14. Sertifikasi:
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan sejauh pengetahuan dan keyakinan saya bahwa:
i. Curriculum Vitae ini dengan tepat menggambarkan kualifikasi dan pengalaman saya;
ii. Saya bukan pegawai Badan Pelaksana atau Badan Pelaksana saat ini;
iii. Jika tidak ada kendala medis, saya akan melakukan tugas ini selama masukan yang ditentukan untuk saya
dalam Formulir TECH-6 asalkan mobilisasi tim berlangsung dalam validitas proposal ini;
iv. Saya bukan bagian dari tim yang menulis kerangka acuan untuk penugasan jasa konsultasi ini;
v. Saya tidak memiliki benturan kepentingan sesuai ITC 3.0
vi. saya tidak terkena sanksi nasional atau internasional, penangguhan sementara atau pencekalan oleh ADB
atau bank pembangunan multilateral (MDB) lainnya;
vii. Saya menyatakan bahwa saya telah diberitahu oleh perusahaan bahwa perusahaan tersebut memasukkan
CV saya dalam Proposal untuk [masukkan nama proyek dan kontrak]. Dan saya menyatakan bersedia untuk
melaksanakan tugas CV saya yang telah diserahkan sesuai dengan pengaturan pelaksanaan dan jadwal
yang ditetapkan dalam Proposal;
viii. Saya tidak dinyatakan bersalah atau dihukum karena pelanggaran hukum yang bukan merupakan
pelanggaran perjalanan project
ix. Saya dapat menerima pembayaran melalui sistem perbankan internasional atau menyelesaikan kewajiban
ADB setelah melakukan transaksi pembayaran
x. Saya memahami bahwa kewajiban saya untuk memberi tahu Klien dan ADB jika saya terkena sanksi nasional
atau internasional, termasuk tidak memenuhi syarat untuk bekerja dengan ADB atau MDB lainnya, tidak
dapat menerima pembayaran melalui sistem perbankan internasional, jika masalah integritas termasuk
konflik kepentingan yang timbul dan/atau haruskah kami atau konsultan yang diusulkan dihukum atas
pelanggaran tidak termasuk pelanggaran pada perjalanan project.
Jika jawaban untuk salah satu pernyataan di atas adalah TIDAK, berikan detailnya:
District Implementation Team (DIT)
Horticulture Development of Dryland Areas Project (HDDAP)
Jika CV ditandatangani oleh perwakilan resmi perusahaan, masukkan:
(xi) Saya, sebagai perwakilan resmi dari perusahaan yang mengajukan Proposal ini untuk (cantumkan nama atau
proyek dan kontrak), menyatakan bahwa saya telah memperoleh persetujuan dari ahli yang disebutkan dari ahli yang
disebutkan untuk sesuai dengan pengaturan pelaksanaan dan jadwal yang ditetapkan dalam Proposal, dan
mengkonfirmasi kepatuhannya (i) sampai (v) di atas.
Saya memahami bahwa kesalahan yang disengaja dijelaskan di sini dapat mengakibatkan diskualifikasi atau
pemecatan saya, jika terlibat.
.
Tanggal:
(Tanda tangan ahli atau perwakilan resmi firma) Hari/Bulan/Tahun
Lampiran:
KTP
NPWP
IJAZAH
SERTIFIKAT
District Implementation Team (DIT)
Horticulture Development of Dryland Areas Project (HDDAP)
Alamat : JLN. DR SUTOMO GANG GILI GEDE I SURADADI TIMUR KARANG BARU
KOTA MATARAM
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa konsultans District
Implementation Team (DIT) Kabupaten …………………….. Pada program Horticulture Development of Dryland Areas
Project (HDDAP). Untuk penyedia Jasa Konsultansi sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Oktober
2023 sampai dengan bulan Januari 2029 dengan posisi sebagai Tenaga Ahli ……………………………..