PELAYANAN/RUANG :.......................... NO ANTRIAN : NO BPJS :
NAMA PASIEN : .............................. ALAMAT : NO RM : TGL LAHIR : KK : NO PELAYANAN OBAT
KODE PETUGAS : Klaten, ..............................................
Petugas CATATAN :
BLUD PUSKESMAS GANTIWARNO
PELAYANAN/RUANG :.......................... NO ANTRIAN : NO BPJS : NAMA PASIEN : .............................. ALAMAT : NO RM : TGL LAHIR : KK : NO PELAYANAN OBAT
KODE PETUGAS : Klaten, ..............................................
Petugas CATATAN :
BLUD PUSKESMAS GANTIWARNO
PELAYANAN/RUANG :.......................... NO ANTRIAN : NO BPJS : NAMA PASIEN : .............................. ALAMAT : NO RM : TGL LAHIR : KK : NO PELAYANAN OBAT
KODE PETUGAS : Klaten, ..............................................