SKRINING

RIWAYAT KESEHATAN
PESERTA JKN-KIS

Bapak/Ibu Peserta BPJS Kesehatan yang terhormat,

kami mohon bantuan Anda sejenak untuk meluangkan waktu mengisi skrining kesehatan dari BPJS Kesehatan. Skrining
kesehatan atau penapisan adalah penggunaan tes atau metode diagnosis untuk mengetahui apakah seseorang memiliki
penyakit atau kondisi tertentu sebelum menyebabkan gejala apapun. Untuk banyak penyakit (misalnya, kanker) pengobatan
dini dapat mengarahkan hasil yang lebih baik. Tujuan skrining adalah menemukan penyakit ini sehingga pengobatan dapat
dimulai sedini mungkin.*) Kami ucapkan terima kasih atas waktu Anda mengisi skrining kesehatan ini…
*) sumber: kamuskesehatan.com

PERMOHONAN PELAYANAN SKRINING RIWAYAT KESEHATAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, DENGAN SADAR DAN ATAS KEINGINAN SENDIRI MEMOHON KEPADA BPJS KESEHATAN
UNTUK MENERIMA PELAYANAN SKRINING RIWAYAT KESEHATAN ATAS DIRI SAYA. SEHUBUNGAN DENGAN PERMOHONAN SAYA
TERSEBUT, DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA BERSEDIA DATA KESEHATAN DIRI SAYA UNTUK DIPERGUNAKAN OLEH
DOKTER DAN BPJS KESEHATAN DALAM RANGKA ANALISA KESEHATAN PADA BPJS KESEHATAN.
NAMA DAN TANDA TANGAN PEMOHON NAMA DAN TANDA TANGAN DOKTER TANGGAL

( ) ( )

TEMPAT, TANGGAL LAHIR BERAT BADAN (kg) STATUS PERNIKAHAN (CORET YANG TIDAK PERLU)
BELUM KAWIN / KAWIN / CERAI
TINGGI BADAN (cm)

NOMOR PESERTA BPJS KESEHATAN / NIP/NRP/NOMOR PEGAWAI JENIS KELAMIN (CORET YANG TIDAK PERLU)
(PILIH SALAH SATU, WAJIB DIISI)
LAKI-LAKI / PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR (CORET YANG TIDAK PERLU) INSTANSI

SD / SLTP / SLTA / D2 / D3 / S1 / S2 / S3

ALAMAT RUMAH

NO. TELP/ HP EMAIL

KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI

NAMA

ALAMAT RUMAH

NO. TELP/HP EMAIL

RIWAYAT KESEHATAN:
beri tanda silang pada jawaban yang Anda anggap paling tepat

1. Apakah Anda merasa haus pada saat melakukan aktivitas b. Kadang-kadang. Saya makan 3–5 kali sehari
normal? c. Ya. Saya selalu merasa lapar meskipun sudah makan
a. Tidak, saya merasa haus secara normal saja banyak dan berkali-kali (makan lebih dari 5 kali)
b. Kadang-kadang
4. Apakah Anda mengalami berat badan semakin turun,
c. Ya, sering dan selalu haus
meskipun makan dan minum Anda melebihi normal?
2. Apakah Anda sering terbangun disaat tidur malam akibat a. Tidak
buang air kecil berkali-kali? b. Kadang-kadang
a. Tidak c. Ya
b. Kadang-kadang, 2–3 kali
c. Ya, lebih dari 3 kali
3. Apakah Anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan
besar (nasi, lauk pauk, dsb) beberapa saat sebelumnya?
a. Tidak. Saya makan 2–3 kali sehari dengan porsi normal
1 dari 3
5. Apakah Anda merasa cepat lelah dan mudah mengantuk,
meskipun Anda tidak dalam aktivitas berlebih dan cukup
15. Apakah Anda punya kebiasaan olahraga rutin dan teratur?
tidur?
a. Ya, saya rutin olahraga sedikitnya 2 kali seminggu
a. Tidak
b. Ya, saya berolahraga tapi tidak rutin dan tidak teratur
b. Kadang-kadang
c. Tidak, saya jarang berolahraga
c. Ya, saya selalu merasa cepat lelah dan mudah mengantuk
16. Apakah Anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan
6. Apakah Anda mengalami penglihatan kabur atau sering
kolesterol LDL (low density lipoprotein) tinggi?
berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu 1 tahun
a. Tidak, hasil LDL saya normal
terakhir?
b. Lupa/tidak tahu karena tidak pernah periksa
a. Tidak, saya tidak pernah berganti ukuran kacamata
c. Ya, hasil LDL saya dinyatakan tinggi
b. Saya ganti kacamata 2× dalam setahun terakhir
c. Ya, saya merasa penglihatan kabur dan berganti ukuran
kacamata > 2 kali dalam setahun terakhir RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI:
7. Apakah gigi Anda mudah goyang/tanggal? beri tanda silang pada kotak yang dinggap paling tepat
a. Tidak
Apakah Anda sedang/pernah mengidap penyakit Ya Tidak
b. Kadang-kadang
dibawah ini
c. Ya
 Diabetes melitus (kencing manis)  
8. Apakah Anda sering mengalami gatal di daerah sekitar
 Stroke  
kemaluan Anda?
a. Tidak pernah  Penyakit pembuluh darah tepi  
b. Kadang-kadang  Katarak  
c. Ya  Penyakit pada retina/mata  
9. Apakah Anda mempunyai kebiasaan makan makanan yang  Glaukoma  
berasa asin?  Hipertensi  
a. Tidak  Penyakit jantung koroner  
b. Kadang-kadang saya mengkonsumsi makanan yang
berasa asin (seminggu tiga kali)  Kolesterol tinggi  
c. Ya, hampir setiap hari saya mengkonsumsi makanan yang  Penyakit ginjal  
berasa asin  Asam urat tinggi  
10. Apakah Anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi  Penyakit hati/lever  
minuman beralkohol?  Pengapuran pada sendi lutut  
a. Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi minuman  Pernah amputasi  
beralkohol
 Pernah operasi pankreas  
b. Sebulan 1–2 kali saya mengkonsumsi minuman
beralkohol Khusus untuk wanita
c. Ya, hampir setiap minggu saya mengkonsumsi minuman  Kista pada indung telur  
beralkohol  Melahirkan bayi besar ≥ 4 kg  
11. Apakah Anda mengkonsumsi kopi?
a. Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi kopi
b. Terkadang saya mengkonsumsi kopi (1–2 kali dalam
sebulan) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
c. Ya, saya hampir selalu mengkonsumsi kopi setiap hari beri tanda silang pada kotak yang dianggap paling tepat
lebih dari 3 gelas sehari Riwayat penyakit keluarga (boleh lebih dari satu) Ya Tidak
12. Apakah Anda mengkonsumsi pil KB?  Hipertensi/tekanan darah tinggi  
a. Tidak  Diabetes mellitus/ kencing manis  
b. Kadang-kadang/pernah mengkonsumsi pil KB
c. Ya, saya saat ini sedang mengkonsumsi pil KB  Penyakit jantung koroner  
 Penyakit ginjal  
13. Apakah Anda suka merokok?
 Gangguan kejiwaan/depresi  
a. Tidak
b. Dulu saya pernah merokok tapi sekarang sudah berhenti  Serangan jantung diusia muda  
c. Ya, saya merokok hampir setiap hari lebih dari 1 bungkus
14. Apakah pekerjaan Anda menuntut Anda untuk bekerja keras
dan penuh persaingan, sehingga Anda merasakan sering POLA KONSUMSI MAKANAN:
mudah lelah, susah tidur dan cepat terbangun di pagi hari? beri tanda silang pada kotak yang dinggap paling tepat
a. Tidak, tempat kerja kami terasa nyaman, meskipun penuh
persaingan namun tidak menegangkan. Kami cukup tidur Pilih makanan yang sering Anda konsumsi dalam Ya Tidak
dan nyenyak kehidupan sehari-hari (boleh lebih dari satu)
b. Tempat kerja kami terasa cukup nyaman, namun  Makanan bersantan  
persaingan cukup terasa, sehingga terkadang saya merasa  Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll)  
sangat tegang, susah tidur dan terkadang saya terbangun
pada dini hari dengan tanpa sebab yang jelas.  Jerohan otak, dll  
c. Ya, saya merasa suasana persaingan di tempat kerja saya  Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll  
sangat tinggi, sehingga saya merasa tidak nyaman di  Pecel, urap  
tempat kerja. Ketika di rumah saya merasa susah tidur dan  Tahu, tempe  
saya tidak bisa tidur nyenyak. Saya sering terbangun di
 Minuman bersoda  
pagi dini hari.
 Teh manis lebih dari 3 gelas/hari  

2 dari 3
3 dari 3