AKUAN PENERIMAAN / PENYERAHAN

BAHAGIAN PENCEGAHAN ATIPSOM & AMLA (Unit

Repatriasi & Pengurusan Mangsa)
JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA
NO.15, TINGKAT 6(PODIUM)
PERSIARAN PERDANA, PRESINT 2
62550 WP PUTRAJAYA

Saya..........................................................................mengaku telah menerima pasport

bernombor:........................ atas nama:.........................................................................

warganegara:..................... pada (tarikh):..........................(masa):...................... bagi tujuan

permohonan Pas Lawatan Kerja Sementara (PLKS) untuk Kebenaran Bekerja bagi Mangsa

Pemerdagangan Orang.

.......t.tangan penyerah.......... .....t.tangan penerima....

Nama: Nama:
No KP: No KP:
Tarikh: Tarikh:
 BAHAGIAN PENCEGAHAN ATIPSOM & AMLA (Unit
Repatriasi & Pengurusan Mangsa)
JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA
NO.15, TINGKAT 6(PODIUM)
PERSIARAN PERDANA, PRESINT 2
62550 WP PUTRAJAYA

Akujanji Pulang ke Negara Asal

Bahawa saya ……………………………………………………. Warganegara ………………………………………………………

pemegang Pasport No : ………………………………………………………. mengaku bahawa saya ingin pulang
ke negara asal saya ………………………………………….. dengan kadar segera . Saya juga mengaku bahawa

saya ingin pulang ke Negara asal saya atas kehendak sendiri.

Tandatangan : …………………………………………. Tarikh : ……………………………………….

Nama Pemohon: ………………………………………………………………………………………………………..
No. Pasport / Dokumen Perjalanan...............................................................

Disahkan:
Tandatangan : ………………………………………….. Tarikh : ……………………………………
Nama Pegawai :........................................................................................
Jawatan :…………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Bertugas: ......................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..