Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT. PUSKESMAS SIMPANG GAUNG UPT. PUSKESMAS SIMPANG GAUNG
Jl. Lintas Desa RT. 01/RW. 01 Dusun Pisang, Desa Simpang Gaung Jl. Lintas Desa RT. 01/RW. 01 Dusun Pisang, Desa Simpang Gaung
Kecamatan Gaung Kecamatan Gaung
Email : Puskesmassimpanggaung@gmail.com Email : Puskesmassimpanggaung@gmail.com

Khusus Rawat Jalan Khusus Rawat Jalan

Tanggal : Tanggal :
Petugas : Petugas :

Pro : Pro :
Alamat : Alamat :
Umur/TTL : Umur/TTL :
Diagnosa : Diagnosa :

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SIMPANG GAUNG UPT. PUSKESMAS SIMPANG GAUNG
Jl. Lintas Desa RT. 01/RW. 01 Dusun Pisang, Desa Simpang Gaung Jl. Lintas Desa RT. 01/RW. 01 Dusun Pisang, Desa Simpang Gaung
Kecamatan Gaung Kecamatan Gaung
Email : Puskesmassimpanggaung@gmail.com Email : Puskesmassimpanggaung@gmail.com

Khusus Rawat Jalan Khusus Rawat Jalan

Tanggal : Tanggal :
Petugas : Petugas :

Pro :
Alamat : Pro :

Umur/TTL : Alamat :

Diagnosa : Umur/TTL :
Diagnosa :

Anda mungkin juga menyukai