FORM ISIAN PELAKU USAHA

SERTIFIKASI HALAL SELF DECLARE

BPJPH SEHATI
KALIMANTAN TENGAH

No. Kontak Asistensi Si Halal:……………….

1. PELAKU USAHA
Nama Pelaku Usaha
NIK
Nomor Kontak/Hp
Alamat Lengkap Usaha
- Alamat Pabrik (kode pos)
- Alamat Outlet (kode pos) 1.
2.
3.
Nama Produk
Nama Penyelia Halal (jika ada)
2. PENGAJUAN
Merk Dagang
Area Pemasaran
3. Bahan-Bahan
Susunan Bahan

Cleaning Agent/Merk Sabun cuci

Kemasan Produk
4. Alur Proses
Ceritakan Alur Proses Pembuatan
Produk

Lampiran-lampiran (wajib) - Foto KTP& KK

- Foto Produk Dalam Kemasan
- Alamat Email (jika ada)
- Nomor NPWP (jika ada)
- Nomor NIB (jika ada)