UOBK RSUD dr.

PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN PASIEN IGD

MOHAMAD SALEH UOBK RSUD dr. MOHAMAD SALEH KOTA PROBOLINGGO
KOTA PROBOLINGGO
NO. DOKUMEN No. Revisi NO. DOKUMEN
/04/425.102.8/2022
00

SPO Tanggal Terbit Ditetapkan

IGD Juni 2022 Plt. Direktur UOBK RSUD dr. Mohamad Saleh
Kota Probolinggo

dr. ABRAAR HS KUDDAH M.Si.Med.Sp.B

Penata Tk. I
NIP : 196902242014061001
PENGERTIAN Merupakan proses yang dilakukan oleh dokter, perawat, tenaga kesehatan
profesional lain pada setiap pasien IGD untuk mengevaluasi data subjektif dan
objektif pasien untuk dilakukan identifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien secara berkelanjutan dan dinamis.

Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang

kebutuhan asuhan, tata laksana pasien yang harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi atau elektif/terencana, bahkan
ketika kondisi pasien berubah.
TUJUAN Untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang akan
memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien.
KEBIJAKAN 1.SK Direktur RSUD dr. Mohamad Saleh Nomor 188/162/KEP/425.208/2019
tentang Kebijakan Pelayanan Kedokteran pada RSUD dr. Mohamad Saleh
Kota Probolinggo.
2. Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.
3. Pengkajian pasien IGD berdasarkan kebutuhan dan keadaan pasien/keluarga
diberi tahu tentang hasil proses pengkajian, diagnosa, rencana pelayanan.
 1. Dokter dan perawat mengucap salam dan memeperkenalkan diri kepada
pasien/keluarga.
2. Dokter dan Perawat melakukan pengkajian awal :
a. Keluhan saat ini;
b. Status fisik;
c. Psiko-Sosio-Spiritual;
d. Ekonomi;
e. Riwayat kesehatan pasien;
f. Riwayat alergi;
g. Riwayat penggunaan obat;
h. Pengkajian nyeri;
PROSEDUR i. Risiko jatuh;
j. Pengkajian fungsional;
k. Risiko nutrisional;
l. Kebutuhan edukasi;
m. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge. Planning).
3. Lakukan pengkajian segera pada pasien tidak sadar (bedah atau non bedah),
dan terfokus pada pasien sadar.
4. Lakukan pengkajian secara mendetail dengan melakukan pemeriksaan fisik
secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah yang
tidak mengancam nyawa pasien tetapi dapat meningkatkan morboditas dan
mortalitas pasien.
5. Dilakukan pengkajian tambahan untuk Pasien :
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Obsteri / Maternitas
e. Geriatri
f. Sakit terminal / menghadapi kematian
g. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense)
h. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
i. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
 j. Korban kekerasan atau kesewenangan
k. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
l. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
m. Pasien dengan sistem imunologi terganggu
6. Lakukan pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi ) jika dibutuhkan.
7. Lakukan analisis data dan informasi, hasil pemeriksaan laboratorium,
radiologi, dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien akan layanan kesehatan.
8. Tegakkan diagnosa, diagnosa banding, dan pra operasi (bila ada).
9. Dibuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.
10. Dokter IGD memberikan hasil pengkajian dan edukasi kepada pasien /
keluarga
Tentang :
a. Diagnosis (diagnosis keja, diagnosis banding, dan dasar diagnosis);
b. Kondisi pasien;
c. Tindakan yang diusulkan;
d. Tata cara dan tujuan tindakan;
e. Manfaat dan resiko tindakan;
f. Nama orang yang mengerjakan tindakan;
g. Kemungkinan atau alternatif tindakan;
h. Prognosis dari tindakan;
i. Kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j. Kemungkinan hasil jika tidak dilakukan tindakan.
11. Dokter menentukan tindak lanjut rawat jalan, rawat inap, atau dirujuk.
12. Dilakukan pengkajian ulang, untuk menanggapi perubahan signifikan
kondisi pasien, menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah
berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
a. Pada kasus resusitasi, lakukan pengkajian ulang TTV (Tanda Tanda
Vital) pasien secara terus menerus sampai dinyatakan “Down Triage
atau Meninggal”.
b. Pada kasus P1 melakukan pengkajian ulang minimal 15 s/d 30 menit
c. Pada kasus P2 dilakukan pengkajian ulang tiap perubahan kondisi
 pasien 3 s/d 4 jam dari pengkajian awal.
d. Pada kasus P3 dilakukan pengkajian ulang tiap perubahan kondisi
pasien 4 s/d 6 jam dari pengkajian awal.
e. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau
sesuai perkembangan pasien.
f. Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan
memerlukan perencanaan yang direvisi.
g. Pada saat sebelum transfer pasien ke rawat inap atau dirujuk.
13. Hasil pengkajian pasien IGD ditulis di lembar observasi / rekam medik
pasien IGD atau lembar transfer internal / eksternal.
UNIT TERKAIT a. Loket Pendaftaran IGD
b. DPJP / Dokter IGD
c. Perawat IGD
d. Tenaga Kesehatan Lain IGD
b. Unit Rekam Medik