KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SUKABUMI

Jalan Taman Bahagia NO. 32 Kota Sukabumi 43132
Telepon (0266) 222171-220055 Faksimile (0266) 222171
htttp://sukabumikota.kemenag.go.id

PENGUMUMAN
Nomor : B-7383/Kk.10.18/IV/BA.00/10/2016

TENTANG
REKRUTMEN PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS TAHUN 2017
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KOTA SUKABUMI

Berdasarkan Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor DJ.III/432 Tahun
2016 tentang Petunjuk Teknis Pengangkatan Penyuluh Agama Islam Non PNS, Surat Direktorat Jendral
Bimbingan Bimbingan Masyarakat Islam Nomor : B-2262/Dj.III.II/Kp.07.5/09/2016 Tanggal 06 September
2016 Perihal Rekrutment Penyuluh Agama Non PNS, dan Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Jawa Barat Nomor : B-5992/Kw.10.7/I/BA.00/09/2016 Tanggal 22 September 2016
Perihal Pedoman Rekrutmen Penyuluh Agama Non PNS Tahun 2017, dengan ini Kantor Kementerian
Agama Kota Sukabumi akan melaksanakan rekrutmen calon Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun
2017 dengan ketentuan sebagai berikut :

A. TAHAPAN REKRUTMEN
1. Pendaftaran Peserta
Pendaftaran dilaksanakan secara langsung oleh calon peserta dengan melengkapi
seluruh persyaratan yang ditentukan.
Waktu pendaftaran dimulai pada tanggal 24 Oktober s.d. 04 November 2016, pada hari
dan jam kerja. Tempat pendaftaran dilaksanakan di Seksi Bimas Islam Kantor Kementerian
Agama Kota Sukabumi yang beralamat Jl. Taman Bahagia No.32 Kota Sukabumi.

2. Seleksi Berkas Administrasi

Seleksi Berkas Administrasi akan dilaksanakan oleh panitia dan Pokjaluh Kota Sukabumi
pada tanggal 07 s.d. 11 November 2016, dan calon peserta yang telah dinyatakan lolos seleksi
administrasi akan mendapatkan Nomor Tes dan Surat Rekomendasi dari Pokjaluh Kota
Sukabumi sebagai bukti berhak mengikuti Tes Tulis.
Pengumuman Hasil Seleksi Berkas Administrasi sekaligus lolos untuk mengikuti tes tulis
akan disampaikan secara tertulis dipapan pengumuman Kantor Kementerian Agama Kota
Sukabumi. Nomor Tes dan Surat Rekomendasi dari Pokjaluh dapat diambil oleh yang
bersangkutan pada tanggal 16 s.d. 18 November 2016, pada hari dan jam kerja dengan
menunjukan nomor registrasi bukti pendaftran dibagian Seksi Bimas Islam Kemenag Kota
Sukabumi.

3. Tes Tulis
Tes Tulis diikuti oleh peserta yang telah lolos Seleksi Berkas Administrasi dengan
membawa Nomor Tes dan Surat Rekomendasi dari Pokjaluh Kota Sukabumi. Tes tulis akan
dilaksanakan serentak pada Hari Minggu, Tgl 20 November 2016, Tempat Ruang pertemuan
(ofroom) Kemenag Kota Sukabumi. Adapun Paket soal dibuat oleh Direktorat Jendral Bimas
Islam Kementerian Agama Pusat Jakarta.

4. Tes Wawancara
Tes Wawancara diikuti oleh peserta yang lolos Tes Tulis yang akan dilaksanakan pada
Hari minggu, Tgl 20 November 2016, Tempat Ruang Pertemuan (Ofroom) Kemenag Kota
Sukabumi. Adapun hasil tes tulis dan tanggal pelaksanakan tes wawancara akan ditetapkan dan
disampaikan kemudian.
Tim penguji tes wawancara terdiri dari unsur Pejabat Kementerian Agama, MUI, dan
Pengurus Pokjaluh Kota Sukabumi. Adapun 3 (tiga) aspek yang diuji adalah Wawasan Keislaman
Dasar, wawasan kebangsaan, dan Skill/Kompetensi Kepenyuluhan.
 5. Pengumuman Kelulusan Hasil Seleksi
Pengumuman Kelulusan Hasil Seleksi akan disampaikan pada minggu pertama Bulan
Desember 2016 melalui pengumuman tertulis di papan pengumuman Kantor Kementerian
Agama Kota Sukabumi dan papan-papan pengumuman pada KUA Kecamatan se-Kota
Sukabumi.

B. KUOTA FORMASI
Formasi yang dibutuhkan adalah Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS dengan penetapan kuota
adalah 8 orang untuk masing-masing kecamatan yang berbasis pada keberadaan Kantor Urusan
Agama (KUA) sebanyak 7 KUA Kecamatan.

C. PERSYARATAN
1. Syarat Umum
a. Memiliki kompetensi penyuluhan dibuktikan dengan tes tulis dan wawancara;
b. Berdomisili di kecamatan setempat dibuktikan dengan e-KTP;
c. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter Pemerintah
(Puskesmas/RSUD);
d. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, pensiunan PNS/BUMN, dan bukan sebagai
pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD dibuktikan dengan surat pernyataan;
e. Bukan anggota atau pengurus organisasi terlarang dibuktikan dengan surat pernyataan;
f. Bukan pengurus partai politik dibuktikan dengan surat pernyataan;
g. Memiliki rekomendasi dari Pokjaluh Kota Sukabumi, diberikan setelah selesai lolos seleksi
administrasi sebagai bukti berhak mengikuti tes tulis;
h. Lulus seleksi Pengangkatan Penyuluh Agama Islam PNS Tahun 2017

2. Syarat Khusus
a. Usia serendah-rendahnya 22 tahun dan setinggi-tinggi nya 60 tahun;
b. Pendidikan diutamakan S1 Keagamaan Non Pendidikan;
c. Dalam hal Tertentu di suatu Wilayah/kecamatan tidak terdapat Sumber Daya Manusia
sebagaimana disyaratkan pada poin b, dimungkinkan menerima pendaftaran calon peserta;
S1 pendidikan, S1 Non keagamaan, dan SMU/sederajat
d. Dalam hal tertentu di suatu kecamatan tidak terdapat pendaftar sebagaimana disyaratkan
pada poin b dan c, maka dimungkinkan menerima pendaftaran calon peserta dari tokoh
tertentu yang dikenal dan diketahui kiprah pengabdiannya dalam bidang dakwah yang
dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Majelis Ulama Indonesia (MUI) Kecamatan
setempat;
e. Memiliki pengalaman dalam bidang penyuluhan minimal 2 (dua) tahun dibuktikan dengan
surat keterangan dari kelompok binaan penyuluhan seperti majelis taklim, kelompok
pengajian, masjid, dan musholla;

3. Syarat Pendaftaran
a. Surat permohonan disampaikan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Sukabumi
melalui Kepala Seksi Bimas Islam; (format 1, terlampir)
b. Fotocopy e-KTP ;
c. Fotocopy Ijazah terakhir;
d. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah (puskesmas/RSUD);
e. Daftar riwayat Hidup; (format 2; terlampir)
f. Surat Keterangan dari kelompok binaan penyuluhan seperti majelis taklim, kelompok
pengajian, masjid, dan musholla, minimal 5 kelompok Binaan; (format 3; terlampir)
g. Surat pernyataan bermaterai tentang tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, pensiunan
PNS/BUMN, dan bukan sebagai pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD; (format 4;
terlampir)
h. Surat pernyataan bermaterai tentang tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus
organisasi terlarang; (format 5; terlampir)
i. Surat pernyataan bermaterai tentang tidak berkedudukan sebagai pengurus partai politik;
(format 6; terlampir)
j. Surat Keterangan MUI Kecamatan untuk calon peserta pada Syarat Khusus poin d; (format
7; terlampir)
k. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar;
l. Seluruh berkas dibuat 2 rangkap menggunakan map snelhekter warna Hijau (untuk berkas
asli) dan biru (untuk berkas fotocopy).
D. LAIN-LAIN
1. Rekrutmen Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017 di lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kota Sukabumi bersifat terbuka untuk umum dan dapat diikuti oleh
masyarakat Kota Sukabumi yang memenuhi persyaratan.
2. Dalam pelaksanaan rekrutmen ini panitia tidak menerima titipan peserta atau pengkondisian
khusus dalam hal apapun.
3. Keterangan yang dianggap belum jelas dalam pengumuman ini dapat ditanyakan langsung
kepada panitia di Sekretariat Pokjaluh atau Seksi Bimas Islam Kantor Kementerian Agama
Kota Sukabumi.

Sukabumi, 10 Oktober 2016

Kepala,

H. E. Sutisna
Lampiran 1 : Format Pemohonan

Sukabumi, …………………………….. 2016

Perihal : Permohonan menjadi Calon Penyuluh Agama Islam

Non PNS Tahun 2017

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Kemeterian Agama
Kota Sukabumi
c.q. Kepala Seksi Bimas Islam

di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …….……………………………………………………………....
NIK : …….……………………………………………………………....
Tempat dan tanggal Lahir : …….……………………………………………………………....
Pendidikan : …….……………………………………………………………....
Nomor Telepon / HP : …….……………………………………………………………....
Alamat : …….……………………………………………………………....
…….……………………………………………………………....

dengan ini bermaksud mengajukan permohonan menjadi Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS
Tahun 2017 Kecamatan ………………………… di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kota
Sukabumi dan bersedia mengikuti seleksi dan memenuhi segala ketentuan sebagaimana yang
disyaratkan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy e-KTP;
2. Fotocopy Ijazah terakhir;
3. Surat Keterangan Dokter Pemerintah dari Puskesmas/RSUD;
4. Daftar riwayat hidup;
5. Surat Keterangan dari kelompok binaan penyuluhan;
6. Surat pernyataan tentang tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, pensiunan PNS/BUMN,
dan bukan sebagai pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD;
7. Surat pernyataan tentang tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus organisasi
terlarang;
8. Surat pernyataan tentang tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
9. Surat Keterangan MUI Kecamatan; *)
10. Pas foto ukuran 3x4 cm;

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perkenan Bapak kami ucapkan
terima kasih.
Wassalam
Pemohon,

......................................

.
*)
Untuk pendaftar sebagaimana syarat khusus poin d
Lampiran 2 : Format Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Data Diri
Nama : ………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………

II. Riwayat Pendidikan Formal

1. SD : …………………………………………………………………… Lulus Tahun …………….
2. SLTP : …………………………………………………………………… Lulus Tahun …………….
3. SLTA : …………………………………………………………………… Lulus Tahun …………….
4. S1 : …………………………………………………………………… Lulus Tahun …………….
5. S2 : …………………………………………………………………… Lulus Tahun …………….

III. Riwayat Pendidikan Non Formal

1. ………………………………………………………………………………………. Tahun ….…………
2. ………………………………………………………………………………………. Tahun ….…………
3. ………………………………………………………………………………………. Tahun ….…………
4. ………………………………………………………………………………………. Tahun ….…………
5. ………………………………………………………………………………………. Tahun ….…………

IV. Riwayat Organisasi

1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………….

V. Kelompok Binaan Penyuluhan

1. ………………………………………………………………. Alamat ……………………………………
2. ………………………………………………………………. Alamat ……………………………………
3. ………………………………………………………………. Alamat ……………………………………
4. ………………………………………………………………. Alamat ……………………………………
5. ………………………………………………………………. Alamat ……………………………………

Sukabumi, ………………………2016
Saya yang bersangkutan,

...............................................

.
Lampiran 3 : Surat Keterangan Kelompok Binaan Penyuluhan

Kop Surat
Lembaga Kelompok Binaan Penyuluhan

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
*)
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Yang bersangkutan telah melaksanakan Bimbingan dan Penyuluhan di lembaga yang saya pimpin
secara aktif mulai dan tahun ……………. Sampai dengan sekarang dengan frekuensi penyuluhan
sebanyak ……. kali dalam satu minggu.
Keterangan ini sebagai salah satu syarat pendaftaran Rekrutmen Penyuluh Agama Islam Non
PNS Tahun 2017 di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Sukabumi.

Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ……….…………….. 2016

Pimpinan ……………………....

..............................................

*)
Jabatan adalah pimpinan lembaga
Kelompok Binaan Penyuluhan
Lampiran 4 : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai
CPNS/PNS, pensiunan PNS/BUMN, dan bukan sebagai pegawai honorer yang dibiayai oleh
APBN/APBD pada instansi dan wilayah manapun. Apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Pernyataan ini dipergunakan sebagai salah satu syarat pendaftaran Rekrutmen Penyuluh Agama
Islam Non PNS Tahun 2017 di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Sukabumi.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab, dalam
keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Sukabumi, ………………………2016
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

.................................................................

.
Lampiran 5 : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai anggota
atau pengurus organisasi terlarang di wilayah manapun, apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Pernyataan ini dipergunakan sebagai salah satu syarat pendaftaran Rekrutmen Penyuluh Agama
Islam Non PNS Tahun 2017 di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Sukabumi.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab, dalam
keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Sukabumi, ………………………2016
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

........................................................

.
Lampiran 6 : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai pengurus partai
politik di wilayah manapun. Apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa pernyataan saya tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini dipergunakan sebagai salah satu syarat pendaftaran Rekrutmen Penyuluh Agama
Islam Non PNS Tahun 2017 di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Sukabumi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab, dalam keadaan
sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Sukabumi, ………………………2016
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

....................................................

.
..........--....,......................
Lampiran 7 : Surat Keterangan Kelompok Binaan Penyuluhan

Kop Surat MUI Kecamatan

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua MUI Kecamatan …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Yang bersangkutan adalah Benar, seorang fraktisi dakwah yang aktif, mampu dan cakap dalam
pelaksanaan Bimbingan dan Penyuluhan pada masyarakat dan lembaga-lembaga keagamaan yang ada
di wilayah Kecamatan ………………………

Keterangan ini sebagai salah satu syarat pendaftaran Rekrutmen Penyuluh Agama Islam Non PNS
Tahun 2017 di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Sukabumi.

Demikian, Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ……….…………….. 2016

Ketua MUI Kec ………………..

.................................................