FORMAT RESUME

Tanggal Pengkajian/Pukul : 10- Januari - 2024/12.00

Diagnosa Medis : G5P2001Ab2 UK: 38/39 Minggu J/T/H +ROB + BSC 1x

Ny.P. A. B usia 29 tahun dengan diaknosa medis G5P2001Ab2 UK: 38/39 Minggu J/T/H +ROB
+ BSC 1x. datang ke IGD ponek dengan keluhan, nyeri pada bagian bawah perut dan pinggang
hamil anak ke 5. skala nyeri 6, ekspresi wajah psien terlihat meringis dan saat pengkajian di
peroleh data menarche di usia 14 tahun, siklus haid teratur lama haid 5 hari dengan jumblah
banyak, HPHT 13-04-2023 dan tafsiran persalinan tanggal 20-01-2024. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit dan tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun, di lakukan TTV TD:112/70
mmHg N:90x/m SPO2:98% RR:20 x/m S:36,5ºC. sedangkan pada pengukuran DJJ di dapatkan
hasil DJJ: 133x/m, TFU: 31cm
Pengkajian terkait pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak di temukan masalah pada
pola nutrisi, di mana pasien mengatakan sebelum hamil bisa makan 3x sehari mampu
menghabiskan porsi 1 piring dengan jenis makanan seperti nasi, ikan, sayur, telur, dan daging
dan saat hamil pun ibu masi dapat menghabiskan porsi makanan nya. Pada pola
istirahat/aktifitas, personal hygiene, psikososial dan spiritual serta eliminasi tidak di temukan
masalah.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh data sebagai berikut:
1. Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra normal, lapang pandang
jelas dan pergerakan bola mata baik. Wajah tidak sembab dan tidak terdapat cloasma
gravidarum. Pada mulut ditemukan mukosa membran lembab, tidak ada candidiasis, tidak
ada stomatitis, tidak ada caries dan tidak ada perdarahan gusi
2. Dada dan aksila: mamae tampak membesar, papilla mamae menonjol, terdapat
hiperpigmentasi areola, colostrum belum keluar. Pola napas teratur dan tidak ada
penggunaan otot bantu napas.
3. Abdomen :
 Tidak terdapat lesi
 Leopold I: TFU: 31 cm
 Leopold II: letak punggung kanan
  Leopold III: letak kepala
 Leopold IV: sudah masuk PAP
4. Vulva dan perineum : tidak tampak pengeluaran per vaginam, tidak ada varises dan edema
5. Anus : tidak ada hemoroid
6. Ekstremitas : tidak ada kekakuan sendi, pergerakan normal, reflek patela +/+
Setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik ditemukan masalah keperawatan pada Ny.
P. A. B yaitu Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks dan di tandai dengan mengatakan merasakan
nyeri perut bagian bawah dan pinggang TTV TD:112/70 mmHg N:90x/m SPO2:98% RR:20 x/m
S:36,5ºC. sedangkan pada pengukuran DJJ di dapatkan hasil DJJ: 133x/m, TFU: 31cm

ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
Ds:Pasien mengatakan nyeri pada Dilatasi serviks Nyeri melahirkan
bagian bawah perut dan pinggang, skala
nyeri (6)

Do: Ekspresi wajah pasien terlihat

meringis, TD:112/70 mmHg N:90x/m
SPO2:98% RR:20 x/m S:36,5ºC. di
dapatkan hasil DJJ: 133x/m,

DIAGNOSA KEPERAWATAN

nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks dan di tandai dengan pasien mengatakan
nyeri pada bagian bawah perut dan pinggang, ekspresi wajah pasien terlihat meringis TD:112/70
mmHg N:90x/m SPO2:98% RR:20 x/m S:36,5ºC. di dapatkan hasil DJJ: 133x/m,
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Manejemen nyeri (1.08238)
berhubungan dengan Observasi
rencana keperawatan
dilatasi serviks. 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1x5 jam diharapkan ferkuensi, kualitas intensitas nyeri
tingkat Nyeri menurun 2) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
dengan kriteria hasil :
Edukasi teknik napas (1.12452)
 Keluhan nyeri 1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menurun (5) menerima informasi
 Meringis 2) Jelaskan prosedur teknik napas
3) Ajarkan memposisikan tubuh senyaman
menurun (5)
mungkin
 Uterus teraba 4) Ajarkan melakukan inspirasi dengan
membulat menghirup udara melalui hidung secara
menurun (5) perlahan
 Gelisah 5) Ajarkan melakukan ekspirasi dengan
menurun (5) menghembuskan udara melalui mulut secara
perlahan
6) Demostrasikan menarik napas selama 4 detik,
menahan napas selama 2 detik dan
menghembuskan selama 8 detik.
IMPLEMENTASI

NO. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

DP
1 Rabu 10- 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, ferkuensi,
Januari 2023 kualitas intensitas nyeri
12.20 2) Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
3) Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
4) Menjelaskan prosedur teknik napas
5) Mengajarkan memposisikan tubuh senyaman mungkin
6) Mengajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup
udara melalui hidung secara perlahan
7) Mengajarkan melakukan ekspirasi dengan
menghembuskan udara melalui mulut secara perlahan
8) Mendemostrasikan menarik napas selama 4 detik,
menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan
selama 8 detik.
EVALUASI

NO. HARI/TGL/JAM EVALUASI PARAF

DP
1 Rabu , 10 S : pasien mengatakan masi merasakan nyeri pada perut, ibu
Januari 2023
dapat memehami teknik napas
13.00
O : pasien tampak meringis ,pasien dapat melakukan prosedur
teknik napas TD:112/87 mmHg N:93x/m SPO2:100% RR:20 x/m
S:36,5ºC. DJJ: 133x/m, TFU: 31cm.
A : nyeri melahirkan belum teratasi
P : intervensi di lajutkan bidan jaga,