PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl.Diponegoro No.28,Telp./Fax. (0293) 491127 Temanggung F-1.01

FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Propinsi : 3 3 JAWA TENGAH

Alamat : Kode-Nama Kabupaten/Kota : 2 3 TEMANGGUNG
SELOPAMPANG
Kode Pos : 5 6 2 6 2 RT RW JUMLAH ANGGOTA KELUARGA Kode-Nama Kecamatan : 1 5 SELOPAMPANG
Telpon : Kode-Nama Desa/Kelurahan :
No Nama Lengkap Nomor KTP / NIK Alamat Sebelumnya Nomor Pospor Tanggal Berakhir Paspor Jenis Kelamin
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7

No Tempat Lahir Tanggal Umur Akta Lahir No.Akta Lahir Gol Darah Agama Status Perkawinan Akta Kawin No Akta Kawin Tanggal Kawin Akta Cerai No.Akta Cerai Tanggal Cerai
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7

No SHDK Kelainan Fisik Penyandang Cacat Pendidikan akhir Pekerjaan Ket.Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK ayah Nama Lengkap Ayah
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
………………………. 2013
Nama Ketua RT : Register Mengetahui Mengetahui
Kepala Dinas Kependudukan dan catatan Sipil Camat Selopampang Kepala Desa Plumbon Kepala Keluarga
Nama Ketua RW : Kabupaten Temanggung

…………………………………………… …………………………………. …………………………

 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani,harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI :
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
KELURAHAN/DESA :

1.Nama Lengkap :
2.NIK Pemohon :
3. No.KK Semula : *) Diisi oleh Petugas
4. Alamat Pemohon : RT : 0 0 RW : 0 0

a.Desa/Kelurahan b.Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Propinsi
Kode Pos 5 6 2 6 2 Telpon

9.Alasan Permohonan 1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

10.Jumlah anggota keluarga Orang

11.DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (Hanya diisi Anggota Keluarga saja)

No NIK Nama Lengkap SHDK**)

0 3

…………………………………. 2013
Mengetahui
Camat Kepala Desa/Lurah Pemohon

(………………………………) (…………………………….) …………………………………

Tanggal Pemasukan Data

Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas