Identitas

Nama : Ny. S

Umur : 28 Th

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

DIagnosa Medis : Efusi Plura Sinistra On Wsd Tb paru on Oat 2 bulan

Tanggal Masuk : 17 Februari 2024

Keluhan Utama

Pasien mengatakan Sesak sejak 4 hari smrs

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rs ciawi dengan keluhan sesak nafas disertai batuk dan pasien sudah dilakukan
pemasangan Wsd pada tanggal 17/02/2024

Riwayat Kesehatan Yang lalu

Pasien Riwayat pengobatan Tb paru sejak 2 bulan yang lalu di Rs Cisarua

Hasil Penunjang
(Terlampir )

Penatalaksanaan

Therapi
Ivfd Rl 20 tpm

Injeksi :
Levofloxacin 1 x 750 mg ( hari ke 4)
Omeprazole 1 x 40 mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr ( hari ke 4 )
Ranitidine 2 x 50 mg
Ketorolac 2 x 30 mg
Oral :
Ethambutol 1 x 750 mg
Pyrazinamide 1 x 750 mg
Isoniazid 1 x 300 mg
Moxifloxacin 1 x 400 mg

Observasi tampilan dan produksi wsd , target ?

Diagnose Keperawatan

Pola nafas tidak efektif (D.0005)

Nyeri (D.0077)

Intervensi Keperawatan

1. Pola Nafas Tidak Efektif

Obs ttv dan spo2
Berikan posisi semi fowler
Anjurkan pasien untuk Teknik relaksasi nafas dalam dan meminimalisir aktifitas
Kolaborasi dalam pemberian oksigen

2. Nyeri
Kaji skala nyeri
Anjurkan Teknik relaksasi nafas dalam
Bantu ADL
Kolaborasi dalam pemberian therapi analgetic : ketorolac 2 x 30 mg

Implementasi Kepewatan

21:00 menerima operan dinas

21:30 mengkaji ulang k/u sedang kes composmentis keluhan sesak dan nyeri berkurang
Skala nyeri 2(0-10)
22:00 anjurkan pasien untuk istirahat dan memberikan posisi aman dan nyaman
23 :00 memonitor tetesan infus, infus lancar terpasang Rl 500 cc / 20 tpm ( kolf ke ?) sisa 200 cc ,
tidak ada tanda infeksi
05 :00 memonitor ttv dan spo2
Td : 100/70 mmhg
Hr : 89x/ mnt
Rr : 23x/mnt
Temp : 36,8 c
Spo2 : 96-97 % o2 3 Lpm (Nk)
Membantu ADL
05:30 Memonitor cairan wsd
Produksi cairan wsd = / 24 jam (19/02/2024)
06:00 Memberikan therapi sesuai advice dokter
Per/oral
Ethambutol 750 mg
Pyrazinamide 750 mg
Isoniazid 300 mg
Moxifloxacin 400 mg

Injeksi
Levofloxacin 750 mg
Ranitidine 50 mg
Ketorolac 30 mg
Menganjurkan pasien untuk Teknik relaksasi nafas dalam dan meminimalisir aktifitas
06:30 melakukan dokumentasi keperawatan
07:00 melakukan operan dinas
Melakukan ronde keperawatan

Evaluasi Keperawatan

S : Pasien mengatakan sesak dan nyeri berkurang

0 : kesadaran Composmentis
Td : 100/70 mmhg
Hr : 89x/ mnt
Rr : 23x/mnt
Temp : 36,8 c
Spo2 : 96-97 % o2 3 Lpm (Nk)
Wsd terpasang Pod 3 , Produksi (?)
Skala nyeri 2(0-10)
A : Pola nafas tidak efektif teratasi Sebagian
Nyeri teratasi sebagian
P : dalam 2 x 24 jam di harapkan masalah teratasi