SURAT PERNYATAAN

KONDISI EKONOMI KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :

adalah benar Orang Tua/Wali dari:

Nama :
Asal Sekolah :
Alamat :

menyatakan bahwa saya berasal dari keluarga pra-sejahtera, dibuktikan dengan surat keterangan
kurang mampu yang ditinjau dari penghasilan, tanggungan keluarga, kepemilikan harta tetap, dan
harta bergerak yang telah dikeluarkan oleh kantor kelurahan/kepala desa. Apabila pernyataan ini
dikemudian hari tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku dan saya
bersedia mengembalikan dana yang sudah dikeluarkan negara untuk pendidikan anak saya di SMAN
Sumatera Selatan.

..........................., ...... .............. 2023

Ketua RT, Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali,
Materai
10.000

............................................. .......................................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa,

...................................................