CEKLIST PERTAYAAN KOMPETENSI FRAMBUSIA TERHADAP NAKES PUSKESMAS

NILAI
NO. pertanyaan Standar jawaban
kurang cukup baik
PERTANYAAN BAGI DOKTER/NAKES LAINNYA
A Penyakit Frambusia
pertanyaan :
1 apakah bakteri yang menyebabkan penyakit frambusia ? Treponema Palidum subspecies pertenue
2 penyakit frambusia yang dalam beberapa daerah disebut kulit dan tulang
3 patek,
berapapuru, bubainkubasi
hari masa pian, ambalo adalah
penyakit penyakit
frambusia ? yang masa inkubasi antara 10 – 90 hari (rata-rata 21 hari)
4 Bagaimana cara penularan frambusia dan sumber bakteri frambusia masuk ke kulit yang tidak utuh (luka lecet, goresan,
penularannya ? atau luka infeksi lain). Sumber penularan dari cairan getah lesi
frambusia stad 1 (papul, papillomata, ulkus) yang banyak mengandung
bakteri frambusia

5 sebutkan faktor-faktor yang dapat 1. Lingkungan kumuh, hangat dan lembab

2. Jarang mandi
3. Saling bertukar pakaian/jarang berganti pakaian
4. adanya luka terbuka/penyakit kulit sebagai tempat masuk bakteri

B Diagnosis Klinis
pertanyaan :
6 jelaskan perjalanan penyakit frambusia ? Stadium primer, stadium sekunder, stadium tersier
7 jelaskan tanda dan gelaja lesi primer frambusia ? papul, nodus, papilloma, krustopapiloma, ulkus tidak nyeri dengan tepi
keras. Lesi primer dapat sembuh sendiri dengan sisa cigarette paper
scar
8 jelaskan tanda-dan gejala stadium 2 frambusia ? penyebaran bakteri secara hematogen dan limfogen. Lesi seperti stad 1
tapi lebih banyak dan menyebar, lesi hiperkeratotik telapak kaki dan
tangan (crab yaw), osteoperiostitis (tulang wajah, rahang, tungkai
bawah) serta kelainan kuku

9 jelaskan tanda-dan gejala stadium 3 frambusia ?
10 Bagaimana cara mendiagnosis penyakit frambusia ?
destruksi tulang, sendi dan jaringan : gumma, gangosa, gondou, juxta
articular node, lesi telapak tangan dan kaki (hiperkeratotik, fisura,
nyeri)
Pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan klinis: lesi khas frambusia, usia <15 th, predileksi di
tungkai, kaki, lengan dan wajah
Pemeriksaan penunjang treponemal (TPHA/RDT) dan non treponemal
(VDRL/RPR)

C Pemeriksaan Penunjang
pertanyaan :
11 Apa pemeriksaan penunjang frambusia ? RDT dan VDRL
Mikroskop lap gelap (tidak dilakukan)
PCR (belum dapat dilakukan)
12 jelaskan algoritma diagnosa frambusia ? kasus suspek/probable bila RDT positif dianggap frambusia. Bila
memungkinkan diperiksa VDRL untuk mengetahui keaktifan penyakit
13 Apakah RDT (+) dapat membedakan penyakit frambusia tidak bisa membedakan sifilis frambusia
dengan penyakit sifilis ? Jelaskan Perlu digali kembali riwayat lokasi ulkus, riw perilaku berisiko dan
riwayat kontak frambusia
14 jika hasil Pemeriksaan RDT (+) tdk menunjukan gejala klinis, bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan VDRL, jika positif dianggap
apa yang harus dilakukan selanjutnya ? Jelaskan kasus aktif dan diobati
15 Apakah semua kasus RDT (+) harus dilakukan pemeriksaan Tidak semua, hanya kasus yang meragukan tanpa adanya riwayat/gejala
RPR ? klinis frambusia
D Pengobatan dan POPM
pertanyaan :
16 sebutkan obat frambusia ? Benzathine Penicilline dan Azitromisin
17 jelaskan dosis pemberian obat azitromisin berdasarkan BB BB : 30 mg/kgBB (maks 2g
dan umur ? Umur :
2-5 th 500 mg (1 tab)
6-9 th 1000 mg (2 tab)
10-15 th 1500 mg (3 tab)
16-69 th 2000 mg (4 tab)

18 apa efek samping obat azitromisin ? mual, muntah diare, nyeri perut, alergi
19 jelaskan POPM total penduduk dan POPM kasus kontak ? POPM total penduduk dilakukan jika
- Min 1 kasus di desa yg sebelumnya belum pernah ditemukan kasus
frambusia
- Min 1 kasus di desa dengan cakupan POPM <90%
- Min 10 kasus di desa dengan cakupan POPM ≥90%

POPM kasus kontak dilakukan bila

- Ditemukan 1-9 kasus di desa dengan cakupan POPM ≥90%

20 Bagaimana pengobatan Kejadian Ikutan Pemberian Ringan : (rujukan : Petugas PKM/dokter)

Obat/KIPO pasca POPM ? - diare : pemberian oralit,
- Mual, muntah : pemberian obat anti mual (B6)
- Kram perut : anti spasmodik.
Sedang dan berat : rujuk RS.

E Diagnosis Banding
pertanyaan :
21 jelaskan beberpa diagnosa banding frambusia? Diagnosis banding lesi primer
- Impetigo
- Ulkus tropikum
- Ektima
- Skabies

Diagnosis banding lesi sekunder

- Plantar wart
- Kusta
- Psoriasis
- Moluskum kontagiosum

22 Sebutkan lesi khas Frambusia ? Lesi krustopapilomatosa, koreng yang tidak nyeri, crab yaw, gondou,
gumma, sabre tibia
23 Apa perbedaan frambusia(krustopapiloma) dan pioderma lesi krustopapiloma frambusia getahnya berbau khas dan sangat disukai
(ektima) ? lalat, tidak nyeri. Lesi ektima krusta lebih sedikit getahnya dan ada nyeri

24 Apa perbedaan ulkus frambusia dan ulkus tropikum ? Ulkus frambusia tidak nyeri, tepi meninggi adak keras. Menyembuh
spontan meninggalkan lesi skar atrofik
Ulkus tropikum nyeri, tepi tidak meninggi
25 apa kasus yang sering dijumpai di tempat anda kerja ? Dermatitis, tinea, candidosis, pyoderma
 PERTANYAAN BAGI PENGELOLA PROGRAM FRAMBUSIA
A ERADIKASI FRAMBUSIA
pertanyaan :
1 apa maksud Eradikasi frambusia ? upaya pembasmian yang dilakukan secara berkelanjutan untuk
menghilangkan Frambusia secara permanen sehingga tidak menjadi
masalah kesehatan masyarakat secara nasional.
2 Apa target dan strategi nasional program penanggulangan target : Indonesia eradikasi frambusia tahun 2025 di tingkat global,
frambusia ? strategi :
1. Advokasi dan sosialisasi Eradikasi Frambusia.
2. Meningkatkan promosi penggunaan air dan sabun serta kesehatan
lingkungan (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat).
3. Memperkuat sistem Surveilans Frambusia di semua wilayah
Indonesia.
4. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat dalam Penanggulangan
Frambusia.
5. Menyelaraskan komitmen nasional dan internasional dalam Eradikasi
Frambusia.
6. Meningkatkan upaya Penanggulangan Frambusia yang bermutu
7. Meningkatkan pembiayaan Penanggulangan Frambusia.

3 apa tujuan program eradikasi frambusia ? 1. Tujuan Umum

Indonesia bebas Frambusia pada tahun 2019.
2. Tujuan Khusus
a. Terhentinya penularan Frambusia di seluruh wilayah Indonesia.
b. Sertifikasi bebas Frambusia bagi seluruh kabupaten/ kota di
Indonesia.

4 kabupaten/kota yang dinyatakan sebagai daerah bebas Penanggulangan Frambusia yang meliputi:
frambusia harus menyelenggarakan kegiatan a. promosi kesehatan;
penanggulangan frambusia meliputin, sebutkan ? b. pengendalian faktor risiko; dan
c. Surveilans Frambusia.

5 sebutkan peraturan menteri kesehatan tentang eradikasi Permenkes no. 8 tahun 2017 tentang eradikasi frambusia
B frambusia
SURVEILANS ?
FRAMBUSIA
pertanyaan :
6 Apa maksud surveilans frambusia ? Surveilans Frambusia adalah kegiatan pengamatan yang sistematis dan
terus-menerus terhadap data dan informasi tentang kejadian
Frambusia dan kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan
penularan Frambusia untuk memperoleh dan memberikan informasi
guna mengarahkan tindakan penanggulangan secara efektif dan efisien.

7 apa tujuan dari surveilans frambusia ? tujuan surveilans frambusia :

a. Deteksi dini kasus dan kejadian (cluster) frambusia
b. Dapat terlaksanakannya penyelidikan dan penanggulangan kejadian
frambusia
c. Pemetaan endemisitas kabupaten/kota dan desa
d. Sertifikasi kabupaten/kota bebas frambusia

8 sebutkan 3 kegiatan pokok surveilans bagi kabupaten/kota 1. Penemuan, pengolahan, analisis dan pelaporan kasus Frambusia
bebas frambusia ? (surveilans kasus Frambusia puskesmas dan rumah sakit)
2. Upaya penemuan dini semua kasus Frambusia (kasus suspek yang
terkonfirmasi)
3. Penetapan kabupaten/kota bebas Frambusia

9 kenapa daerah yang tidak ada kasus frambusia tetap untuk :

melaporkan tiap bulan ? mendeteksi dini adanya kasus frambusia dan adanya kejadian
frambusia
10 sebutkan 3 indikator kinerja surveilans frambusia bagi a. Kelengkapan Laporan Bulanan Register Frambusia di Puskesmas dan
kabupaten/kota bebas frambusia ? RS (90 % Puskesmas per Kabupaten/Kota)
b. Tingginya Kasus Koreng ditemukan
c. Tingginya Kasus Frambusia RDT negatif (suspek dengan RDT
negatif), terutama dalam rangka penegakan diagnosis Frambusia di
Puskesmas

C UPAYA PENEMUAN KASUS FRAMBUSIA

pertanyaan :
11 pada daerah non endemis upaya penemuan kasus frambusia 1. Penemuan kasus Frambusia secara aktif dilaksanakan melalui
dilakaukan secara aktif maupun pasif, sebutkan upaya pemeriksaan suspek Frambusia pada anak usia kurang dari atau sama
penemuan kasus frambusia tersebut ? dengan 15 (lima belas) tahun.
2. Penemuan kasus Frambusia secara pasif sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dilaksanakan melalui laporan kasus Frambusia dari fasilitas
pelayanan kesehatan serta
laporan masyarakat.

12 Jelaskan kasus Suspek, kasus probable dan kanfirmasi
frambusia ? Apa yang harus dilakukan jika menjumpai kasus
suspek ?
a. Kasus suspek frambusia yaitu seseorang yang menunjukkan satu atau
lebih gejala/tanda klinis selama > 2 minggu (papul/papiloma, ulkus
(terdapat krusta dan tidak sakit, makula papula, hiperkretosis di
tangan/kaki.
b. kasus probable, adalah kasus suspek yang memiliki kontak erat
dengan kasus Frambusia.
c. kasus konfirmasi adalah kasus suspek atau kasus probable Frambusia
dengan hasil positif pada uji serologi (Rapid Diagnostic Test/RDT).

13 Apa yang harus dilakukan jika menjumpai kasus suspek ? lakukan pemeriksaan klinis dan cek RDT
14 upaya penemuan kasus melalui berbagai kegiatan, yaitu A. daeran endemis
Surveilans berbasis indikator dan berbasis kejadian, jelaskan surveilan berbasis indikaton :
surveilans berbasis indikator ? 1) Kasus Frambusia yang berobat ke Puskesmas
2) Kasus Frambusia berdasarkan laporan Puskesmas
Pembantu
3) Kasus Frambusia yang ditemukan pada kegiatan
Puskesmas Keliling
B. daerah non endemis
1) Kasus Frambusia yang berobat ke Puskesmas
2) Kasus Frambusia berdasarkan laporan Puskesmas
Pembantu.

15 jelaskan surveilans berbasis kejadian ? Masyarakat melaporkan adanya kasus-kasus Frambusia yang berada di
sekitar tempat tinggalnya.
D PENCATATAN DAN PELAPORAN
pertanyaan :
16 semua kasus suspek frambusia yang ditemukan dan
pemeriksaannya segera dicatat dalam form apa ?
17 sebutkan alamat link online lapor bulanan frambusia ?
18 laporan bulanan dan register frambusia dilaporkan secara
berjenjang, jelaskan ?
19 sebutkan formulir 6 dan formulir 7 sebagai laporan bulanan
frambusia ?
20 jika dalam pelaporan bulanan terdapat data RDT (+), ini
artinya ? dan tugas puskesmas dan kabupaten terhadap
kasus tersebut ?
E SERTIFIKASI KABUPATEN/KOTA BEBAS FRAMBUSIA
pertanyaan :
21 apa maksud dari sertifikat kabupaten/kota bebas frambusia ?
22 sebutkan kriteria kabupaten/kota bebas frambusia
mendapat sertifikat babas frambusia ?
23 untuk mendapatkan sertifikat bebas frambusia
kabupeten/kota wajib mendapatkan rekomendasi dari mana
?
24 sertifikat bebas frambusia ditetapkan dan diberikan oleh
siapa ? Dan kepada siapa ?
25 perubahan status kabupaten/kota bebas frambusia dapat
menjadi kabupaten/kota endemis frambusia apabila ?
Jelaskan
dilakukan uji serologi menggunakan RDT, ditetapkan diagnosis di catat
di formular 6 register
https://s.id/laporframbusia
laporkan berjenjang ke Kabupaten, ke provinsi dan direktorat P2PML
kemenkes.
formulir 6 yaitu formulir register frambusia yaitu kasus
yang ditemukan dari kegiatan berbasis indikator dan kejadian.
formulir 7 yaitu formulir laporan bulanan eradinasi frambusia : laporan
yg berisi kasus suspek, kasus pemeriksaan RDT, RDT (+)
terdapat kasus konfirmasi dng RDT (+), lakukan pemberian obat,
mencari kasus-kontas, melaporkan secara berjenjang.
Sertifikat Kabupaten/Kota Bebas Frambusia diberikan kepada
kabupaten/kota yang telah terbukti tidak ditemukannya kasus
Frambusia baru berdasarkan surveilans berkinerja baik.
kriteria :
1. Surveilans berkinerja baik
2. Tidak ditemukan kasus konfirmasi baru selama minimal 6 bulan
berturut-turut
dari provinsi
Menteri Kesehatan kepada kepala daerah (bupati/walikota)
terdapat kasus yang telah dikonfirmasi dengan tes serologi dan
kabupaten/kota tersebut tidak dapat menghentikan penularan selama
6 bulan, maka kabupaten/kota tersebut ditetapkan sebagai
kabupaten/kota endemis Frambusia.

Provinsi : Kalimantan Tengah
Kabupaten/Kota : Barito Selatan
Tanggal Penilaian : 14-Nov-22
PENILAIAN
I PROMOSI KESEHATAN
kasus Frambusia minimal 6 bulan terakhir
1) Komitment Pimpinan Kab/Kota dan Puskesmas Dukungan Penuh Surat Edaran dari Dinkes kabupaten ke PKM dan pemberitahuan persiapan
2) Kampanye Frambusia
3) Kampanye PHBS
4) dukungan Anggaran
5) Kerjasama Lintas Sektoral/Lintas Program
6) Media KIE dan Permenkes no.8 tahun 2017
II PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO
1) Pemeriksaan penunjang RDT terhadap kasus
suspek?
2) Kegiatan peningkatan kompetensi penyakit
frambusia bagi pengelola program dan nakes
puskesmas
3) Kompetensi Nakes terhadap program frambusia Wawancara Assesment kepada nakes PKM, >80% pertanyaan dapat dijawab dengan tepat
4) Masyarakat di desa (yang dikunjungi) mengenal Sebagian kecil dapat menjawab, Foto wawancara petugas ke tokoh masyarakat tentang
ciri-ciri penyakit frambusia/ patek/puru/buba/ pengenalan gejala Frambusia
nama lainnya
5) Daerah-daerah kesulitan air bersih
III SURVEILANS FRAMBUSIA
1 Register dan Laporan bulanan manual
2 Pelaporan online
3 pemetaan kasus Suspek frambusia
Kabupaten/kota ?
4 Laporan kepada provinsi setiap bulan ?
1 Kegiatan deteksi dini frambusia
2 pasien yang berobat dengan diagnosa
frambusia di Puskesmas 6 bulan terakhir
3 pasien yang berobat dengan diagnosa
frambusia di Rumah Sakit 6 bulan terakhir
4 pasien yang berobat dengan diagnosa
frambusia di klinik/ praktek dokter 6 bulan
terakhir
5 kegiatan puskesmas keliling
6 kegiatan pemeriksaan frambusia di sekolah
RESUME
HASIL PENILAIAN KABUPATEN/KOTA
RESUME HASIL PENILAIAN
b. tidak ada
assessment sertifikasi Frambusia, Anggaran khusus Frambusia, Ketersediaan SDM dengan SK
dan uraian tugas, ketersediaan Azitromicin dan RDT terintegrasi PIMS
Sebagian Kecil PKM melaksanakan Laporan Foto Kegiatan Kampanye sosialisasi pengenalan
gejala Frambusia dari Dinkes Ke Puskesmas dan Puskesmas ke Masyarakat terutama di
sekolah-sekolah,
Sebagian besar PKM melaksanakan, terdapat laporan kegiatan kampanye kesling, STBM,
dokumentasi kampanye PHBS
Ada dukungan anggaran, terlampir KAK dan DPA alokasi anggaran APBD berupa pertemuan
peningkatan kapasitas tenaga Kesehatan
Ada, terlampir Edaran permintaan komitmen dukungan kerjasama eradikasi frambusia
kepada Organisasi profesi IDI,PPNI, IAKMI
Seluruh PKM memiliki Media KIE leaflet, tentang pengenalan gejala frambusia
Sudah dilakukan terhadap semua suspek data online tercatat 28 suspek, data offline
kabupaten 73 suspek,Kelengkapan formular 6 (register PKM),form 7 (Lapbul Puskesmas)
Ada, Kegiatan pertemuan peningkatan Kapasitas tenaga Kesehatan, dengan peserta seluruh
PKM dan mengundang Narasumber dari Dinkes Provinsi.
Seluruh wilayah PKM memiliki akses air bersih dari laporan Profil Kesehatan lingkungan Kab
Barito Selatan tahun 2021,sarana air minum memenuhi syarat hingga >70 %
Puskesmas di kabupaten barito selatan >80% mengisi resgister dengan lengkap baik online
maupun offline melalui formulir frambusia 6 dan 7, walaupun tidak semua melapor tepat
waktu, tidak semua Puskesmas bisa melakukan kegiatan penjaringan suspek secara rutin,
laporan kegiatan surveilans frambusia di kabupaten barito selatan sebagian besar sudah
lengkap dengan hasil zero report kasus frambusia, pemetaan berdasarkan distribusi suspek
sudah dibuat untuk membantu melokalisisr deteksi kasus suspek frambusia, sebagian besar
puskesmas sudah melengkapi laporan bulanan frambusia, walaupun ada beberapa formulir
yang belum lengkap, Dinkes Kabupaten juga sudah melapor ke Provinsi secara rutin
Dinkes Kabupaten juga sudah melapor ke Provinsi secara rutin via online dan form 11
laporan bulanan Kabupaten
Ada pada Sebagian kecil PKM, 3 PKM melampirkan Laporan dan dokumentasi kegiatan
skrining ke sekolah dan masyarakat di kab barito selatan
Tidak ada, terlampirsurat pernyataan tidak ada pasien diagnosis Frambusia setahun terakhir
di ketahui Kepala dinas Kesehatan kab dan ditandatangani oleh kepala PKM sebarito selatan
Tidak ada, terlampir Surat pernyataan Direktur RSUD tidak ada kasus Frambusia di RS 6 bulan
terakhir
Tidak ada, terlampir Surat pernyataan Ketua IDI barito selatan tidak ada kasus Frambusia di
Dokter Praktek mandiri 6 bulan terakhir
Kelengkapan form 9 (monitor kegiatan pemeriksaan frambusia puskesmas keliling), <50%
PKM di barito selatan
Kelengkapan Formulir 18 (formulir pemeriksaan frambusia di sekolah)) <50% PKM di barito
selatan
HASIL PENILAIAN : Layak untuk direkomendasikan
 LEMBAR KERJA PENILAIAN (LKP)
KABUPATEN/KOTA BEBAS FRAMBUSIA
Provinsi : Kalimantan Tengah Jumlah Puskesmas : 12
Kabupaten/Kota : Barito Selatan Jumlah Sekolah Dasar : 183
Status endemitas : non endemis Jumlah Desa/Kampung : 93

Apakah ditemukan kasus knfirmasi frambusia baru dalam 6 bulan terakhir ? Tidak ada
Jika tidak ditemukan, lanjutkan dengan mengisi penilaian di bawah ini
Jika ditemukan kasus, maka penilaian tidak dapat dilanjutkan karena kabupaten/kota belum memenuhi kriteria mengajukan sertifikasi bebas frambusia

PERTANYAAN PERINTAH TUGAS DOKUMEN YANG DINILAI STANDAR PENILAIAN BOBOT PILIHAN JAWABAN NILAI TOTAL NILAI PENILAIAN BUKTI FISIK verifikasi TIM Pusat
NILAI JAWABAN (5 X 8) (catatan/paraf)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PROMOSI KESEHATAN ( bobot 25)
1 adakah komitmen dari pimpinan dapatkan dan kaji dokumen rencana kerja, 1. kebijakan berupa surat edaran dari kepala A. jika terdapat dukungan penuh rencana kerja dan arah (1). Dokumen kebijakan/aturan, anggaran, SDM terlatih dan Sarana
Kabupaten/kota dalam kegiatan dan wawancara pengolah program dinas kesehatan Kabupaten barito selatan kebijakan terkait program frambusia.(1) prasarana semua terpenuhi.
pelaksanaan program terkait komitmen piminan terhadap frambusia. terkait persiapan sertifikasi. B. jika kurang dapat dukungan rencana kerja dan kebijakan (0,5). tidak semua dokumen pendukung/bukti fisik terpenuhi.
frambusia ? 2. RKAK/L : tidak terinci terkait program frambusia.(0,5) bukti fisik :
3. Pengelola Program memiliki SK dan C. 1. Kabijakan : Peraturan/ Surat Edaran terkait eradikasi frambusia dari
uraian tugas jika tidak ada dukungan.(0)
Dinkes Kab ke PKM
3. terdapat RDT sifilis 2. Anggaran : RKAK/L yang terdapat rincian kegiatan frambusia atau
5 A/B/C A 1 5
terintegrasi
3. SDM : Pengelola Program frambusia memiliki SK.
4. Sarana/prasarana : Jumlah RDT/Azitromisin.

2 apakah ada Kampaye dari
kabupaten/kota atau puskesmas frambusia.
terkait penyakit frambusia pada
sekolah/masyarakat ?
dapatkan dan kaji dokumen kegiatan kampanya
laporan kegiatan Penyuluhan Frambusia di A. jika Semua Puskesmas melaksanakan kampanye pada
Sekolah, terintegrasi,terlampir foto kegiatan
kampanye dan skrining koreng
masyarakat terkait frambusia 1 setahun terakhir. (1).
B. jika Sebahagian besar (≥50%) Puskesmas melaksanakan
kampanye pada masyarakat terkait frambusia 1 setahun
terakhir. (0,67).
C. jika sebahagian Kecil (<50%)
Puskesmas melaksanakan kampanye pada masyarakat
4 A/B/C/D
terkait frambusia 1 setahun terakhir. (0,33).
D.
jika Puskesmas tidak melaksanakan kampanye pada
masyarakat terkait frambusia 1 setahun terakhir. (0).
(1) : Laporan kegiatan kampanye penyakit frambusia kepada
masyarakat melalui media massa/media digital/ pertemuan langsung
dilaksanakan dan diberikan oleh semua puskesmas.
(0,67) : ≥ 50% Puskesmas melaksanakan dan memberikan laporan
kegiatan kampanyeprogram frambusia.
(0,33) : < 50% Puskesmas melaksanakan dan memberikan laporan
kegiatan kampanye program frambusia.
c 0.33 1.32 bukti fisik :
Laporan Kegiatan Penyuluhan Frambusia di Sekolah

3 apakah ada kampanye Perilaku
Hidup Bersi dan Sehat (PHBS)
atau kesehatan lingkungan
kepada masyarakat ?
dapatkan dokumen dan wawancara kepada
pengelola program nakes di Puskesmas dan
masyarakat.
7pkm laporan kegiatan kegiatan STBM
(Kesling) di masyarakat.
A. jika Semua Puskesmas melaksanakan kampanye PHBS pada
masyarakat 1 setahun terakhir. (1).
B. jika Sebahagian besar (≥50%) Puskesmas melaksanakan
kampanye PHBS pada masyarakat 1 setahun terakhir.
(0,67).
C. jika sebahagian Kecil (<50%) Puskesmas
melaksanakan kampanye PHBS pada masyarakat 1 setahun
terakhir. (0,33).
D.
jika Puskesmas tidak melaksanakan kampanye PHBS pada
masyarakat 1 setahun terakhir. (0).
(1) : Laporan kegiatan kampanye PHBS kepada masyarakat melalui
media massa/media digital/ pertemuan langsung dilaksanakan dan
diberikan oleh semua puskesmas.
(0,67) : ≥ 50% Puskesmas melaksanakan dan memberikan laporan
kegiatan kampanye PHBS/ kesehatan Lingkungan.
(0,33) : < 50% Puskesmas melaksanakan dan memberikan laporan
4 A/B/C/D B 0.67 2.68 kegiatan kampanye PHBS/ kesehatan Lingkungan.
bukti fisik :
Laporan Kegiatan STBM (Kesling) di Masyarakat

4 Adakah dukungan anggaran dari dapatkan dan teliti anggaran yang terkait program APBD II ; tertulis kegiatan peningkatan A. jika terdapat anggaran khusus program frambusia pada
Kabupaten/kota terkait program frambusia pada APBD II di tahun berjalan atau kapasitas Filaria dan frambusia berupa tahun berjalan . (1)
frambusia pada tahun berjalan ? anggaran lainnya anggaran pertemuan. B. jika terdapat anggaran namun melekat di program
kesehatan lain / terintegrasi pada tahun berjalan . (0,5)
C.
jika tidak ada. Anggaran terkait program frambusia (0)
4 A/B/C
(1). Dokumen anggaran yang tertulis khusus progam frambusia
(0,5) Dokumen anggaran tidak tertulis khusus program frambusia
namun ada kegiatan terintegrasi atau melekat di program lain mis :
kegiatan kusta frambusia, ICF kusta frambusia, kegiatan program
P2PML, dll.
A 1 4 bukti Fisik :
dokumen anggaran dari APBD 2 atau dokumen anggaran lainnya
terdapat rincian kegiatan program frambusia

5 adakah kerjasama Lintas
Program/Lintas
Sektoral/organisasi Masyarakat
dalam pelaksanaan program
frambusia ?
dapatkan dokumen kerjasama/kegiatan
kabuapten/ puskesmas dengan lintas
program/sektoral/organisasi masyarakat dan
wawancara pihak terkait.
Edaran komitmen kerjasama eradikasi
frambusia Organisasi profesi IDI,PPNI, IAKMI
A. jika terdapat kerjasama Lintas program/ sektorat/ organisasi (1). Dokumen/ Laporan kegiatan Kerjasama kebupaten/kota dengan
masyarakat pada 1 tahun terakhir .(1) satuan kerja lainnya, organisasi sosial/budaya/kemasyarakatan dan
B. lain lain dalam rangkah eradikasi frambusia 1 tahun terakhir
Jika terdapat kerjasama Lintas program/sektorat/organisasi (0,5) Dokumen/ Laporan Kegiatan kerjasama Lintas Program/sektor
C. masyarakat pada beberapa tahun terakhir (0.5) lebih dari 1 tahun terakhir.
4 A/B/C A 1 4 bukti Fisik :
jika tidak ada.(0)
dokumen/ laporan/undangan/notulen/ komitmen kerjasama
Kabupaten/kota
 6 Apakah terdapat media KIE yang
dapat dilihat penerima layanan
kesehatan dan Permenkes no.8
tahun 2017 atau buku saku
frambusia di puskesmas?
BOBOT PENILAIAN PROMOSI KESEHATAN
II PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO ( bobot 25)
1 Apakah segera dilakukan dapatkan dan kaji dokumen kasus suspek yang
pemeriksaan penunjang RDT telah dilakukan pengujian RDT
terhadap kasus suspek?
2 adakah kegiatan peningkatan
kompetensi penyakit frambusia
bagi pengelola program dan
nakes puskesmas ?
3 apakah petugas Puskesmas
mampu menjelaskan tanda-
tanda klinis frambusia,
tatalaksana pencegahan dan
dosis pemberian obat ?
4 apakah toko masyarakat di desa
(yang dikunjungi) mengenal ciri-
ciri penyakit frambusia/
patek/puru/buba/ nama
lainnya ?
5 apakah terdapat daerah-daerah Diskusi dengan pengelola Kesehatan Lingkungan Seluruh kecamatan memiliki akses air bersih A. jika semua daerah yang dinilai tersedia akses air bersih dan
kesulitan air bersih ? Kabupaten/Kota dan kaji data akses air bersih dan dari laporan Profil Kesehatan lingkungan
sanitasi.
observasi dan wawancara pengelola
kabupaten/kota dan nakes puskesmas terkait
ketersedian media KIE dan Permenkes no.8 tahun
2017 atau buku saku frambusia
dapatkan laporan kegiatan peningkatan
kompetensi tenaga pengelola program
kabupaten/kota dan petugas kesehatan di
Puskesmas.
Wawancara dan beri pertanyaan kepada dokter,
perawat, petugas laboratorium, tenaga
kesehatan, pengelola program P2 Frambusia di
Puskesmas melalui ceklist pertanyaan.
wawancara langsung maupun tidak langsung
dengan menunjukkan beberapa gambar klinis
frambusia kepada wakil dari 5 kelompok tokoh
masyarakat yaitu tokoh Kepala
Desa/dusun/kampung, Kader, tokoh adat/budaya,
tokoh agama dan guru sekolah di desa yang
dikunjungi.
2021,sarana air minum memenuhi syarat
hingga >70 %
12 Puskesmas : tersedia media KIE dan
permenkes (terlampir poto2)
formulir 6 dan Formulir 7, 10 Puskesmas
terdapat catatan kasus suspek 18 semuanya B. jika hanya sebagian besar (≥ 50%) kasus suspek dilakukan
sudah di RDT.
Terdapat Kerangka acuan kegiatan
peningkatan kompetensi berupa pertemuan
mengundang narsum dari Provinsi
Wawancara Provinsi sebagian besar petugas A. jika semua audien yang ditanya dapat menjawab dengan
pkm Buntok dapat menjawab pertanyaan
dengan tepat,
Foto wawancara tokoh masyarakat
B. jika terdapat daerah yang dinilai tidak tersedia akses air
C. suspek frambusia. (0,5)
A. jika Semua Puskesmas terdapat media KIE Frambusia dan
Permenkes no 8 tahun 2017/buku saku.(1)
B. Jika sebagian besar (>50%) Puskesmas terdapat media KIE
Frambusia dan Permenkes no 8 tahun 2017 atau buku saku .
(0,67)
C. Jika sebagian kecil (<50%) Puskesmas terdapat media KIE
Frambusia dan Permenkes no 8 tahun 2017/buku saku
frambusia.(0,67)
D.
Jika tidak ada Puskesmas terdapat media KIE Frambusia dan
Permenkes no 8 tahun 2017/buku saku frambusia. (0)
A. jika semua Kasus suspek dilakukan pengujian RDT (1)
pengujian RDT (0,67)
C. jika hanya sebagian kecil(< 50%) kasus suspek dilakukan
pengujian RDT (0,33)
D.
jika kasus suspek tidak dilakukan pengujian RDT.(0)
A. jika terdapat kegiatan peningkatan kompetensi penyakit
frambusia 1 tahun terakhir. (1)
B. jika terdapat kegiatan peningkatan kompetensi penyakit
C. frambusia lebih dari 1 tahun terakhir. (0,5)
jika tidak terdapat peningkatan kompetensi penyakit
frambusia 1 tahun terakhir . (0).
tepat. (1)
B. jika sebagian besar (≥ 50%) audien yang ditanya dapat
menjawab dengan tepat (0,67).
C. jika sebagian kecil (< 50%) audien yang di tanya dapat
menjawab dengan tepat (0,33).
D.
jika tidak ada audien yang di tanya menjawab dengan tepat
(0).
A. jika semua wakil tokoh masyarakat yg di wawancara
mengenal penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-
masing). (1)
B. jika Sebagian besar (> 2) wakil kelompok tokoh Masyarakat
yg di wawancara mengenal Frambusia (Sesuai nama daerah
masing-masing).(0,67).
C. jika Sebagian kecil (<2) wakil kelompok tokoh masyarakat
yg di wawancara mengenal Frambusia (Sesuai nama daerah
masing-masing).(0,33)
D dokumen + foto hasil wawancara kepada wakil tokoh masyarakat
jika tidak ada wakil kelompok tokoh masyarakat yg di
wawancara mengenal penyakit Frambusia (Sesuai nama
daerah masing-masing). (0).
sanitasi (jamban dll). (1)
bersih dan sanitasi (jamban dll) dan tidak terdapat kasus
jika terdapat daerah yang dinilai tidak tersedia akses air
bersih dan sanitasi (jamban dll) dan banyak terdapat kasus
suspek frambusia. (0).
(1). Media KIE, Permenkes No.8 tahun 2017/ buku saku frambusia
terdapat di semua Puskesmas
(0,67). Lebih dari 50 % Puskesmas Terdapat media KIE dan Permenkes
No.8 tahun 2017/buku saku frambusia.
(0,33). Kurang dari 50% Puskesmas Terdapat media KIE dan
Permenkes No.8 tahun 2017/buku saku frambusia.
bukti Fisik :
4 A/B/C/D A 1 4 Foto-foto Media KIE dan Permenkes no.8 tahun 2017/buku saku,
Leaflet frambusia di Puskesmas.
25 5 21
(1). semua Formulir 6 dan 7 dan juga formulir penunjang (min 6 bulan
terakhir/endemis : 12 bulan terakhir) terdapat pemeriksaan RDT
terhadap kasus suspek
(0,67) ≥ 50% Puskesmas melakukan pemeriksaan RDT.
(0,33) hanya beberapa puskesmas melakukan pemeriksaan RDT
terhadap kasusu suspek.
5 A/B/C/D A 1 5
bukti Fisik :
formulir 6, 7 dan formulir penunjang (formulir pemeriksaan anak
sekolah).
(1). Kabupaten/kota/melakukan kegiatan sosialisasi/ kegiatan
peningkatan kompetensi program frambusia secara daring atau luring
bagi seluruh puskesmas 12 bulan terakhir.
(0,5) Kegiatan peningkatan kompetensi program frambusia secara
daring atau luring lebih dari 12 bulan.
5 A/B/C A 1 5 bukti Fisik :
laporan kegiatan peningkatan Kompetensi (sosialisasi/ pelatihan/ ojt
(1). Laporan hasil wawancara oleh tim verifikasai Provinsi kepada
nakes min 3 Puskesmas semua dapat menjelaskan tanda-tanda klinis,
tatalaksana frambusia dll baik secara daring atau langsung.
(0,67) sebabagian besar (≥ 50%) nakes dapat menjawab.
(0,33) hanya beberapa nakes yang mampu menjawab.
5 A/B/C/D B 0.67 3.35 bukti Fisik :
laporan hasil wawancara yang dilakukan oleh tim Provinsi terhadap
nakes puskesmas secara daring maupun luring.
(1). dokumen hasil wawancara dengan wakil kelompok masyarakat
semuanya dapat mengenal frambusia (sesuai bahasa daerah masing),
(tokoh Kepala Desa/dusun/kampung, Kader, tokoh adat/budaya, tokoh
agama dan guru sekolah di desa yang dikunjungi).
(0,67). ≥ 3 perwakilan tokoh masyarakat yang diwawancarai dapat
menjawab frambusia.
(0,33). < 3 perwakilan dari tokoh masyarakat yang diwawancara dapat
5 A/B/C/D c 0.33 1.65 menjawab frambusia.
bukti Fisik :
(1). Data akses air bersih dan sanitasi menunjukkan semua daerah
tersedia air bersih dan sanitasi.
(0,5) Data akses air bersih dan sanitari menunjukan terdapat daerah
tidak tersedia air bersih dan sanitasi namun tidak terdapat kasus
suspek.
5 A/B/C A 1 5 bukti Fisik :
data akses air bersih dan sanitasi kabupaten/kota
BOBOT PENILAIAN PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO 25 4 20
III SURVEILANS FRAMBUSIA 50
A PENEMUAN, PENGOLAHAN, ANALISIS DAN PELAPORAN KASUS FRAMBUSIA (bobot 20)

a PUSKESMAS
1) Apakah Puskesmas kaji formulir register dan laporan bulanan form 6-7 lengkap 12 pkm A. jika semua puskesmas rutin melaporkan form 6 dan form 7 (1). Kabupaten/Kota setiap bulan menerima Formulir 6 dan 7 dari
memberikan register dan frambusia. setiap bulan ke Kab/kota lengkap dan tepat waktu (1) semua puskesmas (min 6 bulan terakhir : endemis, min 12 bulan
laporan bulanan B. jika sebagian besar (≥ 50%) puskesmas rutin melaporkan terakhir) secara rutin lengkap dan tepat waktu.
frambusia kepada dinas form 6 dan form 7 setiap bulan ke Kab/kota lengkap dan (0,67). (≥ 50%) Puskesmas melaporkan Formulir 6 dan 7 sebagian besar
kesehatan tepat waktu (0,67) rutin lapor tiap bulan lengkap dan tepat waktu
kabupaten/kota setiap C. jika sebagian kecil (< 50%) puskesmas melaporkan form 6 (0,33). (< 50%) Puskesmas melaporkan Formulir 6 dan 7 sebagian kecil
bulan (Manual) ? dan form 7 setiap bulan ke Kab/kota lengkap dan tepat 5 A/B/C/D A 1 5 rutin lapor tiap bulan lengkap dan tepat waktu
waktu. (0,33) bukti Fisik :
D. jika register tidak dilaporkan.(0) Formulir 6 (register Frambusia) dan Formulir 7 (laporan bulanan)
Puskesmas.

2) Apakah Puskesmas analisa laporan online frambusia melalui website : Absensi S.id laporframbusia >80% A. jika absensi laporan bulanan frambusia Puskesmas > 80 %
menginput laporan https://s.id/laporframbusia (hijau) terlaporkan setiap bulan di 12 bulan terakhir (1)
online setiap bulan ? B. jika absensi laporan bulanan frambusia Puskesmas > 60 % -
80% (kuning) terlaporkan setiap bulan di 12 bulan terakhir.
(0,5)
C. jika absensi laporan bulanan frambusia Puskesmas < 60 %
(merah) terlaporkan setiap bulan di 12 bulan terakhir. (0)
(1) hasil screen shot absensi laporan frambusia menunjukan hasil
berwarna hijau di 12 bulan terakhir, terinput dengan baik dan tidak
ada kasus konfirmasi.
(0,5) hasil screen shot absensi laporan frambusia menunjukan hasil
berwarna kuning di 12 bulan terakhir, terinput dengan baik dan tidak
5 A/B/C A 1 5 ada kasus konfirmasi.
bukti Fisik :
screen shot penyajian data kabupaten/kota

b KABUPATEN/KOTA
3) apakah terdapat dapatkan dan teliti pemetaan kasus suspek terdapat peta supek frambusia A. jika terdapat peta kasus suspek frambusia 6 bulan terakhir di (1) Peta kasus suspek frambusia di seluruh desa/kelurahan dari data
pemetaan kasus Suspek frambusia di seluruh wilayah kabupaten/kota. seluruh desa/kelurahan. (1) pencarian kasus 6 bulan terakhir.
frambusia B. jika terdapat peta kasus suspek frambusia > 6 bulan terakhir (0,5) Peta kasus suspek frambusia di seluruh desa/kelurahan dari data
Kabupaten/kota ? di seluruh desa/kelurahan. (0,5). pencarian kasus > 6 bulan terakhir
C. jika tidak ada. (0). 5 A/B/C A 1 5 bukti Fisik :
Peta daerah kasus suspek frambusia

4) Apakah Kabupaten/Kota dapatkan laporan bulanan pastikan kelengkapan Formulir 11 Frambusia lengkap A. jika kabupaten/kota rutin dan lengkap melaporkan formulir (1) Formulir 11 dilaporkan rutin setiap bulan dan lengkap oleh
membuat dan laporan sesuai ketentuan 11 (laporan bulanan kab/kota) ke Provinsi setiap bulan. (1) Kabupaten/kota ke Provinsi
memberikan laporan jika kabupaten/kota kurang rutin dan kurang lengkap (0,5) Formulir 11 dilaporkan kurang rutin setiap bulan dan kurang
kepada provinsi setiap B. melaporkan formulir 11 (laporan bulanan kab/kota) ke lengkap oleh Kabupaten/kota ke Provinsi
bulan ? Provinsi setiap bulan. (0,5) 5 A/B/C A 1 5 bukti Fisik :
jika tidak melapor formulir 11. (0) Formulir 11 (laporan bulanan eradikasi frambusia Dinkes
C. Kabupaten/Kota)

20 4 20
B UPAYA PENEMUAN DINI KASUS FRAMBUSIA (bobot 30)
a) Penemuan Kasus Frambusia
adakah kegiatan deteksi dini dapatkan laporan kegiatan deteksi dini frambusia Laporan keg deteksi dini 3 Puskesmas A. jika semua Puskesmas terdapat kegiatan deteksi dini
frambusia ? secara mandiri atau terintegrasi dengan program frambusia dalam 1 setahun terakhir.(1)
lainnya (misalnya dengan program P2 Kusta/ B. jika sebagian besar (≥ 50%) Puskesmas terdapat kegiatan
pemeriksaan anak sekolah dan lain-lain). deteksi dini frambusia dalam 1 tahun terakhir. (0,67)
C. Jika sebagian kecil (< 50%) Puskesmas terdapat kegiatan
deteksi dini frambusia dalam 1 tahun terakhir. (0,33)
D. Jika kegiatan pencarian koreng tidak ada (0) 5 A/B/C/D c 0.33
(1) Laporan kegiatan deteksi dini frambusia dilaporakan oleh semua
Puskesmas dalam bentuk kegiatan pencarian koreng secara mandiri
atau terintegrasi dalam 12 bulan terakhir.
(0,67) ≥ 50 % laporan kegiatan deteksi dini dilaporkan oleh puskesmas.
(0,33) < 50 % laporan kegiatan deteksi dini dilaporkan oleh puskesmas.
bukti Fisik :
1.65 laporan kegiatan deteksi dini frambusia

b) Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit)

1) Apakah terdapat pasien wawancara dan kaji dokumen puskesmas pastikan A jika semua puskesmas menyatakan tidak perdapat kasus (1) Surat penyataan kepala Puskesmas menyatakan tidak ada yang
yang berobat dengan keberadaan pasien frambusia. terkonfirmasi frambusia (1) berobat dengan diagnosa frambusia (6 bulan terakhir : non endemis,
diagnosa frambusia di B jika tidak semua puskesmas menyatakan tidak perdapat kasus 12 bulan terakhir : endemis).
Puskesmas 6 bulan 5 A/B A 1 5 bukti Fisik :
terkonfirmasi frambusia (0)
terakhir ? Surat penyataan kepala Puskesmas.

2) Apakah terdapat pasien wawancara dan kaji dokumen Rumah sakit A jika semua RS menyatakan tidak perdapat kasus (1) Surat penyataan direktur RS menyatakan tidak ada yang berobat
yang berobat dengan pastikan keberadaan pasien frambusia terkonfirmasi frambusia minimal 6 bulan terakhir (1) dengan diagnosa frambusia (6 bulan terakhir : non endemis, 12 bulan
diagnosa frambusia di B jika tidak semua RS menyatakan tidak perdapat kasus terakhir : endemis).
Rumah Sakit 6 bulan terkonfirmasi frambusia minimal 6 bulan terakhir (0) 5 A/B A 1 5 bukti Fisik :
terakhir ? Surat penyataan Direktur RS
3) Apakah terdapat pasien wawancara dan kaji dokumen klinik/praktek A jika semua klinik/dokter praktek menyatakan tidak perdapat (1) Surat penyataan klinik/dokter praktek menyatakan tidak ada yang
yang berobat dengan dokter pastikan keberadaan pasien frambusia kasus terkonfirmasi frambusia minimal 6 bulan terakhir (1) berobat dengan diagnosa frambusia (6 bulan terakhir : non endemis,
diagnosa frambusia di jika tidak semuaklinik/dokter praktek menyatakan tidak 12 bulan terakhir : endemis).
klinik/ praktek dokter 6 B perdapat kasus terkonfirmasi frambusia minimal 6 bulan bukti Fisik :
bulan terakhir ? 5 A/B A 1 5
terakhir (0) Surat penyataan Direktur klinik/dokter praktek
c) Kegiatan Puskesmas Keliling
4) apakah terdapat kegiatan dapatkan dan kaji laporan kegiatan puskesmas Form 9 dari 9 puskesmas daerah Non Endemis :
puskesmas keliling ? keliling dalam 1 tahun terakhir A. jika semua Puskesmas melaksanakan kegiatan puskesmas
keliling ≥ 1 kali dalam 1 tahun terakhir (1).
B. jika sebagian besar (≥ 50%) Puskesmas melaksanakan
kegiatan puskesmas keliling ≥ 1 kali dalam 1 tahun terakhir
(0,67).
C. jika sebagian kecil (< 50%) Puskesmas melaksanakan
kegiatan puskesmas keliling ≥ 1 kali dalam 1 tahun terakhir
(0,33).
D. jika kegiatan puskesmas keliling tidak ada.(0)
daerah Endemis :
A. jika semua Desa/Dusun/Kelurahan telah dilakukan pencarian
kasus suspek melalui Puskesmas keliling dalam 1 tahun
terakhir (1).
B. jika sebagian besar (≥ 50%) Desa/Dusun/Kelurahan telah
dilakukan pencarian kasus suspek melalui Puskesmas keliling
dalam 1 tahun terakhir (0,67).
C. jika sebagian kecil (< 50%) Desa/Dusun/Kelurahan telah
dilakukan pencarian kasus suspek melalui Puskesmas keliling
dalam 1 tahun terakhir (0,33).
D. jika kegiatan puskesmas keliling tidak ada.(0)
d) Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
5) apakah dilaksanakan dapatkan dan kaji laporan kegiatan pemeriksaan Form 18 dari 2 Puskesmas daerah Non Endemis :
kegiatan pemeriksaan anak sekolah dalam 1 tahun terakhir A. jika semua Puskesmas telah melaksanakan kegiatan
frambusia di sekolah ? pemeriksaan anak sekolah (1).
B. jika sebagian besar (≥ 50%) Puskesmas telah melaksanakan
kegiatan pemeriksaan anak sekolah (0,67).
C. jika sebagian kecil (< 50%) Puskesmas telah melaksanakan
kegiatan pemeriksaan anak sekolah (0,33).
D. jika kegiatan pemeriksaan anak sekolah tidak ada.(0)
daerah Endemis :
A. jika semua sekolah dasar telah dilaksanakan kegiatan
pencarian koreng/kasus suspek (1).
B. jika sebagian besar (≥ 50%) sekolah dasar telah
dilaksanakan kegiatan pencarian koreng/kasus suspek(0,67).
jika sebagian kecil (< 50%) sekolah dasar telah dilaksanakan
C. kegiatan pencarian koreng/kasus suspek(0,33).
jika kegiatan pencarian koreng/kasus suspek di sekolah dasar
tidak ada.(0)"
D.
BOBOT NILAI SURVEILANS
TOTAL BOBOT
Kriteria penilaian :
01 - 50 : buruk
51 - 60 : kurang
61 - 70 : cukup
71 - 90 : baik (dapar direkomendasikan)
91 - 100 : Sangat baik (dapat direkomendasikan)
Penjelasan kolom :
1 Pertanyaan-pertanyaan yang disampaikan oleh penilai dari provinsi kepada Kab/kota, Puskesmas, layanan kesehatan dan Masyarakat
2 Petunjuk dalam penilaian dokumen sesuai pertanyaan
3 dokumen yang dapat dikumpulkan tim penilai Provinsi sebagai dasar penilaian/pembobotan
4 standar penilaian didasarkan dokumen yang dikumpulkan di Kolom 3
5 bobot dari nilai jawaban
6 Daftar pilihan jawan A/B/C/D
7 hasil jawaban berupa huruf A/B/C/D dari penilai yang berasal dari pilihan di kolom 4
8 pilihan nilai jawaban berupa angka yang berasal dari hasil jawaban di kolom 4
9 hasil perkalian dari kolom 5 dengan kolom 8
10 catatan hasil pertanyaan penilaian dituangkan dalam resume penilaian
daerah Non Endemis :
(1) Formulir 9 dilaporkan semua puskesmas yg melaksanakan kegiatan
puskesmas keliling lebih dari 1 kali 12 bulan terakhir dilaksanakan
secara mandiri atau terintegrasi.
(0,67) Formulir 9 dilaporkan ≥ 50% puskesmas melaksanakan kegiatan
puskesmas keliling.
(0,33) Formulir 9 dilaporkan < 50% puskesmas melaksanakan kegiatan
puskesmas keliling.
bukti Fisik :
Formulir 9 (monitor kegiatan pemeriksaan frambusia puskesmas
keliling)
5 A/B/C/D B 0.67 3.35 daerah Endemis :
(1) Formulir 8 yang menunjukkan Semua desa/dusun/kelurahan telah
dilakukan pemeriksaan lesi (koreng) frambusia.
(0,67) Formulir 8 menunjukkan sebagian besar (≥ 50%)
desa/dusun/kelurahan telah dilakukan pemeriksaan lesi (koreng)
frambusia.
(0,33) Formulir 8 menunjukkan sebagian kecil (< 50%)
desa/dusun/kelurahan telah dilakukan pemeriksaan lesi (koreng)
frambusia
bukti Fisik :
Formulir 8 (distribusi kasus frambusia menurut desa )
daerah Non Endemis :
(1) Formulir 18 dilaporkan semua puskesmas yang melaksanakan
kegiatan pemeriksaan anak sekolah
(0,67) Formulir 18 dilaporkan ≥ 50% puskesmas melaksanakan
kegiatan pemeriksaan anak sekolah
(0,33) Formulir 18 dilaporkan < 50% puskesmas melaksanakan
kegiatan pemeriksaan anak sekolah
bukti Fisik :
Formulir 18 (formulir pemeriksaan frambusia di sekolah)
daerah Endemis :
5 A/B/C/D c 0.33 1.65 (1) Formulir 10 yang menunjukkan Semua sekolah telah dilakukan
pemeriksaan lesi (koreng) frambusia.
(0,67) Formulir 10 menunjukkan sebagian besar (≥ 50%) sekolah telah
dilakukan pemeriksaan lesi (koreng) frambusia.
(0,33) Formulir 10 menunjukkan sebagian kecil (< 50%) sekolah telah
dilakukan pemeriksaan lesi (koreng) frambusia
bukti Fisik :
Formulir 10 (monitor kegiatan pemeriksaan frambusia di sekolah)
30 4.33 21.65
100 17.33 82.65
NAMA-NAMA PENILAI PROVINSI
1. Rainer Danny Poluan Mamahit, SKM, MKM
2. dr. Febiyanda Aris Nugraha, M.Kes
Mengetahui Kasie P2M Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
Rainer Danny Poluan Mamahit, SKM, MKM
NIP 19861209 200903 1 001