payah dan banyak unjuk rasa pada tahun
2011. Penelitian oleh Pisani dkk. menunjukkan bahwa penyusunan Undang-
Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS terdapat banyak kepentingan.
Undang-Undang BPJS di tahun 2011 bukan murni undang-undang mengenai
jaminan kesehatan, melainkan terdiri atas dua jenis, yaitu BPJS Tenaga Kerja
dan BPJS Kesehatan. Oleh karena itu, isi Undang-Undang BPJS yang terkait
teknis jaminan kesehatan masih terbatas.
Pada masa penyusunan rancangan Undang-Undang BPJS, terdapat
program Jamkesmas yang menggantikan program Askeskin. Program
Jamkesmas merupakan sebuah asuransi kesehatan sosial yang fokus pada
masyarakat miskin. Program Jamkesmas tidak mempunyai keinginan untuk
menanggung biaya kesehatan semua lapisan masyarakat Indonesia. Hal ini
berbeda dengan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS yang
berkeinginan menanggung seluruh masyarakat dengan menggunakan sistem
single pool. Terlihat bahwa keinginan tinggi untuk menanggung seluruh
masyarakat merupakan sebuah hal yang mulia. Dalam proses penyusunannya,
partai-partai politik jarang yang mengemukakan keberatannya. Hal ini
berbeda dengan debat mengenai sistem jaminan kesehatan di AS antara Partai
Demokrat dan Partai Republik. Dapat dikatakan bahwa ada sisi populisme
dalam proses penyusunan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS.
Keinginan untuk melayani seluruh masyarakat ini menyebabkan masalah besar
dalam pemerataan manfaat BPJS seperti yang tercatat dalam perjalanan empat
tahun JKN (lihat Bab IV dan Bab V).
Bagaimana perkembangan ideologi pemerintah?
Berbagai kejadian dalam konteks sejarah pembiayaan kesehatan
mengarahkan pada pentingnya suatu sistem pembiayaan kesehatan yang
ditangani oleh pemerintah. Ada pendekatan ideologis sebagai negara
kesejahteraan yang semakin tumbuh. Pertanyaan ideologis ini yang jarang
muncul pada perdebatan masa lalu. Apakah sosialisme, kapitalisme, etatisme,

222
neoliberal, atau Pancasila? Apakah benar terjadi pergeseran ke arah ideologi
negara kesejahteraan? UUD 1945 merupakan ideologi yang mengarah ke
negara kesejahteraan sehingga menimbulkan pertanyaan apakah benar
Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS mengarah ke ideologi
negara kesejahteraan dengan mengesampingkan kekuatan pasar?
Pertanyaan tersebut cukup sulit dijawab karena dalam perjalanan sejarah
terjadi pergeseran bahkan pencampuran berbagai ideologi. Hal ini tampak
dalam kebijakan pendirian RS swasta. Sejak zaman Belanda, pihak swasta
diberi peran yang cukup signifikan untuk turut serta dalam membangun RS.
Dengan demikian, sejak awal berdirinya, Indonesia sudah mempunyai ideologi
yang berbasis pasar. Hal ini juga tampak dari adanya kelas-kelas (kelas 1, 2,
3) dalam RS yang menunjukkan adanya pengakuan struktur masyarakat yang
didasarkan pada hierarki sosial ekonomi.
Ideologi berbasis pasar ini semakin tampak pada masa Orde Baru yang
semakin lama semakin mengurangi peran pemerintah, dengan berkurangnya
subsidi negara dan didorongnya “kemandirian” dan peran serta masyarakat
dalam membiayai pengobatan. RS boleh memungut tarif dari masyarakat
langsung. Dari tahun ke tahun, tampak bahwa pembangunan RS swasta
yang berbentuk PT semakin meningkat. Antara tahun 2002 sampai 2008,
terdapat penambahan 25 RS berbentuk PT yang awalnya berasal dari bentuk
yayasan. Sebaliknya, hanya lima PT berubah bentuk menjadi yayasan. Tidak
mengherankan bahwa RS yang berbentuk PT ini melayani kelompok pasar
(masyarakat) menengah atas.
Namun, dalam beberapa dekade ini, terjadi penguatan peran pemerintah
yang mencerminkan ideologi yang tidak memberikan kekuasaan pada pasar.
Sebagai contoh, terdapat program Jamkesmas yang dananya berasal dari
pemerintah pusat dan berfungsi “membeli” premi asuransi kesehatan bagi
orang miskin. Kebijakan ini menunjukkan bahwa pemerintah merasa perlu
untuk lebih berperan dalam pembiayaan kesehatan sesuai dengan amanah
UUD 1945. Ideologi ini terpicu oleh krisis moneter yang terjadi pada masa
akhir pemerintahan Presiden Soeharto. Sistem pembangunan yang memicu
krisis ekonomi dalam konteks kesulitan ekonomi global membawa keruntuhan
ekonomi Orde Baru. Dalam situasi tersebut, muncul keinginan untuk
memberikan safety net (JPS) untuk masyarakat yang menderita karena krisis
moneter. Kebijakan JPS inilah yang mendorong semakin berkembangnya
ideologi kesejahteraan di sektor kesehatan. Pasar yang gagal di sektor
kesehatan harus dikoreksi dengan intervensi pemerintah yang besar.

223
 Adanya pemilihan presiden dan kepala daerah langsung juga berpengaruh
terhadap kebijakan yang cenderung mengandung ciri-ciri “sosialis” ini. Hal
ini tampak pada janji-janji kampanye yang sering kali berwujud “pengobatan
gratis”, kemudian disusul dengan adanya program Jampersal yang bahkan
memperbolehkan mereka yang tidak miskin untuk digratiskan biaya
persalinannya asal mau dirawat di kelas 3 RS yang dikontrak.
Ketika proses penyusunan Undang-Undang SJSN dan BPJS berlangsung,
terdapat berbagai pandangan yang mengarah pada sistem yang mirip di Korea,
Taiwan, dan Jerman. Arah pengembangan kebijakan pembiayaan adalah
meningkatkan peran pemerintah sebagai sumber pembiayaan, dan disalurkan
melalui sistem asuransi kesehatan. Kombinasi dari keinginan untuk menjadi
negara kesejahteraan dan populisme ini mendorong terjadinya Undang-
Undang BPJS yang single pool dan mengandalkan pada kemampuan keuangan
pemerintah untuk membiayainya.
Secara tiba-tiba, Indonesia masuk ke dalam sistem jaminan, yang
biasanya terdapat pemisahan antara masyarakat kaya dan miskin, berada dalam
satu sistem. Ada pendapat bahwa BPJS yang single pool merupakan kemajuan
untuk menjadi negara kesejahteraan. Namun, menjadi negara kesejahteraan
tidaklah mudah, karena terdapat berbagai syarat yang diperlukan untuk
menjadi negara kesejahteraan, antara lain dukungan pajak yang kuat, adanya
infrastruktur yang merata, dan SDM yang merata.
Berbagai syarat ini tidak dimiliki Indonesia ketika Undang-Undang SJSN
dan Undang-Undang BPJS disahkan. Harapan mengenai kebijakan BPJS dapat
membuat infrastruktur kesehatan lebih baik dan lebih merata, tidak ditemukan
selama empat tahun pelaksanaan JKN. Pembangunan rumah-rumah sakit
masih terkonsentrasi di Pulau Jawa dan Sumatera.
Dana dari pajak yang diharapkan mencukupi untuk mendanai BPJS,
juga tidak dapat diandalkan. Hal ini diperburuk dengan kenyataan pada tahun
2017 bahwa pengumpulan pajak sangat sulit dilakukan. Majalah Tempo pada
Oktober 2017 melaporkan bahwa rasio pajak yang ada saat ini masih rendah,
yaitu di bawah 11%. Menteri Keuangan, Sri Mulyani Indrawati, menyatakan
bahwa tahun 2017 target penerimaan pajak diharapkan mencapai Rp1.283,6
triliun. Namun, hingga September 2017, perolehannya baru mencapai 60%
atau setara dengan Rp770 triliun. Dari jumlah itu, sebanyak Rp513 triliun
sisanya masih harus diupayakan. Penurunan rasio pajak ini sudah berjalan
selama lima tahun terakhir. Disebutkan oleh Direktur Utama Bank Mandiri,
Kartika Wirjoatmodjo, bahwa pada tahun 2005, rasio pajak mencapai 12,3%,

224
tetapi kini berada di bawah 11%. Dengan demikian, sumber dana untuk BPJS
dari pajak tidak cukup baik.
Situasi pendanaan BPJS memburuk ketika masyarakat mampu menyadari
manfaat BPJS dan menjadi anggota dengan membayar premi yang relatif
sangat rendah. Dengan kombinasi kemampuan keuangan dan kebijakan yang
memperbolehkan naik kelas, masyarakat mampu dapat memanfaatkan dana
BPJS yang sangat terbatas untuk keperluan pembayaran ketika sakit, termasuk
yang mahal-mahal. Data di sebuah RS menunjukkan bahwa sepuluh kasus
termahal yang didanai oleh BPJS dipergunakan oleh kelompok PBPU. Data
klaim rasio kelompok PBPU berada di atas 200% pada tahun 2015.
Dalam konteks mekanisme pasar, pada tahun 2017 tercatat bahwa masih
ada rumah-rumah sakit swasta yang tidak melakukan kerja sama dengan
BPJS. Dalam hal ini, perkembangan ke arah negara kesejahteraan tidak bisa
dilakukan seluruhnya. Mekanisme pasar murni berdasarkan hukum permintaan
dan penawaran masih berjalan pada sebagian kelompok masyarakat,
khususnya kelompok sangat mampu. Di berbagai kota besar seperti Jakarta,
Surabaya, dan Denpasar, tercatat berbagai RS yang tidak bekerja sama dengan
BPJS. Perkembangan ini menunjukkan bahwa tidak semua masyarakat ingin
menggunakan BPJS. Apakah perkembangan ini baik atau buruk?
Analisis dari Ernst and Young pada tahun 2015 menunjukkan bahwa
potensi pasar untuk masyarakat kelas atas masih terbuka lebar di sektor RS.
Masih ada potensi sekitar 1,5 % dari GDP yang besarannya sekitar Rp12.000
triliun, yang dapat didorong untuk dipergunakan oleh sektor kesehatan. Usaha
untuk mendapatkan dana ini sulit dilakukan melalui mekanisme pajak karena
kenaikan pajak atau perluasan pembayar pajak tidak mudah. Di samping
itu, dana-dana yang masuk ke pemerintah melalui pajak tidak mudah untuk
dibelanjakan pada BPJS. Dalam hal ini, perkembangan ke arah negara
kesejahteraan masih terganjal oleh lemahnya pajak.
Berdasarkan kenyatan tersebut, masih ada lapisan masyarakat yang
tidak menggunakan BPJS. Hal ini menimbulkan pelayanan kesehatan yang
two-tier. Lapis (tier) ke-1 dipergunakan oleh masyarakat sangat mampu dan
tidak menggunakan BPJS, sedangkan lapis (tier) ke-2 merupakan pelayanan
kesehatan yang didanai oleh BPJS. Situasi ini wajar terjadi di sebuah negara
yang mempunyai sejarah ratusan tahun sistem kesehatan yang berbasis pasar.
Namun, hal terpenting adalah tekad untuk meningkatkan mutu pelayanan
di tier ke-2 (BPJS) dengan dana yang cukup dan fokus pada pendanaan
masyarakat miskin.

225
10.1 HUBUNGAN PEMERINTAH PUSAT DAN DAERAH
Hubungan pemerintah daerah dengan pusat menarik untuk dibahas
sebagai salah satu aspek dalam perkembangan JKN. Dalam kebijakan
pemerintah tentang jaminan kesehatan, antara pemerintah pusat dan daerah
terjadi dinamika. Sejak awal, kebijakan pembiayaan melalui jaminan
kesehatan ini dikelola dengan perdebatan sentralistik dan desentralistik.
Pada era Askeskin terjadi kebijakan yang sentralistik, tetapi kemampuan
pusat untuk mendanai tidak cukup. Askeskin tercatat merupakan program
pemerintah pusat yang mengalami masalah keuangan, kemudian ditolong
oleh kemampuan pemerintah daerah. Dengan demikian, ada interaksi dinamis
yang klasik antara jaminan yang didanai oleh daerah dan jaminan kesehatan
yang didanai oleh pemerintah pusat.
Perbedaan pendapat mengenai hubungan pusat dan daerah ini diperburuk
dengan komunikasi yang tidak pas. Sejarah mencatat bahwa konflik pusat
dan daerah ini dalam SJSN dibahas di MK dengan keputusan yang tidak
tegas. Dalam era kebijakan JKN, jaminan kesehatan oleh daerah diharapkan
digabung pada tahun 2016. Beberapa daerah masih mempunyai sistem
Jamkesda, tetapi sebagian besar sudah masuk ke BPJS dengan membayar
PBI daerah. Perkembangan ini menarik karena pembayaran PBI daerah oleh
seluruh kabupaten sama jumlahnya. Di sisi supply, karena pengaruh sejarah
masa lalu, jumlah supply sangat berbeda antara daerah maju dengan yang
tidak maju.
Dapat dinyatakan bahwa dengan Undang-Undang SJSN dan Undang-
Undang BPJS pada tahun 2011, terjadi sentralisasi pembiayaan kesehatan
kuratif melalui BPJS. Struktur BPJS juga mengadopsi PT Askes Indonesia
mempunyai pembagian khas BUMN, yaitu kantor-kantor regional (Deputi
Wilayah) dan kantor cabang yang tidak sama dengan pembagian wilayah
administratif provinsi dan kabupaten. Sistem yang dipergunakan dalam
Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS memungkinkan dana APBD
dibayarkan pada BPJS melalui mekanisme PBI daerah. Akibatnya, tarif PBI
sama untuk seluruh Indonesia, sedangkan manfaat jauh berbeda antarregional.
Hal inilah yang menimbulkan konflik antardaerah dan pusat di sistem jaminan.
Sebuah berita di harian Kedaulatan Rakyat bulan Oktober 2017 yang
menunjukkan “keuntungan” daerah yang mempunyai fasilitas baik. Di
Kabupaten Sleman, iuran yang diterima oleh BPJS adalah Rp183 miliar.
Sementara itu, klaim yang diajukan sebesar Rp868 miliar. Klaim yang
besar tersebut terjadi karena di Kabupaten Sleman terdapat RS Sardjito

226
yang juga menjadi rujukan nasional. Akan tetapi, tetap terjadi suatu hal
yang disebut sebagai subsidi silang, yakni daerah yang kurang akses akan
“menyubsidi” daerah yang mudah akses. Situasi ini terjadi karena sistem
BPJS yang sentralistik dengan tarif PBI daerah yang sama semua. Secara
historis, perubahan sistem pembiayaan kesehatan melalui BPJS yang semakin
sentralistik menunjukkan ketidakcocokan dengan sistem pemerintahan yang
cenderung didesentralisasikan.
Pemerintah daerah terlihat juga tidak mempunyai rasa memiliki. Tidak
ada batas atas untuk pengeluaran BPJS di sebuah daerah. Semua pengeluaran
ditanggung BPJS. Akibatnya terjadi moral hazard. Pemda menganggap dana
BPJS sebagai sumber pendapatan.

10.2 MEKANISME PASAR DAN KEHIDUPAN DOKTER

Catatan ini menekankan pada kehidupan dokter yang sudah terbiasa dengan
mekanisme pasar sejak ratusan tahun yang lalu. Ketika saat ini BPJS ditetapkan
menjadi single payer, ternyata ada masalah. Dana yang dikelola BPJS terbatas,
sedangkan pasar kesehatan masih sangat terbuka untuk pelayanan non-BPJS.
Oleh karena itu, sampai sekarang masih ada dokter praktik swasta yang tidak
menggunakan dana BPJS. Sebagian pasiennya juga merupakan masyarakat
miskin yang notabene adalah target BPJS. Dokter spesialis praktik swasta masih
dapat menjalankan praktiknya dengan leluasa dan sebagian tidak berkurang
pelayanannya. Analisis yang dapat dilakukan adalah fakta bahwa mekanisme
pasar dalam praktik dokter yang sudah berusia ratusan tahun ini tidak mungkin
dihilangkan oleh model BPJS. Ada sebuah tradisi yang membudaya di kalangan
dokter dan masyarakat mengenai praktik swasta. Dalam praktik swasta ini
terjadilah hubungan personal yang hangat (dengan kata lain ada “kecocokan”
antara pasien dengan dokter). Untuk rawat jalan, para peserta BPJS dengan
senang hati akan membayar biaya kesehatan karena mempunyai “kecocokan”
ini. Sementara itu, untuk rawat inap yang mahal, masyarakat secara rasional
akan menyandarkan diri pada sistem BPJS. Hal ini menjadi salah satu faktor
meningkatnya beban pembayaran penyakit katastropik oleh BPJS.
Penelitian yang dilakukan oleh UGM pada tahun 2016 menunjukkan
bahwa pendapatan dokter di pelayanan kesehatan primer terdiri atas komponen:
gaji, insentif daerah, kapitasi, dan praktik pribadi. Sebagai catatan, praktik
pribadi pada era JKN dapat berupa pula praktik sebagai kontraktor FKTP swasta.
Praktik pribadi yang berakar lama ini menjadi sebuah budaya di kalangan
dokter untuk meningkatkan pendapat sesuai dengan profesinya. Dalam praktik

227
pribadi ini, aspek “seni” dalam profesi dokter mempunyai tempat yang
baik. Berbagai standar pengobatan yang ditetapkan dalam bentuk formula
di sistem jaminan, dapat tidak dipergunakan dalam praktik swasta. Hal ini
membangkitkan semangat dalam menjalankan praktik pribadi bagi seorang
dokter. Dengan demikian, tidak mudah untuk menghilangkan sama sekali
praktik swasta dalam era BPJS.
Secara keseluruhan, terjadi perubahan besar dalam sistem pembiayaan,
sehingga tanggung jawab pemerintah semakin besar. Namun, situasi yang
terjadi tidak memungkinkan Indonesia berubah menjadi seperti Inggris atau
Swedia yang menerapkan prinsip negara kesejahteraan dalam pelayanan
kesehatan. Kekuatan pajak di Indonesia tidak mungkin dapat membentuk
sebuah negara kesejahteraan yang memberikan pelayanan bermutu dengan
akses yang sama untuk semua orang. Pilihan pada masa mendatang ialah (a)
meneruskan sistem BPJS yang membuka peluang bagi masyarakat mampu
untuk memanfaatkan dana BPJS termasuk PBI, atau (b) mengeluarkan
masyarakat mampu dari BPJS. Pengeluaran ini bertujuan memaksa masyarakat
mampu supaya membeli premi asuransi kesehatan komersial untuk memenuhi
kebutuhan dan keinginan pelayanan. Dengan demikian, untuk mencapai UHC
pada masa depan, tidak seluruhnya melalui BPJS, tetapi sebagian akan melalui
asuransi kesehatan komersial.

228
 BAB XI

ANALISIS KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL SAAT INI DAN REKOMENDASI

Apakah kebijakan JKN yang ditetapkan dalam dua undang-undang sudah

baik? Kebijakan JKN sudah baik dalam menyediakan anggaran kesehatan
untuk puluhan juta masyarakat yang sangat membutuhkan. Tanpa adanya
kebijakan JKN, kesulitan hidup akan terjadi di banyak pihak. Oleh karena
itu, kebijakan JKN perlu dikembangkan dan diperbaiki secara terus-menerus.
Namun, tidak dapat disangkal, seperti yang telah dibahas pada bab-bab
sebelumnya, terdapat berbagai masalah dalam kebijakan JKN. Secara teoretis,
kebijakan dibuat dan dilaksanakan melalui tahap agenda setting, formulasi
dan pilihan kebijakan, implementasi kebijakan, dan evaluasi kebijakan yang
pada kenyataannya tidak linear, bahkan melalui proses yang rumit. Dalam
proses penyusunannya terdapat ketidaksempurnaan. Sementara itu, dalam
pelaksanaannya, juga ada ketidaksempurnaan. Secara diagramatik, ada
kemungkinan terjadi situasi seperti ini:
● Kebijakan benar, pelaksanaan baik
● Kebijakan keliru, pelaksanaan baik
● Kebijakan benar, pelaksanaan tidak baik
● Kebijakan keliru, pelaksanaan tidak baik
Kebijakan
Pelaksanaan Benar Keliru
Baik A B
Tidak Baik C D

Diharapkan akan ada perbaikan pada masa depan untuk menuju kotak
A. Perbaikan-perbaikan tersebut dapat berupa perbaikan kebijakan pada

229
level undang-undang dan di bawah undang-undang. Kompas edisi Kamis, 22
Desember 2016, memberitakan bahwa DJSN mengusulkan Undang-Undang
No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN dan Undang-Undang No. 24 Tahun 2011
tentang BPJS untuk direvisi karena aturan ini memicu persepsi beragam
sehingga menghambat warga untuk mengakses layanan kesehatan (Kompas,
2016). Dalam penyelenggaraan JKN, dalam payung hukum pelaksanaan
Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS, ditemukan adanya
tumpang tindih pada regulasi, yang meliputi multiinterpretasi, duplikasi, dan
kekosongan hukum (Rimawati, 2017).
Untuk memahami apakah perlu melakukan revisi undang-undang atau
tidak, kebijakan JKN perlu dianalisis. Dengan teori Segitiga Kebijakan dari
Buse dan Walt, dapat dilakukan analisis kebijakan. Dalam segitiga kebijakan
tersebut, proses kebijakan merupakan salah satu komponen yang akan dianalisis
dengan pendekatan segitiga kebijakan. Ada empat komponen utama yang
dianalisis; yaitu isi, konteks, aktor, dan proses penyusunan undang-undang.

11.1 ANALISIS ISI

Dipandang dari tujuannya, isi Undang-Undang SJSN tahun 2004 bersifat
ragu-ragu. Keadaan ini terjadi karena ada pertanyaan apakah Undang-Undang
SJSN sebagai undang-undang bertujuan mengatur berbagai jaminan sosial
seperti amanah konvesi ILO secara garis besar, atau bertujuan mengatur
sampai ke urusan operasional pelaksanaan? Satu hal menarik yaitu Undang-
Undang SJSN memerlukan Undang-Undang BPJS agar berjalan secara
operasional. Salah satu ketidakjelasan Undang-Undang SJSN sebagai undang-
undang yang bertujuan untuk mengatur social security adalah mengenai fungsi
pemerintah. Dalam Undang-Undang SJSN juga tidak jelas peran pemerintah
provinsi dan kabupaten karena hanya disebut sebagai pemerintah. Konotasinya
adalah pemerintah pusat (APBN). Sementara itu secara historis dan de facto
pemerintah provinsi dan kabupaten mempunyai andil besar dalam jaminan
kesehatan. Ketidakjelasan ini memicu JR di MK dan sampai sekarang masih
menjadi kontroversi dalam konteks hubungan BPJS dengan pemerintah
provinsi dan kabupaten/kota.
Apabila Undang-Undang SJSN bertujuan mengatur hal operasional
untuk asuransi dan jaminan kesehatan, terlihat bahwa hanya sedikit pasal yang
mengaturnya (10 Pasal, No. 19–28). Pasal-pasal tersebut tidak cukup karena
asuransi/kesehatan dan jaminan kesehatan secara teknis sangat kompleks.
Seharusnya diperlukan aturan dalam level undang-undang yang mencakup

230
posisi Jamkesda, perusahaan asuransi swasta, penjaminan mutu pelayanan,
peran Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, rumah sakit, hubungan
kontraktual, masalah pemerataan pelayanan, dan lain sebagainya. Khusus
untuk pemerataan, ada pasal dalam Undang-Undang SJSN yang menyulitkan
tindakan operasionalnya, misalnya Pasal 23 Ayat 3:
“Dalam hal di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang
memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta,
BP Jaminan Sosial wajib memberikan kompensasi.”
Pasal ini sulit dijalankan karena persebaran tenaga dan fasilitas kesehatan
di Indonesia yang masih sangat timpang. Di sebagian besar Provinsi NTT, saat
ini tidak ada dokter spesialis anestesi bekerja penuh. Jika pasal ini dijalankan,
BPJS harus memberikan kompensasi kepada warga NTT yang membutuhkan
pelayanan anastesi. Apa bentuk kompensasinya? Apakah harus memberikan
dana transportasi ke Denpasar untuk berobat? Hal ini sulit didefinisikan, dan
menyebabkan kesulitan pelaksanaan teknis Undang-Undang SJSN ini.
Ketika terbit Undang-Undang BPJS pada tahun 2011, berbagai hal yang
membingungkan masih terjadi. Pengaturan teknis sangat sedikit karena Undang-
Undang BPJS mencakup dua kelompok, yaitu BPJS Tenaga Kerja dan BPJS
Kesehatan. Akibat bentuk gabungan ini, Undang-Undang BPJS memerlukan
berbagai aturan pelaksanaan dalam bentuk peraturan pemerintah, peraturan
presiden, dan berbagai peraturan menteri, hingga BPJS. Pada tahun 2017,
tercatat ada lebih dari 80 aturan pemerintah terkait JKN. Hal ini menunjukkan
bahwa isi Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS tidak mendalam
sehingga terbentuklah banyak peraturan di bawah undang-undang.
Dalam hal isi, Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS perlu
dibandingkan dengan AS yang besarnya negara, sistem ekonomi, adanya
pemerintah pusat dan daerah, mirip dengan Indonesia. Di AS, hal-hal dalam
konvensi ILO (tahun 1952) disebut sebagai social security act yang diterbitkan
lebih awal pada tahun 1935 dengan berbagai amandemen sesudahnya. Secara
rinci, hal yang diatur adalah Federal Old–Age, Survivors, and Disability
Insurance, Unemployment Benefits, Temporary Assistance for Needy Families,
Health Insurance for Aged and Disabled (Medicare), Grants to States for
Medical Assistance Programs (Medicaid), State Children’s Health Insurance
Program (SCHIP), dan Supplemental Security Income (SSI). Selanjutnya,
untuk hal-hal yang lebih spesifik terkait asuransi kesehatan, diatur oleh
berbagai undang-undang, antara lain The Health Insurance Portability
and Accountability Act of 1996 (HIPAA), the Medicare Prescription Drug,

231
Improvement, and Modernization Act, dan yang terkait dengan reformasi
kesehatan Obama. Dengan demikian, social security act yang disusun pada
tahun 1935 ini bukan satu‐satunya undang-undang yang mengatur asuransi/
jaminan kesehatan di AS.
Dalam konteks ini masih diperlukan undang-undang yang mengatur
jaminan kesehatan. Undang-Undang BPJS pada tahun 2011 mengatur dua
hal, yakni tenaga kerja dan kesehatan, dengan berbagai aturan yang masih
kurang lengkap. Jadi, dari segi isinya, masih terlihat kekurangan dari Undang-
Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS untuk mengatur sistem jaminan
kesehatan yang sangat kompleks. Isi yang terlalu singkat dan tidak banyak
menyangkut teknis jaminan ini terbukti menjadi masalah dalam pelaksanaan
empat tahun ini.

11.2 KONTEKS PENYUSUNAN UNDANG-UNDANG SJSN

DAN UNDANG-UNDANG BPJS
Hal penting yang perlu diingat adalah Undang-Undang SJSN ini
disusun dalam konteks situasi aturan negara yang berada dalam transisi dari
sentralisasi menjadi desentralisasi. Pada tahun 2000–2004 terdapat undang-
undang desentralisasi pemerintah pada tahun 1999 yang belum berjalan
efektif. Akibatnya, terjadi ketidakmaksimalan pemahaman mengenai fungsi
pemerintah pusat dan daerah yang memengaruhi sektor jaminan dan asuransi
kesehatan. Hal ini dibuktikan dengan adanya gugatan oleh pengelola jaminan
kesehatan daerah di MK terhadap Undang-Undang SJSN mengenai peran
pemerintah provinsi dan kabupaten dalam SJSN. Hasilnya sampai sekarang
masih menjadi perdebatan.
Dalam proses penyusunan Undang-Undang BPJS yang disahkan pada
tahun 2011, juga terjadi situasi tarik-menarik. Sebelum tahun 2011, terdapat
beberapa pilihan kebijakan dengan implikasinya, antara lain:
1) Undang-Undang SJSN tetap seperti yang disahkan pada tahun 2004
dan disusun Undang-Undang BPJS yang lama pengesahannya. Pilihan
ini terbukti mempunyai perdebatan politik, kepentingan ekonomi, dan
teknis yang terus terjadi. Di samping itu, kemacetan pelaksanaan yang
sudah terjadi bertahun-tahun pada masa lalu terulang kembali.
2) Undang-Undang SJSN diamandemen dan dibuat undang-undang
Asuransi Kesehatan dan Undang-Undang Jaminan Sosial untuk
ketenagakerjaan. Hambatan pada pilihan dua ini adalah banyak pihak

232
 enggan melakukan sehingga sulit diterima, dan sudah lelah secara
psikologis untuk melakukan hal ini.
Pilihan kedua sebenarnya merupakan kebijakan dengan prinsip mundur
selangkah untuk maju lebih cepat. Undang-Undang SJSN tahun 2004
diamandemen dengan memperkuat fungsinya sebagai undang-undang payung
untuk social security. Undang-Undang SJSN diharapkan berfungsi sebagai
Undang-Undang Social Security seperti yang ada di AS. Selanjutnya, urusan
kesehatan dan ketenagakerjaan akan diatur lebih lanjut dengan dua undang-
undang yang berbeda. Dari undang-undang payung ini, urusan asuransi/
jaminan kesehatan akan diatur oleh undang-undang khusus mengenai asuransi/
jaminan kesehatan. Pentingnya undang-undang khusus asuransi kesehatan
adalah diharapkan tidak bertabrakan dengan UU No. 32 Tahun 2004 tentang
Desentralisasi Kesehatan. Pada saat dr. Endang Rahayu menjabat sebagai
Menteri Kesehatan, ada diskusi terkait perlunya undang-undang khusus
asuransi kesehatan yang diharapkan akan mengatur hubungan pemerintah
pusat dan daerah, peran perusahaan asuransi swasta, jaminan mutu pelayanan,
peran Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, RS, hubungan kontraktual,
masalah pemerataan pelayanan, dan lain sebagainya. Akan tetapi, dalam proses
penyusunan Undang-Undang BPJS, usulan pentingnya undang-undang khusus
asuransi kesehatan tidak masuk ke dalam agenda kebijakan.
Usulan yang tercatat adalah pilihan pemerintah dan DPR sebelum tahun
2011, yaitu menyusun suatu undang-undang tentang BPJS yang terbagi dua
(BPJS Tenaga Kerja dan BPJS Kesehatan). Pilihan ini masuk akal karena
bersifat pragmatis, tetapi juga mempunyai kelemahan mendasar. Undang-
undang ini kehilangan kemampuan mengatur hal-hal teknis yang seharusnya
diatur, dan kehilangan semangat kebersamaan dengan undang-undang yang
mengatur desentralisasi, termasuk di sektor kesehatan. Undang-Undang
BPJS tidak mengatur berbagai hal teknis dalam jaminan kesehatan. Banyak
hal penting dipakai bersama antara BPJS Tenaga Kerja dan BPJS Kesehatan.
Undang-Undang BPJS pada akhirnya membutuhkan berbagai regulasi di
bawahnya yang sulit dalam mengoordinasikannya.
Konteks ketersediaan berbagai hal lainnya perlu diperhatikan. Idealnya,
dalam JKN setidaknya harus ada tiga kondisi yang perlu disiapkan, baik
sebelum atau pada saat program JKN diterapkan. Pertama ialah program
JKN mutlak didukung oleh ketersediaan infrastruktur layanan kesehatan yang
memadai, seperti RS, klinik, dokter, paramedis, dan lain-lain (Yusuf, 2016).
Infrastruktur layanan kesehatan ini harus dipastikan tersedia dalam jumlah

233
memadai dan proporsional dengan jumlah peserta yang akan dilayani. Pada
saat penyusunan kebijakan ini, infrastruktur kesehatan di Indonesia belum
memadai dan proporsional.
Kedua, dalam program JKN, negara diharapkan memikul tanggung jawab
untuk memberi subsidi dan proteksi kepada masyarakat yang miskin dan
tidak mampu. Untuk itu, dibutuhkan ketersediaan anggaran yang cukup dan
berkelanjutan. Program ini menimbulkan asumsi bahwa Indonesia mempunyai
dana, tetapi kenyataannya tidak.
Ketiga, program JKN membutuhkan administrasi kependudukan yang
rapi, tunggal, dan terintegrasi agar layanannya menjadi lebih tepat sasaran
(Yusuf, 2016). Berbagai hal ini tidak diperhitungkan dalam kebijakan JKN
yang dipicu oleh Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS.

11.3 PROSES PENYUSUNAN UNDANG-UNDANG SJSN DAN

UNDANG-UNDANG BPJS
Penyusunan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS bukan
sebuah proses yang pendek. Pada akhir tahun 1990-an UGM pernah menyusun
dokumen akademik (bersama PT Askes Indonesia) mengenai rancangan
undang-undang sistem asuransi kesehatan nasional. Proses ini tidak berjalan,
kemudian berganti dengan rancangan Undang-Undang SJSN. Pengembangan
Rancangan Undang-Undang SJSN berjalan secara berat dan mencakup tidak
hanya asuransi kesehatan. Materi asuransi kesehatan digabungkan dengan
berbagai jaminan sosial lain seperti yang dimaksud dalam ILO. Proses
penyusunan Undang-Undang SJSN penuh kompromi dan pengesahannya
cukup menarik, yakni pada hari terakhir Presiden Megawati berada di kantor
kepresidenan.
Selanjutnya, pada tahun 2004–2009, Undang-Undang SJSN tidak
berjalan dengan baik karena membutuhkan Undang-Undang BPJS yang
mengatur pelaksanaannya. Pada masa pemerintahan Presiden Susilo Bambang
Yudhoyono yang kedua, Rancangan Undang-Undang BPJS mendapat dorongan
keras oleh berbagai pihak dan partai-partai politik supaya disahkan. Proses ini
menunjukkan ketergesaan dalam pengesahan Undang-Undang BPJS.
Penelitian Pisani dkk. (2017) menyebutkan bahwa penyusunan kebijakan
UHC di Indonesia lebih banyak dipengaruhi oleh pertimbangan politik
dibanding masalah teknis. Pihak-pihak berkepentingan secara politis dan
ekonomis sepakat untuk mengembangkan kebijakan UHC. Dalam prosesnya,
pertimbangan-pertimbangan teknis berada di belakang faktor politik.

234
11.4 AKTOR PELAKU
Proses penyusunan dan pelaksanaan Undang-Undang SJSN melibatkan
berbagai aktor dan terkait dengan dana ratusan triliun dalam pelaksanaan.
Berbagai stakeholder tersebut adalah masyarakat penerima, pemerintah
(pusat, provinsi, dan kabupaten) DPR dan DPRD, pihak swasta dan BUMN
(berbagai PT yang menjalankan jaminan sosial), asosiasi dan perhimpunan
pemberi pelayanan kesehatan, organisasi ikatan profesi, dan lain-lain. Aktor
pelaku sangat banyak dan mempunyai pandangan politik dan pandangan
terkait dengan keuangan dan kepentingan ekonomi yang berbeda-beda. Dalam
konteks berbagai jaminan sosial, para aktor pelaku sudah berada dalam posisi
yang sulit dikelola secara bersama-sama.
Salah satu hal menarik adalah prinsip single pool dengan BPJS sebagai
organisasi tunggal untuk mengelola sistem jaminan kesehatan. Perbandingan
dengan negara yang mirip Indonesia dalam konteks struktur dan sistem
ekonomi, luasnya negara, jumlah penduduk, serta hubungan pusat dan
daerah memperlihatkan bahwa tidak mungkin para aktor pelaku yang banyak
ini berada dalam satu wadah. Thailand mempunyai tiga pool dalam sistem
jaminan kesehatannya. Oleh karena itu, sejak awal dipertanyakan mengenai
efektivitas BPJS sebagai wadah besar dari berbagai aktor untuk mengelola
berbagai kelompok peserta jaminan kesehatan ini (Trisnantoro, 2014). Sejak
awal dikhawatirkan hal-hal teknis menjadi terabaikan dalam perdebatan politik
dan perbedaan kepentingan ekonomi di antara aktor pelaku, termasuk dalam
konteks pilihan single pool. Hal ini sudah terbukti pada perdebatan akhir-akhir
ini mengenai bentuk dan komposisi BPJS.
Pada tahun 2011, setelah tujuh tahun, akhirnya Rancangan Undang-
Undang BPJS disahkan menjadi Undang-Undang BPJS. Dalam pembahasan,
berbagai silang pendapat terjadi walaupun akhirnya dapat disahkan. Sebelum
disahkan, setidaknya ada tiga kelompok yang menyuarakan mengenai Undang-
Undang SJSN dan Rancangan Undang-Undang BPJS, yaitu (a) kelompok
yang memihak Undang-Undang SJSN dan Rancangan Undang-Undang BPJS;
(b) kelompok yang anti-konsep iuran dalam Undang-Undang SJSN; serta (c)
kelompok yang enggan menerima Undang-Undang SJSN dan Rancangan
Undang-Undang BPJS seperti yang ditawarkan pada saat itu. Silang pendapat
ini berada di parlemen, ruang seminar, hingga ke jalan (demonstrasi). Dalam
silang pendapat ini terdapat masalah menarik untuk dikaji, yaitu ada debat
ideologi atau hanya pragmatis.

235
Bagaimana ideologi yang dianut oleh berbagai pihak yang
terlibat dalam proses penyusunan kebijakan ini?
Dalam proses perdebatan Undang-Undang SJSN dan Undang-
Undang BPJS, tidak terlihat ada debat ideologis mengenai BPJS dan sistem
manajemennya, tetapi adanya gejala populis dalam penentuan kebijakan.
Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS disusun dengan prinsip
menyenangkan rakyat, tetapi tidak memahami makna dan kemungkinan efek
samping yang mungkin terjadi. Tidak ada perdebatan ideologis mengenai
konsep pemerataan dalam JKN dan berat beban fiskal pemerintah untuk
membayar paket manfaat. Ada beberapa tulisan akademisi dan berbagai
seminar mengenai risiko ketidakmerataan akibat tidak seimbangnya
penyebaran supply side, tetapi suara akademisi ini tidak dapat mengimbangi
arus politik yang berdasarkan prinsip menggratiskan pelayanan kesehatan
kepada semua elemen masyarakat. Proses penyusunan tidak membuka
perdebatan mengenai isu pemerataan. Akibatnya, saat ini ada kemungkinan
masyarakat menengah atas di Jawa dan kota-kota besarlah yang mendapat
manfaat banyak dari JKN, bukan masyarakat miskin yang membutuhkan.
Saat ini justru ada penurunan kepatuhan pada ideologi Pancasila (Sila
Keadilan Sosial bagi Seluruh Rakyat Indonesia). Masyarakat menengah atas
yang pembayaran pajaknya tidak progresif dan kurang bermakna, berpotensi
mendapat manfaat banyak dari program BPJS. Situasi dalam regulasi Undang-
Undang BPJS lebih buruk dibandingkan peraturan Jampersal yang tegas
menyatakan: “Jangan sampai orang kaya masuk VIP sebuah RS lalu meminta
Jampersal membiayai persalinannya di kelas 3, dan dia membayar selisihnya”.
Dalam Jampersal, ada peraturan yang ketat untuk tidak boleh naik kelas.
Di seluruh dunia, isu pemerataan dan siapa mendapat apa dalam sistem
jaminan kesehatan menjadi debat ideologis dan teknis dalam penyusunan
kebijakan pembiayaan. Untuk siapa dan pelayanan kesehatan jenis apa,
seharusnya ditetapkan kebijakannya dengan tegas, tetapi aspek ini jarang
dibahas di Indonesia.

236
Bagaimana pemantauan secara keseluruhan?
Sampai tahun keempat pelaksanaan kebijakan JKN, terlihat bahwa
manfaat BPJS telah dinikmati jutaan warga Indonesia yang berada di berbagai
tempat. Akses terhadap fasilitas kesehatan semakin membaik dengan dukungan
kebijakan pendanaan ini, dan banyak anggota masyarakat tertolong. Hal ini
merupakan dampak positif nyata yang dapat dinikmati.
Apakah kebijakan JKN dapat memenuhi apa yang dituju dalam undang-
undang, khususnya untuk keadilan sosial dan akses ke pelayanan yang
bermutu? Apakah BPJS sukses menjalankan misi yang diamanahkan UU?
Bagaimana keberlanjutan BPJS Kesehatan? Hal ini sulit dinilai pada saat ini
karena banyak cara untuk menilai JKN dan BPJS.
Pada tahun 2017, walaupun mengalami defisit, BPJS Kesehatan secara
tata kelola keuangan tidak mempunyai masalah. Secara ekonomi, sering
disebutkan bahwa BPJS memberikan dampak pada pertumbuhan ekonomi.
Namun, belum ada satu laporan tentang dampak BPJS Kesehatan terhadap
status kesehatan masyarakat karena masih kesulitan untuk melakukan evaluasi
terhadap kebijakan JKN dan keberadaan BPJS karena kurangnya sistem
evaluasi.
Kebijakan untuk mencapai UHC di berbagai negara dapat terwujud
jika semua orang benar-benar mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan dan manfaat dari perlindungan risiko pembiayaan (Evans et al.,
2013). Sayangnya, dampak asuransi kesehatan di negara-negara dengan
pendapatan menengah ke bawah hanya terdokumentasi sebagian. Dalam hal
ini, pendekatan evaluasi lain menganjurkan agar tinjauan evaluasi kinerja
dari asuransi kesehatan perlu difokuskan pada aspek pendaftaran kepesertaan,
manajemen pembiayaan, dan keberlanjutan (Lu et al., 2003; Spaan et al.,
2012). Pernyataan-pernyataan ini perlu diperhatikan dalam mencari usulan
perbaikan kebijakan pada masa mendatang.
Secara konkret, apakah sasaran kebijakan JKN pada tahun 2019 dapat
tercapai dapat dilakukan melalui penilaian pencapaian delapan indikator
sasaran yang ditetapkan Dewan Jaminan Sosial Kesehatan berikut?

Sasaran 1 BPJS Kesehatan beroperasi dengan baik.

Sasaran 2 Seluruh penduduk Indonesia mendapat jaminan kesehatan
melalui BPJS Kesehatan.

237
Sasaran 3 Paket manfaat medis dan nonmedis sudah sama, tidak ada
perbedaan untuk mewujudkan keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia.
Sasaran 4 Jumlah dan sebaran fasilitas pelayanan kesehatan (termasuk
tenaga dan alat-alat) sudah memadai untuk menjamin seluruh
penduduk memenuhi kebutuhan medis mereka.
Sasaran 5 Semua peraturan pelaksanaan telah disesuaikan secara
berkala untuk menjamin kualitas yang memadai dengan harga
keekonomian yang layak.
Sasaran 6 Paling sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik dalam
layanan di BPJS maupun dalam layanan di fasilitas kesehatan
yang dikontrak BPJS.
Sasaran 7 Paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas pelayanan kesehatan
menyatakan puas atau mendapat pembayaran yang layak dari
BPJS.
Sasaran 8 BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel.
Saat ini terlihat dari delapan sasaran, berdasarkan observasi, hanya satu
yang mungkin dapat tercapai pada tahun 2019. Sasaran ini adalah sasaran
6, yakni paling sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik dalam layanan
di BPJS maupun dalam layanan di fasilitas kesehatan yang dikontrak BPJS.
Sementara itu, lima indikator sasaran tahun 2019 kemungkinan sulit tercapai
dengan melihat kondisi pelaksanaan pada tahun 2014–2016. Sasaran-sasaran
yang mungkin sulit tercapai tersebut diuraikan sebagai berikut.
Sasaran 1: BPJS Kesehatan beroperasi dengan baik.
Argumen:
Data menunjukkan bahwa terjadi defisit yang besar di BPJS selama tiga
tahun pertama pelaksanaannya. Defisit ini merupakan indikator ketidakbaikan
operasional BPJS. Setiap akhir tahun selalu terjadi permasalahan yang
bersumber pada kekurangan likuidaitas BPJS. Pada tahun 2017 bahkan terjadi
defisit yang mengakibatkan keterlambatan pembayaran klaim oleh BPJS ke
banyak RS (Kompas, 23 November 2017). Keterlambatan pembayaran ini
dapat menurunkan mutu pelayanan RS dan semangat untuk memberikan
pelayanan.

238
Sasaran 2: Seluruh penduduk Indonesia mendapat jaminan kesehatan melalui
BPJS Kesehatan.
Argumen:
Sampai dengan akhir tahun 2016, peserta yang mendaftar adalah sekitar
170 juta, berarti masih kurang 80 juta lagi. Selain itu, peserta mandiri-PBPU
yang sudah mendaftar, sebagian memilih keluar dari kepesertaan atau
tidak membayar lagi. Apakah dalam waktu satu sampai dua tahun dapat
memasukkan 80 juta peserta baru dengan catatan bahwa paket manfaat yang
diterima oleh peserta BPJS tidak sama?
Sasaran 5: Semua peraturan pelaksanaan telah disesuaikan secara berkala
untuk menjamin kualitas yang memadai dengan harga keekonomian yang
layak.
Argumen:
Selama tiga tahun pelaksanaan, selalu terjadi ketidaksepakatan antara
BPJS dengan pemberi pelayanan kesehatan, khususnya pihak swasta,
mengenai besaran klaim dan kapitasi BPJS. Ketidaksepakatan ini berasal dari
perhitungan harga keekonomian yang layak yang terus menjadi masalah. Di
tengah situasi defisit, dapat dimaklumi bahwa BPJS cenderung melakukan
pembatasan pengeluaran, sedangkan pihak penyedia pelayanan cenderung
menyesuaikan diri dengan perkembangan inflasi harga faktor produksi
pelayanan.
Sasaran 7: Paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas pelayanan kesehatan
menyatakan puas atau mendapat pembayaran yang layak dari BPJS.
Argumen:
Belum ada data mengenai hal ini. Sampai saat ini belum ada penelitian
menyeluruh mengenai kepuasan tenaga dan fasilitas pelayanan.
Sasaran 8: BPJS dikelola secara terbuka efisien dan akuntabel.
Argumen:
Sampai sekarang, masyarakat, Kementerian Kesehatan, dan pemerintah
provinsi/kabupaten/kota masih kesulitan mendapatkan data pelayanan dan data
keuangan dari BPJS untuk keperluan perencanaan dan manajemen program
kesehatan. Walaupun sudah ada kerja sama yang membaik untuk penelitian,
sebagian peneliti masih kesulitan mengakses data BPJS. Hal ini mengurangi
nilai akuntabilitas dan transparansi BPJS sebagai badan hukum publik, yang
akhirnya akan mengurangi potensi sinergi antara BPJS dengan pemerintah
daerah dan Kementerian Kesehatan.

239
 Sasaran yang terlihat tidak mungkin dicapai adalah Sasaran 3 dan
Sasaran 4 yang justru merupakan tujuan dari disusunnya Undang-Undang
SJSN, yaitu menyangkut asas kemanusiaan, manfaat, dan keadilan sosial bagi
seluruh rakyat.
Sasaran 3: Paket manfaat medis dan nonmedis sudah sama, tidak ada
perbedaan untuk mewujudkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
Argumen:
Sampai sekarang belum ada kebijakan yang menyatakan mengenai
paket manfaat dasar yang harus tersedia. Paket manfaat yang ada saat ini
terdapat dalam daftar klaim INA-CBGs yang luas. Paket manfaat ini termasuk
tindakan kedokteran yang menggunakan teknologi canggih dan klaim besar-
besaran. Dengan timpangnya supply side, paket manfaat tertentu hanya dapat
dimanfaatkan oleh penduduk di sekitar kota besar.
Sasaran 4: Jumlah dan sebaran fasilitas pelayanan kesehatan (termasuk tenaga
dan alat-alat) sudah memadai untuk menjamin seluruh penduduk memenuhi
kebutuhan medis mereka.
Argumen:
Sampai pada tahun 2016, hasil pemantauan supply side (Bab IV)
menunjukkan bahwa belum terjadi keseimbangan pelayanan kesehatan. Terjadi
pertumbuhan yang sangat kuat di Pulau Jawa, sedangkan di daerah-daerah
yang minim akses, dana PBI tidak terpakai karena masih kekurangan tenaga
dan fasilitas kesehatan.
Melihat kenyataan ini, ada kemungkinan sebagian besar sasaran tahun
2019 ini tidak tercapai. Oleh karena itu, dikhawatirkan Indonesia tidak
dapat mencapai tujuan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS
dalam asas keadilan bagi bangsa Indonesia. Namun, pengamatan ini perlu
dipertajam dengan evaluasi kebijakan yang lebih detail untuk memahami
delapan indikator tersebut tercapai atau tidak akan tercapai pada tahun 2019.
Lebih lanjut, dalam konteks pemerintahan Presiden Jokowi saat ini,
apakah Nawacita (salah satu prinsip Nawacita ialah pembangunan dimulai
dari daerah-daerah terpencil) diimplementasikan dalam JKN? Dalam konteks
ini, ada kemungkinan besar terjadi subsidi untuk PBI menjadi salah sasaran,
sehingga kesalahan ini dapat merugikan daerah terpencil. Berbagai data
menunjukkan dana PBI yang tidak terpakai di daerah terpencil dan minim
akses (karena sifat BPJS yang single pool), terpakai untuk daerah lain yang
kekurangan dana BPJS. Daerah yang kekurangan dana BPJS ini cenderung
berada di Jawa atau kota-kota besar yang dekat dengan fasilitas pelayanan

240
kesehatan dengan teknologi tinggi. Kabupaten-kabupaten terpencil tidak
dapat menggunakan semua dana PBI karena kekurangan fasilitas kesehatan
dan tenaga kesehatan. Karena sifat single pool BPJS, dalam waktu tiga tahun
terakhir ini diduga keras ada fenomena subsidi salah sasaran. Dana PBI yang
seharusnya untuk masyarakat miskin, terpakai untuk kelompok non-PBI.
Dalam konteks kebijakan Presiden Jokowi ini, ada beberapa pertanyaan kritis
yang ideologis:
1. Apakah JKN pro masyarakat miskin dan masyarakat yang tinggal yang
di tempat jauh (sesuai Nawacita) atau pro masyarakat menengah ke atas
di kota-kota besar (berlawanan dengan Nawacita)?
2. Apakah layak dana PBI (yang tidak terpakai) diberikan kepada
masyarakat mampu?
3. Apakah layak masyarakat pembeli premi BPJS PBPU (masyarakat
mampu) menerima dana APBN?
Dalam konteks tersebut perlu dipikirkan bahwa kubus WHO perlu
dilihat sebagai gabungan dari berbagai kubus yang lebih kecil. Kubus terkecil
adalah situasi yang ada di berbagai daerah terpencil, yang jumlah manusia
tertanggung sedikit, dan mempunyai fasilitas pelayanan yang terbatas,
sehingga jenis pelayanan yang diberikan terbatas, serta akses yang sulit,
sehingga membutuhkan banyak biaya tambahan.

Regional I

Regional V

Gambar 46 Kubus WHO yang dimodifikasi

Dalam gambar di atas, kubus terkecil seharusnya mendapat perhatian

banyak dari pemerintah dalam hal investasi infrastruktur pelayanan kesehatan
dan penambahan biaya operasional. Tanpa intervensi pemerintah yang lebih

241
baik, dikhawatirkan jurang pemisah antara Pulau Jawa dengan daerah-daerah
yang terpencil akan semakin buruk.
Bagaimana intervensi kebijakan pada masa mendatang?
Dalam konteks proses kebijakan, berbagai referensi menunjukkan
suatu proses yang terus berputar sesuai dengan teori proses kebijakan (lihat
Gambar 48). Forum Nasional Kebijakan Kesehatan Indonesia (Fornas JKKI)
yang diselenggarakan pada tahun 2017 menegaskan bahwa kebijakan JKN
perlu dievaluasi secara independen. Evaluasi ini diperlukan secara alamiah
dan didorong oleh berbagai masalah yang timbul dalam pelaksanaannya.
Pertanyaan pentingnya adalah apakah intervensi untuk perubahan kebijakan
ini akan sampai pada revisi undang-undang atau cukup sampai pada perubahan
kebijakan pada level di bawah undang-undang, seperti peraturan pemerintah
dan peraturan presiden?
Dalam Fornas JKKI 2017 disebutkan bahwa apabila hasil evaluasi
menyatakan perlunya revisi undang-undang, diperlukan proses kebijakan
yang panjang (lihat Gambar 48).
PENETAPAN AGENDA
Apakah masyarakat yang terkait dengan Forum
JKN sepakat untuk mengusulkan Revisi UU Nasional
SJSN dan UU BPJS ke Prolegnas melalui DPR dan Evaluasi
atau Pemerintah? Salah satu point adalah Kebijakan
apakah BPJS akan menangani seluruh segmen 2018-2019
masyarakat? Juga ada berbagai isu lainnya.

PERUMUSAN KEBIJAKAN
Pihak DPR dan Pemerintah sepakat untuk
EVALUASI KEBIJAKAN
Siklus monitoring dan evaluasi kebijakan
melakukan perubahan UU SJSN dan UU
dimulai lagi, mungkin pada tahun 2025
BPJS berbasis bukti dan naskah akademik
yang baik.

PENETAPAN KEBIJAKAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN

Revisi UU SJSN dan UU BPJS dilakukan Hasil Revisi UU kemudian dijalankan untuk
oleh DPR dan Pemerintah. memperbaiki pelaksanaan JKN.

Gambar 47 Proses kebijakan

242
 Hasil evaluasi pada tahun 2018–2019 akan memberikan proses
berliku apabila sampai pada revisi undang-undang. Revisi undang-undang
memerlukan pemerintah atau DPR sebagai penginisiasi untuk memasukkan
Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS dalam daftar undang-
undang yang perlu direvisi pada tahun 2020. Dengan demikian, kebijakan
JKN masuk kembali sebagai agenda nasional untuk merevisi Undang-Undang
SJSN dan Undang-Undang BPJS. Kegiatan revisi ini apabila terjadi, akan
dilakukan oleh anggota baru DPR dan presiden hasil pemilihan umum tahun
2019. Perumusan dan penetapan kebijakan baru dalam level undang-undang
mungkin baru dilaksanakan pada tahun 2021.
Secara lebih operasional dan langsung bermakna, agenda perubahan
kebijakan dapat lebih cepat dilakukan di bawah level undang-undang.
Perubahan-perubahan kebijakan inilah yang saat ini (tahun 2017–2018)
dilakukan oleh pemerintah. Dalam perubahan kebijakan ini diperlukan
berbagai kepatuhan akan prinsip-prinsip dasar sebagai berikut.

Kepatuhan pada Pancasila dan UUD (Fairness)

Kebijakan jaminan kesehatan pada masa mendatang diharapkan dapat
mengacu pada prinsip keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Hal ini
perlu dijaga dengan cara sebagai berikut.
a. Mengurangi efek negatif sistem single pool
Dalam hal ini, pemerintah diharapkan semakin peka terhadap pagar-
pagar yang membentuk kompartemen dalam sistem BPJS yang single pool.
Pagar-pagar ini berfungsi mengelompokkan pendapatan dan pengeluaran bagi
tiga kelompok besar anggota; yaitu PBI, PPU, dan PBPU. Prinsipnya adalah
bagaimana dana PBI dapat dipergunakan oleh masyarakat tidak mampu.

243
 Dana Subsidi dari
APBN dan APBD Dari perusahaan
+ pekerja

Pekerja (eks
Penerima PT Askes, PT
Bantuan Iuran Jamsostek, dll.)

Pekerja Bukan Premi:

Penerima - Kelas 1:
Upah - Kelas 2:
- Kelas 3:

Banyak di daerah Banyak di daerah

yang akses sulit ke perkotaan dan yang
pelayanan akses mudah

Gambar 48 Kompartemen dalam BPJS

Diagram di atas menunjukkan bahwa sebaiknya konsep single pool

yang ada di BPJS diberi pagar-pagar, minimal ketiga kelompok di atas.
Dengan demikian, dapat dihitung jumlah dana yang masuk dan dana keluar
pada setiap kelompok. Pemagaran ini dapat menghilangkan prinsip single
pool yang menjadi masalah dalam pelaksanaan JKN selama tiga tahun

Gambar 49 Kompartemen
ini. Dengan perhitungan aktuarial yang benar, tarif kelompok PBPU dapat
ditetapkan secara regional. Diharapkan pula PBPU kelas 3 tidak boleh
naik kelas, dan untuk yang kelas 1 dan 2 yang naik kelas, harus membayar
sesuai dengan aturan yang disusun dengan mempertimbangkan kemampuan
bayar sistem BPJS. Demikian pula pembayaran PBI oleh pemerintah
daerah, perlu mempertimbangkan perhitungan regional. Penggunaan dana
PBI oleh masyarakat mampu, apabila dibiarkan, akan menjadi kebiasaan
yang sulit diubah, kecuali dengan penambahan anggaran pemerintah. Perlu
dipertimbangkan pula untuk memisahkan masyarakat menengah atas dari
BPJS. Pemisahan ini mempunyai risiko menguatkan fenomena two-tier
dalam pelayanan kesehatan, yakni terjadinya pelayanan kesehatan yang
berlapis (lapisan pertama melayani masyarakat mampu, sedangkan lapis
kedua melayani masyarakat menengah ke bawah dan yang tidak mampu)
melalui BPJS.

244
b. Meningkatkan infrastruktur pelayanan kesehatan, termasuk
SDM kesehatan
Pencapaian UHC tidak terlepas dari komponen distribusi sumber daya,
terutama SDM kesehatan, dengan memperhatikan kebutuhan masyarakat
(Campbell et al., 2013). Pelaksanaan empat tahun JKN memberikan
pembelajaran penting mengenai tantangan yang dihadapi dalam pelaksanaan di
daerah. Tanpa penyeimbangan pemberian pelayanan, ketidakadilan antarwilayah
(ketimpangan geografis) dan antarkelompok peserta (ketimpangan sosial
ekonomi) akan terus meningkat. Apa yang dapat dilakukan pemerintah pusat,
pemerintah daerah, perguruan tinggi kedokteran, RS pendidikan, dan asosiasi
RS dan fasilitas kesehatan primer seperti PERSI, ARSADA, dan perhimpunan
profesi seperti IDI, PDGI, PPNI dan sebagainya? Pada masa depan diharapkan
ada kerja sama yang baik antarlembaga dan kelompok di masyarakat.
c. Pelaksanaan kebijakan kompensasi
Dana kenaikan PBI sebaiknya diarahkan kepada masyarakat miskin
secara tepat sasaran. Berdasarkan Undang-Undang SJSN pada tahun 2004
yang diatur lebih lanjut dengan Permenkes No. 71 Tahun 2013 (Pasal 30)
dinyatakan bahwa dalam hal di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan
yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta,
BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi. Kompensasi diberikan
dalam bentuk penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan, dan
penyediaan fasilitas kesehatan tertentu. Oleh karena itu, perlu menekankan
kembali kebijakan kompensasi seperti tercantum dalam UU No. 40 Tahun
2004 tentang SJSN Pasal 23 Ayat 3 yang menjelaskan bahwa suatu daerah
yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi
kebutuhan medis sejumlah peserta, BPJS wajib memberikan kompensasi.
Hal ini menekankan BPJS Kesehatan dapat memberikan bantuan untuk
memfasilitasi kebutuhan pelayanan kesehatan pesertanya. Pelayanan kesehatan
tersebut mencakup pelayanan kesehatan tingkat primer dan pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan.

Kepatuhan pada kelayakan finansial dan mutu pelayanan

kesehatan dalam jaminan sistem kesehatan
Pada masa mendatang, prinsip penetapan paket manfaat yang
memengaruhi biaya perlu diberi perhatian. Perhitungan aktuarial diperlukan
karena sudah tiga tahun ini kewajiban bagi seluruh masyarakat untuk menjadi
anggota BPJS belum berjalan. Jika ditetapkan wajib (dengan paksaan), akan

245
ada kesulitan, karena ketimpangan sisi penyedia pelayanan antardaerah.
Masyarakat yang membayar premi Rp80 ribu di DKI akan mendapat banyak
manfaat medis sampai bedah jantung terbuka. Sementara itu, peserta di NTT
sulit mendapatkan yang setara, kecuali harus terbang ke Surabaya atau ke
Jakarta. Perlu dipertimbangkan pengurangan paket manfaat, terutama untuk
masyarakat yang mampu, dan mengarahkan untuk membayar paket-paket yang
besar melalui asuransi kesehatan komersial. Perlu ada dukungan pemerintah
untuk mengembangkan asuransi kesehatan yang katastropik. Langkah ini
merupakah salah satu pilihan dalam mengembangkan kebijakan cost-sharing
dalam sistem BPJS.
Mekanisme pembayaran oleh organisasi asuransi atau pihak pembayar
ketiga pada umumnya dapat menimbulkan kesalahan, penyalahgunaan,
dan fraud. Skala masalah ini cukup besar sehingga menjadi isu prioritas
dalam sistem kesehatan. Pengendalian fraud dapat dilakukan dengan upaya
deteksi terhadap potensi penyimpangan yang dapat terjadi dalam pelayanan
kesehatan (Joudaki et al., 2014). Pengembangan mutu pelayanan juga harus
diperhatikan secara serius dan menjadi salah satu indikator pencapaian JKN.
BPJS diharapkan tidak terlalu banyak menggunakan indikator ekonomi
untuk kemajuannya, tetapi juga bagaimana mutu pelayanan kesehatan dapat
dipertanggungjawabkan.

11.5 KEPATUHAN PADA GOOD GOVERNANCE DALAM ERA

DESENTRALISASI PEMERINTAHAN
Perbaikan kebijakan JKN pada masa mendatang diperlukan untuk
menggunakan prinsip governance yang saat ini cenderung diabaikan.
Perlu diperhatikan peran pemangku kepentingan dalam sistem pembiayaan
kesehatan sebagai berikut.
a. Pemerintah pusat
Setelah 3–4 tahun kebijakan berjalan, pemerintah dan DPR perlu
melakukan peninjauan atas semua undang-undang, peraturan pemerintah, dan
berbagai peraturan di bawahnya. Ada kemungkinan Undang-Undang SJSN
dan BPJS masih belum sempurna. Proses penyusunan kedua undang-undang
dan isi di dalamnya menunjukkan bahwa undang-undang ini perlu diperbaiki.
Dalam hal ini, pemerintah pusat perlu memasukkan kembali JKN dalam
agenda legislatif pada masa-masa mendatang. Ada kemungkinan diperlukan
revisi Undang-Undang SJSN dan BPJS serta berbagai peraturan di bawahnya.

246
Salah satu hal penting sebagai masukan dalam revisi undang-undang, antara
lain peran Kementerian Kesehatan dalam JKN. Peranan ini masih terlalu kecil
dan kurang jelas fungsinya, termasuk dalam melakukan analisis terhadap
data BPJS. Dewan SJSN perlu ditingkatkan kemampuannya untuk menyusun
kebijakan dengan menggunakan bukti dari berbagai hal yang telah terjadi
selama tiga tahun pelaksanaan kebijakan JKN, antara lain (a) Undang-Undang
SJSN dan Undang-Undang BPJS tidak memberikan gambaran mengenai
hubungan dengan pemerintah provinsi dan kabupaten; (b) masalah potensi
tindakan kriminal dalam pengelolaan dan pelayanan jaminan kesehatan; serta
(c) paket manfaat dasar BPJS yang wajib ada di semua kabupaten/kota.
Di samping itu, pemerintah pusat perlu mendanai investasi untuk
daerah-daerah yang mempunyai kelemahan fiskal. Diperlukan penambahan
fasilitas kesehatan, infrastruktur, dan SDM kesehatan dari APBN dalam usaha
mendukung JKN.
b. Pemerintah daerah
Dalam konteks prinsip governance, pemerintah daerah sebaiknya berperan
sebagai steward dan juga peka terhadap kekurangan fasilitas kesehatan dan
SDM kesehatan. Investasi sarana dan prasarana seharusnya dibangun oleh
pemerintah yang berada di daerah yang mempunyai kapasitas fiskal tinggi
dengan tujuan memperkuat jaringan pelayanan kesehatan. Pemerintah daerah
diharapkan pula melakukan investasi SDM. SDM kesehatan masih terpusat di
Provinsi Jawa, Bali, dan Sumatera. Provinsi di wilayah Indonesia timur masih
sangat membutuhkan SDM kesehatan. Dengan dana pemerintah daerah, tenaga
kesehatan dapat memperoleh pendapatan tidak hanya dari BPJS, tetapi juga
dari insentif pemerintah daerah.
Perlu disusun kebijakan menyangkut pemerintah daerah yang terkait
dengan pembiayaan BPJS. Walaupun sistem BPJS dan sistem pemerintahan
daerah merupakan dua hal yang berbeda, pemerintah daerah wajib membayar
kelebihan klaim apabila terjadi overshot batas atas klaim di suatu wilayah.
Dinas Kesehatan kabupaten/kota diharapkan tidak hanya berfokus pada
kepesertaan BPJS, tetapi juga berperan sebagai regulator dan pengawas yang
tegas. Dinas Kesehatan diharapkan dapat bertanggung jawab secara proaktif
dalam fungsi manajemen pembiayaan kesehatan wilayah dan mutu pelayanan,
fokus pada pelayanan kesehatan yang diikuti pola penguatan SDM kesehatan,
serta membangun kemitraan dengan profesi dan asosiasi.

247
c. Hubungan BPJS dengan Dinas Kesehatan dan RS
Dinas Kesehatan provinsi dan kabupaten/kota diharapkan mempunyai
peran dan kewenangan yang besar dalam pelaksanaan JKN. Sektor kesehatan
membutuhkan regulator yang kuat untuk melakukan pengawasan yang ketat
guna melindungi masyarakat dari mutu pelayanan lembaga kesehatan yang
rendah, tenaga kedokteran dan kesehatan yang tidak kompeten, pelayanan
kesehatan tradisional atau alternatif yang tidak dapat dipertanggungjawabkan,
jaminan kesehatan yang tidak bermutu dan menimbulkan fraud, bisnis obat
yang buruk, salon kecantikan dan pelangsingan tubuh yang tidak dapat
dipertanggungjawabkan, serta penjualan makanan dan minuman yang buruk.
Fungsi regulator inilah yang seharusnya dipegang oleh Dinas Kesehatan.
Perlu ada transparansi, akuntabilitas, dan efektivitas dalam sistem
kesehatan yang dapat terjaga jika ada pemisahan fungsi dalam unit
pemerintahan. Pemerintah lebih berperan sebagai pengarah, bukan pelaksana.
Hal tersebut sudah dinyatakan tegas dalam UU No. 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran Pasal 37 Ayat (1) (terkait Surat Izin Praktik); UU No.
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 182 Ayat (3) (terkait Pengawasan
terhadap masyarakat dan setiap penyelenggara kegiatan yang berhubungan
dengan sumber daya di bidang kesehatan dan upaya kesehatan); serta UU No.
44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 26 Ayat (1), (3), dan (4) (terkait
Perizinan Rumah Sakit). Selain itu, fungsi regulator tersebut ditegaskan dalam
Lampiran PP No. 38 Tahun 2007 khususnya bidang kesehatan pada subbidang
1, 3, 4, dan 6.
Akan tetapi, pada peraturan perundang-undangan terkait dengan SJSN
dan BPJS (UU No. 40 Tahun 2004; UU No. 24 Tahun 2011; Perpres No. 12
Tahun 2013; Perpres No. 111 Tahun 2013), kewenangan Dinas Kesehatan
tidak tampak jelas. Jadi, ada kemungkinan Dinas Kesehatan tidak banyak
berperan dalam pelaksanaan JKN, tetapi dapat berfungsi sebagai kontraktor
bagi berbagai FKTP pemerintah.
d. Lembaga penyedia asuransi kesehatan pemerintah dan
swasta
Lembaga penyedia asuransi kesehatan pemerintah, yang dalam hal
ini adalah BPJS Kesehatan, berfungsi menyelenggarakan program jaminan
kesehatan dan bekerja sama dengan pemerintah sebagai prinsipnya. Lembaga
penyedia asuransi kesehatan swasta berperan dalam menyediakan paket
manfaat yang tidak disediakan oleh JKN. Hal inilah yang menjadi peluang bagi

248
penyedia asuransi swasta. Istilah yang lebih dikenal ialah asuransi tambahan/
suplemen.
e. Lembaga pemberi pelayanan kesehatan
Lembaga pemberi pelayanan kesehatan berperan strategis menyediakan
fasilitas pelayanan kesehatan, seperti sarana dan prasarana, dan tenaga
kesehatan. Selain kecukupan jumlah tempat tidur, juga dibutuhkan peralatan
yang memadai, beserta tenaga kesehatan yang juga memadai. Selain itu,
pemberi layanan kesehatan juga berperan mengawasi mutu pelayanan yang
dihasilkan, kecukupan tarif, dan upaya pengendalian biaya obat.
FKTP juga akan memiliki peran terhadap koordinasi dan komprehensivitas
pelayanan kesehatan bagi peserta. Dengan demikian, FKTP akan berdampak
besar bagi peningkatan status kesehatan masyarakat, khususnya bagi peserta
BPJS Kesehatan. Diharapkan dokter layanan primer dapat berjalan.
Fasilitas rujukan juga berperan strategis dalam pelayanan kesehatan
pada masyarakat. Respons terhadap kebutuhan pelayanan, kualitas pelayanan,
dan kesinambungan dalam rehabilitasi menjadi bagian penting dalam siklus
pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. Peran ini juga harus didukung
koordinasi antara penyedia layanan kesehatan dan pemerintah, serta BPJS
Kesehatan. Dibutuhkan upaya yang lebih komprehensif antar-penyedia
layanan kesehatan dan pemerintah, supaya pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan masyarakat terpenuhi.
f. Masyarakat
Peran serta masyarakat dalam sistem pembiayaan kesehatan tidak
hanya dalam lingkup aktif membayar pajak dan retribusi lainnya, tetapi dari
sisi pemberdayaan masyarakat juga sangat diharapkan, seperti desa siaga,
posyandu yang aktif, dan aktifnya Program Kesejahteraan Keluarga (PKK).
Melalui program-program yang ada pada masyarakat, promosi dan preventif
sektor kesehatan akan berjalan dengan optimal.
Peran masyarakat dalam JKN sangat penting, salah satunya ialah aktif
memberikan informasi tentang pelaksanaan JKN di lapangan. Kesadaran
masyarakat yang sehat untuk ikut dalam JKN juga menjadi bagian peran
serta masyarakat.
Berdasarkan berbagai prinsip di atas, rekomendasi perubahan kebijakan
dalam konteks di dalam undang-undang dan/atau di bawah undang-undang
adalah sebagai berikut.

249
Beberapa isu yang mendasari kebutuhan untuk revisi undang-
undang
Dalam berbagai diskusi, perlu dipikirkan berbagai pilihan yang terkait
dengan kebijakan yang membutuhkan revisi undang-undang. Pilihan inilah
yang perlu diperhatikan pada masa mendatang terkait dengan posisi dan
peran BPJS. Hal penting yang menjadi isu adalah mengubah pola single pool
(payer) yang dinilai tidak cocok dengan keadaan di Indonesia. Ada beberapa
pertimbangan yang perlu dibahas mendalam dalam evaluasi kebijakan JKN.
1) Indonesia merupakan negara yang heterogen. Berbagai provinsi belum
maju seperti Papua belum siap untuk diikutsertakan pada sistem
BPJS. Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS belum dapat
mengakomodasi keragaman ini, termasuk kebutuhan sebagian provinsi
untuk tidak mengikuti BPJS, tetapi menggunakan cara yang langsung
didanai pemerintah. Dengan demikian, BPJS belum dibutuhkan di daerah
tertentu. Untuk pelayanan kesehatan di luar daerah, pemerintah tetap
mendanai. Setelah fasilitas kesehatannya seimbang, baru diikutsertakan
dalam skema BPJS.
2) Sifat single pool telah mengakibatkan terjadinya dana PBI untuk
masyarakat tidak mampu dipergunakan oleh yang mampu. Di samping
itu, diharapkan revisi undang-undang dapat menjamin tidak terjadinya
aliran dana yang terbalik, yakni dana PBI yang tidak terserap karena
kesulitan akses di daerah terpencil akan dipergunakan oleh daerah yang
fasilitas kesehatannya lebih maju (cost sharing).
3) Memfokuskan kegiatan BPJS. BPJS sebagai sebuah lembaga pembiayaan
terlihat tidak mempunyai kapasitas untuk mengelola berbagai hal secara
bersama-sama, antara lain mengelola keuangan, melakukan fungsi
menjamin mutu, mencegah fraud, melakukan seleksi penyedia, sampai
pengumpulan premi dan penagihan tunggakan pembayaran premi.
Jumlah dan kapasitas tenaga BPJS tidak mencukupi untuk seluruh
kegiatan ini. Kegagalan BPJS mengumpulkan premi dan tunggakan
premi secara praktis mengurangi tambahan dana dari masyarakat untuk
sektor kesehatan. Dalam hal ini, terdapat kemungkinan bahwa perusahaan
asuransi kesehatan komersial lebih terampil melakukannya.
4) Mendefinisikan ulang paket manfaat seiring dengan adanya perbedaan
pendapat mengenai definisi kebutuhan hidup dasar dan siapa yang
dibantu pemerintah. Apakah penanganan transplantasi organ (sebagai
contoh) termasuk paket manfaat BPJS untuk menjamin kebutuhan hidup
dasar untuk semua orang, termasuk yang mampu?

250
5) Merevisi Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS agar dapat
serasi dengan undang-undang di bidang kesehatan dan pemerintahan. Isu
ini muncul karena adanya kenyataan bahwa Undang-Undang SJSN dan
Undang-Undang BPJS merupakan undang-undang sektor jaminan sosial
yang belum serasi dengan berbagai undang-undang di sektor kesehatan.
Beberapa isu untuk perubahan kebijakan di bawah undang-
undang yang bersifat jangka pendek
Perbaikan berbagai peraturan presiden yang saat ini sedang dikerjakan
oleh Kementerian Kesehatan dan DJSN diharapkan dapat memperbaiki:
(a) peningkatan dana untuk sistem JKN; (b) meningkatkan efisiensi dalam
pelayanan kesehatan dan pengelolaan BPJS; serta (c) meningkatkan
pemerataan. Berikut ini berbagai topik yang dapat disusun kebijakan barunya.
a. Peningkatan dana untuk sistem JKN yang bertujuan agar pemenuhan
kewajiban pembayaran klaim yang segera dari BPJS dalam usaha
menjaga cash-flow RS tidak terganggu.
1) Peningkatan tarif premi PBI sebagai pemicu kenaikan premi PPU
dan PBPU, yang sebaiknya berdasarkan perhitungan aktuarial yang
akan menimbulkan pola regionalisasi dalam besaran tarif.
2) Penggunaan dana dari industri rokok untuk sementara waktu,
yang bertujuan mengatasi krisis BPJS, mungkin dapat dilakukan.
Sebaiknya bersifat sementara agar tidak terjadi ketergantungan
sistem JKN terhadap industri rokok.
3) Pemerintah daerah membayar sebagian kenaikan klaim RS di
atas anggaran yang disepakati dengan BPJS. Tanggung jawab
pemerintah daerah perlu ada untuk menutup kekurangan dana klaim
RS di daerahnya. Diutamakan daerah-daerah yang mempunyai
kemampuan fiskal tinggi. Pemerintah daerah juga dirangsang untuk
mendanai preventif dan promotif, bukan hanya mendapat PAD dari
BPJS.
4) Masyarakat mampu (PBPU dan PPU rawat kelas 2 ke atas)
membayar setelah melewati batas atas per tahun.
5) Menggali dana filantropisme untuk JKN.
b. Peningkatan efisiensi pelayanan medis dan pengelolaan BPJS yang
bertujuan untuk mengurangi pengeluaran BPJS yang tidak perlu.
1) Peningkatan mutu pelayanan kesehatan dengan melakukan
penguatan sistem jaga mutu di regional, RS, dan pelayanan primer.
2) Mencegah dan menindak fraud.

251
 3) Penguatan health technology assessment agat terjadi penurunan
biaya untuk tindakan medis yang kurang perlu.
4) Efisiensi di manajemen BPJS karena dengan semakin meningkatnya
anggaran yang dikelola BPJS, diharapkan ada penurunan persentase
yang dipakai untuk mengelola BPJS.
5) Coordination of benefit yang efisien dan tidak menambah
kemungkinan digunakannya dana BPJS oleh kelompok yang
mampu.
6) Redefinisi paket manfaat untuk menggambarkan kebutuhan hidup
dasar yang berkeadilan karena paket yang luas dengan supply side
yang tidak merata terbukti telah membuat ketimpangan.
7) RS menggunakan global budget yang dapat lebih diprediksi
pengeluarannya. Sistem klaim terbukti sulit diprediksi dan menjadi
fee for service untuk RS. Tantangan bagaimana kombinasi antara
global budget dengan sistem klaim INA-CBGs.
8) Redefinisi kelas perawatan standar BPJS. Diharapkan tidak ada
kelas-kelas dalam PBPU. Kelas yang ada hanya satu, yaitu standar
BPJS dengan satu ruang untuk 3–4 pasien dan tidak boleh naik
kelas.
9) Pengurangan paket manfaat untuk masyarakat mampu, misalnya
paket KB tidak dimasukkan ke dalam JKN. Masyarakat mampu
diharapkan membayar melalui asuransi kesehatan komersial.
10) Pembayaran oleh BPJS tenaga kesehatan untuk penyakit-penyakit
yang diakibatkan oleh kerja.
c. Pemerataan fasilitas kesehatan
1) Pembangunan RS dan fasilitas kesehatan lainnya oleh pemerintah.
2) Pengurangan standar kredensial untuk pelayanan kesehatan di
daerah sulit, termasuk akreditasi.
3) Peningkatan pemerataan SDM supaya lebih cepat berjalan.
4) Pemberlakuan tarif PBI dan PBPU yang bersifat regional supaya
tidak ada dana mengalir dari daerah yang sulit akses ke daerah yang
mudah aksesnya.
5) Kebijakan kompensasi untuk daerah sulit akses yang perlu segera
dijalankan.
6) Manajemen dana BPJS yang masuk ke pemerintah daerah perlu
diperbaiki. Ada potensi dana BPJS masuk ke APBD dan tidak
digunakan untuk tujuan klaim di RS dan kapitasi di FKTP.

252
 7) Penggunaan data BPJS di kabupaten/kota/kecamatan untuk
menyusun program preventif dan promotif.
Berdasarkan pembahasan di atas, rekomendasi ini merupakan gambaran
berbagai pilihan kebijakan yang dapat ditempuh oleh pemerintah. Pilihan-
pilihan ini perlu dibahas melalui evaluasi kebijakan JKN yang baik. Sangat
penting untuk dipelajari bahwa ada berbagai masalah dalam pelaksanaan
kebijakan yang bersumber dari kebijakan JKN yang mungkin belum tepat.
Ketidaktepatan kebijakan JKN dapat berasal dari masalah yang ada dalam
Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS. Secara keseluruhan,
Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS bermaksud baik,
yaitu menerapkan ideologi negara kesejahteran dalam sektor kesehatan.
Namun, kemampuan keuangan pemerintah untuk mendanai, persebaran
fasilitas kesehatan, dan mekanisme penggunaan dana pada BPJS membuat
tujuan negara kesejahteraan mungkin tidak akan tercapai. Oleh karena itu,
rekomendasi untuk melakukan revisi pada kedua undang-undang tersebut
bukanlah hal yang tabu dan bukan merupakan hal yang tidak mungkin
terlaksana.

253
254
 PENUTUP

MENUTUP FRAGMENTASI DALAM SISTEM

KESEHATAN

Keseluruhan bab dalam buku ini telah membahas hubungan antara

perubahan komponen pembiayaan dalam sistem kesehatan dengan adanya JKN
yang dimulai pada tahun 2014. Sistem kesehatan dengan JKN di dalamnya
merupakan sebuah sistem sosial yang sangat kompleks. Perubahan yang terjadi
pada komponen pembiayaan dalam sistem kesehatan sangat besar dampaknya.
Dalam sistem kesehatan, ada lembaga baru, yakni BPJS, yang diatur dengan
Undang-Undang SJSN (2004) dan Undang-Undang BPJS (2011) yang
merupakan undang-undang bidang jaminan sosial. BPJS sebagai lembaga baru
merupakan lembaga yang kuat dari segi pendanaan. Dana yang dicurahkan
untuk BPJS selama empat tahun terakhir sudah berada di kisaran Rp200 triliun.
Dana yang ditampung di BPJS, yang berasal dari berbagai sumber, sudah jauh
lebih banyak dibanding dana yang dikelola oleh Kementerian Kesehatan.
Ketika BPJS diresmikan pada tahun 2014, tugas mulia menanti, dan
Indonesia masuk dalam kelompok negara yang serius ingin mencapai UHC.
Dalam perjalanan selama empat tahun ini, telah banyak yang dicapai oleh
BPJS. Jutaan masyarakat terlayani dan terhindar dari pemiskinan akibat
sakit. Berbagai pelayanan kesehatan yang sebelumnya belum dinikmati oleh
masyarakat, dapat diakses. Hal ini merupakan sebuah prestasi yang baik dan
menggembirakan, namun terdapat berbagai catatan untuk pengembangan dan
keberlangsungan JKN.
Salah satu catatan ialah mengenai pencapaian kebijakan JKN. Sampai
pada akhir tahun 2017, masih ada pertanyaan besar apakah kebijakan JKN
berhasil mendorong tercapainya tujuan sistem kesehatan berupa peningkatan
status kesehatan, proteksi terhadap bencana akibat sakit, dan kepuasan

255
pengguna berdasarkan prinsip pemerataan dan keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia.
Sebagaimana diuraikan dalam referensi, penilaian terhadap keberhasilan
UHC umumnya diukur dari kinerja sistem kesehatan pada dua aspek, yaitu
(a) seberapa banyak orang yang belum memanfaatkan pelayanan karena
hambatan akses (kebutuhan yang belum terpenuhi untuk pelayanan kesehatan);
dan (b) seberapa banyak orang yang terlindung dari kesulitan pembiayaan
ketika mereka menggunakan pelayanan kesehatan (perlindungan finansial)
(Thomson et al., 2016). Di dalam UUD 1945 tegas dinyatakan bahwa negara
harus berperan untuk kebutuhan seluruh warga dalam hal kesejahteraan.
Secara tegas pula terbaca (termasuk dalam Undang-Undang SJSN Tahun 2004)
bahwa fokus untuk mendanai diutamakan kepada orang yang tidak mampu
dan terpinggirkan. Perlindungan finansial harus diutamakan bagi mereka yang
tidak mampu, seperti apa yang dianjurkan oleh berbagai teori keadilan sosial,
misalnya Teori Rawlsian.
Terkait pencapaian kebijakan JKN dalam konteks akses untuk pelayanan
bermutu, dapat dipahami relevansinya dengan situasi yang terjadi saat
ini. Setelah diresmikannya BPJS, ada dampak yang tidak diperhitungkan
sebelumnya akibat perubahan besar dalam sistem pembiayaan yang
mengguncangkan sistem kesehatan. Penafsirannya adalah kehadiran BPJS
sebagai lembaga baru dalam sistem kesehatan masih dirasa belum menyatu
dengan berbagai komponen. BPJS yang diatur oleh Undang-Undang BPJS
dan Undang-Undang SJSN belum mempunyai posisi dan peran yang jelas
dalam sistem kesehatan pada level nasional dan daerah. Dalam berbagai
keadaan, posisi dan peran BPJS masih belum jelas dilihat dari undang-undang
kesehatan dan undang-undang RS. Apakah BPJS berperan sebagai regulator
sistem kesehatan atau lebih bersifat sebagai operator? Pada akhir tahun 2017,
dalam konteks penanggulangan defisit BPJS, terjadi debat mengenai peran
BPJS dalam membuat peraturan yang berkenaan dengan RS sebagai mitra
kerjanya. Apakah BPJS berhak menyusun aturan untuk diberlakukan bagi
mitra kerjanya? Apakah fungsi ini tidak berada di Kementerian Kesehatan
dan Dinas Kesehatan?
Perdebatan yang terus terjadi sampai pada tahun 2018 dapat ditafsirkan
sebagai gejala fragmentasi sistem kesehatan dalam era kebijakan JKN.
Fragmentasi ini terjadi karena ada dua kelompok undang-undang, yaitu
Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS di satu sisi, dengan undang-
undang kesehatan, undang-undang RS, dan undang-undang pemerintahan di
sisi lain. Kedua kelompok undang-undang tersebut tidak serasi satu sama

256
lainnya sehingga menimbulkan fragmentasi. Berdasarkan Undang-Undang
BPJS, BPJS bersifat lembaga, bukan organisasi kesehatan. BPJS merupakan
lembaga keuangan dalam sistem jaminan sosial yang memiliki aturan
organisasi sendiri, termasuk besaran pembayaran untuk tenaga manajemennya
dan sistem pengawasan oleh Otoritas Jasa Keuangan. BPJS bertanggung jawab
langsung kepada Presiden tanpa harus melalui Menteri Kesehatan.
Penafsiran sistem kesehatan terfragmentasi ini kontroversial, yang
dapat diperdebatkan dengan berbagai perspektif. Berbagai bahasan dalam
buku ini sudah menunjukkan adanya ketidakserasian hubungan antara BPJS
dengan komponen sistem kesehatan. Ulasan dalam buku ini menggunakan
dasar berpikir teori sistem untuk menentukan fragmentasi. Argumen yang
dibangun ialah terdapat fragmentasi dalam sistem kesehatan karena data
dan penggunaannya. Data klaim yang dilakukan RS, dana kapitasi, dan dana
keuangan BPJS belum pernah diperhitungkan dalam perencanaan kesehatan
pada tingkat daerah, bahkan tingkat nasional. Pada level kabupaten, Dinas
Kesehatan tidak mengetahui secara jelas besarnya premi PBI pusat, PPU,
dan PBPU yang diterima BPJS di wilayahnya. Bagaimana dengan jumlah
pembayaran untuk kapitasi dan klaim RS? Data ini belum tersedia secara
terbuka, dan terlihat sistemis karena terjadi di level pusat, provinsi, dan
kabupaten/kota.
Sebagai contoh, puskesmas pemerintah di sebuah kecamatan gagal dalam
menjalankan fungsi kewilayahannya karena tidak memiliki data kesehatan
dan pembiayaan di daerahnya dari BPJS (catatan: data di FKTP swasta tidak
dilaporkan pada puskesmas yang menjadi penanggung jawab kesehatan
kewilayahan). Demikian pula Dinas Kesehatan, tidak dapat melakukan
perencanaan dengan baik akibat data pelayanan kuratif yang ada di BPJS sulit
dipergunakan untuk perencanaan dan pemantauan/evaluasi. Data pembiayaan
kesehatan di daerah tidak ada karena pemerintah daerah tidak dapat memahami
situasi data pembiayaan di daerahnya yang dikelola oleh BPJS. Dengan
demikian, terjadi keterpisahan data yang digunakan antara perencanaan BPJS
dalam sistem jaminan kesehatan dan perencanaan oleh Dinas Kesehatan pada
sistem kesehatan. Penelitian mengenai implementasi JKN, mengidentifikasi
fragmentasi ini dalam konteks peran pemerintah daerah dalam pelayanan
primer JKN (UGM 2017).

257
 Data jaminan Data kesehatan
kesehatan dikelola dikelola dinas
oleh BPJS kesehatan

Gambar 49 Data terpisah yang menyebabkan sistem yang cenderung terfragmentasi

Argumen yang disebutkan di atas tentang fragmentasi berkaitan dengan

penggunaan data yang menjadi dasar pengambilan keputusan dalam sistem
kesehatan. Saat ini terdapat dua jenis data yang tidak dipakai bersama-sama
dalam proses perencanaan dalam sistem kesehatan. Data pertama ialah data
utilisasi dan penggunaan dana yang ada pada BPJS. Data ini merupakan big-
data yang meng-cover ratusan juta transaksi dan kegiatan kesehatan di seluruh
Indonesia. Data kedua ialah data kesehatan yang biasa dipergunakan oleh Dinas
Kesehatan untuk melakukan perencanaan dan penganggaran setiap tahun.
Berbagai kabupaten/kota, belum ada proses perencanaan bersama antara
BPJS di daerah dengan Dinas Kesehatan Kabupaten menggunakan data BPJS
dan data kesehatan, yang terjadi adalah fragmentasi. Fragmentasi ini terlihat
nyata di dalam perencanaan, pelaksanaan, dan pemantauan/evaluasi dalam
sistem kesehatan di daerah. Berbagai pengamatan menunjukkan bahwa data
penggunaan pelayanan dan data keuangan pada BPJS tidak dapat diakses oleh
pimpinan Dinas Kesehatan setempat. Ironisnya, fragmentasi penggunaan data
ini tidak salah menurut: (a) Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS,
serta (b) undang-undang kesehatan, undang-undang RS, dan undang-undang
pemerintahan. Hingga tahun keempat pelaksanaan baru terbit aturan yang
mengatur tentang penggunaan data BPJS untuk perencanaan kesehatan karena
memang sebelumnya belum ada aturannya. Instruksi Presiden No. 8 Tahun 2017
mewajibkan penggunaan data BPJS untuk perencanaan kesehatan di daerah.
Mengapa ada fragmentasi ini? Kebijakan pembiayaan dalam sistem
jaminan sosial yang cenderung terpisah dari kebijakan sektor kesehatan
terjadi karena pemikiran teori sistem di dalam proses kebijakan seperti yang
dibahas dalam Bab I belum terpakai. Kebijakan pembiayaan kesehatan
diperkuat dengan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS, dan
telah dilaksanakan dengan dana besar. Akan tetapi, kebijakan pembiayaan
yang berasal dari sistem jaminan sosial belum disertai dengan perubahan
kebijakan yang signifikan dan terkoordinasi dalam berbagai komponen
dalam sistem kesehatan, antara lain penyeimbangan supply side pada pemberi
layanan kesehatan, penguatan SDM kesehatan, pendidikan tenaga kesehatan,
pengorganisasian yang baik dengan menggunakan prinsip good governance,

258
mekanisme pembayaran yang tepat untuk lembaga pelayanan kesehatan dan
profesi, sampai bagaimana mengendalikan perilaku yang tidak sehat pada
masyarakat penerima bantuan kebijakan. Kebijakan yang ada cenderung
mengacu pada Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS dalam sistem
jaminan sosial yang mempunyai berbagai kelemahan dalam hubungannya
dengan sistem kesehatan dan berbagai undang-undang lainnya. Sinkronisasi
dengan undang-undang kesehatan, undang-undang RS, dan undang-undang
pemerintah daerah belum dijalankan.
Secara garis besar, sistem jaminan kesehatan dengan BPJS sebagai tempat
pool dana kesehatan terbesar, beroperasi untuk menjamin pelayanan kuratif
untuk menjadi penyelamat warga negara yang sakit dari kemungkinan jatuh
miskin. Sementara itu, Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan dalam
SKN berfungsi untuk mengembangkan kebijakan dan terutama mendanai
pelayanan promotif serta preventif. Pemisahan pembiayaan kuratif pada BPJS
tanpa disertai dengan penyatuan data dan proses perencanaan mengakibatkan
fragmentasi sistem kesehatan yang belum tersambung dengan baik sampai
tahun 2017. Fragmentasi dalam konteks sistem kesehatan pada era JKN adalah
terpecahnya sistem kesehatan menjadi dua, yaitu (a) kelompok pertama ialah
sistem jaminan sosial yang dikelola oleh BPJS dengan sistem yang sentralistik,
dan (b) kelompok kedua ialah sistem kesehatan yang dikelola oleh Kementerian
Kesehatan/pemerintah daerah/Dinas Kesehatan secara terdesentralisasi.
Fragmentasi ini terjadi dalam proses pengelolaan sistem kesehatan sejak dari
perencanaan sampai dengan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan program
dan kebijakan kesehatan.
Dalam situasi yang cenderung terfragmen ini, ada baiknya untuk
mengingat kembali pendekatan pengendalian sistem kesehatan dengan
kendali tombol dari Universitas Harvard (lihat kembali Bab I bagian akhir).
Komponen pembiayaan hanya merupakan salah satu dari lima kebijakan
penting yang perlu dikelola bersama untuk mendapatkan dampak yang baik
melalui pendekatan reformasi. Pendekatan WHO untuk sistem kesehatan juga
menyatakan hal serupa, yang blok-blok pembentuk sistem kesehatannya perlu
diubah secara bersama-sama. Jika hanya satu komponen yang diubah, hasil
akhir dari sistem tersebut mungkin belum dapat tercapai.
Situasi JKN saat ini tidak sesuai dengan apa yang disebut reformasi sektor
kesehatan yang mengharapkan perubahan kebijakan di berbagai komponen
sistem kesehatan secara bersama. Reformasi berarti membentuk ulang sistem
kesehatan yang ada secara menyeluruh. Hal ini yang belum dilakukan karena
ada perdebatan dalam penyusunan kebijakan yang diharapkan bersifat rasional

259
dengan kenyataan di lapangan. Terjadi berbagai kompromi akibat tuntutan
dari berbagai pihak yang berkeinginan, adanya tekanan politik, sampai pada
keharusan kebijakan nasional tentang JKN harus terjadi dalam waktu singkat.
Berbagai hal ini menyebabkan pemikiran rasional berlandaskan teori berpikir
sistem terpinggirkan.
Apa akibat sistem yang terfragmentasi?
Dalam konteks kelangsungan hidup BPJS dan sistem pelayanan
yang bermutu dan adil, terdapat berbagai hal yang memprihatinkan
akibat fragmentasi sistem kesehatan berdasarkan keterpisahan data antara
kebijakan pembiayaan (yang berasal dari jaminan sosial) dengan komponen
lainnya. Kebijakan JKN belum menggunakan pendekatan sistem yang harus
memperhatikan hubungan saling ketergantungan antar-berbagai komponen.
Ketika hanya satu komponen yang ditangani dengan tidak menangani
komponen lainnya, terjadilah kegagalan sistem kerja. Kegagalan ini cenderung
terjadi akibat adanya fragmentasi berbasis data. Akibat perbedaan data yang
dipergunakan, belum ada persamaan perspektif dan sinergi antarkomponen;
yaitu antara BPJS dengan Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan,
antara BPJS dengan RS, dan antara BPJS dengan pemberi pelayanan primer.
Apa yang terjadi? Yang terjadi adalah kemungkinan sebaliknya, misalnya
(a) perspektif pemerataan tidak diperhatikan oleh BPJS karena fokus pada
mencari pembiayaan untuk membayar klaim yang meningkat pesat; (b)
terjadi ketidaksepakatan antar-stakeholder (Bab IX telah membahas masalah
governance di antara stakeholders JKN). Berikut ini contoh berbagai keadaan
akibat fragmentasi sistem kesehatan.
JKN lebih memperhatikan penjaminan yang cenderung populis,
tetapi belum memperhatikan pemerataan lembaga pelayanan kesehatan.
Sifat jaminan kesehatan yang sangat mulia ialah membantu masyarakat untuk
mendapat kehidupan dasar, termasuk mendapat pelayanan kesehatan secara
gratis dari pemerintah. Jenis pelayanan kesehatan yang “gratis” ini ditetapkan
oleh undang-undang dan aturan di bawahnya. Kebijakan JKN “memilih” paket
manfaat yang sangat lebar dan tidak terbatas dalam menerjemahkan kebutuhan
hidup dasar. Pilihan ini merupakan hal yang menyenangkan bagi masyarakat.
Pemilihan paket manfaat ini disertai adanya “pintu masuk” bagi kelompok
mampu untuk memanfaatkan dana BPJS tanpa batasan, seperti yang sudah
dibahas pada Bab III tentang situasi pembiayaan kesehatan di Indonesia.
Regulasi dalam sistem jaminan kesehatan ini ditetapkan tanpa
melihat data mengenai kenyataan yang ada dalam sistem kesehatan tentang

260
ketersediaan paket manfaat JKN di lapangan. Akibatnya, hanya sebagian
masyarakat yang dapat menikmati paket manfaat secara maksimal. Sebagian
dari mereka merupakan kelompok mampu yang mendapatkannya dengan
menggunakan anggaran untuk masyarakat tidak mampu. Data ini ada di
BPJS, tetapi tidak dibagikan ke Dinas Kesehatan setempat dan juga rumah-
rumah sakit mitra BPJS. Data mengenai siapa yang mendapatkan pelayanan
hemodialisis antarkelompok PBI, PPU, dan PBPU, serta tempat tinggalnya,
belum pernah dipublikasi.
Situasi ini telah menjadi ancaman serius tercapainya tujuan JKN. Sistem
pembiayaan melalui BPJS menjadi sulit diterima logika untuk mencapai
tujuan pemerataan dan keadilan, serta mutu yang baik, karena kebijakan JKN
belum memperhatikan situasi komponen pelayanan kesehatan dalam sistem
kesehatan.
Dampak praktisnya, paket manfaat BPJS menjadi suatu patokan semua
pihak untuk menuntut pelayanan yang baik, termasuk misalnya pelayanan
ICU neonatal yang sangat mahal. Di Provinsi DKI, pelayanan ini dapat
diselenggarakan oleh RS swasta dan pemerintah, dan dapat didanai oleh BPJS.
Namun, di Papua, untuk mencari dokter saja masih kesulitan di sebagian
tempat. Penggunaan teknologi stent untuk jantung yang didanai BPJS semakin
berkembang di Pulau Jawa dan Sumatera, tetapi di Provinsi Maluku masih
kesulitan mencari fasilitas hemodialisis. Fakta dari pelaksanaan JKN di
berbagai daerah yang kesulitan akses, membuktikan bahwa pelaksanaan JKN
di daerah, misalnya di Maluku dan Papua, masih menggambarkan pelayanan
yang mirip seperti apa yang ada sebelum JKN. Kebijakan JKN yang sentralistik
belum selaras dengan kebijakan kesehatan di daerah, sehingga daerah yang
sulit tidak mengalami kemajuan sepesat daerah maju. Dalam konteks ini, data
keuangan mengenai besarnya penggunaan pelayanan kesehatan dalam paket
manfaat JKN belum dipublikasi.
Secara berkelanjutan, supply side (fasilitas kesehatan dan SDM) yang
tidak banyak bertambah dan tersebar secara merata dalam konteks paket
manfaat yang sangat lebar menjadi salah satu akar permasalahan yang
perlu diperbaiki. Sebagaimana telah dibahas pada Bab VI, kebijakan JKN
belum mampu memperbaiki ketimpangan fasilitas kesehatan antardaerah.
Bahkan, yang terjadi adalah sebaliknya, yakni daerah yang maju mengalami
pertumbuhan jumlah RS yang lebih pesat dibanding daerah yang belum maju.
Dapat ditafsirkan bahwa fasilitas kesehatan dan SDM kesehatan
merupakan bagian dari komponen pelayanan kesehatan dalam sistem
kesehatan yang belum tertangani secara adekuat. Kemampuan supply side

261
untuk menangani paket manfaat BPJS yang lebar sangat terkonsentrasi
di Pulau Jawa dan kota-kota besar di Indonesia. Hal ini menyebabkan
pelaksanaan JKN selama empat tahun ini belum mendorong keadilan dalam
pelayanan kesehatan untuk masyarakat. Selama ini kebijakan JKN yang
berfokus pada komponen pembiayaan belum mampu mendorong pemerintah
pusat dan daerah untuk memperbanyak atau mempermudah akses pelayanan
kesehatan di daerah-daerah terpencil, seperti daerah pedesaan dan perbatasan.
Berdasarkan data supply side dan klaim, ada kemungkinan kesenjangan
geografis semakin meningkat karena adanya JKN. Hal ini disebabkan
pembayaran BPJS kepada RS menggunakan mekanisme klaim INA-CBGs
yang tidak mempunyai kemampuan mengarahkan dana dengan dasar
pemerataan. Dengan kebijakan yang tidak ada batas atas untuk klaim, dana
pemerintah pusat dan sebagian dari pemerintah daerah dipergunakan oleh
provinsi-provinsi yang mempunyai supply lengkap (lihat kembali Bab VIII
tentang tantangan pemerataan).
Kebijakan pembiayaan kesehatan belum mampu mengendalikan
pembayaran kepada lembaga dan tenaga kesehatan. Dalam situasi supply
side yang sangat tidak merata, komponen pembayaran dalam sistem kesehatan
belum tertata secara efisien (lihat kembali Bab VI dan Bab VII tentang
dampak JKN). Kebijakan JKN memilih model pembayaran klaim INA-CBGs,
sehingga hasilnya berlawanan dengan harapan. Akibat tidak ada batas atas
dalam penyerapan klaim INA-CBGs, pertumbuhan klaim INA-CBGs di RS
setiap tahunnya mengalami peningkatan. Rumah-rumah sakit di berbagai
provinsi menunjukkan serapan klaim yang semakin tinggi dibanding provinsi
lain karena kemampuan yang lebih baik. Model pembayaran klaim oleh RS
sudah berubah menjadi semacam fee for service tanpa batas atas. Rumah-
rumah sakit yang baik dalam manajemen dan progresif dalam pengembangan
pelayanan baru, serta efisien, dapat memperoleh pembayaran yang banyak dari
BPJS. Daftar pelayanan kesehatan yang dapat didanai oleh klaim INA-CBGs
menjadi penarik perhatian RS untuk melakukan investasi dalam pelayanan.
Asalkan sesuai dengan aturan yang benar, klaim yang tepat, dan tidak ada
unsur fraud, BPJS harus membayar klaim. Jelas terlihat bahwa sistem ini akan
meningkatkan pembiayaan kuratif dibandingkan dengan preventif. Mekanisme
pembayaran INA-CBGs dalam sistem jaminan kesehatan kehilangan
perspektif sistem kesehatan yang mengutamakan pencegahan.
Dalam konteks ini, data mengenai pembayaran tenaga medis belum
dipahami efektifitasnya. Siapa yang menerima banyak dari kebijakan JKN:
dokter spesialis, perawat, atau bidan? Belum ada data transparan terkait hal ini,

262
dan pembayaran untuk tenaga medis belum dilakukan secara benar. Sistem saat
ini menyebabkan bahwa BPJS tidak mempunyai kendali atas pembagian dana
kepada tenaga medis yang dibayarkan pada RS dan FKTP. BPJS membayar
secara kapitasi, namun tidak dapat mempunyai jaminan dari sistem pelayanan
kesehatan mengenai efektivitas pembayaran karena belum ada sistem yang
dapat memastikan dana tersebut sampai kepada dokter dan tenaga kesehatan
dengan baik. BPJS membayar klaim ke RS, tetapi juga tidak dapat mengontrol
apakah semua dokter yang bekerja merawat pasien BPJS menerima dana dari
BPJS. Sebagai contoh, belum ada sistem dalam BPJS yang mengharuskan
dokter residen untuk dibayar walaupun dokter residen terbukti menjadi
tulang punggung pelayanan. Dipandang dari sistem kesehatan, pendapatan
dokter merupakan hal penting. Namun, dipandang dari sudut pandang BPJS,
tidak ada kebutuhan untuk mengetahui dan mengendalikan jumlah tambahan
pendapatan untuk tenaga kesehatan.
Secara keseluruhan, fragmentasi sistem pembiayaan JKN dalam konteks
mekanisme pembayaran bagi lembaga dan tenaga kesehatan mengakibatkan
sistem kesehatan yang tidak adil pula. Sistem pembayaran klaim INA-CBGs
merupakan sebuah cara yang menguntungkan bagi daerah yang mempunyai
kelengkapan SDM dan fasilitas kesehatan. BPJS ibarat pohon mangga tinggi
yang berbuah. Masyarakat yang mempunyai galah tinggi dan canggih dapat
dengan mudah memetik buah di pohon yang tinggi. Sementara itu, masyarakat
yang tidak punya galah, atau pendek galahnya, akan mendapatkan sedikit.
Dengan situasi seperti ini, daerah-daerah maju akan terus mendapatkan dana
pembiayaan dari BPJS secara cepat dan mempunyai eskalasi tinggi.
Kebijakan pembiayaan belum sinkron dengan situasi pendidikan
dokter. Produksi dokter mengalami masalah dan konflik yang berkepanjangan
khususnya di dokter layanan primer. Pendidikan dokter layanan primer yang
diharapkan membantu perbaikan rujukan ke RS dan rujukan balik, dirundung
konflik yang seakan tidak ada habisnya selama empat tahun perjalanan
JKN. Energi para pemimpin organisasi profesi dokter dan lembaga tempat
pendidikan dokter terlibat secara tidak proporsial untuk penyelesaian konflik.
Produksi dokter spesialis dan subspesialis serta fellow masih mengalami
keterbatasan dan permasalahan, termasuk sistem pendidikan. Dapat dipahami
jika komponen penyediaan SDM gagal diperbaiki, berapa pun pembiayaan
kesehatan yang ditambah akan menjadi percuma. Masyarakat di berbagai
daerah yang mengalami kesulitan akses terhadap SDM kesehatan yang baik
akan ketinggalan. Ibaratnya, pemerintah menyediakan dana untuk membayar
menu nasi rendang untuk semua warga di Indonesia, tetapi ada warga yang

263
gagal menikmatinya karena tidak ada koki yang bisa memasak daging menjadi
rendang.
Dalam situasi ini, kebijakan pembiayaan dijalankan secara terpisah
dengan situasi dalam pendidikan tenaga dokter. Terlihat selama ini tidak
ada usaha dalam kebijakan pembiayaan untuk menyelaraskan dengan
perkembangan sistem pendidikan. BPJS tidak membahas permasalahan
dalam sektor pendidikan formal dokter dan dokter spesialis/subspesialis, serta
pendidikan dokter nonformal. Sebaliknya, belum ada perubahan mendasar
pada pendidikan kedokteran yang berkaitan dengan hal-hal untuk mendukung
kebijakan pembiayaan yang sangat besar ini.
Pengendalian perilaku hidup sehat belum dilakukan secara
maksimal. Komponen sistem kesehatan yang terkait dengan perilaku hidup
sehat belum digarap secara lintas kementerian dan oleh pemerintah daerah.
Berbagai teori menyatakan bahwa status kesehatan dipengaruhi tidak hanya
pelayanan, tetapi oleh pengaruh-pengaruh lingkungan hidup dan sikap, serta
perilaku yang sehat. Pengaruh-pengaruh ini berada dalam wewenang berbagai
kementerian di luar Kementerian Kesehatan. Pemerintah daerah juga kesulitan
melakukan pencegahan dan promosi hidup sehat secara terarah karena belum
bisa menganalisis data utilisasi di BPJS. Sebagai contoh, apabila banyak klaim
penyakit diabetes, konsumsi gula perlu dikendalikan oleh pemerintah daerah,
dengan cara melakukan kegiatan promosi kesehatan. Demikian pula kenaikan
jumlah penderita jantung, perlu dilakukan pendataan pada level kecamatan
dan kabupaten/kota, untuk melakukan strategi pencegahan yang tepat. Namun,
karena terjadi fragmentasi data, kegiatan promosi kesehatan berbasis data ini
jarang dilakukan oleh pemerintah daerah.
Dalam konteks ini, Kementerian Kesehatan perlu dipuji karena
melakukan terobosan dalam kampanye hidup sehat melalui Germas (Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat). Gerakan ini semakin mendapatkan momentum
melalui dukungan berbagai organisasi masyarakat seperti IAKMI dan
kelompok-kelompok kesehatan. Akan tetapi, koordinasi Germas dengan
BPJS belum terlihat baik. Juga, koordinasi dengan kebijakan cukai rokok dan
Kementerian Keuangan masih belum maksimal. Sistem pembiayaan kesehatan
belum dapat menekan Kementerian Keuangan dan berbagai pihak terkait
untuk menaikkan cukai rokok dalam rangka mengurangi jumlah pengguna,
bukan untuk mencari dana bagi defisit JKN. Ketika BPJS mengusulkan dana
dari cukai rokok untuk menutup defisit, usulan ini perlu secara hati-hati
ditangani. Jangan sampai ada argumen bahwa kebiasaan merokok baik bagi
JKN. Situasi akan menjadi semakin sulit ketika DBHCHT yang seharusnya

264
digunakan untuk pencegahan merokok dan mendorong kegiatan kesehatan
masyarakat, mungkin terpakai banyak untuk menutup defisit BPJS seperti
yang diwacanakan pada akhir tahun 2017.
Merupakan sebuah ironi ketika komponen pembiayaan pemerintah dalam
sistem kesehatan ditingkatkan, namun perilaku merokok di masyarakat masih
belum dikendalikan secara maksimal.
Berbagai akibat dari fragmentasi sistem kesehatan perlu dibahas untuk
mencari solusi yang tepat dalam mengurangi fragmentasi ini, yang dapat
dilakukan dengan cara memadukan perencanaan dan pelaksanaan pembiayaan
kuratif yang ada di BPJS dengan pembiayaan preventif dan promotif
yang ada di Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan. Apabila hal ini
tidak dilakukan, ada dampak fragmentasi sistem kesehatan yang mungkin
mencederai ideologi yang dianut negara.
Bagaimana dampak fragmentasi dalam sistem kesehatan
terhadap penggunaan ideologi negara dalam JKN?
Apa dampak akhir dari kebijakan yang masih terfragmen dan belum
menggunakan pemikiran teori sistem dalam sektor kesehatan? Ketika
kebijakan JKN diterjemahkan berdasarkan data yang terbatas dengan ukuran
perhitungan berapa persen masyarakat Indonesia yang tercatat sebagai
peserta BPJS, ada potensi ideologi negara tidak dijalankan dengan baik. Ada
kemungkinan di sebuah daerah, tercatat sebagai peserta BPJS, tetapi sulit
untuk mendapatkan akses terhadap pelayanan. Dalam situasi ini dikhawatirkan
falsafah hidup bangsa atau ideologi yang tertulis dalam UUD 1945 tidak akan
dipakai sebagai pedoman. Dalam konteks perspektif ideologi, pelaksanaan
kebijakan JKN perlu dibahas secara lebih mendalam dalam hubungannya
dengan pembangunan bangsa, termasuk tema bekerja pemerintahan yang ada.
Saat ini pedoman pembangunan didasarkan pada Nawacita, bahwa
Indonesia harus membangun dari pinggiran. Pengalaman tiga tahun ini
menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan RS terjadi di kota-kota
besar, namun tidak banyak di daerah yang kesulitan akses. Pemerintah
Jokowi menyadari hal ini dan sudah bekerja keras, di antaranya membangun
berbagai RS Pratama, mengirimkan tenaga kesehatan Nusantara Sehat, dan
mengirimkan ratusan dokter spesialis ke daerah sulit melalui program wajib
kerja dokter spesialis. Akan tetapi, data secara keseluruhan menunjukkan
bahwa masalah ketidakmerataan sistem masih terjadi, juga tercatat kebijakan
kompensasi belum dijalankan oleh BPJS.

265
 Terdapat berbagai pertanyaan yang menyangkut kebijakan politik
pemerintahan saat ini, dan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS.
Apakah Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS yang ditetapkan
sebelum pemerintahan Jokowi bersifat pro masyarakat miskin dan yang berada
di tempat jauh/terpencil/perbatasan, atau bersifat pro masyarakat menengah
ke atas di kota-kota besar? Pertanyaan utama ini akan disambung dengan
berbagai pertanyaan lebih detail berikut.
1. Apakah layak dana PBI yang tidak terpakai di kabupatan daerah yang
kesulitan akses, diberikan kepada masyarakat tidak miskin?
2. Apakah layak masyarakat pembeli premi BPJS PBPU kelas 1 (masyarakat
kaya) menerima dana APBN?
3. Apakah mungkin daerah-daerah sulit mengembangkan infrastruktur
pelayanan kesehatan dalam waktu dekat?
Ketika kebijakan pembiayaan kesehatan menekankan pada target jumlah
orang yang ter-cover oleh Kartu Indonesia Sehat, tanpa memperhatikan kondisi
sistem kesehatan yang bervariasi, akan terjadi risiko akibat kemungkinan
terjadinya skenario yang pesimis. Sistem JKN dapat terjebak dalam hitungan
orang yang secara administratif menjadi peserta BPJS, tetapi berbeda kondisi

50 Skenario Optimis
akses terhadap manfaat JKN. Ketidakcermatan untuk melihat data penggunaan
manfaat antardaerah akan menyebabkan kemungkinan adanya skenario yang
pesimis tentang pencapaian UHC.
Dalam skenario optimis diharapkan ada situasi bahwa daerah yang minim
akses (misalnya Provinsi NTT) dan daerah dengan kemudahan akses (misalnya
Provinsi DIY) akan bertemu di titik yang sama dalam hal pencapaian indikator
kesehatan melalui UHC pada tahun 2019. Dengan demikian, gap yang ada
pada awal tahun 2014 dapat dikurangi, dan menjadi sama (lihat Gambar 51).

Daerah
Daerahbaik
baik

Daerah
Daerahburuk
buruk
2014
2014
2019
2019

Gambar 50 Skenario optimis

266
 Akan tetapi, ada kemungkinan besar bahwa skenario optimis berubah
pesimis akibat pemerataan geografis yang diabaikan dengan sistem BPJS
yang memudahkan masyarakat mampu untuk mengakses teknologi tinggi
yang berbiaya mahal. Daerah-daerah maju seperti Kabupaten Sleman (DIY),
Kota Depok (DKI Jakarta), Kota Semarang (Jawa Tengah), dan berbagai
daerah lainnya dengan cepat memanfaatkan pelayanan kesehatan yang didanai
oleh BPJS. Rumah-rumah sakit kelas A dan kelas B di Pulau Jawa menjadi
sarana untuk mendapatkan manfaat yang maksimal dari paket manfaat BPJS.
Memang ada prinsip portabilitas yang memungkinkan masyarakat dari daerah
untuk berobat ke RS kelas A di Pulau Jawa, tetapi BPJS tidak menyediakan
dana transportasi dan akomodasi bagi keluarga. Pola portabilitas ini akhirnya
cenderung dipakai oleh masyarakat mampu atau pemerintah daerah yang
mampu membayar ongkos transportasi dan akomodasi. Sementara itu,
sistem kesehatan Kabupaten Aru di Provinsi Maluku dan Kabupaten Malaka
di Provinsi NTT tidak mengalami kemajuan secepat daerah maju, sehingga
akses untuk pelayanan kesehatan dikhawatirkan terjadi skenario pada grafik
di bawah ini.

Daerah baik

Daerah buruk

2014 2019

Gambar 51 Skenario pesimis

Pada grafik di atas terlihat bahwa kesenjangan antara kota-kota besar

dan daerah terpencil dapat melebar akibat ketidakberpihakan undang-undang
jaminan kesehatan pada daerah yang kesulitan akses. Bukti selama empat
tahun ini terlihat bahwa supply side masih belum membaik di daerah terpencil.

267
 Dilihat dari jumlahnya, persentase masyarakat di daerah terpencil relatif
kecil dibanding masyarakat di Jawa. Dalam perhitungan pemerataan yang
menggunakan data susenas dengan agregat nasional, kelompok-kelompok
yang terpinggirkan ini akan tidak terlihat. Hal ini tampak dalam pemilihan
umum, bahwa suara yang terkumpul dari kelompok-kelompok terpinggirkan
ini tidak menarik untuk diperjuangkan. Berbeda dengan di AS yang
menggunakan model elektorat, suara di negara-negara bagian yang terpencil
atau kecil berbobot lebih tinggi dibanding negara bagian seperti California.
Pada pemilihan umum dan presiden di Indonesia, suara masyarakat di Provinsi
NTT atau Maluku mempunyai bobot per orang sama dengan suara masyarakat
di Jawa, artinya tidak ada pembobotan khusus. Situasi ini kalau tidak hati-hati
dapat mengurangi perhatian pada masyarakat di daerah yang kesulitan akses.
Dalam penyusunan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS,
memang tidak ada maksud untuk mengesampingkan masyarakat di daerah
yang terpencil. Ada kemungkinan yang terjadi pada saat penyusunan kedua
undang-undang tersebut, pemikiran teori sistem tidak dipergunakan dengan
baik. Kebijakan single pool dalam BPJS bertujuan untuk gotong-royong,
yakni dari peserta yang sehat kepada yang sakit, dan dari peserta yang mampu
kepada peserta tidak mampu. Setelah empat tahun pelaksanaan, khusus untuk
yang mampu ke tidak mampu, terjadi arah yang sebaliknya.
Kebijakan publik mengenai jaminan kesehatan merupakan keputusan
politik, tetapi mempunyai kerumitan teknis terkait berbagai komponen sektor
kesehatan yang terlihat terabaikan saat penyusunan kebijakan. Dampak
fragmentasi kebijakan pembiayaan dengan komponen sistem kesehatan
lainnya menjadi lebih berat jika dihubungkan dengan perpajakan (lihat kembali
Bab III tentang perpajakan). Komplikasi teknis terkait pajak dan paket manfaat
BPJS dalam konteks keputusan politik diuraikan sebagai berikut.
Kesulitan menjadi negara kesejahteraan. Mengapa maksud baik menjadi
negara kesejahteraan ini tidak berjalan dengan baik? Alasan pertama ialah,
secara politis, pascareformasi tahun 1997, terjadi keinginan kuat untuk
mengubah sistem kesehatan di Indonesia menjadi negara kesejahteraan. UUD
1945 menyebutkan konsep negara kesejahteraan secara eksplisit, namun di
dalam pasal-pasalnya terdapat berbagai hal yang menunjukkan perlunya
perbedaan penanganan antara masyarakat mampu dan tidak mampu oleh
negara. Dalam UUD 1945 dan Undang-Undang SJSN, negara harus berperan
untuk mengatur sistem pembiayaan bagi seluruh rakyat, tetapi negara fokus
untuk membantu yang tidak mampu, dengan pendanaan yang berasal dari
perpajakan dan pendapatan negara bukan pajak.

268
 Pembedaan penanganan atas masyarakat mampu dan tidak mampu inilah
yang sering diabaikan. Dalam kondisi perpajakan saat ini logikanya dana yang
terkumpul harus fokus untuk mendanai masyarakat tidak mampu. Sementara
itu, masyarakat mampu sebaiknya membayar secara mandiri melalui berbagai
mekanisme, seperti membeli asuransi kesehatan komersial. Mengapa dana PBI
yang seharusnya untuk masyarakat tidak mampu terpakai oleh yang mampu,
yang akhirnya menimbulkan pertanyaan tentang keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia? Pertanyaan ini timbul karena hasil jaminan kesehatan
merupakan resultant dari berbagai fungsi yang mengarah ke keadilan sosial.
Untuk menjawab pertanyaan ini, perubahan komponen pembiayaan
dalam sistem kesehatan perlu memperhatikan fungsi dan situasi perpajakan di
Indonesia yang seharusnya menjadi faktor penting untuk terwujudnya negara
kesejahteraan yang adil. Pajak penghasilan perorangan yang besar sebenarnya
merupakan dasar negara kesejahteraan. Dengan basis pajak penghasilan
dari perorangan yang besar, terjadi redistribusi penghasilan warga negara
melalui mekanisme pajak. Mereka yang kaya membantu yang miskin melalui
pembayaran pajak penghasilan. Selanjutnya, dana dari pajak dipergunakan
mendanai pelayanan kesehatan untuk orang yang membutuhkan. Gotong-
royong melalui mekanisme pajak terjadi di sini.
Patut dicatat bahwa pajak penghasilan perorangan yang dibayar di
Indonesia relatif tidak progresif (maksimum 30%) dan jumlahnya sedikit
dibanding dengan berbagai pajak penjualan. Sementara itu, secara keseluruhan,
penghasilan pajak oleh negara juga rendah jumlahnya, bahkan rasio pajak
terhadap GDP masih rendah (sekitar 11%). Rasio pajak ini berada jauh di bawah
negara-negara OECD (mencapai sekitar 25%). Banyak wajib pajak perorangan
yang tidak patuh membayar atau warga yang seharusnya membayar pajak,
tetapi tidak mendaftar sebagai wajib pajak. Sebagian dana pajak diperoleh
negara dari pajak tidak langsung berupa cukai tembakau dan penjualan
berbagai produk. Pajak-pajak ini bersifat represif karena pembayarnya juga
masyarakat berpenghasilan rendah. Jika JKN mengandalkan pajak rokok
yang pembelinya masyarakat miskin, sedangkan BPJS cenderung banyak
digunakan oleh masyarakat mampu, tidak akan terjadi redistribusi pendapatan,
tetapi sebaliknya, dana dari masyarakat miskin justru semakin banyak yang
mengalir untuk masyarakat mampu.
Keadaan ini menimbulkan pertanyaan yang ideologis. Apakah
masyarakat kaya yang membayar pajak penghasilan yang tidak cukup besar,
berhak mendapatkan manfaat besar dari dana BPJS? Bukti empiris ialah
sebagai berikut. Akibat adanya adverse selection, tarif premi PBPU yang

269
sangat rendah, kebijakan memperbolehkan naik kelas, dan ketersediaan paket
manfaat yang lebar, terjadi klaim rasio PBPU di atas 200%. Sementara itu,
klaim rasio PBI yang dibayar pemerintah pusat masih berada di bawah 100%.
Dapat dibayangkan bahwa sebenarnya tidak mungkin menerapkan prinsip
negara kesejahteraan dalam situasi pajak yang lemah dan pemanfaatan paket
manfaat BPJS seperti ini. Logika yang sebaiknya dipahami adalah masyarakat
yang mampu harus membayar lebih, tetapi tidak melalui mekanisme pajak,
yang berarti membeli asuransi kesehatan komersial di dalam atau di luar
sistem BPJS, atau cost-sharing dalam sistem BPJS. Kerumitan ini mungkin
tidak terbayangkan pada saat kebijakan jaminan kesehatan ditetapkan melalui
pengesahan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS.
Alasan kedua yang menyebabkan pendekatan negara kesejahteraan tidak
dapat berjalan ialah kembali ke argumen ketimpangan infrastruktur kesehatan
sebelum ada JKN. Rumah-rumah sakit dan FKTP di daerah minim akses,
dapat dikatakan sulit lulus dalam kredensial BPJS. Di berbagai daerah yang
minim akses, dilaporkan ada pelayanan kesehatan swasta yang tidak dapat
melakukan kerja sama dengan BPJS karena tidak lulus kredensial. Sementara
itu, di daerah maju, dengan mudah dapat lulus kredensial, artinya sistem mutu
di BPJS secara praktis akan mengurangi akses ke pelayanan kesehatan di
daerah-daerah minim akses.
Dalam pelaksanaan JKN, sistem single pool yang dipilih menimbulkan
komplikasi lebih lanjut dari ketimpangan infrastruktur. Hal ini menyebabkan
adanya masalah keadilan. Masyarakat mampu dapat masuk BPJS dan
menggunakan dengan akses yang lebih baik dibanding masyarakat tidak
mampu. Layanan pada era JKN dalam kondisi saat ini, berdasarkan data
yang dibahas pada bab-bab dalam buku ini, mempunyai potensi lebih
banyak dimanfaatkan oleh peserta non-PBI yang relatif bukan masyarakat
tidak mampu, dan berada di kota-kota besar. Salah satunya ditunjukkan oleh
tingginya utilitas dan klaim peserta non-PBI pada fasilitas lanjutan yang
berada di daerah-daerah maju. Komplikasi ini semakin buruk apabila berbagai
pertanyaan di bawah ini sulit dijawab.
Apakah infrastruktur dapat diseimbangkan? Dalam proses penyusunan
Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS, kesiapan supply side
pernah dibahas dalam berbagai pertemuan. Namun, yang terjadi ialah
perdebatan yang berdasarkan asumsi. Asumsi pertama ialah dana BPJS akan
tersedia cukup dalam periode 2014–2019 dan akan mendorong pelayanan
kesehatan semakin merata, artinya dana BPJS akan merangsang peningkatan
supply side di daerah yang minim akses. Asumsi ini didasarkan pada fakta

270
bahwa pemerintah dan swasta mempunyai dana cukup dalam lima tahun untuk
meratakan fasilitas kesehatan. Sampai pada tahun keempat pelaksanaan JKN,
asumsi ini tidak berjalan karena pemerintah dan swasta tidak mempunyai
dana dan motivasi untuk mengembangkan fasilitas kesehatan di daerah sulit.
Pendapat lain, yang bertentangan dengan asumsi pertama, ialah tidak
mungkin menyeimbangkan pelayanan kesehatan dalam waktu lima tahun,
mengingat kondisi infrastruktur di sektor kesehatan Indonesia yang sangat
berat antara bagian timur dan barat, dan antara perkotaan dengan pedesaan.
Pengembangan infrastruktur dan SDM kesehatan tidak mungkin dijalankan
sehingga tidak ada perubahan antarwilayah pada periode 2014–2019. Oleh
karena itu, sasaran dalam peta jalan JKN Nomor 3 dan Nomor 4 mengenai
pemerataan pelayanan dan manfaat yang sama, tidak akan tercapai pada
tahun 2019 sehingga perlu ditinjau ulang mengenai kebijakan sulit mencapai
sasaran pemerataan.
Apakah paket manfaat sudah tepat? Masalah keadilan sosial dalam JKN,
dalam kerangka negara kesejahteraan, menjadi semakin kompleks ketika terjadi
penafsiran mengenai paket manfaat sebagai penerjemahan kebutuhan hidup
dasar yang bersifat sangat besar dan tidak ada batasan pemakaian. Definisi
memenuhi kebutuhan hidup dasar ini diterjemahkan menjadi paket pelayanan
yang sangat luas, mencakup berbagai penanganan untuk penyakit-penyakit
katastropik, serta pelayanan keluarga berencana. Penerapan paket manfaat yang
luas ini dijalankan dalam situasi infrastruktur pelayanan kesehatan yang masih
sangat timpang antardaerah. Dalam debat paket manfaat ini, pemerintah belum
tegas dalam menetapkan paket manfaat standar atau minimum yang harus ada di
seluruh kabupaten di Indonesia. Undang-Undang SJSN memberikan pernyataan
terbuka yang dapat ditafsirkan sesuai dengan asumsi penafsir terhadap
kesediaan dana untuk menanggungnya. Sementara itu, iuran premi terlalu kecil
untuk PBPU. Akibatnya, dana PBI dipergunakan oleh peserta PBPU yang lebih
mampu untuk memperoleh akses terhadap paket manfaat yang mahal biayanya.
Data rasio klaim di PBPU menunjukkan hal ini. Walaupun rasio klaim semakin
membaik, terdapat kecenderungan semakin sulit diturunkan.
Secara tegas, paket manfaat yang disediakan oleh BPJS merupakan paket
yang sangat besar. Dalam konteks Indonesia sebagai negara besar dengan
sekitar 250 juta warga negara, penetapan paket manfaat sistem pembiayaan
ini logikanya harus mempertimbangkan: (a) kemampuan fiskal negara untuk
mendanai seluruh paket manfaat untuk warga negaranya, yang kaya dan yang
miskin; serta (b) ketersediaan infrastruktur pelayanan kesehatan dan SDM
agar paket manfaat dapat dinikmati di seluruh pelosok Indonesia.

271
 Hal-hal mendasar seperti inilah yang terlihat belum diperhitungkan
secara rinci dalam kebijakan JKN yang dimulai dari Undang-Undang SJSN
dan Undang-Undang BPJS. Ketika hal-hal ini tidak diperhitungkan, tujuan
mulia JKN tidak berjalan maksimal, terutama untuk memberikan dukungan
pembiayaan bagi warga negara Indonesia untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang bermutu dan bersifat adil.
Rekomendasi mengurangi fragmentasi berbasis pemikiran teori
sistem
Mengingat situasi yang ada, pada tahun keempat dan kelima pelaksanaan
BPJS (2017–2018), perlu dilakukan evaluasi kebijakan secara baik, dan
sebaiknya dilakukan oleh tim independen. Evaluasi ini diharapkan dapat
menganalisis permasalahan yang ada dengan follow up terbuka berupa
perbaikan undang-undang (revisi undang-undang) jika memang diperlukan,
dan berbagai perbaikan peraturan di bawahnya (lihat Bab X). Evaluasi
kebijakan ini sangat penting untuk dilakukan, karena berbasis bahasan dalam
buku ini, ada risiko besar apabila situasi yang terjadi saat ini berlangsung
terus-menerus. Risiko ini mencakup keberlangsungan sistem JKN dan BPJS,
mutu pelayanan kesehatan yang tidak terkontrol, dan pemerataan yang
semakin jauh dari cita-cita yang tercantum dalam UUD 1945 dan digariskan
dalam Undang-Undang SJSN. Diharapkan ada revisi undang-undang yang
cukup rinci secara teknis sehingga tidak membingungkan pelaksanaannya.
Revisi ini diharapkan menggunakan prinsip-prinsip reformasi kesehatan yang
menyatakan bahwa kebijakan untuk meningkatkan status kesehatan perlu
dilakukan secara komprehensif.
Hasil pemantauan dan analisis terhadap tantangan menunjukkan bahwa
kebijakan pembiayaan tidak dapat dipisahkan dari sistem kesehatan (lihat
Bab I). Selama empat tahun ini terkesan terjadi perubahan besar dalam
kebijakan pembiayaan yang berasal dari sistem jaminan sosial, namun tidak
dilakukan secara menyeluruh dengan berbagai komponen dalam sistem
kesehatan. Contoh nyata adalah tombol pembiayaan kesehatan (kebijakan
JKN) tidak akan dapat menghasilkan kinerja yang baik tanpa ada perubahan
terhadap sistem pembayaran kepada dokter spesialis yang memuaskan.
Akibatnya, di berbagai daerah masih terus kekurangan tenaga dokter spesialis.
Dengan demikian, pemerintah perlu melakukan inovasi-inovasi dalam
tombol pembayaran, misalnya dengan pengiriman tenaga kesehatan melalui
sistem kontrak seperti yang dilakukan UGM, RS Soetomo, RS Sanglah, RS
Wahidin, RS Saiful Anwar, RS Sardjito, RS Bethesda, RS Panti Rapih, Unair,

272
Unibraw, Udayana, Unhas, dan AIPMNH/AUSAID, serta Dinas Kesehatan
Provinsi NTT dalam program sister hospital NTT. Untuk mengatasi masalah
kekurangan tenaga spesialis di NTT, dibentuk kerja sama dengan berbagai RS
besar yang memberikan bantuan tenaga dokter-dokter spesialis di NTT untuk
menurunkan angka kematian ibu dan anak. Hal ini merupakan implementasi
penyetelan tombol “pembayaran” dan “pengorganisasian” agar ideologi yang
berpihak pada daerah tertinggal dapat dilaksanakan dengan baik, termasuk
yang berada di daerah yang minim akses.
Pemerintah perlu kembali merujuk pada konsep reformasi dengan
berbagai tombol kebijakan yang perlu dikerjakan secara bersama (Roberts,
2002; Kutzin dan Sparke, 2016). Tombol kendali ini terdiri atas: pembiayaan,
pembayaran, pengorganisasian, regulasi, dan promosi. Dengan mengubah
“setelan” tombol kendali yang tepat, akan didapatkan hasil kinerja kesehatan
yang baik pula. Diperlukan niat pemerintah untuk melihat kembali makna
reformasi dalam sistem kesehatan untuk menyukseskan JKN. Berdasarkan
kerangka sistem kesehatan WHO (Bab I) dan tombol pengendali dari
Universitas Harvard, perubahan dan tantangan yang terjadi di Indonesia pada
masa-masa mendatang perlu dikelola secara lebih baik dan dilakukan dalam
koordinasi yang serasi di antara berbagai pihak yang mempunyai otoritas
dalam berbagai kebijakan. Dengan menggunakan teori sistem, diharapkan
ada perubahan-perubahan kebijakan di berbagai blok secara komprehensif
dan koordinatif, yaitu perubahan di:
1. Blok pembiayaan, termasuk bagaimana kompleksitas pajak dan
hubungannya dengan keadilan diperhitungkan;
2. Blok SDM, termasuk untuk perguruan tinggi dan organisasi profesi dalam
kedokteran;
3. Blok penyediaan pelayanan, termasuk pembayaran bagi lembaga dan
tenaga pelayanan kesehatan;
4. Blok produk medis, vaksin obat, dan teknologi;
5. Blok informasi kesehatan, termasuk peran puskesmas sebagai
penanggung jawab kewilayahan;
6. Blok tata kelola dan kepemimpinan yang menyangkut pendidikan/
penyuluhan kesehatan.
Harapan dalam blok informasi kesehatan
Harapan dalam blok pembangun informasi kesehatan menempati urutan
pertama untuk menunjukkan pentingnya data guna mengurangi fragmentasi
sistem kesehatan. Data BPJS diharapkan dapat dipergunakan dalam

273
pengambilan keputusan di daerah, termasuk di kecamatan. Pola penyakit
yang ditangani oleh BPJS di suatu daerah selama empat tahun pelaksanaan
JKN merupakan data yang dapat dipergunakan untuk melakukan respons
segera dan terencana. Sebagai contoh, kenaikan penggunaan dana BPJS
untuk penyakit jantung dapat dipergunakan untuk dasar perencanaan kegiatan
kesehatan masyarakat, seperti pengambilan keputusan untuk melakukan
promosi kesehatan oleh pemerintah daerah, melakukan respons cepat dengan
meningkatkan mutu pelayanan jantung di daerah, hingga melakukan respons
terencana untuk kegiatan pencegahan penyakit jantung pada tahun depan.
Informasi keuangan diharapkan dapat diketahui oleh seluruh pemerintah
daerah. Perhitungan sederhana mengenai jumlah dana yang diterima oleh BPJS
di sebuah wilayah dan jumlah dana yang dibelanjakan di sebuah wilayah, perlu
ada dalam sistem informasi. Dengan sistem informasi ini, tanggung jawab
daerah yang “menghabiskan” dana BPJS harus mulai dimintakan. Sistem
informasi keuangan ini akan dapat memberikan data mengenai kabupaten
yang mengalami “surplus” dan kabupaten yang mengalami “defisit” dalam
penanganan BPJS. Dibutuhkan regulasi yang mewajibkan peran pemerintah
daerah untuk membayar sebagian “kerugian” BPJS akibat pelayanan yang
ada sehingga tidak terjadi aliran dana dari pemerintah daerah yang miskin
menuju pemerintah daerah yang mampu melalui sistem BPJS. Hal ini dapat
dipantau dengan sistem informasi yang baik.
Harapan dalam blok pembiayaan
Kebijakan pendanaan yang berasal dari jaminan sosial perlu
memperhatikan berbagai komponen dalam sistem kesehatan. Situasi saat
ini tidak mencerminkan keadilan sosial untuk daerah-daerah yang kesulitan
mengakses fasilitas kesehatan. Hal ini terkait dengan komponen SDM
dan pelayanan kesehatan dalam sistem kesehatan. Oleh karena itu, dana
kompensasi yang ditetapkan oleh UU SJSN Pasal 23, Permenkes No. 71 Tahun
2013 Pasal 30, dan Peraturan BPJS No. 1 Tahun 2014 Bab VI perlu segera
dicarikan solusi pendanaan dari BPJS agar segera dapat digunakan untuk
membantu daerah yang kesulitan akses. Kementerian Kesehatan bersama
BPJS Kesehatan seharusnya segera mengeluarkan peraturan teknis untuk
penggunaan dana kompensasi.
Penggunaan dana rokok untuk membayar biaya pelayanan BPJS
diharapkan dilakukan dengan hati-hati. Sebaiknya DBHCHT tetap digunakan
untuk kegiatan pengurangan kebiasaan merokok dan pencegahan penyakit.

274
Penggunaan dana cukai rokok harus diimbangi dengan kampanye anti-
merokok dan regulasi yang ketat untuk pengendalian merokok.
Kebijakan pembiayaan yang berasal dari dana perokok ini harus
ditetapkan dengan baik supaya tidak terjadi situasi para pengusaha rokok
dan yang pro merokok akan menyatakan bahwa dana rokok berjasa dalam
pembangunan kesehatan atau sebagai penyelamat BPJS. Peningkatan tarif
rokok sebaiknya dilakukan dalam konteks untuk mengurangi jumlah perokok,
bukan dalam rangka mencari dana untuk BPJS.
Untuk mencegah “dana sisa” dipakai oleh provinsi lain yang memiliki
fasilitas kesehatan dan SDM kesehatan yang lebih lengkap (gotong-royong
terbalik), perlu ada kompartemenisasi (minimal tiga kompartemen, yaitu PBI
yang dibayar APBN, non-PBI eks PT Askes dan PT Jamsostek, dan PBPU)
dalam BPJS Kesehatan yang berbasis sumber pendapatan dan pengeluaran
di antara kelompok peserta JKN. Dengan demikian, ada jaminan agar “dana
sisa” (khususnya yang PBI) tidak dipakai kelompok lain dan yang berada di
luar daerah. Hal ini terkait dengan komponen governance dan kepemimpinan
yang mampu untuk meregulasi hal ini.
Sifat single pool BPJS yang menyebabkan masuknya masyarakat mampu
pada BPJS dan menggunakan secara banyak perlu diperhatikan. Pilihan untuk
memisahkan masyarakat mampu dari BPJS perlu diperhitungkan. Hal ini
berarti ada asuransi kesehatan komersial yang dirancang untuk mengumpulkan
premi dan mengelola pembiayaan masyarakat mampu. Jika dana untuk
masyarakat mampu masih dikelola oleh BPJS, perlu peningkatan tarif premi
PBPU kelas 2 dan kelas 3 dengan menggunakan pendekatan aktuarial dan
full-costing. Data empiris selama tiga tahun ini dapat dipergunakan untuk
menghitung besarnya premi yang tepat.
Sistem pembiayaan kesehatan sebaiknya tidak bertumpu pada anggaran
negara yang mempunyai ciri didukung oleh sistem pajak yang masih
lemah. Sistem pembiayaan sebaiknya berusaha mencari dana di luar sistem
perpajakan. Hal ini terkait dengan sumber dana dari masyarakat menengah
ke atas yang membelanjakan dananya melalui pembelian asuransi kesehatan
komersial dan/atau out of pocket. Pilihan kebijakan ini akan semakin
meningkatkan kemungkinan terjadinya pelayanan kesehatan yang bersifat
two-tier. Komplikasi dan efek samping sistem two-tier selanjutnya harus
dapat dikendalikan.

275
Harapan dalam blok SDM
Sebagaimana konsep dalam sistem, tanpa ada penyebaran tenaga
kesehatan yang seimbang, sistem pembiayaan yang diatur dalam JKN akan
mengalami masalah yang berat. Tersedia RS dan peralatan medis, tetapi tidak
ada tenaga medis yang mampu menjalankan dan dibayar oleh BPJS. Pada masa
mendatang, diharapkan ada kebijakan yang berani melakukan task-shifting
(specific tasks are moved, where appropriate, from highly qualified health
workers to health workers with shorter training and fewer qualifications in
order to make more efficient use of the available human resources for health
[WHO, 2008]), khususnya untuk tenaga medis.
Di daerah yang belum ada dokternya, diharapkan ada task-shifting dari
dokter ke perawat dengan latihan khusus. Task-shifting ini harapannya dapat
dibayar oleh BPJS. Jika kekurangan spesialis, dokter residen diharapkan dapat
diakui sebagai dokter spesialis dengan kompetensi tertentu sesuai dengan
jenjang kependidikannya. Untuk tenaga subspesialis, berbagai pendidikan
fellow oleh perhimpunan profesi sebaiknya juga diakui oleh BPJS. Jika sistem
kredensial untuk sumber daya kesehatan tetap seperti yang ada saat ini, dana
dari BPJS akan diserap lebih banyak untuk fasilitas kesehatan primer dan
rujukan di daerah-daerah maju yang siap dengan SDM-nya.
Dalam konteks kekurangan dan ketidakmerataan distribusi dokter
spesialis dan subspesialis pada era JKN ini, diharapkan para pimpinan fakultas
kedokteran mempercepat dan meningkatkan jumlah pendidikan residensi
untuk menambah jumlah dokter spesialis dan subspesialis. Pendidikan
residensi sebaiknya dilakukan berdasarkan amanah Undang-Undang
Pendidikan Kedokteran yang menyatakan bahwa dokter residen ialah tenaga
kerja yang bersifat magang, bukan siswa biasa. Dengan demikian, dokter
residen harus diberi insentif yang dananya berasal dari komponen klaim INA-
CBGs untuk peserta pendidikan dokter layanan rujukan atau kapitasi dari
BPJS untuk peserta pendidikan dokter layanan primer. Diharapkan pula ada
solusi untuk mengurai masalah macetnya pendidikan dokter layanan primer.
Konflik berlarut-larut ini perlu dihentikan demi kebutuhan bangsa. Untuk
menyelesaikan masalah ini, sebaiknya IDI sebagai organisasi profesi dan para
penyelenggara pendidikan dokter layanan primer serta Kementerian Kesehatan
sepakat untuk meneruskan pendidikan layanan primer sesuai Undang-Undang
Pendidikan Kedokteran.

276
Harapan dalam blok penyediaan pelayanan
Dengan diberlakukannya JKN, sangat penting untuk memperkuat
pelayanan primer sehingga tidak semua pasien akan berobat ke RS. Pelayanan
primer yang berfungsi sebagai gate keeper sistem rujukan sekaligus tempat
pencegahan terjadinya penyakit mempunyai peran strategis. Diharapkan akan
ada perbaikan kebijakan yang membahas secara detail mengenai pelayanan
primer, termasuk fungsi puskesmas pemerintah sebagai penanggung jawab
kesehatan wilayah kecamatan. Perbaikan detail ini termasuk kebijakan
pembayaran yang dihubungkan dengan kinerja fasilitas pelayanan primer.
Di sisi pelayanan rujukan, peran RS yang memberikan pelayanan
dengan bermutu dan efisien merupakan sebuah keharusan dalam perubahan
sistem kesehatan. Peningkatan mutu RS, termasuk pencegahan fraud dalam
sistem klaim, menjadi hal yang tidak bisa diabaikan. Kebijakan-kebijakan
yang menyangkut teknis pelayanan medis harus dikembangkan secara
maksimal. Komponen penyediaan pelayanan kesehatan merupakan sisi JKN
yang menentukan efisiensi pelaksanaan. Kebijakan-kebijakan ini sebaiknya
diperhitungkan dengan dinamika pembiayaan kesehatan.
Dengan menggunakan pendekatan berpikir sistem, jika sebuah provinsi
belum siap dalam supply side, sebaiknya tidak diikutsertakan dalam kebijakan
jaminan kesehatan melalui BPJS. Pelayanan kesehatan terhadap masyarakat di
daerah minim akses lebih baik didanai secara langsung oleh pemerintah pusat,
daerah, dan masyarakat, tanpa melalui BPJS. Pelayanan kesehatan yang ada
ditingkatkan terlebih dahulu, dan tidak perlu diakreditasi atau dikredensial
oleh BPJS. Kredensial pelayanan oleh BPJS akan menyebabkan lembaga
pelayanan kesehatan, khususnya swasta, akan terhapus dari kontrak dengan
BPJS. Setelah siap dari segi keseimbangan supply side yang memenuhi
akreditasi dan kredensial dalam sistem JKN, baru diikutsertakan dalam BPJS.
Harapan dalam blok tata kelola
Pada masa mendatang diharapkan ada gerakan untuk meningkatkan
efisiensi dalam sistem pelayanan kesehatan, termasuk pencegahan fraud,
pengendalian antibiotik, peningkatan efisiensi pengobatan, dan berbagai
hal terkait mutu buruk pelayanan. Oleh karena itu, sistem dalam JKN perlu
ditata dengan dasar prinsip-prinsip good governance, yaitu pembagian peran
yang jelas sebagai regulator/pengawas untuk mutu pelayanan dan sebagai
operator. Pengendalian sistem kesehatan ini secara kelembagaan berada di
Kementerian Kesehatan yang terdesentralisasi ke Dinas Kesehatan provinsi
dan Kabupaten. Akan tetapi, kebutuhan untuk hal ini mungkin sangat besar

277 277
sehingga dibutuhkan lembaga independen untuk pengawasan mutu, misalnya
Badan Mutu yang ada di Provinsi DIY.
Peran pemerintah daerah sesuai Pasal 9 Permenkes No. 21 Tahun
2016, yaitu pembinaan dan pengawasan, perlu ditingkatkan. Pembinaan dan
pengawasan yang dimaksud dalam Peraturan Menteri Kesehatan tersebut
belum menjelaskan keterlibatan Dinas Kesehatan sebagai regulator atau peran
yang lain, termasuk untuk jaminan kesehatan. Melalui anggaran APBD, Dinas
Kesehatan dan pemerintah daerah harus mengalokasikan dana dari BPJS
untuk pembangunan maupun rehabilitasi fasilitas kesehatan di wilayahnya,
supaya tidak terjadi situasi pemerintah daerah menganggap dana yang masuk
dari BPJS merupakan PAD yang harus dipicu jumlahnya. Oleh karena itu,
diharapkan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota akan ikut mendanai
kekurangan dana BPJS akibat pemakaian berlebihan di suatu daerah.
Pemerintah pusat perlu menyusun pilihan inovatif terkait hubungan
antarlembaga. Terkait perubahan pola hubungan antara Kementerian
Kesehatan dengan BPJS, sebaiknya ada suatu koordinasi yang lebih baik
daripada sebelumnya, dan Kementerian Kesehatan mempunyai otoritas
terhadap BPJS. Kedudukan Kepala BPJS yang langsung berada di bawah
Presiden telah menimbulkan berbagai komplikasi. Diharapkan ada tinjauan
kritis tentang hubungan Kementerian Kesehatan dengan BPJS. Untuk
mengurangi fragmentasi antara BPJS dengan Kementerian/Dinas Kesehatan,
perlu ada penataan ulang governance JKN dalam sistem kesehatan.
Harapan dalam blok produk medis, vaksin obat, dan teknologi
Adanya JKN membutuhkan paradigma baru berupa efisiensi yang
membutuhkan dukungan dari sektor teknik dan industri, serta kompetensi
tenaga kesehatan yang lebih baik. Dipandang dari tenaga kesehatan, yang
dibutuhkan tidak hanya kompetensi klinis standar/tradisional, tetapi juga
kompetensi untuk menggunakan teknologi/inovasi yang berfokus pada pasien,
cepat, aman, dan murah. Hal ini menjadi isu penting karena sebelum JKN, para
tenaga kesehatan lebih bebas dalam memberikan terapi dan meresepkan obat.
Selama tiga tahun ini, negosiasi untuk memasukkan sebuah teknologi ke dalam
paket manfaat BPJS terus terjadi. Dalam konteks efisiensi yang menjadi kata
kunci JKN, perlu ada semacam analisis tajam untuk mencari inefisiensi atau
biaya tinggi yang tidak perlu. Sebagai contoh, untuk keperluan penanganan
gagal ginjal, apakah metode hemodialisis akan diteruskan, atau masuk pada
terapi alternatif, misalnya CAPD?

278 278
Harapan terhadap kebijakan untuk mengubah perilaku
masyarakat
Kebijakan JKN perlu disertai dengan kebijakan yang mengarahkan
masyarakat untuk hidup sehat. Pengarahan ini dapat dilakukan secara koersif
(memaksa) dengan berbagai regulasi yang tepat. Pengendalian perilaku
merokok merupakan salah satu kebijakan yang harapannya dilakukan secara
paralel dengan kebijakan pembiayaan kesehatan. Diperlukan pengembangan
pusat-pusat promosi kesehatan di lembaga pemerintah pusat dan daerah, juga
di masyarakat. Tanpa ada peningkatan kegiatan promosi kesehatan, sistem
pembiayaan tidak akan memberikan hasil yang efektif.
Berdasarkan pembahasan di atas, diharapkan dengan melakukan
perubahan kebijakan kesehatan berbasis pemikiran sistem, akan terbentuk hasil
yang lebih baik daripada sebelumnya terutama fragmentasi yang berkurang.
Kebijakan JKN yang sangat mulia dan dirasakan jutaan masyarakat perlu
dirawat dan dikembangkan sebaik-baiknya. Oleh karena itu, sebagai sebuah
kebijakan pembiayaan kesehatan yang berasal dari sistem jaminan sosial,
perlu didukung oleh kebijakan-kebijakan berbagai komponen kesehatan
lainnya. Dengan dukungan ini, diharapkan terjadi peningkatan status kesehatan
masyarakat serta cakupan jaminan kesehatan dapat menjadi lebih luas lagi
secara efektif, sehingga masyarakat akan puas.
Catatan Akhir
Situasi yang mengarah ke fragmentasi di sistem kesehatan ini dibahas
di berbagai pertemuan ilmiah dan dialog kebijakan pada tahun 2017
sampai dengan 2018. Sebuah penelitian mengenai pendanaan program TB
yang dilakukan PKMK FK-KMK UGM bersama Kementerian Kesehatan
menunjukkan bahwa mutu pelayanan dan efektifitas program TB berjalan
mundur karena tidak ada koordinasi antara Dinas Kesehatan dan BPJS.
Sementara itu di sektor RS terjadi perdebatan dengan keluarnya berbagai
Peraturan Direksi BPJS tanpa ada koordinasi dengan Kementerian Kesehatan
dan Dinas Kesehatan. Berbagai hal dalam penanganan medik diubah oleh
BPJS termasuk diperkenalkannya rujukan on-line. Dengan dukungan dana
sebagai pembeli besar, BPJS dapat melakukan perubahan drastis di lapangan.
Di situasi ini terlihat bahwa tenaga yang dimiliki oleh BPJS sebagai ”pembeli
pelayanan RS satu-satunya yang besar” mempunyai efek di lapangan. Efek
yang ada mempunyai dampak negatif, yaitu sistem kesehatan yang semakin
tidak jelas siapa penyusun kebijakan dan siapa operatornya.

279
 Di semester kedua tahun 2018, Presiden Jokowi mengeluarkan Perpres
no 82 yang sebagian isinya menunjukkan adanya usaha untuk mengurangi
fragmentasi di sistem kesehatan. DI dalam pasal 1 ditegaskan mengenai arti
jaminan kesehatan dan peran dari pemerintah pusat dan daerah. Dalam Perpres
ini terlihat ada usaha memperkuat Kemenkes dan Dinas Kesehatan di daerah
sebagai penentu kebijakan sistem kesehatan.
Disebutkan dalam Perpres bahwa Jaminan Kesehatan adalah jaminan
berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar Iuran
Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah
Pusat atau Pemerintah Daerah. Dengan demikian tegas disebutkan bahwa
kebijakan JKN adalah mengenai urusan kesehatan yang di atur oleh UU yang
lainnya, termasuk UU mengenai pemerintahan.
Oleh karena itu Perpres mengingatkan kembali bahwa Pemerintah Pusat
adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan
negara Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan menteri
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang kesehatan. Selanjutnya untuk urusan kesehatan
di daerah ada Pemerintah Daerah. Pemerintah Daerah mempunyai kepala
daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
Penjelasan dalam Pasal 1 ini menunjukkan usaha Presiden untuk
memadukan BPJS yang cenderung sentralistik dengan pemerintah daerah yang
mempunyai otonom. Disebutkan bahwa Daerah Otonom yang selanjutnya
disebut Daerah adalah kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai batas-
batas wilayah yang berwenang mengatur dan mengurus Urusan Pemerintahan
dan kepentingan masyarakat setempat menurut prakarsa sendiri berdasarkan
aspirasi masyarakat dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Dalam konteks pelaksanaan JKN dapat ditafsirkan bahwa BPJS perlu untuk
memperhatikan sistem pemerintahan yang terdesentralisasi. BPJS perlu
bekerja bersama dengan pemerintah daerah, termasuk dalam penggunaan
data BPJS oleh pemerintah.
DI dalam Perpres 82/2018, di Pasal 83 disebutkan bahwa Menteri dan
menteri terkait serta Dewan Jaminan Sosial Nasional berwenang mengakses
dan meminta data dan informasi dari BPJS Kesehatan. Hal ini menunjukkan
sikap Presiden terhadap apa yang terjadi dalam pelaksanaan JKN selama ini.

280
BPJS yang tertutup, atau dapat dikatakan tidak transparan dalam penyediaan
data, bukan sesuatu yang baik. Lebih lanjut ditegaskan bahwa BPJS Kesehatan
wajib memberikan akses dan menyediakan data dan informasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) kepada Menteri dan menteri terkait serta Dewan
Jaminan Sosial Nasional.
Isi menggembirakan lain terkait dengan usaha menutup fragmentasi
sistem kesehatan adalah adanya penegasan terhadap pentingnya penggunaan
data dan informasi BPJS di daerah. Pasal 84 menyebutkan bahwa dalam
rangka pengambilan kebijakan di bidang kesehatan di Daerah, BPJS Kesehatan
wajib memberikan data dan informasi kepada Kepala Dinas Kesehatan
kabupaten/kota dan Kepala Dinas Kesehatan provinsi setempat secara berkala
setiap 3 (tiga) bulan. Data dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) meliputi: jumlah Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan; kepesertaan; jumlah kunjungan ke Fasilitas Kesehatan; jenis
penyakit; dan jumlah pembayaran dan/atau klaim. Pasal ini merupakan
bukti yang menunjukkan keinginan pemerintah agar BPJS dapat berfungsi
sebagai elemen kesehatan di daerah. Dengan data berkala yang disampaikan
diharapkan perencanaan pembangunan dapat berjalan dengan baik.
Dalam hal pengawasan, monitoring, dan evaluasi penyelenggaraan
program Jaminan Kesehatan, Pasal 96 di Perpres 82 memperkuat fungsi
Menteri Kesehatan, Kepala Dinas Kesehatan provinsi dan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota. Disebutkan bahwa Menteri, Kepala Dinas
Kesehatan provinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota melakukan
pengawasan terhadap penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan sesuai
dengan kewenangan masing-masing. Pelaksanaan pengawasan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dapat melibatkan Badan Pengawas Rumah Sakit,
Dewan Pengawas Rumah Sakit, asosiasi fasilitas kesehatan, dan/atau
organisasi profesi sesuai dengan kebutuhan.
Untuk keperluan montoring dan evaluasi, Perpres menetapkan tidak
hanya dilakukan oleh Otoritas Jasa Keuangan. Peraturan Presiden no 82/2018
menyatakan bahwa Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan oleh
berbagai pihak, antara lain: Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan,
Kementerian Sosial, Kementerian Dalam Negeri, Kementerian Perencanaan
Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan Pembangunan Nasional, Badan
Pemeriksa Keuangan, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan,
Dewan Jaminan Sosial Nasional, Otoritas Jasa Keuangan, dan Pemerintah
Daerah sesuai kewenangan masing-masing. Pengawasan dilakukan di aspek:

281
kepesertaan; pelayanan kesehatan; Iuran; pembayaran ke Fasilitas Kesehatan;
keuangan; organisasi dan kelembagaan; dan regulasi.
Sebagai penutup, terjadinya fragmentasi dalam sistem kesehatan karena
kebijakan pembiayaan yang tidak tepat memang perlu segera dikoreksi.
Perpres 82/2018 sudah menunjukkan niat pemerintah untuk mengurangi
fragmentasi ini. Namun sebagaimana layaknya sebuah proses kebijakan,
diperlukan monitoring ketat terkait pelaksanaan Perpres 82/2018. Pertanyaan
kritisnya adalah apakah proses fragmentasi yang sudah berjalan lebih dari 4
tahun ini dapat disatukan kembali. UU SJSN (2004) dan UU BPJS (2011)
yang merupakan UU pendanaan kesehatan yang sentralistik apakah dapat
dikurangi ekses fragmentasinya oleh Perpres 82/2018. Masa depan akan
memperlihatkan hasilnya.

282
 DAFTAR PUSTAKA

Adam, T. dan Savigny, D. 2012. “Systems Thinking for Strengthening Health

Systems in LMICs: Need for a Paradigm Shift”. Health Policy and
Planning, 27(suppl. 4), pp. iv1–iv3.
Amelung, V.E. 2013. “Main Characteristics of American Health Care
System”. Healthcare Management, Springer Texts in Business and
Economics, DOI 10.1007/978-3-642-38712-8_2, # Springer-Verlag
Berlin Heidelberg 2013.
Apps.who.int/iris/bitstream/10665/208216/1/9789290617136_eng.pdf.
Atun, R. 2012. “Health Systems, Systems Thinking and Innovation”. Health
Policy and Planning, 27(suppl. 4), pp. iv4–iv8.
Ayako, Honda A., McIntrye D., Hanson K., and Tangcharoensathien V.
(Editors). 2016. “Strategic Purchasing in China, Indonesia and the
Philippines”. Comparative Country Studies Volume 2, Number 1 2016.
Badan Pusat Statistik. 2010. “Perkembangan Beberapa Indikator Utama
Sosial-Ekonomi Indonesia”, 24. http://doi.org/Katalog BPS: 3101015.
Badan Pusat Statistik. 2015. “Proyeksi Penduduk Menurut Provinsi Tahun
2010-2035”.
Badan Pusat Statistik. 2016. “Laporan Bulanan Data Sosial Ekonomi Juni
2016”. Badan Pusat Statistik (Vol. 73).
Balabanova, D., McKee, M., dan Mills, A. 2011. Good Health at Low Cost 25
Years On: What Makes a Successful health System?. London: London
School of Hygiene and Tropical Medicine.
Balitbangkes. “Pemerintah yang Menerapkan Badan Layanan Umum”.
grey.litbang.depkes.go.id/gdl.php?mod=browse&op=r diakses pada
September 2014.
Bank Dunia. 2016. “Health Financing Assessment in Indonesia”. Monograph.
Bjegović, V. and Donev D. (Eds.). 2004. “Health Systems and Their Evidence
Based Development: A Handbook for Teachers, Researchers, and Health
Professionals”. Stability Pact for South Eastern Europe. Public Health
Collaboration in South Eastern Europe.
Black Law Dictionary.

283
Boerma, T., AbouZahr, C., Evans, D., dan Evans, T. 2014. “Monitoring
Intervention Coverage in the Context of Universal Health
Coverage”. PLoS Med., 11(9), e1001728.
Boerma, T., Eozenou, P., Evans, D., Evans, T., Kieny, M.P., and Wagstaff, A.
2014. “Monitoring Progress Towards Universal Health Coverage at
Country and Global Levels”. PLoS Med., 11(9), e1001731.
BPJS Kesehatan. 2014. Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang. BPJS
Kesehatan, Jakarta.
BPJS, laporan tentang PRUK.
Busch, R.S. 2012. Health Care Fraud: Auditing and Detection Guide. Second
Edition, John Wiley&Son Inc.
Buse, K., Mays, N., and Walt, G. 2012. Making Health Policy. McGraw-Hill
Education (UK).
Busoi, C.S. 2010. “Health Systems and the Influence of Political Ideologies”.
Management in Health XIV/2/2010 pp. 4–6.
Cabrera, D., Colosi, L., and Lobdell, C. 2008. “Systems Thinking”. Evaluation
and Program Planning, 31, 299–310.
Campbell, J., Buchan, J., Cometto, G., David, B., Dussault, G., Fogstad, H.,
and Quain, E.E. 2013. “Human Resources for Health and Universal
Health Coverage: Fostering Equity and Effective Coverage”. Bulletin
of the World Health Organization, 91(11), 853–863.
Cheng, S.H., Chen, C.C., dan Tsai, S.L. 2012. “The Impacts of DRG-based
Payments on Health Care Provider Behaviors under a Universal
Coverage System: A Population-based Study”. Health Policy, 107(2),
pp. 202–208.
Chuma, J. and Okungu, V. 2011. “Viewing the Kenyan Health System through
an Equity Lens: Implications for Universal Coverage”. International
Journal for Equity in Health, 10(1), 1.
Cnossen. 2005. Id - http://s1.downloadmienphi.net/file/
downloadfile3/161/1394943.pdf.
Cotlear, D., Nagpal, S., Smith, O., Tandon, A., and C. R. 2015. How 24
Developing Countries are Implementing UHC Reforms from the Bottom
Up. Washington, DC: World Bank Group.
Dan, S. and Savi, R. 2015. “Payment Systems and Incentives in Primary
Care: Implications of Recent Reforms in Estonia and Romania. The
International Journal of Health Planning and Management, 30(3),
pp. 204–218.

284
Djan, F. 2015. “Akurasi Koding pada Sistem Jaminan Kesehatan Nasional
dengan Tarif INA-CBG (Coding Erros, Abcoding “Apakah Fraud”)”.
Tesis. Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat. Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Dredge, R. 2004. Hospital Global Budgeting. Washington, DC: The World
Bank.
Duran, A., Kutzin, J., and Menabde, N. 2014. “Universal Coverage Challenges
Require Health System Approaches; The Case of India”. Health
Policy, 114(2), 269–277.
European Comission-Directorate General Home Affairs. 2013. “Study on
Corruption in Healthcare Sector”, http://europea.eu.
Evans, D.B., Hsu, J., and Boerma, T. 2013. “Universal Health Coverage and
Universal Access. Bulletin of the World Health Organization, 91(8),
546–546A.
Fattore, G. and Tediosi, F. 2013. “The Importance of Values in Shaping How
Health Systems Governance and Management Can Support Universal
Health Coverage”. Value in Health, 16(1), S19–S23.
Ferrinho, P., Omar, M.C., de Jesus Fernandes, M., Blaise, P., Bugalho, A.
M., and Van Lerberghe, W. 2004. “Pilfering for Survival: How Health
Workers Use Access to Drugs as a Coping Strategy”. Human Resources
for Health, 2(1), 4.
Ferrinho, P., Van Lerberghe, W., Fronteira, I., Hipólito, F., and Biscaia, A. 2004.
“Dual Practice in the Health Sector: Review of the Evidence”. Human
Resources for Health, 2(1), 14.
Folland, S., Goodman, A., and Stano, M. 2013. The Economics of Health and
Health Care. Prentice and Hall.
Frenz, P., Delgado, I., Kaufman, J.S., and Harper, S. 2013. “Achieving
Effective Universal Health Coverage with Equity: Evidence from
Chile”. Health Policy and Planning, czt054.
Gauld, R. 2009. The New Health Policy. Oxford University Press.
Gauld, R., Ikegami, N., Barr, M.D., Chiang, T.L., Gould, D., and Kwon,
S. 2006. “Advanced Asia’s Health Systems in Comparison”. Health
Policy, 79 (2006) 325–336, DOI: 10.1016/j.healthpol.2006.01.009.
Gotawa, I.B. and Pardede, D. 2007. “Situasi Askeskin Saat Ini”. Seminar 7
Tahun Kebijakan Desentralisasi di Sektor Kesehatan. Denpasar.
Gottret, P. dan Schieber, G. 2006. “Health Financing Revisited; A Practioner’s
Guide”. World Bank, Washington, DC.

285
Greer, S.L. and Mendez, C.A. 2015. “Universal Health Coverage: A Political
Struggle and Governance Challenge. American Journal of Public
Health, 105(S5), S637–S639.
Grossman, M. 1972. “On the Concept of Health Capital and the Demand for
Health”. Journal of Political Economy 80: 232–55.
Guadiz-Padmohoedojo, L. 1995. Historical Development. 2nd Edition. PT.
Askes Indonesia.
Han, W. 2012. “Health Care System Reform in Developing Countries”.
Journal of Public Health Research, Dec. 2; 1(3); 199–207.
Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). 1996. [Internet].
Hennig-Schmidt, H., Selten, R., and Wiesen, D. 2011. “How Payment
Systems Affect Physicians’ Provision Behaviour - An Experimental
Investigation”. Journal of Health Economics, 30(4), pp. 637–646.
http://resyst.lshtm.ac.uk/sites/resyst.lshtm.ac.uk/files/docs/reseources/
Financing%20overview_0.pdf.
http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline.
http://spiritnews.co.id/provider-bpjs-kesehatan-fokus-program-donasi-jkn-
kis/#google_vignette
http://www.goodgovernance.org.au/about-good-governance/what-is-good-
governance/.
http://www.jurnalsocialsecurity.com/opini/eksistensi-bpjs-sebagai-badan-
hukum-publik.html.
http://www.oxforddictionaries.com/definition/english/ideology.
http://www.tnp2k.go.id/images/uploads/downloads/Final_JKN_
Perjalanan%20Menuju%20Jaminan%20Kesehatan%20Nasional%20
-%20Copy.pdf.
http://www.worldbank.org/en/results/2015/02/26/health-coverage-for-all-in-
mexico).
https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/.
https://ntt.bps.go.id/dynamictable/2016/11/09/348/jumlah-penduduk-menurut-
kabupaten-kota-berdasarkan-hasil-proyeksi-2016.html.
Idris, Haerawati. 2016. “Analisis Kebijakan Publik Jaminan Kesehatan Sektor
Informal”. Disertasi. Program Studi S3 Ilmu Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Intiasari, Arih Diyaning. 2017. “Kebijakan Single Pooling dan Keadilan
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan pada Implementasi Jaminan
Kesehatan Nasional”. Disertasi. Program Studi S3 Ilmu Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.

286
Jasri, Rahman. 2015. Modul Pelatihan.
Jha, P. and Chaloupka, F.J. 2000. “The Economics of Global Tobacco
Control”. BMJ: British Medical Journal, 321(7257), 358.
Joudaki, H., Rashidian, A., Minaei-Bidgoli, B., Mahmoodi, M., Geraili, B.,
Nasiri, M., and Arab, M. 2014. “Using Data Mining to Detect Health
Care Fraud and Abuse: A Review of Literature”. Global Journal of
Health Science, 7(1), 194–202.
Kementerian Dalam Negeri. 2011. Permendagri No. 21 Tahun 2011 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 13 Tahun
2006.
Kementerian Kesehatan. 2014. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Jakarta. http://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004.
Kementerian Kesehatan. 2016. Keputusan Menteri Kesehatan No. 37 Tahun
2016.
Kementerian Kesehatan. 2016. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan
Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah. Jakarta.
Kementerian Keuangan. 2015. Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2015. Jakarta.
Kementerian Keuangan. 2016. Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2016. Jakarta.
Kurniawan, M.F., Siswoyo, B.E. 2015. “Data Sekunder Dana Kapitasi Januari
2014 – Maret 2015”. Penelitian Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana
Kapitasi (Monitoring dan Evaluasi Program JKN di Indonesia), Kerja
Sama BPJS Kesehatan dan Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan
UGM Tahun 2015, Yogyakarta.
Kutzin, J. 2013. “Health Financing for Universal Coverage and Health System
Performance: Concepts and Implications for Policy”. Bulletin of the
World Health Organization, 91(8), 602–611.
Laporan dari RSUP Sardjito. Ernst and Young. 2015. Global Real Estate
Investment Trust Report 2015: Against All Odds.
Leegwater, A., Wong, W., and Avila, C. 2015. “A Concise, Health Service
Coverage Index for Monitoring Progress towards Universal Health
Coverage”. BMC Health Services Research, 15(1), 1.

287
Lerberghe, W. and Van. 2002. “When Staff Is Underpaid: Dealing with the
Individual Coping Strategies of Health Personnel”. Bulletin of the World
Health Organization, 80(01), pp. 581–584.
Liu, X. and Mills, A. 2007. “Payment Mechanisms and Provider Behaviour
dalam Public Ends, Private Means: Strategic Purchasing of Health
Service”. Edited by Preker, A., Liu, X., Velenyi, E., and Baris, E. The
World Bank.
Lu, J.F.R. dan Hsiao, W.C. 2003. “Does Universal Health Insurance
Make Health Care Unaffordable? Lessons from Taiwan”. Health
Affairs, 22(3), 77–88.
Magnusson, E. 2017. Advancing the Right to Health: The Vital Role of Law.
WHO Geneva.
Mardani, S. and Shahriari, H.R. 2013. “A New Method for Occupational
Fraud Detection in Process Aware Information Systems”. In Information
Security and Cryptology (ISCISC), 2013 10 th International ISC
Conference On (pp. 1–5). IEEE.
McIntyre, D. 2007. Learning from Experience: Health Care Financing in
Low and Middle Income Countries. Geneva: Global Forum for Health
Research.
Menteri Kesehatan. 2016. Pidato pembukaan kongres IAKMI.
Mundiharno, Thabrany, H. 2013. “Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan
Nasional 2012–2019”. Dewan Jaminan Sosial Nasional (Vol. 53).
Jakarta. http://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004.
Mundiharno. 2017. Diskusi Perkembangan BPJS di Pertemuan Washington.
Nakahara, S., Saint, S., Sann, S., Ichikawa, M., Kimura, A., Eng, L., and
Yoshida, K. 2010. “Exploring Referral Systems for Injured Patients in
Low Income Countries: A Case Study from Cambodia”. Health Policy
and Planning, 25(4), 319–327.
Naylor, M.D., Aiken, L.H., Kurtzman, E.T., Olds, D.M., and Hirschman,
K.B. 2011. “The Importance of Transitional Care in Achieving Health
Reform”. Health Affairs, 30(4), pp. 746–754.
O’Neill, K., Takane, M., Sheffel, A., Abou-Zahr, C., and Boerma, T. 2013.
“Monitoring Service Delivery for Universal Health Coverage: The
Service Availability and Readiness Assessment”. Bulletin of the World
Health Organization, 91(12), 923–931.
Padmawati, Retna Siwi. 2016. “Health Seeking Behavior and Medical
Pluralism in Poor Urban Neighborhood in Yogyakarta Indonesia”.

288
 Disertasi. Program Studi S3 Ilmu Kesehatan Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Panpiemras, J., Puttitanun, T., Samphantharak, K., and Thampanishvong, K.
2011. “Impact of Universal Health Care Coverage on Patient Demand
for Health Care Services in Thailand”. Health Policy, 103(2), 228–235.
Peraturan BPJS No. 2 tahun 2015 tentang Norma Penetapan Besaran Kapitasi.
Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 61 Tahun 2007 tentang Pengelolaan
Badan Layanan Umum Daerah.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs).
Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun
Anggaran 2017.
Peraturan Menteri Keuangan No. 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan
dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah.
Peraturan Menteri Keuangan No. 244 Tahun 2011 tentang Peta Kapasitas
Fiskal Daerah.
Peraturan Menteri Keuangan No. 246 Tahun 2012 tentang Peta Kapasitas
Fiskal Daerah.
Peraturan Menteri Keuangan No. 54 Tahun 2014 tentang Peta Kapasitas
Fiskal Daerah.
Peraturan Menteri Keuangan RI Tahun 2007–2012.
Peraturan Pemerintah No. 23 Tahun 2005 tentang Badan Layanan Umum.

289
Peraturan Presiden No. 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
Peraturan Presiden No. 32 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
JKN.
Peraturan Presiden No. 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
Pisani, E., Olivier Kok, M., and Nugroho, K. 2017. “Indonesia’s Road to
Universal Health Coverage: A Political Journey”. Health Policy and
Planning, 32(2), 267–276.
PKMK FK UGM. 2016. Laporan Siklus 1. Penelitian mengenai Pelayanan
Primer JKN. Mimeo.
PKMK FK UGM. 2017. Riset Implementasi.
Preker and Langenbrunner. 2005. http://documents.worldbank.org/curated/
en/845591468137396770/pdf/344250PAPER0Sp101Official0use0only1.
pdf.
Putro, G. 2011. “Studi Manajemen Public Private Mix di Institusi Rumah
Sakit”.
Ravi, Annand Ilya. 2005. “Comparative Health Sistem in Asia Pacific”.
Equitap.
Robert, M.J., Hsiao, W., Berman, P., and Reich, M.R. 2004. Getting Health
Reform Right, A Guide to Improving Performance and Equity. New
York: Oxford University Press.
Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan. 2016. Volume XI, No. 110,
Oktober 2016, XI(110).
Sekretaris Kabinet. 2014. Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah. Jakarta.
Sen, K. Koivusalo M. 1998. “Health Care Reforms and Developing Countries:
A Critical Overview”. International Journal Health Planning and
Management, 13. 199–215.
Shahriari. 2001. Institutional Issues in Informal Health Payments in Poland.
Washington, DC.
Somkotra, T. 2011. “Measurement and Explanation of Horizontal (in) Equity
in Health Care Utilization among Thais after Universal Coverage Policy
Implementation”. Asia-Pacific Journal of Public Health.
Spaan, E., Mathijssen, J., Tromp, N., McBain, F., Have, A.T., and Baltussen, R.
2012. “The Impact of Health Insurance in Africa and Asia: A Systematic
Review”. Bulletin of the World Health Organization, 90(9), 685–692.
Subianto, A. 2011. “Sistem Jaminan Sosial Nasional. Pilar Penyangga
Kemandirian Perekonomian Bangsa”. Gibon Books.

290
Tahir, Dato Sri. 2016. “Meningkatkan Mutu Pelayanan Kedokteran, Kesehatan
Masyarakat, dan Kemanusiaan Melalui Filantropi”. Pidato Pengukuhan
Doktor HC di UGM.
Tang, S., Tao, J., and Bekedam, H. 2012. “Controlling Cost Escalation
of Healthcare: Making Universal Health Coverage Sustainable in
China”. BMC Public Health, 12(1), 1.
Tangcharoensathien, V., Jongudomsuk, P., Srithamrongsawat, S.,
Patcharanarumol, W., Limwattananon, S., and Pannarunothai, S.
2015. “Kingdom of Thailand Health System Review”. World Health
Organization.
Tarricone, R. 2013. “Setting the Scene: The Challenges of Universal Health
Coverage and the Contribution of Management Education”. Value in
Health, 16(1), pp. S4–S6.
Thomson, S., Evetovits, T., Cylus, J., and Jakab, M. 2016. “Monitoring
Financial Protection to Assess Progress towards Universal Health
Coverage in Europe”. Public Health Panorama, 2(3), 357–366.
Trisnantoro, L. 2004. Memahami Penggunaan Ekonomi untuk Manajemen
RS. Yogyakarta: UGM Press.
Trisnantoro, L. 2005. Aspek Strategis Manajemen Rumah Sakit. Yogyakarta:
Andi Offset.
Trisnantoro, L. dan Zebua. 2000. Penelitian Mengenai Sejarah Ekonomi RS
Bethesda. Mimeo.
Trisnantoro, L., Hendrartini, J., dan Susilowati, T. 2014. A Critical Analysis
of Purchasing Arrangements in LMICs Country Study Report for
Indonesia. Yogyakarta.
Trisnantoro, L., Sulistyo, D.H., dan Ali, P.B. e. 2016. “Sinkronisasi RPJMD
– RPJMN Subbidang Kesehatan dan Gizi Masyarakat. Yogyakarta.
Undang-Undang No. 27 Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara Tahun Anggaran 2014, Kementerian Sekretariat Negara
Republik Indonesia, Jakarta.
Villa, S. dan Kane, N. 2013. “Assessing the Impact of Privatizing Public
Hospitals in Three American States: Implications for Universal Health
Coverage”. Value in Health, 16(1), S24–S33.
Wagstaff, A. and Van Doorslaer. 2001. http://www.worldbank.org/content/
dam/Worldbank/document/HDN/Health/HealthEquityCh1.pdf.
Wagstaff, A., Van Doorslaer, E., Van der Burg, H., Calonge, S., Christiansen,
T., Citoni, G., and Johnson, P. 1999. “Equity in the Finance of Health

291
 Care: Some Further International Comparisons. Journal of Health
Economics, 18(3), 263–290.
Waterman, R.W., Meier, K.J. 1998. “Principal-agent Models: An Expansion?”
Journal of Public Administration Research and Theory, Lawrence, Apr.
1998; Volume 8, Issue 2, Start Page: 173–202.
WHO. 2000. The World Health Report 2000 Health Systems: Improving
Performance. Geneva: WHO.
WHO. 2005. Social Health Insurance: Sustainable Health Financing,
Universal Coverage and Social Health Insurance; 2005 16–25
May. Geneva: WHO.
WHO. 2007. Everybody’s Business Strengthening Health Systems to Improve
Health Outcomes: WHO’s Framework for Action. Geneva: WHO.
WHO. 2008. Task Shifting. Global Recommendation and Guidelines. Pepfar.
Unaids.
Yani, M. 2016. “Analisis Equity Jaminan Kesehatan Rakyat Aceh (Studi Kasus
Program JKN di Provinsi Aceh)”. Disertasi. Program Studi S3 Ilmu
Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.

292
 Indeks
A asuransi kesehatan komersial 40, 41, 42, 46,
adverse selection 42, 50, 71, 72, 73, 152,
158, 159, 269
agent 51, 52, 191, 289
akreditasi 73, 92, 101, 102, 105, 109, 252, 277
akses 9, 10, 16, 18, 21, 22, 23, 26, 31, 33, 34,
49, 53, 54, 63, 73, 80, 81, 82, 92, 101,
103, 106, 108, 121, 126, 133, 137,
140, 142, 147, 152, 155, 160, 161,
164, 167, 170, 171, 172, 173, 174,
175, 178, 179, 182, 186, 192, 199,
200, 201, 227, 228, 237, 240, 241,
250, 252, 256, 261, 262, 263, 265,
266, 267, 268, 270, 271, 273, 274, 277
anggaran 20, 21, 22, 24, 27, 28, 31, 33, 35,
40, 43, 45, 46, 47, 51, 54, 57, 61, 63,
64, 65, 68, 69, 70, 71, 73, 75, 76, 77,
79, 81, 82, 95, 101, 130, 140, 148,
151, 160, 163, 168, 177, 179, 180,
181, 184, 185, 192, 195, 214, 221,
229, 234, 244, 251, 252, 261, 275, 278
APBD 57, 62, 65, 68, 70, 71, 73, 85, 86, 95,
119, 135, 163, 195, 196, 226, 252, 278
APBN 57, 58, 59, 61, 62, 64, 65, 68, 69, 70,
71, 73, 75, 76, 81, 86, 95, 119, 162,
180, 182, 192, 193, 230, 241, 247,
266, 275
asuransi kesehatan 22, 25, 35, 37, 40, 41, 42,
43, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 62,
63, 65, 66, 71, 73, 94, 160, 164, 179,
182, 183, 184, 196, 203, 211, 215,
217, 218, 222, 223, 224, 228, 231,
232, 233, 234, 237, 246, 248, 250,
252, 269, 270, 275
47, 48, 63, 65, 66, 164, 179, 182, 183,
218, 228, 246, 250, 252, 269, 270, 275
asuransi kesehatan sosial 35, 40, 42, 43, 45,
46, 47, 48, 49, 50, 52, 62, 66, 160, 222
B
bidan 102, 122, 129, 203, 214, 262
BLUD 87, 88, 96, 117, 118, 119
BPJS vii, ix, x, 1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14,
25, 26, 27, 29, 62, 63, 64, 65, 66, 67,
68, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 77, 78, 79,
80, 81, 82, 85, 89, 90, 91, 94, 95, 96,
97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 108,
110, 116, 119, 121, 122, 124, 128,
129, 130, 131, 132, 133, 134, 137,
140, 141, 142, 143, 144, 145, 146,
147, 148, 149, 150, 151, 152, 153,
154, 155, 156, 157, 158, 160, 161,
162, 163, 164, 165, 167, 168, 171,
172, 173, 174, 175, 176, 177, 179,
180, 181, 182, 183, 184, 186, 187,
188, 189, 190, 191, 192, 193, 194,
195, 196, 197, 198, 199, 200, 201,
202, 203, 209, 211, 221, 222, 223,
224, 225, 226, 227, 228, 230, 231,
232, 233, 234, 235, 236, 237, 238,
239, 240, 241, 242, 243, 244, 245,
246, 247, 248, 249, 250, 251, 252,
253, 255, 256, 257, 258, 259, 260,
261, 262, 263, 264, 265, 266, 267,
268, 269, 270, 271, 272, 274, 275,
276, 277, 278, 281, 284, 285, 286
budget 7, 79, 101, 155, 184, 185, 186, 220, 252
building block 27, 28
293
C efisiensi 7, 15, 16, 21, 23, 25, 27, 28, 29, 31,
chain hospitals 140
clinical appointment 109
cost 18, 45, 117, 246, 250, 270
cost centers 117
cost effective 18
cost sharing 45, 250
credentialing 200
D fasilitas kesehatan 5, 6, 7, 9, 26, 48, 51, 54,
dana alokasi khusus 70, 76
Dana Alokasi Umum 95
dana dekonsentrasi 75
dead-lock 112
de facto 90, 230
defisit 8, 72, 79, 82, 145, 158, 167, 174, 182,
187, 198, 200, 201, 215, 237, 238,
239, 256, 264, 265, 274
demand 4, 6, 43, 44, 47, 83, 94, 95, 103,
155, 212
demand side 4, 6
desentralisasi 56, 70, 145, 194, 232, 233
Dinas Kesehatan 7, 29, 74, 81, 85, 87, 145,
146, 147, 174, 177, 179, 194, 195,
196, 217, 231, 233, 247, 248, 256,
257, 258, 259, 261, 265, 273, 277, 278
dokter layanan primer 8, 27, 104, 105, 106,
109, 111, 112, 113, 114, 263, 276
dokter residen 7, 8, 9, 88, 104, 105, 106, 107,
108, 109, 110, 111, 115, 124, 263, 276
dokter spesialis 6, 7, 9, 22, 27, 78, 80, 87, 93,
104, 105, 107, 109, 110, 111, 115, 122,
123, 124, 126, 131, 231, 262, 263,
264, 265, 272, 273, 276
dokter subspesialis 106, 107, 109, 124, 139
dokter umum 9, 107, 111, 115, 122, 124, 125,
126, 162
E G
efektivitas 29, 35, 53, 57, 98, 144, 235, 248,
263
294
33, 46, 47, 53, 54, 57, 65, 94, 98, 104,
133, 144, 146, 185, 201, 202, 220,
251, 277, 278
equity 168, 281, 282, 287, 288, 289
evidence 177
F
fakultas kedokteran 107, 108, 113, 276
72, 73, 74, 75, 76, 78, 79, 80, 81, 83,
84, 90, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 115,
119, 122, 124, 126, 127, 128, 140,
144, 151, 152, 160, 162, 163, 167,
170, 171, 173, 174, 175, 178, 193,
194, 196, 203, 211, 215, 231, 237,
238, 240, 241, 245, 247, 252, 253,
261, 263, 271, 274, 275, 276, 278
fee for service 7, 8, 95, 101, 115, 119, 155,
184, 252, 262
fellows 124
filantropisme 90, 186, 187
financial incentives 220
financing 95, 144
FKTL 158, 159, 174, 200
FKTP 9, 95, 96, 103, 127, 128, 129, 144, 150,
152, 154, 158, 159, 174, 195, 197,
200, 227, 248, 249, 252, 257, 263, 270
for profit 7, 9, 86, 88, 89, 90, 129, 131, 133,
134
fragmentasi 3, 6, 9, 11, 47, 48, 145, 195, 210,
256, 257, 258, 259, 260, 263, 264,
265, 268, 272, 273, 278, 279
fraud 7, 10, 28, 29, 55, 73, 81, 94, 95, 101,
164, 165, 184, 196, 201, 202, 203,
204, 205, 206, 207, 246, 248, 250,
251, 262, 277
full-costing 275
gap 90, 127, 135, 266
gate keeper 27, 90, 95, 116, 194, 277
global budget 7, 101, 155, 184, 185, 186, 252
good governance 165, 192, 198, 201, 206,
207, 258, 277
governance 10, 87, 165, 190, 191, 192, 193,
198, 199, 200, 201, 202, 206, 207,
217, 246, 247, 258, 260, 275, 277,
278, 283
gross domestic product 35
H 247, 251, 255, 256, 259, 260, 264,
health equity 168, 281, 282, 287, 288, 289
health technology assessment 252
human capital 43
I kepesertaan 42, 147, 148, 151, 158, 159, 164,
ideologi 4, 13, 18, 19, 20, 21, 23, 60, 182,
222, 223, 235, 236, 253, 265, 273
IDI 8, 104, 112, 114, 197, 198, 245, 276
INA-CBGs 7, 27, 28, 78, 79, 80, 82, 91, 94,
97, 98, 99, 101, 137, 152, 155, 156,
157, 160, 162, 164, 184, 185, 195,
196, 203, 240, 252, 262, 263, 276, 286
input 3, 16, 44, 142
insentif 18, 21, 31, 33, 34, 101, 109, 111, 116,
118, 124, 143, 185, 195, 203, 204,
220, 227, 247, 276
interkoneksi 2, 15
internship 111
investasi 44, 67, 76, 86, 95, 130, 133, 143,
186, 193, 196, 241, 247, 262
iuran 9, 49, 64, 65, 66, 70, 71, 143, 144, 145,
146, 149, 161, 162, 163, 166, 167,
180, 181, 182, 184, 195, 226, 235, 271
J 226, 257, 259, 262, 265
jaminan kesehatan nasional 25, 28
Jamkesda 74, 159, 220, 226, 231
K likuiditas 90, 143
Kapitasi 116, 150, 284, 286
katastropik 8, 44, 45, 152, 153, 166, 175, 183,
227, 246, 271
kebijakan publik 31, 38, 176
kelembagaan 9, 29, 52, 121, 144, 145, 164,
220, 222, 277
Kementerian Kesehatan 5, 6, 9, 13, 29, 46,
51, 64, 65, 67, 68, 69, 70, 72, 74, 75,
76, 77, 81, 82, 93, 113, 123, 124, 125,
127, 129, 132, 133, 143, 146, 148,
173, 190, 191, 192, 193, 196, 199,
200, 201, 202, 203, 231, 233, 239,
265, 274, 276, 277, 278, 284
kendali biaya 99, 100, 113, 154
kendali mutu 99, 100, 113, 144, 153, 154
kepemimpinan 16, 18, 29, 93, 273, 275
194, 195, 216, 217, 219, 220, 221,
237, 239, 247
kinerja 7, 9, 16, 17, 18, 27, 31, 54, 55, 80,
81, 101, 117, 118, 142, 202, 237, 256,
272, 273, 277
klaim 7, 9, 27, 28, 50, 54, 55, 71, 72, 73, 78,
79, 80, 81, 82, 94, 96, 97, 98, 99, 100,
101, 111, 116, 130, 137, 140, 152,
153, 154, 155, 156, 157, 158, 160,
162, 163, 164, 167, 175, 182, 183,
184, 185, 195, 196, 200, 202, 203,
204, 205, 206, 214, 215, 225, 226,
238, 239, 240, 247, 251, 252, 257,
260, 262, 263, 264, 270, 271, 276, 277
Komponen aksesoris 3
komponen esensial 3
kontrak 9, 51, 53, 65, 73, 81, 97, 101, 103,
108, 109, 110, 116, 128, 129, 133,
144, 191, 196, 220, 272, 277
kuratif 31, 46, 63, 74, 78, 96, 146, 195, 211,
L
Leadership 16, 18, 29, 93, 273, 275
M
Mahkamah Konstitusi 8, 112, 113, 188, 226,
230, 232
295
maintenance 95
managed care 220
manajemen 2, 16, 21, 24, 57, 75, 88, 90, 94,
108, 111, 129, 133, 176, 190, 198,
209, 218, 237, 239, 247, 252, 262
Monitoring 122, 281, 284, 285, 288
moral hazards 214, 215
multiple principal agent 52
multipool 48
mutu 6, 7, 10, 16, 25, 26, 48, 55, 79, 81, 99,
100, 101, 104, 105, 106, 107, 109,
110, 111, 113, 118, 119, 144, 146,
147, 153, 154, 155, 163, 164, 168,
191, 192, 196, 197, 220, 225, 231,
233, 238, 245, 246, 247, 248, 249,
250, 251, 261, 270, 272, 274, 277, 278
N 76, 77, 105, 106, 107, 108, 127, 136,
need 280
non-PBI 62, 71, 72, 161, 162, 175, 241,
270, 275
nonprofit 7, 86, 88, 89, 90, 129, 132, 133
O 267, 268, 271, 272
open-ended 79
outcome 3, 31
out of pocket 5, 35, 37, 43, 44, 45, 62, 63, 74,
179, 214, 275
output 3, 142
P pemerintah pusat 24, 45, 56, 57, 63, 65, 66,
pajak 5, 20, 22, 35, 37, 38, 39, 40, 42, 46,
48, 49, 58, 59, 60, 61, 66, 68, 88, 89,
90, 175, 176, 179, 180, 181, 182, 186,
187, 188, 189, 218, 224, 225, 228,
249, 268, 269, 270, 273, 275
pajak langsung 37, 38, 39, 59
pajak tidak langsung 37, 39, 40, 59, 60, 269
paket manfaat 51, 53, 73, 78, 79, 140, 141,
153, 171, 172, 173, 175, 196, 217,
220, 236, 239, 240, 245, 246, 247,
248, 250, 252, 260, 261, 262, 267,
268, 270, 271, 278
296
pay for performance 101
payment 37, 45, 77, 185, 213, 214
PBI 9, 62, 64, 65, 66, 67, 68, 70, 71, 72, 75,
145, 146, 149, 158, 159, 160, 161,
162, 163, 175, 176, 179, 180, 181,
182, 183, 186, 189, 195, 199, 201,
226, 227, 228, 240, 241, 243, 244,
245, 250, 251, 252, 257, 261, 266,
269, 270, 271, 275
PBPU 9, 62, 65, 66, 67, 72, 73, 145, 149, 158,
159, 160, 161, 162, 163, 164, 179,
180, 181, 182, 183, 189, 195, 199,
211, 225, 239, 241, 243, 244, 251,
252, 257, 261, 266, 269, 270, 271, 275
Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer 85
pemerataan 1, 9, 10, 16, 18, 29, 34, 36, 38,
39, 40, 45, 46, 47, 48, 49, 53, 54, 57,
140, 145, 147, 149, 151, 155, 165,
166, 168, 169, 170, 171, 172, 173,
174, 175, 176, 177, 185, 189, 196,
198, 200, 212, 217, 222, 231, 233,
236, 251, 252, 256, 260, 261, 262,
pemerintah daerah 10, 24, 45, 56, 57, 65, 67,
70, 73, 74, 76, 77, 80, 81, 82, 87, 88,
108, 110, 116, 133, 143, 145, 146,
147, 173, 176, 177, 184, 192, 194,
195, 201, 213, 220, 226, 239, 244,
245, 247, 251, 252, 257, 259, 262,
264, 267, 274, 278
68, 69, 71, 73, 76, 82, 94, 95, 121,
129, 132, 140, 149, 160, 172, 176,
177, 180, 192, 193, 196, 199, 201,
213, 221, 223, 226, 230, 231, 232,
233, 245, 246, 247, 262, 270, 277, 279
pendapatan asli daerah 70
pendidikan kedokteran 6, 7, 104, 105, 106,
107, 109, 264
performance 101
PERSI 79, 98, 197, 198, 199, 245
pilot project 214
pooling 5, 13, 26, 36, 45, 46, 47, 49, 50, 51,
55, 61, 67, 69, 72, 158, 159, 173, 180
premi 37, 40, 41, 42, 47, 48, 49, 62, 63, 65,
66, 71, 72, 73, 149, 161, 162, 163,
164, 175, 179, 181, 182, 186, 195,
199, 211, 218, 223, 225, 228, 241,
246, 250, 251, 257, 266, 269, 271, 275
prepayment 37, 46, 179
preventif 46, 50, 67, 74, 76, 78, 95, 106, 116,
128, 146, 184, 194, 195, 249, 251,
253, 259, 262, 265
principal agent 52
prioritas 46, 50, 51, 53, 61, 70, 76, 81, 219,
221, 246
private goods 48
program kesehatan 20, 40, 69, 239
promotif 46, 67, 74, 76, 78, 95, 106, 116, 128,
146, 184, 194, 195, 251, 253, 259, 265
pro poor 168
provider 78, 283
public goods 20, 106, 196, 213
punishment 117
purchasing 5, 6, 13, 26, 36, 50, 51, 52, 54,
55, 61, 71, 73, 74, 76, 77, 78, 79, 80,
81, 147, 180
puskesmas 9, 63, 76, 77, 78, 85, 90, 96, 102,
116, 117, 119, 127, 128, 129, 150,
170, 179, 194, 195, 257, 273, 277
R
reducing risk 176
reductionism 1, 2
reformasi kesehatan 4, 30, 32
regulasi 18, 24, 31, 35, 51, 79, 80, 87, 140,
143, 147, 149, 164, 179, 191, 194,
195, 196, 199, 230, 233, 236, 273,
274, 275, 279
reimbursement 213, 214, 215
revenue centers 117
revenue collection 5, 13, 26, 36, 37, 45, 61,
69, 180
reward 117
risiko 5, 6, 10, 16, 26, 29, 31, 34, 41, 42, 45,
47, 48, 49, 53, 71, 72, 92, 118, 179,
183, 219, 236, 237, 244, 266, 272
rujukan nasional 6, 91, 92, 93, 97, 102, 107,
137, 227
rumah sakit 6, 8, 90, 91, 93, 101, 109, 126,
131, 133, 134, 140, 155, 157, 186,
197, 198, 200, 212, 213, 221, 224,
225, 231, 261, 262, 267, 270
S
sektor kesehatan 4, 5, 13, 15, 19, 21, 29, 30,
31, 32, 33, 38, 46, 57, 64, 65, 67, 69,
70, 74, 81, 82, 112, 143, 145, 147,
166, 169, 179, 180, 181, 182, 184,
189, 191, 192, 197, 218, 223, 225,
233, 249, 250, 251, 253, 258, 259,
265, 268, 271
sentralisasi 19, 145, 226, 232
service 7, 8, 51, 95, 101, 115, 117, 119, 155,
184, 190, 220, 252, 262
severity 90
single payer 147, 227
single pool 5, 6, 13, 14, 48, 49, 50, 67, 72,
160, 176, 182, 218, 222, 224, 235,
240, 241, 243, 244, 250, 268, 270, 275
sistem informasi kesehatan 17, 28
sistem kesehatan nasional 21, 22, 23, 24, 50
Sistem Pendidikan Nasional 110
sistem rujukan 6, 27, 84, 90, 92, 93, 94, 98,
107, 139, 140, 154, 277
sister hospital 92, 108, 273
social security 230, 231, 232, 233
stakeholder 10, 235, 260
status kesehatan 1, 8, 15, 16, 18, 25, 31, 44,
71, 169, 170, 172, 173, 177, 197, 237,
249, 255, 264, 272, 279
stewardship 191
strategic purchasing 54, 78, 80, 81
subsidi 9, 47, 57, 72, 86, 90, 95, 158, 160,
161, 166, 175, 176, 182, 197, 212,
213, 218, 219, 220, 223, 227, 234,
240, 241
subsistem 3, 17, 24, 26, 55, 56, 85
297
sumber daya manusia 6, 75 tenaga kesehatan 8, 16, 27, 28, 67, 94, 98,
supplier induced demand 94 100, 101, 102, 103, 104, 116, 122,
supplier reduced demand 94, 95 124, 126, 140, 160, 162, 163, 164,
supply 3, 4, 5, 6, 7, 9, 36, 63, 73, 83, 84, 85, 170, 173, 174, 189, 196, 197, 241,
94, 101, 103, 104, 105, 107, 110, 168, 245, 247, 249, 252, 258, 262, 263,
172, 200, 212, 226, 236, 240, 252, 265, 272, 276, 278
258, 261, 262, 267, 270, 277 two-tier 48, 225, 244, 275
supply side 3, 4, 5, 6, 9, 36, 63, 73, 83, 84,
101, 103, 172, 200, 236, 240, 252, U
258, 261, 262, 267, 270, 277
underwriting 41, 73
sustainable 106
universal health coverage 16, 33, 168
Universitas 259, 273, 282, 283, 286, 289
T
university-based 106
take home pay 118 utilization review 100
tarif 37, 39, 42, 55, 71, 73, 78, 88, 89, 91,
96, 97, 98, 99, 129, 144, 145, 146, W
149, 174, 182, 191, 197, 199, 200,
welfare-state 20
203, 223, 226, 227, 244, 249, 251,
World Health Organization 281, 282, 284,
252, 269, 275
285, 287, 288
task-shifting 276
tata kelola 16, 18, 29, 57, 87, 98, 237, 273, Y
277
tax-avoidance 60 Yudicial review 112
tax-ratio 60, 61
tax revenue 193
Z
technical skills 220 zending 212, 213

298
 TENTANG PENULIS

LAKSONO TRISNANTORO adalah seorang

Profesor di bidang Kebijakan dan Manajemen
Kesehatan dan seorang peneliti senior di
Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada,
Indonesia. Beliau memperoleh gelar M.D. dari
Universitas Gadjah Mada, Master of Science
(M.Sc.) di bidang Ekonomi Kesehatan, dari
Jurusan Ekonomi Universitas York, Inggris,
Ph.D. dari London School of Hygiene dan
Tropical Medicine, dan Post-Doctoral dari
Harvard Medical School, Department of Social
Medicine, Boston. Saat ini menjabat sebagai
Ketua Departemen Kebijakan dan Manajemen Kesehatan, Fakultas
Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, serta Pemimpin Redaksi Jurnal
Kebijakan Kesehatan Indonesia. Minat utamanya adalah dalam kebijakan dan
manajemen kesehatan, terutama desentralisasi pelayanan kesehatan. Sebagai
konsultan untuk Kementerian Kesehatan dan pemerintah daerah selama
bertahun-tahun, juga menjadi direktur berbagai program untuk mendukung
layanan kesehatan di daerah terpencil di bawah kerja sama Universitas Gadjah
Mada, pemerintah daerah, dan Kementerian Kesehatan.
Selama pemulihan Aceh dan Sumatera Utara pascatsunami pada tahun
2004, Prof. Laksono Trisnantoro memimpin sebuah tim yang kuat untuk
mendukung pelayanan kesehatan selama empat tahun. Sejak 2010, mengelola
konsorsium rumah sakit dan pendidikan kedokteran untuk mendukung rumah
sakit terpencil di Provinsi Nusa Tenggara Timur dalam pelayanan kesehatan
ibu dan anak.
Saat ini Profesor Laksono Trisnantoro mengembangkan program
Knowledge Management dan penyebaran ilmu untuk daerah-daerah sulit
melalui teknologi telematika.