Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN KADER ANTI NARKOBA

NAMA

: ......................................................................................................................................

JENIS KELAMIN :

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

TEMPAT LAHIR : ............................................................... TGL


ALAMAT

BLN

THN

: ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

KONTAK

: TELP ............................... email ...............................


HP ..................................

PEKERJAAN

: ..................................................................................................................................

PENDIDIKAN

: .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(bila masih dlm pendidikan sebutkan nama sekolah/pendidikan dan kelas/semester)

Dengan ini saya menyatakan keinginan untuk mengikuti program pelatihan Kader
Anti Narkoba yang akan diselenggarakan oleh Badan Narkotika Nasional pada tempat dan
waktu yang akan ditentukan kemudian serta bersedia mengikuti tata cara dan persyaratan
pelaksanaan pelatihan dimaksud.

Jakarta, ....................... 2014

(.........................................................)

Anda mungkin juga menyukai