UOBK RSUD dr.

PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN ULANG PASIEN RAWAT INAP

MOHAMAD SALEH
KOTA PROBOLINGGO
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/04/425.102.8/2022
01 1/3

SPO Tanggal Terbit Ditetapkan

RAWAT INAP Juni 2022 Plt. Direktur UOBK RSUD dr. Mohamad Saleh
Kota Probolinggo

dr. ABRAAR HS KUDDAH M.Si.Med.Sp.B

Penata Tk. I
NIP : 196902242014061001
PENGERTIAN Merupakan proses yang dilakukan oleh dokter, perawat, tenaga kesehatan
profesional lain pada setiap pasien rawat inap untuk mengevaluasi data
subjektif dan objektif pasien untuk dilakukan identifikasi perkembangan
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien secara berkelanjutan dan dinamis.
Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
kebutuhan asuhan, tata laksana pasien yang harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi atau elektif/terencana, bahkan
ketika kondisi pasien berubah.
TUJUAN Untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang akan
memenuhi kebutuhan lanjutan pasien.
KEBIJAKAN 1.SK Direktur RSUD dr. Mohamad Saleh Nomor 188/162/KEP/425.208/2019
tentang Kebijakan Pelayanan Kedokteran pada RSUD dr. Mohamad Saleh
Kota Probolinggo.
2.Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.
3.Pengkajian pasien rawat inap berdasarkan kebutuhan dan keadaan
pasien/keluarga diberi tahu tentang hasil proses pengkajian, diagnosa,
rencana pelayanan.
 UOBK RSUD dr.
PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN ULANG PASIEN RAWAT INAP
MOHAMAD SALEH
KOTA PROBOLINGGO
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/04/425.102.8/2022
01 2/3

1. Pelaksanaan pengkajian ulang:

a. medis dilakukan minimal sehari sekali
b. keperawatan minimal dilakukan setiap shift
c. gizi maksimal 7 hari atau lebih cepat sesuai kebutuhan nutrisi pasien
2. PPA mengucap salam dan memeperkenalkan diri kepada pasien/keluarga.
3. PPA melakukan pengkajian ulang meliputi :
a. Keluhan saat ini;
b. Status fisik;
c. Psiko-Sosio-Spiritual;
d. Pengkajian nyeri;
e. Risiko jatuh;
PROSEDUR f. Kebutuhan edukasi;
4. Lakukan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik untuk
mengidentifikasi perkembangan masalah dan kemungkinan adanya
masalah baru yang dapat meningkatkan morboditas dan mortalitas pasien.
5. Lakukan pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi ) jika dibutuhkan.
6. Lakukan analisis data dan informasi, hasil pemeriksaan laboratorium,
radiologi, dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien akan layanan kesehatan.
7. Tegakkan diagnosa, diagnosa banding, dan pra operasi (bila ada).
8. Dibuat rencana asuhan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.
 UOBK RSUD dr.
PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN ULANG PASIEN RAWAT INAP
MOHAMAD SALEH
No. Dokumen No. Revisi Halaman
KOTA PROBOLINGGO
/04/425.102.8/20
01 3/3
22

9. Dokter Penanggung Jawab Pasien memberikan hasil pengkajian dan

edukasi kepada pasien / keluarga
Tentang :
a. Diagnosis (diagnosis keja, diagnosis banding, dan dasar diagnosis);
b. Kondisi pasien;
c. Tindakan yang diusulkan;
d. Tata cara dan tujuan tindakan;
e. Manfaat dan resiko tindakan;
f. Nama orang yang mengerjakan tindakan;
g. Kemungkinan atau alternatif tindakan;
h. Prognosis dari tindakan;
i. Kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j. Kemungkinan hasil jika tidak dilakukan tindakan.
11. Dokter menentukan tindak lanjut rawat inap.
12. Hasil pengkajian pasien ditulis di lembar CPPT pada rekam medik pasien

UNIT TERKAIT a. ruang rawat inap

b. DPJP
c. Perawat
d. Tenaga Kesehatan Lain
b. Unit Rekam Medik