PROGRAM STUDI ILMU GIZI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FORM BUKTI PENYERAHAN LAPORAN

PRE DIETETIC INTERSHIP FOOD SERVICE AND FOOD PRODUCTION
26 Mei 2023

LOKASI: RS Tk. II dr.Soepraoen

NAMA MAHASISWA
1. Isabella Dewi Rama Putri NIM. 195070301111020
2. Alikasalma Anjali NIM. 195070300111007
3. Sindi Setiawati NIM. 195070301111023
4. Helmi Ninda Septia Riska NIM. 195070301111036
5. At.Talitha Nur Khairani NIM. 195070301111016
6. Pinkan Cahaya Arafah NIM. 215070309111021
7. Intan Arifah Suryanti Izzah NIM. 195070307111013

NAMA FI : 1. Kris Setyowati, S.Gz., RD, 2. Mimbari Achwati, Amd., Gz., RD, 3. Nunung,
AMG., RD
NAMA SPV : 1. Eva Putri Arfiani, S.Gz., MPH, 2. Dr. Irma Sarita Rahmawati, STP, MP.,
MSc.

No KELENGKAPAN TANGGAL TANDA TANGAN

. PENYERAHAN
1. Food Service Instructure (Lahan)
CD (softfile laporan kegiatan) atau
softfile via email

2. Supervisor
Log Book kegiatan mahasiswa (dijilid
per kelompok)
CD (softfile laporan kegiatan)

3. Program studi ilmu gizi FIKES UB

Laporan Pre Dietetic Intership Food
Service And Food Production
CD (softfile laporan kegiatan)