FORMAT RESUME

Tanggal Pengkajian/Pukul : 12- Januari - 2024/11.00

Diagnosa Medis : G1P0A0 UK: 31/32 Minggu + J/T/H +letak kepala +
inpartu kala 1fase laten + PPI.

Ny.F. A. B usia 18 tahun dengan diaknosa medis G1P0A0 UK: 31/32 Minggu J/T/H +letak
kepala + inpartu kala 1fase late + PPI. datang ke IGD ponek dengan keluhan ibu hamil anak
pertama tidak perna keguguran nyeri pada bagian bawah perut dan pinggang sejak tadi malam
jam: 20:00 skala nyeri 7, lendir darah +,ekspresi wajah psien terlihat meringis dan saat
pengkajian di peroleh data menarche di usia 14 tahun, siklus haid teratur lama haid 5 hari dengan
jumblah banyak, HPHT 01-06-2023 dan tafsiran persalinan tanggal 08-03-2024. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit dan tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun, di lakukan TTV
TD:110/67 mmHg N:93x/m SPO2:100% RR:20 x/m S:36,5ºC.
Pengkajian terkait pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak di temukan masalah pada
pola nutrisi, di mana pasien mengatakan sebelum hamil bisa makan 3x sehari mampu
menghabiskan porsi 1 piring dengan jenis makanan seperti nasi, ikan, sayur, telur, dan daging
dan saat hamil pun ibu masi dapat menghabiskan porsi makanan nya. Pada pola
istirahat/aktifitas, personal hygiene, psikososial dan spiritual serta eliminasi tidak di temukan
masalah.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh data sebagai berikut:
1. Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra normal, lapang pandang
jelas dan pergerakan bola mata baik. Wajah tidak sembab dan tidak terdapat cloasma
gravidarum. Pada mulut ditemukan mukosa membran lembab, tidak ada candidiasis, tidak
ada stomatitis, tidak ada caries dan tidak ada perdarahan gusi
2. Dada dan aksila: mamae tampak membesar, papilla mamae menonjol, terdapat
hiperpigmentasi areola, colostrum belum keluar. Pola napas teratur dan tidak ada
penggunaan otot bantu napas.
3. Abdomen :
 Tidak terdapat lesi
 Leopold I: TFU: 28 cm
  Leopold II: letak punggung kiri
 Leopold III: letak kepala
 Leopold IV: belum masuk PAP
4. Vulva dan perineum : tidak tampak pengeluaran per vaginam, tidak ada varises dan edema
5. Anus : tidak ada hemoroid
6. Ekstremitas : tidak ada kekakuan sendi, pergerakan normal, reflek patela +/+
Setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik ditemukan masalah keperawatan
pada Ny. F. A. B yaitu Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks dan di tandai dengan mengatakan
merasakan nyeri perut bagian bawah dan pinggang sejak tadi malam jam 20:00 lendir darah+
TD:110/67 mmhg N: 93x/m RR: 20x/m S: 36,5C SPO2: 100 DJJ: 148x/m.

ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
Ds:Pasien mengatakan hamil anak Dilatasi serviks Nyeri melahirkan
pertama tidak perna keguguran nyeri
pada bagian bawah perut dan pinggang
sejak tadi malam jam: 20:00 skala nyeri
7, lendir darah +
Do: Ekspresi wajah pasien terlihat
meringis, TD:110/67 mmhg N: 93x/m
RR: 20x/m S: 36,5C SPO2: 100

DIAGNOSA KEPERAWATAN

nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks dan di tandai dengan pasien mengatakan
hamil anak pertama tidak perna keguguran nyeri pada bagian bawah perut dan pinggang sejak
tadi malam,skala nyeri 7, lendir darah + . ekspresi wajah pasien terlihat meringis Tekanan Darah
:110/67 mmhg N: 93x/m RR: 20x/m S: 36,5C SPO2: 100
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Manejemen nyeri (1.08238)
berhubungan dengan Observasi
rencana keperawatan
dilatasi serviks. 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1x4 jam diharapkan ferkuensi, kualitas intensitas nyeri
tingkat Nyeri menurun 2) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
dengan kriteria hasil :
Edukasi teknik napas (1.12452)
 Keluhan nyeri 1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menurun (5) menerima informasi
 Meringis 2) Jelaskan prosedur teknik napas
3) Ajarkan memposisikan tubuh senyaman
menurun (5)
mungkin
 Uterus teraba 4) Ajarkan melakukan inspirasi dengan
membulat menghirup udara melalui hidung secara
menurun (5) perlahan
5) Ajarkan melakukan ekspirasi dengan
menghembuskan udara melalui mulut secara
perlahan
6) Demostrasikan menarik napas selama 4 detik,
menahan napas selama 2 detik dan
menghembuskan selama 8 detik.
IMPLEMENTASI

NO. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

DP
1 jumat 12- 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, ferkuensi,
Januari 2023 kualitas intensitas nyeri
11.00 2) Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
3) Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
4) Menjelaskan prosedur teknik napas
5) Mengajarkan memposisikan tubuh senyaman mungkin
6) Mengajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup
udara melalui hidung secara perlahan
7) Mengajarkan melakukan ekspirasi dengan
menghembuskan udara melalui mulut secara perlahan
8) Mendemostrasikan menarik napas selama 4 detik,
menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan
selama 8 detik.
EVALUASI

NO. HARI/TGL/JAM EVALUASI PARAF

DP
1 Jumat , 12 S : pasien mengatakan masi merasakan nyeri pada perut, ibu
Januari 2023
dapat memehami teknik napas
12.00
O : pasien tampak meringis ,pasien dapat melakukan prosedur
teknik napas TD:110/67 mmHg N:93x/m SPO2:100% RR:20 x/m
S:36,5ºC. DJJ: 148x/m, TFU: 28cm.
A : nyeri melahirkan belum teratasi
P : intervensi di lajutkan bidan jaga, PS dipersiapkan untuk SC