PEMBERITAHUAN PENGELUARAN KEMBALI BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH

BC 4.1 PABEAN DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 050541-028381-20230502-000922 Halaman 1 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC BANDUNG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 006381
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA Tanggal : 02-05-2023

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENERIMA BARANG
1. NPWP : 01.001.743.2-057.000 5. NPWP : 01.421.947.1-445.000
2. Nama : KEWALRAM INDONESIA 6. Nama : PT. NAGASAKTI KURNIA TEXTILE MILLS
3. Alamat : JALAN RAYA RANCAEKEK KM. 25, DESA SUKADANA, 7. Alamat : JL CISIRUNG, NO. 38, RW 01, RT 01, PASAWAHAN,
KECAMATAN CIMANGGUNG, KABUPATEN SUMEDANG, DAYEUHKOLOT, KAB. BANDUNG, JAWA BARAT, 40353
JAWA BARAT
4. No izin TPB : KEP-641/WBC.09/2020

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : SL32686 Tgl. 30-04-2023 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : Tgl. Tgl.
10. Faktur Pajak : Tgl. 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Tgl.

RIWAYAT BARANG
13. Nomor dan tanggal BC 4.0 asal : 057806 Tgl. 11-05-2022

DATA PENGANGKUTAN
14. Jenis Sarana Pengangkut Darat :RODA EMPAT 15. No Polisi : B 9519 MC

DATA PERDAGANGAN
16. Harga Penyerahan : Rp 294.627.465,00

DATA PENGEMAS
17. Jenis Kemasan : Pallet 19. Jumlah Kemasan : 10
18. Merek Kemasan : PTKI

DATA BARANG
20. Volume (m3) : 0,0000 21. Berat Kotor (Kg) : 10.717,0000 22. Berat Bersih (Kg) : 10.100,0000

23. 24. 25. 26.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)
1 - Kode Barang : PV1R200001NN3CR - 10.100,0000 294627465.00
- BENANG 67/33 POLYESTER/VISCOSE - NE 20/1 , Merk: , Tipe: , KGM (KILOGRAM)
Ukuran: , Spesifikasi lain:
- 10.100,0000
- 0,0000

G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal

yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

SUMEDANG, 02 MEI 2023

Nama :
NIP : IWA KOSWARA

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.1 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 050541-028381-20230502-000922 Halaman ke-2 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC BANDUNG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 006381
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA Tanggal : 02-05-2023

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 INVOICE SL32686 30-04-2023

2 PACKING LIST SL32686 30-04-2023
3 SURAT JALAN SJ0000057175 30-04-2023
4 BC 4.0 057806 11-05-2022
5 BC 4.0 079176 29-06-2022

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
SUMEDANG, 02 MEI 2023

IWA KOSWARA

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
BC 4.1 KONVERSI PEMAKAIAN BAHAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 050541-028381-20230502-000922 Halaman ke-3 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC BANDUNG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 006381
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA Tanggal : 02-05-2023

Barang Jadi Bahan baku yang digunakan

Uraian jumlah dan jenis barang secara Uraian jumlah dan jenis barang secara
NO Jumlah Satuan Jumlah Satuan
lengkap, kode barang, merk, tipe, lengkap, kode barang, merk, tipe,
ukuran, dan spesifikasi lain ukuran, dan spesifikasi lain

1 - Kode Barang : PV1R200001NN3CR 10,100.0 KILOGRAM - Kode Barang : PBRPO0A123005101 6,767.000 KGM
- BENANG 67/33 POLYESTER/VISCOSE - 000 (KGM) - P.S.F 2.3DX51 MM BR A GRADE, Merk: , Tipe: , 0
NE 20/1 , Merk: , Tipe: , Ukuran: , Ukuran: , Spesifikasi lain:
Spesifikasi lain:
- Kode Barang : VBRIBA0120038Q01 3,333.000 KGM
- V.S.F 1.2D X 38 MM BRIGHT HI-TEN , Merk: , 0
Tipe: , Ukuran: , Spesifikasi lain:
E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
SUMEDANG, 02 MEI 2023

IWA KOSWARA

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang