NAMA
: ......................................................................................................................................
JENIS KELAMIN :
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
BLN
THN
: ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
KONTAK
PEKERJAAN
: ..................................................................................................................................
PENDIDIKAN
: .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(bila masih dlm pendidikan sebutkan nama sekolah/pendidikan dan kelas/semester)
Dengan ini saya menyatakan keinginan untuk mengikuti program pelatihan Kader
Anti Narkoba yang akan diselenggarakan oleh Badan Narkotika Nasional pada tempat dan
waktu yang akan ditentukan kemudian serta bersedia mengikuti tata cara dan persyaratan
pelaksanaan pelatihan dimaksud.
(.........................................................)