1 Jumlah limbah B3 yang merupakan saldo pada periode sebelumnya dimasukkan dalam kolom "Periode sebelumnya (SALDO)" pada

baris "Disimpan di TPS"

2 cara pengisian pada bulan berikutnya adalah :
a isi terlebih dahulu pada baris "Dihasilkan" pada bulan yang bersangkutan (jumlah ini merupakan jumlah limbah dihasilkan pada bulan yang bersangkutan dan bukan jumlah akumulasi dengan limbah B3 yang dihasilkan pada bulan sebelumnya)
b isi baris perlakuan lainnya (dimanfaatkan, diolah, landfill, diserahkan pihak ketiga dan tidak dikelola)
c kolom disimpan di TPS tidak boleh diisi karena sudah ada rumus
d Kolom Keterangan pada baris diserahkan ke pihak ketiga yang berizin wajib diisi dengan nama pihak ketiga tujuan pengelolaan dan nama pengangkut
e kode manifest hanya diisi dengan kode manifest transporter (contoh PT. WGI kode manifest AG)

3 KETERANGAN
a Jumlah limbah yang dihasilkan/dimanfaatkan sendiri/diolah sendiri/landfill sendiri/diserahkan ke pihak ketiga berizin/tidak dikelola selama periode penilaian dapat dilihat pada kolom paling kanan dengan rumus akumulasi dari periode penilaian
b Jumlah limbah yang disimpan di TPS selama periode penilaian dapat dilihat pada kolom paling kanan (BUKAN AKUMULASI)
c Persentase Penaatan adalah hasil dari penghitungan rumus (TIDAK BOLEH DIISI)

4 CONTOH
PeriodePenilaian Maret 2013 - Mei 2017
contoh Saldo per Maret 2017 untuk oli bekas 45 ton
bulan Juli 2017 dihasilkan 40 ton
diserahkan pihak ketiga berizin 60 ton
dimanfaatkan sendiri 0 ton
diolah sendiri 0 ton
landfill sendiri 0 ton
tidak dikelola 0 ton

limbah yang di TPS bulan April adalah = ((45 + 40) - (60 + 0 + 0 + 0 + 0)) = 25
contoh Saldo per Mei 2017 untuk oli bekas 58 ton
bulan Juni 2017 dihasilkan 50 ton
diserahkan pihak ketiga berizin 20 ton
dimanfaatkan sendiri 16 ton
diolah sendiri 0 ton
landfill sendiri 0 ton
tidak dikelola 0 ton

limbah yang di TPS bulan Juni adalah =((58+50) - (20+70+0+0+0))= 8

dan seterusnya
CATATAN :

1 SEMUA LIMBAH B3 YANG DIMASUKAN DATANYA HARUS DALAM SATUAN TON (tapi bisa disesuaikan dengan satuan lain, seperti kilo gram)
2 KOLOM PERLAKUAN (PENYIMPANAN, PEMANFAATAN, PENGOLAHAN, LANDFILL, PENYERAHAN PIHAK KETIGA) HARUS MEMILIKI IZIN DAN APABILA TIDAK MEMILIKI IZIN MAKA DATA DIMASUKAN PADA BARIS TIDAK DIKELOLA
3 PENGERTIAN DIOLAH ANTARA LAIN MELALUI BIOREMEDIASI, INSINERASI DAN PENGOLAHAN LAINNYA
LEMBAR PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

NAMA USAHA /KEGIATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MASUKNYA LIMBAH KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS

Jumlah Maksimal
Kode Limbah Tanggal Sumber Tanggal Jumlah
Jenis Limbah Limbah B3 penyimpanan Tujuan
No. sesuai PP masuk Limbah B3 keluar Limbah B3
B3 Masuk Masuk s/d tanggal: Penyerahan
101/2014 Limbah B3 [1] Limbah B3 (kg)
(dalam kg) [2]

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J)

...

...

...

. . . . . . . . . . . . . . . . , 2020
Paraf Petugas

Keterangan :
[1] Sumber kegiatan yang menghasilan limbah. Misal dari kegiatan sendiri berasal dari ruang operasi, ruang bengkel, dsb.
[2] Batas waktu maksimal penyimpanan di TPS, misal untuk limbah infeksius maksimal 2x24 jam untuk suhu lebih dari 2°C, sesuai rekomendasi
[3] Dokumen dapat berupa: manifest, atau dokumen internal perusahaan yang diserahkan dari baguan lain.
[4] Setiap lembar harap diparaf oleh Petugas yang bertanggung jawab.

Contoh :
LEMBAR PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

NAMA USAHA /KEGIATAN : LABORATORIUM "SIDIK INDRA WASPADA"

MASUKNYA LIMBAH KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS

Jumlah Maksimal
Kode Limbah Tanggal Sumber Tanggal Jumlah
Jenis Limbah Limbah B3 penyimpanan Tujuan
No. sesuai PP masuk Limbah B3 keluar Limbah B3
B3 Masuk Masuk s/d tanggal: Penyerahan
101/2014 Limbah B3 [1] Limbah B3 (kg)
(dalam kg) [2]

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J)

1 Infeksius A337-1 1/3/2018 IGD 11 1/5/2018 1/5/2018 11 Incinerator

. . . Sludge air B346-1 1/3/2018 Laundry 3.2 1/3/2019

cucian (cleaning
& degreasing)

. . . Pelumas bekas B105d 1/10/2018 Bengkel 18 1/10/2019

. . . Sludge IPAL B347-3 1/11/2018 IPAL 65 4/11/2018

. . . . . . . . . . . . . . . . , 2020
Paraf Petugas

Keterangan :
[1] Sumber kegiatan yang menghasilan limbah. Misal dari kegiatan sendiri berasal dari ruang operasi, ruang bengkel, dsb.
[2] Batas waktu maksimal penyimpanan di TPS, misal untuk limbah infeksius maksimal 2x24 jam untuk suhu lebih dari 2°C, sesuai rekomendasi
[3] Dokumen dapat berupa: manifest, atau dokumen internal perusahaan yang diserahkan dari baguan lain.
[4] Setiap lembar harap diparaf oleh Petugas yang bertanggung jawab.
GIATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Sisa Limbah B3
Bukti Nomor
yang ada di TPS
Dokumen [3]
(kg)

(K) (L)

. . . . . . . . . . . . . . . . , 2020
Paraf Petugas [4]

feksius maksimal 2x24 jam untuk suhu lebih dari 2°C, sesuai rekomendasi
GIATAN : LABORATORIUM "SIDIK INDRA WASPADA"

KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Sisa Limbah B3
Bukti Nomor
yang ada di TPS
Dokumen [3]
(kg)

(K) (L)

IGD-LB3.07- 0
2018

. . . . . . . . . . . . . . . . , 2020
Paraf Petugas [4]

feksius maksimal 2x24 jam untuk suhu lebih dari 2°C, sesuai rekomendasi
B. Format Neraca Limbah B3
Nama Perusahaan : Amaris Hotel Pancoran
Bidang Usaha : Akomodasi Perhotelan
Periode Waktu : 11 November 2022 - 31 Januari 2023
JUMLAH CATATAN :
I JENIS AWAL LIMBAH
(Kg)
Kemasan Bekas Cat
1 2
Kaleng
2 Baterai Bekas 7
Limbah Elektronik
3 22
(Lampu TL & Bulb)
Limbah Cair (Oli
4 28
Bekas)
5

TOTAL 59

PERIZINAN LIMBAH B3
JENIS LIMBAH
II PERLAKUAN : JUMLAH (Kg)
YANG DIKELOLA ADA TIDAK ADA KADALUARSA

1. DISIMPAN 28 1. Limbah Cair (Oli √

Bekas)

2 2. Bekas Kemasan
Kaleng Cat
0

2. DIMANFAATKAN 1……………..

2……………..dst
3. DIOLAH 1……………..

2……………..dst
4. DITIMBUN 1……………..

2……………..dst
5. DISERAHKAN KEPIHAK
7 √
KETIGA 1. Baterai Bekas
22 2. Lampu TL √

6. EKSPOR 1……………..

2……………..dst

7. PERLAKUAN LAINNYA
1……………..

2……………..dst

TOTAL B (-)

RESIDU * C (+)………….Kg

JUMLAH LIMBAH YANG

D (+)………….Kg
BELUM TERKELOLA**

TOTAL JUMLAH LIMBAH

(C+D) 30 Kg
YANG TERSISA

KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE {[A-(C+D)]/A}*100% = ………………………… %

SKALA WAKTU PENATAAN

KETERANGAN :
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan/atau fly ash dari
pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan oli bekas dll
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.

Jakarta 31 Januari 2023

Penanggung Jawab
B. Format Neraca Limbah B3
Nama Perusahaan : Amaris Hotel Pancoran
Bidang Usaha : Akomodasi Perhotelan
Periode Waktu : 01 Februari - 30 April 2023
JUMLAH CATATAN :
I JENIS AWAL LIMBAH
(Kg)
Kemasan Bekas Cat
1 2
Kaleng
2 Limbah Cair (Oli Bekas) 8
3
4
5

TOTAL 10

PERIZINAN LIMBAH B3
JENIS LIMBAH
II PERLAKUAN : JUMLAH (Kg)
YANG DIKELOLA ADA TIDAK ADA KADALUARSA

1. DISIMPAN 8 1. Limbah Cair (Oli √

Bekas)

2 2. Bekas Kemasan
Kaleng Cat
0

2. DIMANFAATKAN 1……………..

2……………..dst
3. DIOLAH 1……………..

2……………..dst
4. DITIMBUN 1……………..

2……………..dst
5. DISERAHKAN KEPIHAK
KETIGA 1……………..

2……………..dst
6. EKSPOR 1……………..

2……………..dst

7. PERLAKUAN LAINNYA
1……………..

2……………..dst

TOTAL B (-)

RESIDU * C (+)……..Kg

JUMLAH LIMBAH YANG

D (+)……..Kg
BELUM TERKELOLA**

TOTAL JUMLAH LIMBAH

(C+D) 10 Kg
YANG TERSISA

KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE {[A-(C+D)]/A}*100% = ………………………… %

SKALA WAKTU PENATAAN

KETERANGAN :
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan/atau fly ash dari
pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan oli bekas dll
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.

Jakarta 30 April 2023

Penanggung Jawab
B. Format Neraca Limbah B3
Nama Perusahaan : Amaris Hotel Pancoran
Bidang Usaha : Akomodasi Perhotelan
Periode Waktu : 01 Mei - 30 Juli 2023
JUMLAH CATATAN :
I JENIS AWAL LIMBAH
(Kg)
Kemasan Bekas Cat
1 2
Kaleng
2 Limbah Cair (Oli Bekas) 8
3 Batre Bekas 7
Lampu TL & Lampu
4 15
Bulb

TOTAL 32

PERIZINAN LIMBAH B3
JENIS LIMBAH
II PERLAKUAN : JUMLAH (Kg)
YANG DIKELOLA ADA TIDAK ADA KADALUARSA

1. DISIMPAN 8 1. Limbah Cair (Oli √

Bekas)

2 2. Bekas Kemasan
Kaleng Cat
7 3. Batre Bekas
4. Lampu TL,
15
Lampu Bulb
2. DIMANFAATKAN 1……………..

2……………..dst
3. DIOLAH 1……………..

2……………..dst
4. DITIMBUN 1……………..

2……………..dst
5. DISERAHKAN KEPIHAK
KETIGA 1……………..

2……………..dst
6. EKSPOR 1……………..

2……………..dst

7. PERLAKUAN LAINNYA
1……………..

2……………..dst

TOTAL B (-)

RESIDU * C (+)…….. Kg

JUMLAH LIMBAH YANG

D (+)…….. Kg
BELUM TERKELOLA**

TOTAL JUMLAH LIMBAH

(C+D) 32 Kg
YANG TERSISA

KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE {[A-(C+D)]/A}*100% = ………………………… %

SKALA WAKTU PENATAAN

KETERANGAN :
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan/atau fly ash dari
pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan oli bekas dll
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.

Jakarta 30 Juli 2023

Penanggung Jawab