Anda di halaman 1dari 1

No.

Rekam Medis :

BPJS PBI NO. KARTU BPJS :


BPJS NON PBI
UMUM
LAINNYA

REKAM MEDIS
NAMA PASIEN: ................................................ L / P
NAMA KK : ................................................
TTL : ................................................
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : .................................................
NO TELP. : .................................................
ALAMAT : .................................................

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN

RAHASIA MEDIS
(UU NO. 29 TAHUN 2004, PASAL 47 AYAT 2)
1.Tidak boleh dibawa keluar dari PT Caesar Rava Tunjang
2.Tidak boleh dicopy
3.Harap disimpan ditempat yang telah ditentukan
4.Setelah selesai digunakan, harap segera dikembalikan ke unit
Rekam Medis

Anda mungkin juga menyukai