KRONOLOGI KECELAKAAN KERJA

DATA KORBAN
Tgl : Jam :
Nama : Bagian :
Penyebab Kecelakaan Kerja Bagian Yang Terluka
Mesin / Alat Penyebab Kecelakaam
Base on SNI 1716 Code Base on SNI 1716 Code
Tertusuk Kepala Kanan / Kiri Pompa
Terpukul Mata Kanan / Kiri Lift
Terjepit Telinga Kanan / Kiri Peralatan yang bergerak
Terjatuh dari ketinggian yang sama / Lubang Badan Kanan / Kiri Konveyor
Tergelincir Lengan Kanan / Kiri Alat transport / Lory
Terpapar Tangan Kanan / Kiri Transmisi mekanik
Tertumpahan bahan kimia Jari Tangan Kanan / Kiri Peralatan tangan ( Paku, Pisau, Gunting dll )
Tersengat listrik Paha Kanan / Kiri Steam dan Boiler
Lain - lain Telapak Kaki Kanan / Kiri Listrik
Jari Kaki Kanan / Kiri Bahan Kimia
Bagian dalam tubuh Debu Berbahaya
Lain - lain Radiasi
Lingkungan kerja
Bahan mesin yang panas / mudah terbakar
Binatang
Lantai kerja
Lain - lain
KRONOLOGIS KECELAKAAN
Korban :

Saksi 1 :

Saksi 2 :

PENANGANAN LUKA ( DIISI OLEH PERAWAT / DOKTER )

Tindakan Penanganan :

Lama Penanganan : Jam : Menit Obat :

Rekomendasi :
Kembali Kerja :
Istiraht di Klinik : Berapa Jam :
Istirahat di Rumah : Berapa Hari :
Rawat di Rumah Sakit : Berapa Hari :
PENANGGUNGJAWAB KECELAKAAN

SUPERVISOR KLINIK