Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS MANGKUNG UPTD PUSKESMAS MANGKUNG
Dokter : Tanggal : Jl.
Dokter : Tanggal : PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
Poli : Kode Dx :
Dokter : Tanggal : Poli : Kode Dx : DINAS KESEHATAN

Poli : Kode Dx :
Jl. Raya Mangkung – Selong Belanak, Kec. Praya Barat, Lombok Tengah 83572 UPTD PUSKESMAS MANGKUNG
Email: puskesmasman gkung@gmail.com
Jl. Raya Mangkung – Selong Belanak, Kec. Praya Barat, Lombok Tengah 83572
Raya Mangkung – Selong Belanak, Kec. Praya Barat, Lombok Tengah 83572
Email: puskesmasman gkung@gmail.com
Email: puskesmasman gkung@gmail.com

R/ R/

R/
Dokter : Tanggal :
Poli : Kode Dx :

Nama :…………………………………………………….. Nama :……………………………………………………..

Umur / :……………………………………………. (L/P) Nama :…………………………………………………….. Umur / :……………………………………………. (L/P)

Kelamin Umur / :……………………………………………. (L/P) Kelamin

Alamat :…………………………………………………….. Kelamin Alamat :……………………………………………………..


Alamat :……………………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai