Nama Koperasi :
Jenis Koperasi :
Tahun Berdiri :
Kedudukan Kab./Kota :
Jumlah Anggota :
Total Asset :
Total Modal Sendiri :
Unit Usaha Koperasi :
1) ………..
2) ………….
3) …………….
4) …………….
5) Dst.
b. Mengidentifikasi kondisi partisipasi anggota dalam bentuk Permodalan saat ini (tahun
berjalan)
PARTISIPASI PERMODALAN
Jenis Permodalan Usaha Jumlah (Rp) Peningkatan (%)
SIMPANAN POKOK
SIMPANAN WAJIB
MODAL PENYERTAAN
NILAI HIBAH
SIMPANAN SUKARELA *
PINJAMAN ANGGOTA *
PENGEMBALIAN PINJAMAN (LANCAR)*
SHU DITAHAN (CADANGAN)
SHU TAHUN BERJALAN
c. Mengidentifikasi kondisi partisipasi Anggota bidang Organisasi saat ini (tahun berjalan)
PARTISIPASI ORGANISASI
Jenis Partisipasi Organisasi Jml. Pekasanaan/Tahun Jml.Rata2 Anggota Terlibat
1
Page
Rapat Anggota
Rapat Kelompok
Keterlibatan dalam
Kepanitian
Usulan dan Saran
Kegiatan lainnya........
d. Mengidentifikasi kondisi partisipasi anggota dalam bidang Usaha saat ini (tahun
berjalan)
PARTISIPASI USAHA
Jenis Partisiapsi Usaha Jumlah (Rp) Peningkatan (%)
Jual-Beli
Sewa-Menyewa
Jasa Layanan
Kemitraan/Kerjasama
Kegiatan Usaha Lainnya
2. Disusunya target, strategi, program kerja peningkatan partisipasi anggota dalam bidang
permodalan, organisasi dan usaha.
PARTISIPASI PERMODALAN
Jenis Permodalan Usaha Jumlah (Rp) Peningkatan (%)
SIMPANAN POKOK
SIMPANAN WAJIB
MODAL PENYERTAAN
NILAI HIBAH
SIMPANAN SUKARELA *
PINJAMAN ANGGOTA *
PENGEMBALIAN PINJAMAN (LANCAR)*
SHU DITAHAN (CADANGAN)
SHU TAHUN BERJALAN
PARTISIPASI ORGANISASI
Jenis Partisipasi Organisasi Jml. Pekasanaan/Tahun Jml.Rata2 Anggota Terlibat
2
Rapat Anggota
Page
Rapat Kelompok
Keterlibatan dalam
Kepanitian
Usulan dan Saran
Kegiatan lainnya........
PARTISIPASI USAHA
Jenis Partisiapsi Usaha Jumlah (Rp) Peningkatan (%)
Jual-Beli
Sewa-Menyewa
Jasa Layanan
Kemitraan/Kerjasama
Kegiatan Usaha Lainnya
3. Disusunnya dokumen program kerja, strategi, pembagian tugas serta monev peningkatan
partisipasi anggota.
Nama Instruktur
No. reg
Tanggal
Tanda Tangan
3
Page