Contoh Format Surat

Form 1
........................... Oktober 2016

Perihal

: Permohonan menjadi PAI Non PNS Tahun 2017

Kepada Yth
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten/Kota .............................
Up. Penyelenggara Syariah
Di
Tempat

Assalammu alaikum wr.wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: TAHIRUDDIN POHAN S.Ag

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 07 Desember 1971

Pendidikan

:S1

No.Telp/Hp

: 0852 6268 2043

Alamat

: Rajawali No. 22 P

Dengan ini mengajukank permohonan untuk diagkat menjadi Calon Penyuluh Agama Islam Non
PNS (PAI Non PNS) Tahun 2017 di lingkungan Kantor Kementrian Agama Kabupaten/Kota
Medan dan bersedia mengikuti segala ketentuan sebagaimana yang disyaratkan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Curiculum vitae/biodata;
2. Fotocopi Ijazah terakhir Transkrip Nilai yang dilegalisir ;
3. Fotocopi KTP & KK sesuai domisili;
4. Pas Photo Ukuran 3 x 4 = 4 Lembar
5. Surat Pernyataan bukan anggota atau pengurus Organisasi terlarang
6. Surat Pernyataan bukan Pengurus Partai Politik;
7. Surat Pernyataan bukan sebagai Pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN / ABBD ;
8. Surat Pernyataan bukan Pensiunan PNS/BUMN;
9. Surat rekomendasi dari Kelompok Binaan Majelis Taklim/Masjid
10. Dan Persyaratan Lainnya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Wassalam,
Permohonan,
............................................

Form II
BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS (PAI NON PNS)
KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN / KOTA MEDAN TAHUN 2017
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

9.

NAMA LENGKAP
TEMPAT / TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
ALAMAT LENGKAP

: TAHIRUDDIN POHAN S.Ag

: MEDAN, 07 DESEMBER 1971
: LAKI LAKI
:S1
: Lingkungan/Dusun II
RT II RW II
Desa/Kelurahan Padang Bulan Selayang II
Kecamatan Medan Selayang
Kabupaten/Kota Medan
NO HP
: 0852 6268 2043
STATUS PERKAWINAN
: Kawin
PENGALAMAN ORGANISASI:
1. BEKJEND PBB MEDAN
2. BIDANG PENDIDIKAN MUI KECAMATAN
3. KETUA PAC PBB KECAMATAN
4. ...................................................
HONOR FORMAL LAIN YANG DITERIMA SEBAGAI GURU HONORER ATAU
LAINNYA:
1. ................................................................Rp.....................................(APBN/APBD)
2. ................................................................Rp.....................................(APBN/APBD)
3. ................................................................Rp.....................................(APBN/APBD)
Medan,...... Oktober 2016

Pasphoto 3x4

Yang bersangkutan

TAHIRUDDIN POHAN S.Ag

Catatan :
1. Nama dan identitas lainnya harus sesuai dengan Ijazah/KTP/KK/Rekening Bank
2. Coret yang tidak perlu *)

Form III
KOP SURAT MAJELIS TAKLIM/ MASJID /MUSHOLLA AL HIDAYAH
DESA/KEL P.BULAN SELAYANG II KECAMATAN MEDAN SELAYANG KABUPATEN /KOTA MEDAN

Alamat : Bunga Teratai No.Telp. .........................

SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Nomor : 240/BKM/X/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: RONI

Jabatan
Alamat

: Ketua MT/MASJID AL-HIDAYAH

: Bunga Teratai No. 102 Medan

Menerangkan bahwa :
Nama

: TAHIRUDDIN POHAN S.Ag

Tempat/Tgl Lahir

: Medan, 07 Desember 1971

Pendidikan Terakhir : S - 1
Alamat

: Rajawali No. 22 P Medan

Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas, melaksanakan kegiatan bimbingan,
penyuluhan agama dan pembangunan pada masyarakat, melalui :
1. Majelis taklim AL-HIDAYAH RT II RW II
2. Masjid/Mushalla .................... RT ... RW ...
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan,

Oktober 2016

Mengetahui;
Ketua MT/MASJID AL - HIDAYAH
Cap/ttd
RONI

Form IV

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: TAHIRUDDIN POHAN S.Ag
Tempat / Tgl Lahir : MEDAN, 07 DESEMBER 1971
Alamat
: Rajawali No. 22 P
Adalah Calon Peserta Seleksi Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh sebagai Penyuluh Agama Islam
Non PNS di wilayah kerja Kabupaten / Kota Medan dengan sasaran bimbingan dan
Penyuluhan atau wilayah kerja sesuai dengan yang ditetapkan serta mengacu pada
pedoman kerja Penyuluh Agama Islam Non PNS, apabila lulus Seleksi PAI Non PNS;
2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keterampilan yang dimiliki di wilayah kerja/sasaran
binaan penyuluhan;
3. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Islam Non PNS di lingkungan Kantor
Kementrian Agama Kabupaten/Kota Medan, apabila tersebut :
a) Melakukan tindakan tercela;
b) Sebagai anggota atau pengurus organisasi terlarang;
c) Sebagai pengurus partai politik;
d) Duplikasi sebagai pegawai honorer lainnya yang dibiayai dari APBN/APBD;
e) Sebagai pensiunan PNS/BUMN.
4. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di
: MEDAN
Pada Tanggal : 01 November 2016
Yang membuat pernyataan
Materai Rp.6.000,TAHIRUDDIN POHAN S.Ag

No Tanggal
45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

Selasa,
Oktober
2016
Senin,
Oktober
2016
Senin,
Oktober
2016
Senin,
Oktober
2016
Jumat,
Oktober
2016
Jumat,
Oktober
2016
Jumat,
Oktober
2016
Kamis,
Oktober
2016
Kamis,
Oktober
2016
Kamis,
Oktober
2016
Kamis,
Oktober
2016
Kamis,
Oktober
2016
Rabu,
Oktober
2016
Rabu,
Oktober
2016
Rabu,
Oktober
2016
Rabu,
Oktober

Jam
11 07:30
12:00
10 13:00
16:00

Kegiatan

Output

Memonitoring perkembangan opt kelapa sawit pada

petak pengamatan tetap di desa sunggal kanan Kec.
Sunggal
Mendampingi petani untuk mengumpulkan data opt
kakao di desa sukamaju kec.sunggal

Laporan

Laporan

10 12:00
13:00

Istirahat

10 07:30
12:00

Memonitoring perkembangan opt kakao pada petak

pengamatan tetap di desa sukamaju kec.sunggal

Laporan

7 13:30
16:30

Memonitoring perkembangan opt kakao secara

global di desa sei beras sekata kec. Sunggal

Laporan

7 12:00
13:00

Istirahat

7 07:30
12:00

Memonitoring perkembangan opt kelapa sawit

secara global di desa sei beras sekata kec. Sunggal

6 16:00
16:03

Menandatatangani absensi sore

6 13:00
16:00

Mendampingi petani untuk mengumpulkan data opt

kakao di desa sei beras sekata kec. Sunggal

6 12:00
13:00

Ishoma

6 08:00
12:00

Memonitoring perkembangan opt kakao pada petak

pengamatan sei beras sekata kec.sunggal

Data

6 07:28
08:00

Menandatangani daftar hadir dan mempersiapkan

administrasi kantor

Dokume
n

5 16:00
16:05

Menandatangani absensi sore

5 13:00
16:00

Koordinasi ke kecamatan/ pertemuan bpp medan

krio kec. Sunggal

5 12:00
13:00

Ishoma

5 08:00
12:00

Koordinasi ke kecatan/ pertemuan bpp medan krio

kec. sunggal

Laporan

Laporan

Laporan

Laporan

File
SPT

File
Laporan

2016