e

PEMERINTAH PROVINS! SULAWESI TENGAH

SEKRETARIAT DAERAH
Jin. Dr. Sam Ratulangi No. 101 Palu 94111

-
Telp. (0451) 421411 - 421412 Faks. (0451) 421412- 421.411
�mail :f.aLo@sullenqB_rov.go.id. website: www.sultengprov.go.td

SURAT PEMBERITAHUAN HASIL VERIFIKASI BANTUAN BELANJA

HIBAH KEAGAMAAN DALAM BENTUK UANG

Palu, 5' ftbn.u,r; 2024

Norn or : yto /,;1:,/14.f<.e trc;
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 Dokumen
Hal : Surat Pemberitahuan
Hasil Verifikasl Bantuan
Hibah Keagamaan

Yth. Pengurus Masjid AI-Haadii

JI. Bunga ljo, Kel. Kabonena
Kee. Uiujadi Kata Palu
di
Tempat

Sehubungan dengan permohonan bantuan Belanja Hibah Keagamaan yang

diajukan kepada Gubernur Sulawesi Tengah sesuai Surat Saudara/(i} Nomor :
018/PAN.MSJD/11/2023 Tanggal 16 Februari 2023 Perihal Permohonan Bantuan
Hibah, setelah dilakukan penelitian administrasi dan peninjauan lapangan, dengan ini
disampaikan bahwa permohonan bantuan belanja hibah sebagaimana dimaksud dapat
diproses menjadi Rp.230.000.000,- (Dua Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah), maka
dimohon untuk melengkapi syarat administrasi sebagaimana (terlampir) dan
menyesuaikan Rencana Penggunaan Dana Hibah Keagamaan sesuai dengan nominal
tersebut serta melengkapi Dokumen Administrasi Pencairan (Format
Terlampir). SyaraUDokumen Administrasi dimaksud diserahkan paling lambat 31
Maret 2024. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Admin Hibah
(Tlp/Whatsapp :
082193577381 /082193577382).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan tindak lanjutnya diucapkan terima
kasih.

:��:tiJ,BO KESEJAHTERAAN RAKYAT

���$�N..BINA MENTAL
SPIRITUAL
�����ruA TIM
VERIFIKASI,

BAR M.Si
Pembina Tingkat I
NIP. 19650516 200012 1 002

Tembusan:
1. Gubernur Sulawesi Tengah (sebagai laporan) di Palu;
2. Sekretaris Daerah Prov. Sulteng Seiaku Ketua TAPD.

. --r-.-.·-.-·-···
Dipindai dengan
CamScanner
 RUMAH IBADAH
CEK LIST KELENGKAPAN PROPOSAL DAN OOKUMEN
ADMINISTRASI
14f r�
USULAN PERMOHONAN BANTUAN HIBAH
KEAGAMAAN
Tahun Anggaran

Nama Pemohon

Alamat Pemoho�

'No. Tip/Hp (>NA)

Beri Tanda-./
NO Nomor Surat
dan KELENGKAPAN (Jlka Ada) atau
Tang gal I Keterangan
X (Tldak Ada\
I) SURAT PERMOHONAN" DITUJUKAN KE
GUBERNUR SULAWESI TENGAH DENGAN

-
TEMBUSAN KEPALA BIRO KESJAHTERAA�
RAKYAT SETDA PROV
SULTENG '

II) KELENGKAPAN PROPOSAL

1. IDENTITAS DAN ALAMAT PENGUSUL (SESUAI KOP
�-
SURAT DAN STEMPEL)
2. LATAR BELAKANG

\
-
3. MAKSUD DAN TUJUAN

r-;� ] �-
4. RENCANA ANGGARAN BIAVA (RAB)
•
»> L_..
5. SUSUNAN PENGURUS
KAN SUSUNAN PANITIA
RUMAH IBADAH,
PEMBANGUNAN
(BU
I
I
PANITIA

/
PELAKSANA).

L 6.
��!': RUMAH IBADAH SK PENGURUS DITETAPKAN I DIKETAHUI 01.EH

DOKUMENTASI RUMAH IBADAH

Ill) DOKUMEN ADMINISTRASI

1. FOTOCOPY E-KTP PENGURUS (KETUA,

SEKRETARIS BENDAHARA ,
-
2. SURAT KETERANGAN DOMISILI RUMAH IBADAH
DAR LURAH I KEPALA DESA I
.
3. SURAT KETERANGAN TERDAFTAR DARI
KEMENA UNTUK RUMAH IBADAH / IZIN
OPERASIONAL
G -
4. SURAT PERNYATMN TANGGUNG JAWAB BERMATERA
I � ��'

5. FOTOCOPY SERTIFIKAT TANAH/BUKTI

KEPEMILIKAN TANAH .
6. FOTOCOPY NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)
ATAS NAMA RUMAH IBADAH

SALINAN REKENING KORAN BANK PEMERINTAH

-
7.
(BANK SULTENG) YANG MASIH AKTIF ATAS NAMA
LEMBAGA
(NAMA DAN ALAMAT SESUAI KOP)
-
CATATAN:
Dipindai dengan CamScanner
FORMAT I :
KOP SURAT (PENGUSUL HIBAH/BANTUAN SOSIAL)

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN & PENANDATANGANAN NPHD

Nomor : …………... ..………, ………… 2024
Sifat : …………… Yth. Gubernur Sulawesi Tengah
Lampiran : ………….. Cq. Kepala Biro Kesra Setda
Hal :Permohonan Prov. Sulteng
Penanda-tanganan
NPHD Di
Tempat

Sehubungan dengan Hibah Daerah yang diajukan, oleh

Rumah Ibadah/Yayasan/Lembaga Keagamaan:
Nama :
Alamat :
Nominal : Rp … (terbilang)

Dengan ini disampaikan Rincian anggaran biaya/rencana

penggunaan hibah definitive telah sesuai dengan rincian
anggaran biaya/rencana penggunaan hibah yang terlampir
pada Keputusan Gubernur Sulawesi Tengah Nomor
/ /Ro.Kesra-G.ST/2024 tentang Daftar Penerima,
Alamat Penerima, dan Besaran Alokasi Hibah dalam Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Pada Biro Kesejahteraan
Rakyat Sekrertariat Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Tahun
Anggaran 2024.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon untuk dapat
dilaksanakan penandatangan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD) sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
Peraturan Gubernur Sulawesi Tengah Nomor 1 Tahun 2022
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawabanserta
Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial.
Demikian surat permohonan penandatanganan NPHD ini
disampaikan, atas perkenaan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
PENERIMA HIBAH,

(NAMA JELAS)
FORMAT II

KOP SURAT (PENGUSUL HIBAH/BANTUAN

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

No. KTP :

Alamat :

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama Ketua/Pimpinan/Kepala*)……..(Rumah

Ibadah/Yayasan/Lembaga Keagamaan Pemohon bantuan). Dalam rangka
pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Hibah, dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi Nepotisme (KKN).

2. Akan melaporkan yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi, Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan.
3. Akan menggunakan dana Hibah sesuai peruntukannya berdasarkan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) pada Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD).
4. Bersedia diaudit instansi yang berwenang atas penggunaan dana bantuan
yang kami terima dari Pemerintah Daerah Sulawesi Tengah.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam pakta
integritas, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

…………., ……………….
(NAMA JABATAN)
Materai

(NAMA JELAS)
FORMAT 3 :

KOP SURAT (PENGUSUL HIBAH/BANTUAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Jabatan :
Nama Rumah Ibadah/Lembaga :
Alamat RumAh Ibadah/Lembaga :

Saya selaku Ketua/Pimpinan/Kepala*) …….. (Rumah

Ibadah/Yayasan/Lembaga Keagamaan Pemohon bantuan), dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran data yang diajukan

di dalam surat usulan/proposal bantuan untuk Tahun Anggaran 2023
dan apabila di kemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak
benarmaka Saya siap bertanggungjawab dan menanggung segala
konsekuensi hukum yang timbul.
2. Apabila Saya mendapatkan bantuan dari Pemerintah Provinsi Sulawesi
Tengah, akan menggunakan Bantuan Hibah sesuai dengan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan bertanggungjawab atas
penggunaannya secara formal dan materiil.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini Saya buat dengan sebenar-
benarnya tanpa ada unsure paksaan, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………., ……………….
(NAMA JABATAN)
Materai

(NAMA JELAS)
FORMAT
KOP SURAT (PENGUSUL HIBAH/BANTUAN

SURAT PERNYATAAN SIAP DIAUDIT

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………

Jabatan : (Ketua/Sekretaris/Bendahara)

Alamat : ………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bertanggungjawab dan

diaudit/diperiksa secara independen oleh tim pemeriksa serta memberikan
keterangan yang sebenar-benarnya sesuai Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku berkaitan dengan pelaksanaannya sesuai laporan
pertanggungjawaban yang diajukan kepada Gubernur Sulawesi Tengah
dalam bentuk pengajuan Dana Bantuan Hibah kepada Pengurus….…..
(Rumah Ibadah/Yayasan/Lembaga Keagamaan).
Apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan dan penyalahgunaan
keuangan / kewenangan, maka segala akibat ditimbulkan atas kelalaian
tersebut di atas menjadi tanggungjawab kami.
Demikian surat pernyataan siap diaudit penggunaan dana ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

(NAMA JELAS)
FORMAT
KOP SURAT (PENGUSUL HIBAH/BANTUAN

CONTOH JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN/PEKERJAAN

WAKTU PELAKSANAAN
URAIAN
NO BULAN I BULAN II dst.
KEGIATAN/PEKERJAAN
I II III IV I II III IV
1.
2.
3.
4.
5.
dst.

…………., ……………….
(NAMA JABATAN)

(NAMA JELAS)