SURAT PERNYATAAN

KONDISI EKONOMI KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :

adalah benar Orang Tua/Wali dari:

Nama :
Asal Sekolah :
Alamat :

menyatakan bahwa saya berasal dari keluarga pra-sejahtera, ditinjau dari penghasilan, tanggungan
keluarga, kepemilikan harta tetap, dan harta bergerak yang telah dikeluarkan oleh kantor
kelurahan/kepala desa. Apabila pernyataan ini dikemudian hari tidak benar, saya bersedia dituntut
berdasarkan hukum yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan dana yang sudah dikeluarkan
negara untuk pendidikan anak saya di SMAN Sumatera Selatan.

..........................., ...... .............. 2024

Ketua RT, Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali,
Materai
10.000

............................................. .......................................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa,

...................................................