FORM : INSPEKSI WATERFILL

NO. DOKUMEN : FM-ibpe-hse-007

TGL TERBIT : 30/12/1899
TGL REVISI : -
REVISI KE : 0

Informasi
Lokasi : ________________________________________________________________________
Departemen : ________________________________________________________________________
Penanggung Jawab Area : ________________________________________________________________________
Tanggal Inspeksi : ________________________________________________________________________
Team Inspeksi : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Ref ITEM YA TIDAK KOMENTAR

No General Item
A General Item
1 Apakah ketersediaan air mencukupi pada kolam water fill?
2 Apakah kebersihan dan kerapian area water fill dilakukan dengan baik?
3 Apakah tempat sampah cukup dan sesuai jenis?
4 Apakah APD yang digunakan oleh pekerja diarea tersebut sudah sesuai?
5 Apakah life jacket sudah tersedia?

6 Apakah penerangan sudah memadai dan berfungsi dengan baik?

7 Apakah tersedia pos jaga water fill?
8 Apakah terdapat tanda-tanda peringatan/rambu-rambu dan terlihat
dengan jelas?
9 Apakah jalan masuk dan pad WT dalam kondisi baik/tidak tergenang air
B Pompa
1 Apakah pompa dapat beroperasi dan dalam kondisi baik?
2 Apakah terdapat pengaman/cover belt pompa?
3 Apakah pompa diinspeksi secara rutin?
4 Apakah posisi pompa datar dan aman?
5 Apakah terdapat ceceran solar/oli?

6 Apakah tower hose pengisian berfungsi dengan baik?

7 Apakah hose pengisap air berfungsi dengan baik?
TEMUAN LAIN (Jika ada)
DUE
NO TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
DATE

Approval

Tim Inspeksi : (Nama) .

(Jabatan)

Tim Inspeksi : (Nama) .

(Jabatan)

Penanggung Jawab Area : (Nama) .

(Jabatan)

Halaman 1 Dari 2
 FORM : INSPEKSI WATERFILL
NO. DOKUMEN : FM-ibpe-hse-007
TGL TERBIT : 30/12/1899
TGL REVISI : -
REVISI KE : 0

Kepala Teknik Tambang : (Nama) .

(Jabatan)

Halaman 2 Dari 2