No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK
Tanggal terbit : 19 Desember 2022
Halaman : 1 dari 2
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
a. Keluhan
b. Faktor risiko
Dilarang mengcopy dokumen ini tanpa seijin Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Gambir
Umur, jenis kelamin, berat badan lahir rendah, ras, riwayat
keluarga stroke/TIA, hipertensi, merokok, diabetes, dislipidemia,
atrial fibrilasi, obesitas, penyakit kardiovaskuler, syndrome
metabolic, alcohol, inflamasi, dan infeksi
a. EKG
b. Kadar gula darah
c. Tes faal ginjal
d. Darah lengkap
Dilarang mengcopy dokumen ini tanpa seijin Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Gambir 2 dari 2
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
JUMLAH
Jumlah Ya
Compliance rate (CR) = X 100 %
Jumlah Ya + Jumlah Tidak
Jakarta,..................................
Pemeriksa
...........................................
Dilarang mengcopy dokumen ini tanpa seijin Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Gambir 3 dari 2
Dilarang mengcopy dokumen ini tanpa seijin Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Gambir 4 dari 2