YAYASAN AR-RAHIIM BALIKPAPAN

SD ISLAM AR-RAHIIM
Perum HER 2 Komplek Masjid Ar-Rahiim RT. 47 Sepinggan Balikpapan Selatan
Kota Balikpapan Kalimantan Timur 76115
Email : sdislamarrahiim@gmail.com Telp. : 0857 5100 6014

Formulir Pendaftaran Ekstrakurikuler

Nama lengkap : …………………………………………………………………………………….

Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………………………….
No.WA aktif : …………………………………………………………………………………….
Daftar Pilihan Ekstrakurikuler

Nama
Jadwal Kegiatan Iuran/Kas Keterangan
Ekstrakurikuler
Futsal Ahad 08.00–10.00 WITA Rp 100.000/bulan 4x pertemuan/bulan
Hadrah Sabtu 08.00–10.00 WITA Rp 10.000/pertemuan 4x pertemuan/bulan
Tari Jum’at 16.00–17.30 WITA Rp 35.000/bulan 4x pertemuan/bulan
Paskibra Jum’at 16.00–18.00 WITA Rp 5.000/pertemuan 4x pertemuan/bulan
PMR Sabtu 10.00-12.00 WITA Rp 5.000/pertemuan 4x pertemuan/bulan
Paduan Suara Jum’at 11.00-12.30 WITA Rp 5.000/pertemuan 4x pertemuan/bulan
Komputer Sabtu, 08.00-09.30 WITA Rp 75.000/bulan 4x pertemuan/bulan
Bahasa Arab Sabtu, 08.00-09.30 WITA Rp 70.000/bulan 4x pertemuan/bulan

Ketentuan :
1. Ekstrakurikuler FUTSAL hanya diikuti oleh seluruh siswa kelas 2-5.
2. Siswa mengikuti ekstra kurikuler maksimal 2 jenis ekstra kurikuler.
3. Pilihan disesuaikan dengan minat, bakat dari masing masing siswa.
4. Kegiatan dilakukan sesuai jadwal yang telah ditentukan.
5. Nilai ekstra kurikuler tidak menjadi syarat untuk pertimbangan kenaikan kelas.
6. Untuk Ekstra kurikuler PASKIBRA akan ada seleksi terlebih dahulu.
7. No. WA yang telah diisi diatas akan dimasukkan ke dalam masing-masing grup ekstra kurikuler.
8. Formulir paling lambat dikumpulkan Rabu, 7 Februari 2024.

Ekstrakurikuler yang diikuti :

Ekstrakurikuler 1 :…………………………………………………………………………..
Ekstrakurikuler 2 :…………………………………………………………………………..

Halaman selanjutnya
Alasan mengikuti ekstrakurikuler :
………………………………………………………………………..……………………………..
…………………………………………..…………………………………………………………..
……………..………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
……………………………………………..

Balikpapan, ……………..2024
Menyetujui,
Orangtua/Wali Siswa

…………………… ……………………
TTD, Nama terang TTD, Nama terang