KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA AMBON

Nomor : 411.2/ Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) bendel Kepala Dinas Pemberdayaan
Perihal : Permohonan Pencairan Dana DD Masyarakat dan Desa Kota
Tahap I Tidore Kepulauan
Di -
Tidore
Dalam rangka pelaksanaan DD Tahun ................. di Desa......................
Kecamatan ....................., dengan hormat bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan dana DD
Tahun ………… untuk Tahap I sebesar Rp. ...................
(..........................................................). Sebagai kelengkapan dokumen pencairan
berikut ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Kelengkapan berkas dan persyaratan

Pencairan Dana dari Camat selaku Ketua Tim Pembina Tingkat Kecamatan;
2. Surat Permohonan Pencairan Dana dari Kepala Desa;
3. Rencana Penggunaan Dana;
4. Rencana Anggaran Biaya yang dibiayai dari DD dan desain/gambar teknis;
5. Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim Pengelola Desa;
6. Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Kegiatan;
7. Foto kegiatan fisik kondisi 0 %;
8. Foto copy nomor rekening pemerintah desa yang masih berlaku;
9. Surat Pernyataan Tanggung Jawab/ Pakta integritas; 10. Laporan akhir Tahun
sebelumnya;
11. Foto copy APBDesa.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasi................................