Form - A

PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV CILACAP

Jalan Letjen Haryono MT 77 Lomanis Cilacap 53221

FORMULIR PERMOHONAN
KERJA PRAKTEK / PENELITIAN

Data Mahasiswa Untuk KP / Penelitian

Nama / NIM : ____________________________________________________________

Email (harap diisi email valid) : ____________________________________________________________
No.HP : ____________________________________________________________
Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________________
Fakultas dan Jurusan : ____________________________________________________________
No.Tlp dan Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________________
Semester ke…/Total SKS kumulatif : ____________________________________________________________
Bulan Mulai KP / Penelitian : ____________________________________________________________
Lamanya KP / Penelitian *) : ____________________________________________________________
Lokasi yang diinginkan : ____________________________________________________________
(disesuaikan dng jurusan dan materi yang dibutuhkan)

*)Lingkari yang dipilih

Bidang Minat
A. Aspek-aspek KP / Penelitian yang di kehendaki

B. Judul Tugas Akhir / Skripsi / Thesis yang harus disusun

Referensi *)
Mengetahui
Nama Pekerja : _____________________________________________________________________
Jabatan : _____________________________________________________________________
Fungsi : _____________________________________________________________________
Tanggal Tanda Tangan : _____________________________________________________________________
*) Silakan diisi bila ada referensi

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang kami kirimkan sebagai persyaratan & saya tulis di Form-A ini benar
adanya dan dapat dipertanggungjawabkan.

,
____________________________

____________________________
(nama mahasiswa)