Tinjauan Pustaka Dengue

2.1 Definisi
Infeksi dengue merupakan sekelompok penyakit yang disebabkan oleh virus dengue
pada manusia. Penyakit tersebut dibagi menjadi Demam Dengue (DD), Demam Berdarah
Dengue (DBD), dan Expanded Dengue Syndrome (EDS). Infeksi dengue adalah penyakit
infeksi virus akut yang disebabkan oleh virus dengue yang ditandai demam 2–7 hari disertai
dengan manifestasi perdarahan, penurunan trombosit (trombositopenia), adanya
hemokonsentrasi yang ditandai kebocoran plasma (peningkatan hematokrit, asites, efusi
pleura, hipoalbuminemia). Infeksi dengue dapat disertai gejala-gejala tidak khas seperti nyeri
kepala, nyeri otot dan tulang, ruam kulit atau nyeri belakang bola mata.1

2.2 Epidemiologi
Demam berdarah merupakan penyakit hiperendemik di daerah beriklim tropis dan
subtropis di seluruh dunia, terutama di daerah perkotaan dan semi perkotaan. Insiden demam
berdarah secara global telah meningkat secara eksponensial dalam beberapa tahun terakhir
dan hampir separuh populasi dunia kini berisiko terkena demam berdarah. Diperkirakan
terdapat 100–400 juta infeksi baru setiap tahunnya.2

Gambar 1. Peta distribusi kasus dengue di dunia2

Di Indonesia dengue dapat ditemukan di hampir seluruh kota dan kabupaten. Namun,
secara umum kejadian dengue tinggi di daerah perkotaan dengan kepadatan penduduk yang
tinggi. menunjukkan bahwa sebagian besar wilayah Indonesia memiliki endemisitas tinggi
untuk dengue. Wilayah yang termasuk dalam kategori endemis rendah (yaitu yang memiliki
jumlah kasus <10 per 100.000 penduduk) sangat sedikit jumlahnya dan cukup tersebar
wilayahnya. Meskipun jumlah kasus yang rendah tersebut dapat merupakan gambaran
kondisi yang sesungguhnya di wilayah tersebut, namun terdapat pula kemungkinan bahwa
jumlah kasus yang rendah merupakan cerminan dari hambatan dalam mendeteksi kasus oleh
karena fasilitas diagnosis yang kurang memadai dan sistem surveilans yang lemah sehingga
terkendala dalam melaporkan kasus dengue yang sebenarnya terjadi (underreporting).3

Gambar 2. Peta incidence rate kasus dengue di Indonesia tahun 2022

Pada akhir tahun 2022 jumlah kasus dengue di Indonesia mencapai 143.000 kasus,
dengan angka kejadian dengue terbanyak berada di Provinsi Jawa Barat, Jawa Timur dan
Jawa Tengah.3
Kasus dengue terjadi berimbang pada perempuan (49%) dan laki-laki (51%).
Sebagian besar kasus dengue terjadi pada kelompok usia 15-44 tahun (39%). Pola ini berbeda
dengan kematian akibat dengue, yang lebih dominan pada perempuan (55%) dan di
kelompok usia yang lebih muda, yaitu 5-14 tahun (45%).3
 Gambar 3. Gambar sebaran kasus dengue di Indonesia

Gambar 4. Presentase kejadian dengue berdasarkan usia (kiri) persentase angka kematian akibat
dengue menurut jenis kelamin (kanan) tahun 2022
 Gambar 5. Persentase angka kejadian dengue berdasarkan jenis kelamin (kiri), dan persentase angka
kematian akibat dengue berdasarkan jenis kelamin (kanan) tahun 2022

2.3 Etiologi
Infeksi dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue. Virus ini
termasuk kelompok arbovirus (arthropod-borne virus), genus Flavivirus dan famili
Flaviviridae. Virus dengue (DENV) menjadi salah satu patogen utama penyebab penyakit
pada manusia yang menyerang sebagian besar wilayah tropis. Nyamuk yang menginfeksi
berasal dari genus Aedes, terutama oleh Aedes aegypti dan dalam beberapa kasus yang jarang
terjadi oleh Aedes albopictus. Virus dengue memiliki empat serotipe yaitu virus dengue 1, 2,
3, dan 4 (DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-4) dan keempat serotipe tersebut dapat
menginfeksi manusia.1,4
Infeksi DENV primer mungkin tidak menunjukkan gejala atau menyebabkan demam
ringan, namun jika menjadi parah, dapat menyebabkan koagulopati, peningkatan kerapuhan
pembuluh darah, dan peningkatan permeabilitas; Kondisi ini disebut demam berdarah dengue
(DBD), dan setelah itu dapat berkembang menjadi syok hipovolemik yang disebut dengue
shock syndrome (DSS). Kedua penyakit ini mengancam jiwa dan berpotensi berakibat fatal. 4

2.4 Patofisiologi
Virus dengue ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi.
Dari jumlah tersebut, vektor utamanya adalah Aedes aegypti, yang merupakan nyamuk
domestik, penggigit siang hari, berkembang biak di wadah air di sekitar area domestik.
Telurnya dapat bertahan hidup tanpa kekeringan dalam kondisi kering selama berbulan-bulan
dan, pada kesempatan pertama bersentuhan dengan air, siklus hidup dimulai.2
 Gambar 6. (a) Aedes aegypti (b) Aedes albopictus2

Selain Aedes aegypti wabah demam berdarah juga dikaitkan dengan nyamuk Aedes
albopictus, Aedes polynesiensis, dan Aedesscutellaris. Masing-masing spesies nyamuk
memiliki ekologi, perilaku,dan distribusi geografis tertentu. Nyamuk Aedes aegypti tidak
dapat hidup pada udara dingin, sehingga nyamuk itu relatif tidak ditemukan pada ketinggian
di atas 1000 meter.1
Masa inkubasi infeksi virus dengue adalah 4-10 hari. Infeksi virus dengue dapat
menimbulkan spektrum penyakit mulai dari yang asimptomatik, flu like syndrome, demam
dengue, demam berdarah dengue, sindroma syok dengue hingga kematian. Infeksi virus
dengue dapat memberikan kekebalan seumur hidup terhadap serotipe virus yang sama namun
hanya dapat memberikan kekebalan selama 2-3 bulan terhadap serotipe yang berbeda
(proteksi silang).1
Setelah gigitan nyamuk yang terinfeksi, replikasi virus awal terjadi dalam sel
dendritik Langerhans subdermal dan kemudian virus bermigrasi ke kelenjar getah bening
regional. Viremia terjadi melalui sirkulasi monosit dan makrofag dan menginfeksi organ
padat dan sumsum tulang.
Hingga saat ini belum ada satu teori pun yang dapat menjelaskan patogenesis infeksi
dengue dengan lengkap. Hal itu terjadi karena belum adanya animal model yang sepenuhnya
dapat menunjukkan reaksi dan gejala seperti pada manusia bila terinfeksi virus dengue.
Berbagai teori seperti teori virulensi, beban virus, antibody dependent enhancement (ADE),
innate immunity, T-cell mediated, apoptosis, badai sitokin, autoimun, dan genetik telah
dikemukakan para ahli untuk menerangkan proses yang terjadi pada penderita infeksi dengue
(DBD). Semua teori tersebut menyatakan bahwa “medan pertempuran” utama infeksi dengue
adalah di endotel kapiler pembuluh darah.1
Endotel memiliki fungsi penting yaitu memelihara tonus vaskular, mencegah
penggumpalan darah dan migrasi sel-sel darah, memproduksi kemoatraktan, serta
memelihara permeabilitas pembuluh darah. Fungsi tersebut diperlukan agar suplai darah ke
organ tubuh terpelihara dengan baik. Agar berfungsi dengan baik maka sel-sel endotel harus
tetap stabil.1
Stabilitas sel-sel endotel pembuluh darah dipelihara oleh tautan antar sel yang
tersusun atas molekul-molekul protein. Tautan antar sel endotel yang paling berperan adalah
tight junction dan adherens junction. Tautan antar sel endotel membentuk celah antar endotel
yang sangat sempit (jalur paraselulular) dan hanya dapat dilalui oleh molekul kecil
berdiameter < 2 nm seperti air, urea, glukosa, elektrolit dsb. Namun bila celah tersebut
melebar maka celah antar endotel dapat dilewati molekul yang lebih besar dan sel-sel darah
(kebocoran plasma).1
Pada DBD, terjadi kebocoran plasma. Pelepasan interleukin (IL)-1, IL-6, tumor
necrosis factor alpha (TNF-α), histamin, bradikinin, anafilatoksin C3a dan C5a, vascular
endothelial growth factor (VEGF), aktivasi komplemen, trombin, dan antibodi selama
perjalanan infeksi dapat menimbulkan aktivasi dan kontraksi aktin filamen sel endotel
kapiler. Kontraksi yang terjadi membuat protein tautan antar sel endotel (tight junction dan
adherens junction) masuk ke dalam sel, membuat celah antar sel melebar, dan selanjutnya
menimbulkan kebocoran plasma.1
Seperti kebanyakan infeksi virus, demam berdarah adalah infeksi yang dapat sembuh
dengan sendirinya. dimana sebagian besar pasien sembuh tanpa komplikasi apa pun – hal ini
disebut sebagai demam dengue/dengue fever. Sebaliknya, demam berdarah dengue (DBD)
adalah bentuk yang parah, ditandai dengan peningkatan permeabilitas pembuluh darah yang
menyebabkan kebocoran plasma dan kecenderungan perdarahan. Peningkatan permeabilitas
pembuluh darah bersifat jangka pendek dan melibatkan kebocoran plasma ke dalam ruang
peritoneum, rongga pleura, dan dataran jaringan yang disebut ruang ketiga.2

2.5 Klasifikasi
a. Demam yang tidak berdiferensiasi (demam tidak jelas)
Demam pada kategori ini sebagian besar terlihat pada infeksi dengue primer namun
walaupun demikian keadaan ini masih mungkin terjadi pada infeksi sekunder fase awal.
Secara klinis, demam pada keadaan ini sulit dibedakan dengan demam yang disebabkan oleh
infeksi virus lainnya dan seringkali tidak terdiagnosis. Ruam makulopapular dapat menyertai
demam atau dapat juga muncul selama fase defervescence. Gejala gangguan pernafasan atas
dan gastrointestinal juga sering terjadi.1
b. Demam Dengue
 Demam dengue (DD) paling sering terjadi pada anak dengan usia yang lebih tua,
remaja, dan orang dewasa. Demam yang terjadi biasanya berupa demam akut, terkadang
dapat juga berupa demam bifasik, disertai gejala sakit kepala berat, mialgia, artralgia, ruam,
leukopenia dan trombositopenia. Ruam kulit umumnya asimtomatik dan hanya pada 16-27%
kasus disertai dengan pruritus. Perdarahan jarang terlihat pada DD, namun epistaksis dan
perdarahan gingiva, hipermenore, petekie atau purpura, dan perdarahan saluran
gastrointestinal dapat juga terjadi. Di daerah endemik dengue, wabah DD jarang terjadi di
kalangan masyarakat setempat. Wabah infeksi DEN-1 di Taiwan menunjukkan bahwa
perdarahan gastrointestinal yang berat dapat terjadi pada orang-orang yang sebelumnya sudah
ada penyakit ulkus peptikum. Perdarahan yang berat dapat menyebabkan kematian. Angka
mortalitas kasus DD kurang dari 1%. Penting untuk membedakan kasus DD dengan
perdarahan dengan kasus DBD. Pada DBD terjadi hemokonsentrasi yang timbul akibat
adanya peningkatan permeabilitas vaskular, sedangkan pada DD tidak.1
c. Demam Berdarah Dengue (DBD)
Di daerah hiperendemik infeksi dengue, DBD lebih sering terjadi pada anak di bawah
15 tahun. Hal tersebut sering dihubungkan dengan infeksi dengue berulang. DBD paling
sering ditemukan pada infeksi dengue sekunder. Angka kejadian DBD pada orang dewasa
belakangan ini meningkat.1
DBD ditandai dengan demam mendadak tinggi disertai dengan tanda dan gejala yang
mirip dengan DD fase akut. Manifestasi perdarahan juga dapat terjadi. Manifestasi
perdarahan tersebut dapat berupa uji bending atau tourniquet test positif (terdapat ≥10 petekie
/ inci persegi), petekie, mudah memar, dan atau pada kasus berat terjadi perdarahan
gastrointestinal.1
Manifestasi perdarahan pada DBD disebabkan oleh beberapa faktor seperti
vaskulopati, defisiensi dan disfungsi trombosit, dan defek pada jalur pembekuan darah.
Trombositopenia dan meningkatnya hematokrit (hemokonsentrasi), merupakan temuan yang
sering didapat pada DBD dan umumnya terjadi sewaktu demam mulai turun (fase
defervesens). Penurunan produksi trombosit dan peningkatan destruksi trombosit dapat
menyebabkan trombositopenia pada DBD. Jumlah dan fungsi trombosit yang menurun dapat
memperburuk manifestasi perdarahan.1
Timbulnya syok hipovolemik (sindroma syok dengue) akibat kebocoran plasma pada
umumnya terjadi pada fase kritis. Adanya tanda peringatan (warning signs) dini seperti
muntah terus-menerus dan tidak dapat minum, nyeri perut hebat, letargi dan atau gelisah,
perdarahan, pusing atau lemas, akral pucat, dingin dan basah, dan oliguria penting untuk
diketahui karena keadaan tersebut dapat mendahului terjadinya syok. Hemostasis tidak
normal dan kebocoran plasma merupakan pemegang peran utama patofisiologi DBD.1

d. Expanded Dengue Syndrome

Manifestasi yang tidak lazim penderita dengue dengan keterlibatan organ berat seperti
hati, ginjal, otak atau jantung semakin banyak dilaporkan baik pada kasus DBD dan juga
pada penderita infeksi dengue yang tidak mengalami kebocoran plasma (demam dengue/DD).
Sebagian besar penderita DBD yang memiliki manifestasi yang tidak biasa itu timbul akibat
terjadinya syok yang berkepanjangan (prolonged shock) dengan kegagalan organ (organ
failure) atau penderita dengan komorbiditas atau koinfeksi.1

Gambar 7. Manifestasi klinis infeksi virus dengue1

2.6 Manisfestasi klinis

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik dan simtomatik.
Manifestasi infeksi dengue yang simtomatik dapat berupa demam yang tidak jelas (sindroma
infeksi virus), demam dengue, infeksi dengue hingga sindroma syok dengue. Infeksi dengan
salah satu serotipe virus dengue dapat memberikan kekebalan seumur hidup terhadap serotipe
virus yang sama tetapi hanya dapat memberikan perlindungan silang jangka pendek yaitu 2-3
bulan terhadap infeksi serotipe yang lain.1
Gejala dan tanda klinis infeksi dengue dapat berupa flu-like syndrome, demam
mendadak tinggi, mialgia, artralgia, nyeri retro-orbital, terdapat ruam, mimisan, gusi
berdarah, limfadenopati, trombositopenia, leukopenia, peningkatan hematokrit,
hipoalbuminemia, diatesis hemoragik, hingga syok dan kematian. 1 Setelah masa inkubasi 3–7
hari, penyakit ini muncul secara tiba-tiba gejala terutama demam tinggi, sakit kepala
retroorbital dan nyeri tubuh. Biasanya, perjalanan klinis mengikuti tiga fase yaitu, fase
demam, kritis, dan pemulihan.
a). Fase demam
Fase ini biasanya berlangsung selama 3-7 hari dan bermanifestasi dengan suhu tinggi,
sakit kepala, artralgia, mialgia, sakit punggung, dan anoreksia. Gejala saluran pernapasan
bagian atas dan gastrointestinal juga dapat terlihat. Manifestasi perdarahan kulit seperti
petechiae, purpura atau ekimosis mungkin muncul di bagian akhir fase demam. Dari hasil
pemeriksaan darah lengkap dapat menunjukkan leukopenia, trombositopenia dan peningkatan
hematokrit.2
b). Fase kritis
Sebagian pasien akan memasuki fase kritis, yang ditandai dengan kebocoran
pembuluh darah sistemik, biasanya terjadi dengan penurunan suhu tubuh yang bersifat
sementara. Hal ini ditandai dengan peningkatan konsentrasi plasma akibat peningkatan
hematokrit. Peningkatan hematokrit lebih dari 20% dari nilai awal dan hipoalbuminemia
merupakan indikator lain dari fase kritis. Kebocoran pembuluh darah dapat berlangsung
selama 24-48 jam dan bersifat dinamis, biasanya mencapai puncaknya dalam 24 jam setelah
terjadinya.2
c). fase pemulihan
Pada fase ini, kebocoran pembuluh darah sistemik berhenti dan cairan ruang ketiga
yang diekstravasasi mulai diserap kembali. Fase ini secara klinis dikenali ketika pasien
mengalami peningkatan kesejahteraan yang nyata dan beberapa mengalami ruam yang gatal.
Pasien juga mengalami bradikardia, yang disebut bradikardia pemulihan. Hemodilusi
menyebabkan penurunan hematokrit dan peningkatan cepat jumlah sel darah putih, diikuti
oleh trombosit.
Referensi :

1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (Pnpk) Tata Laksana Infeksi Dengue Pada
Dewasa. Kementeri Kesehatan Republik Indonesia. 2020;10(1):54–75. `
2. Kularatne Sa, Dalugama C. Dengue Infection: Global Importance, Immunopathology
And Management. Clinical Medicine Journal. Royal College Physicians London.
2022;22(1):9–13.
3. Samad I, Handito A, Sugiarto A, Setiani E, Gunawan D, Silalahi Fsm D. Laporan
Tahunan Demam Berdarah Dengue. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
2022;17–9.
4. Khan Mb, Yang Zs, Lin Cy, Hsu Mc, Urbina An, Assavalapsakul W, Et Al. Dengue
Overview: An Updated Systemic Review. Journal of Infection and Public Health.
2023;16(10):1625–42. Available From:
Https://Www.Sciencedirect.Com/Science/Article/Pii/S1876034123002587