FORMAT RESUME

Tanggal Pengkajian/Pukul : 5 Januari 2024/11.00

Diagnosa Medis : G1P0A0 UK 42-43 minggu + J/T/H + inpartus kala 1fase
aktif + posterem

Ny.J.B usia 24 tahun dengan diaknosa medis G1P0A0 dan UK 42/43 minggu, inpartus
kala 1 fase aktif, posterem, datang ke IGD ponek dengan keluhan nyeri di bagian bawah perut
dan di bagian punggung, nyeri dengan skala 7, yang di rasakan menetap, saat pengkajian di
peroleh data menarche di usia 15 tahun, siklus haid teratur lama haid 5 hari dengan jumlah
banyak, HPHT 18-03-2023 dan tafsiran persalinan tanggal 25-12-2023. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit dan tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun, di lakukan TTV TD:89/58
mmHg N:90 x/m SPO2:98% RR:26 x/m S:36,4ºC.
Pengkajian terkait pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak di temukan masalah pada
pola nutrisi, di mana pasien mengatakan sebelum hamil bisa makan 3x sehari mampu
menghabiskan porsi 1 piring dengan jenis makanan seperti nasi, ikan, sayur, telur, dan daging
dan saat hamil pun ibu masi dapat menghabiskan porsi makanannya. Pada pola istirahat/aktifitas,
personal hygiene, psikososial dan spiritual serta eliminasi tidak di temukan masalah.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh data sebagai berikut:
1. Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra normal, lapang pandang
jelas dan pergerakan bola mata baik. Wajah tidak sembab dan terdapat cloasma gravidarum.
Pada mulut ditemukan mukosa membran lembab, tidak ada candidiasis, tidak ada stomatitis,
tidak ada caries dan tidak ada perdarahan gusi
2. Dada dan aksila: mamae tampak membesar, papilla mamae menonjol, terdapat
hiperpigmentasi areola, colostrum belum keluar. Pola napas teratur dan tidak ada
penggunaan otot bantu napas.
3. Abdomen :
 Tidak terdapat lesi
 Leopold I: TFU: 33 cm
 Leopold II: letak punggung kiri
 Leopold III: letak kepala
  Leopold IV: sudah masuk PAP
4. Vulva dan perineum : tampak pengeluaran per vaginam (d
5. arah beserta + lendir, tidak ada varises dan edema
6. Anus : tidak ada hemoroid
7. Ekstremitas : tidak ada kekakuan sendi, pergerakan normal, reflek patela +/+
Setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik ditemukan masalah keperawatan
pada Ny J.B yaitu resiko cedera pada janin yang berhubungan dengan nyeri abdomen. Pada
pasien diberikan tindakan keperawatan antara lain:
a) Mengidentifikasi status obstetrik
b) Mengidentifikasi riwayat obstetrik
c) Mengidentifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya
d) Pemeriksaan denyut jantung janin selama 1 menit
e) Memonitor denyut jantung janin
f) Memonitor tanda vital ibu
g) Atur posisi pasien
h) Lakukan menuver Leopold untuk menentukan posisi janin
i)
ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

- Nyeri pada abdomen Resiko cedera pada janin

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko cedera pada janin berhubungan dengan nyeri abdomen.

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
Resiko cedera pada Setelah dilakukan Observasi
janin yang 1) Mengidentifikasi status obstetrik
rencana keperawatan
berhubungan dengan 2) Mengidentifikasi riwayat obstetrik
nyeri abdomen. 1x24 jam diharapkan 3) Mengidentifikasi adanya pengunaan obat, die
tingkat cedera dan merokok
meneurun dengan 4) Mengidentifikasi pemeriksaan kehamilan
sebelumnya
kriteria hasil : 5) Periksa denyut jantung janinselama 1 menit
 Kejadian cedera 6) Memonitor denyut jantung janin
sedang (3) 7) Memonitor tanda vital ibu
 Ekspresi waja Terapeutik
kesakitan sedang 1) Atur posisi pasien
(3) 2) Lakukan menuver leopold untuk menentukan
posisi janin
 Ganguan
Edukasi
mobilitas sedang
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
(3) 2) Informasi hasil pemantawan, jika perlu
 Tekanan darah
cukuh membaik
(4)
 Frekuensi napas
cukup membaik
(4)
 Pola istirahat/
tidur cukup
membaik (4)
IMPLEMENTASI

NO. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

DP
1 Senin, 08 1) Mengidentifikasi status obstetrik
Januari 2023 2) Mengidentifikasi riwayat obstetrik
10.00 3) Mengidentifikasi adanya pengunaan obat, diet dan
merokok
4) Mengidentifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya
5) Melakukan Pemeriksaan denyut jantung janin selama 1
menit
6) Memonitor tanda vital ibu
7) Mengatur posisi pasien
8) Melakukan menuver leopold untuk menentukan posisi
janin

EVALUASI

NO. HARI/TGL/JAM EVALUASI PARAF

DP
1 Senin , 08 S : Pasien mengatakan ini adalah kehamilan pertama dengan usia
Januari 2023
kehamilan 42-43 minggu, rutin mengkonsumsi tablet tambah
12.10
darah selama kehamilan, pasien mengatakan tidak ada diet, tidak
merokok
O : pasien tampak mengeluh nyeri di bagian bawah perut dan
punggung, dengan skala nyeri 7, tidak ada pendarahan, dan
HPHT 18-03-2023 tafsiran persalinan tanggal 25-12-2023, DJJ:
134 x/m, TD: 90/73 mmHg, N: 80 x/m, RR: 18 x/m. S: 36,7ºC,
ibu miring kiri, leopold I: TFU: 33 cm, leopold II: punggung kiri,
leopold III: letak kepala, leopold IV: sudah masuk PAP
A : resiko cedera pada janin teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan, pasien di pindahkan ke ruangan
Operasi