Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.

Visit www.DeepL.com/pro for more information.

Lihat diskusi, statistik, dan profil penulis untuk publikasi ini di: https://www.researchgate.net/publication/257830675

Metode pembayaran dan regulasi penyedia layanan

Bab - Oktober 2013

KUTIPAN MEMBACA

0 3,947

2 penulis:

Doncho Donev Luka Kovacic

Ss. Universitas Cyril dan Methodius di Universitas Zagreb, Fakultas Kedokteran, Sekolah Kesehatan Masyarakat Andrija Štampar
Skopje
67 PUBLIKASI 389 KUTIPAN
310 PUBLIKASI 1.035 KUTIPAN

LIHAT PROFIL LIHAT PROFIL

Semua konten yang mengikuti halaman ini diunggah oleh Doncho Donev pada tanggal 11 Desember 2014.

Pengguna telah meminta peningkatan file yang diunduh.

 KESEHATAN: SISTEM - GAYA HIDUP - KEBIJAKAN
Buku Pegangan untuk Guru, Peneliti dan Profesional Kesehatan

Judul Metode pembayaran dan regulasi penyedia layanan

Modul: 1.37 ECTS (disarankan): 1.0

Penulis Doncho Donev, MD, PhD

Institute of Social Medicine,
Fakultas Kedokteran, Universitas Ss Cyril dan Methodius
50 Divizia no.6, 1000 Skopje, Republik Makedonia
Luka Kovacic, MD, PhD
Fakultas Kedokteran Sekolah Kesehatan
Masyarakat Andrija Štampar, Universitas
Zagreb
Rockefeller st. 4, 10000 Zagreb, Kroasia
Alamat untuk Doncho Donev, MD, PhD
korespondensi Institute of Social Medicine,
Fakultas Kedokteran, Universitas Ss Cyril dan Methodius
50 Divizia no.6, 1000 Skopje, Republik Makedonia Tel:
+389 2 3298 580; Faks: +389 2 3298 582
E-mail: dmdonev@gmail.com
Kata kunci Pembayaran kesehatan; Regulasi penyedia layanan; Penganggaran; Biaya layanan;
Kapitasi; Pembayaran berbasis kasus; Kelompok terkait diagnosis; Perencanaan
kesehatan; Eropa Tenggara
Tujuan pembelajaran Pada akhir modul ini, mahasiswa dan tenaga kesehatan diharapkan dapat:
• mengidentifikasi metode pembayaran untuk regulasi penyedia layanan;
• metode pembayaran untuk dokter di tingkat layanan kesehatan primer;
• pembayaran dan regulasi rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya.
Abstrak Mekanisme alokasi dan metode pembayaran penyedia layanan mengacu pada cara-
cara pendistribusian dana dari sumber dana ke penyedia layanan perorangan atau ke
fasilitas kesehatan. Ada empat metode utama untuk pembayaran layanan dokter: fee-
for- service, kapitasi, pembayaran kinerja dan pembayaran gaji; dan empat metode
dasar untuk pembayaran dan regulasi rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya:
penganggaran global, penganggaran mata anggaran, per diem, dan pembayaran
berbasis kasus (DRG).
Setiap metode pembayaran kepada penyedia layanan memiliki kekhususan, kekuatan
dan kelemahannya masing-masing, dan masing-masing dapat digunakan secara
terpisah atau dikombinasikan dengan metode lainnya, yang bergantung pada berbagai
keadaan dan lingkungan.
Metode pengajaran Metode pengajaran akan mencakup kombinasi kuliah pengantar, kerja kelompok dan
diskusi diikuti dengan presentasi laporan kelompok dan diskusi keseluruhan, serta
tugas kerja individu yang bersifat praktis
Rekomendasi khusus Modul ini akan diselenggarakan dalam 1 kredit ECTS. Selain pekerjaan yang
untuk guru diawasi, siswa, sebagai tugas kerja praktik, harus mengumpulkan beberapa indikator
khusus (HFA
Database dan sumber-sumber lain) dan untuk mempersiapkan makalah seminar tentang
mekanisme alokasi dan metode pembayaran kepada para penyedia layanan di negara
masing-masing.
Penilaian siswa Nilai akhir harus berasal dari penilaian pengetahuan teoritis (ujian lisan), kontribusi
pada kerja kelompok dan diskusi akhir, dan kualitas makalah seminar
METODE PEMBAYARAN DAN REGULASI PENYEDIA LAYANAN

Doncho Donev, Luka Kovačić

Pendahuluan
Alokasi sumber daya dan metode pembayaran penyedia layanan dalam sistem layanan kesehatan dapat
berdampak pada perilaku penyedia layanan, dan oleh karena itu berdampak pada pencapaian tujuan sistem
layanan kesehatan (efisiensi, pemerataan, pengendalian biaya). Alokasi sumber daya keuangan harus
mencerminkan hasil yang dicapai, dan termasuk insentif untuk meningkatkan kualitas layanan (1).
Metode pembayaran penyedia layanan mengacu pada cara penyaluran dana dari sumber dana, seperti
pemerintah, perusahaan asuransi atau pembayar lainnya (semuanya disebut juga sebagai pemegang dana), ke
fasilitas kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dsb.) atau ke penyedia layanan perorangan (dokter, perawat, dsb.).
Setiap metode pembayaran penyedia layanan memiliki serangkaian insentif yang mendorong penyedia layanan
untuk berperilaku tertentu dalam hal jenis, jumlah, dan kualitas layanan yang mereka tawarkan (2). Ini berarti
bahwa sistem pembayaran harus diarahkan untuk memberikan insentif (atau disinsentif) yang tepat untuk
mendorong (atau mencegah) jenis perilaku tertentu, dan oleh karena itu untuk meningkatkan efisiensi dan
kualitas layanan kesehatan dan untuk menyediakan akses keuangan yang adil terhadap perawatan dengan
penggunaan sumber daya yang ada secara efektif.
Tidaklah mudah untuk mengembangkan sistem pembayaran dan memberikan insentif (atau disinsentif)
yang tepat serta mengukur kinerja terkait. Secara umum, hasil kesehatan sulit untuk diukur, dan mungkin tidak
secara langsung disebabkan oleh kinerja penyedia layanan kesehatan secara individu, tetapi lebih disebabkan
oleh tim atau faktor penentu status kesehatan lainnya. Juga sulit untuk mengukur respon perilaku penyedia
layanan kesehatan terhadap perubahan sistem pembayaran (3).
Reformasi pembayaran penyedia layanan kesehatan sering kali dikaitkan dengan upaya pemerintah
untuk meningkatkan efektivitas sistem layanan kesehatan melalui berbagai cara, antara lain:
- desentralisasi pengelolaan sistem kesehatan;
- memisahkan fungsi pembiayaan kesehatan dari institusi yang menyediakan layanan;
- membuat kontrak untuk layanan kesehatan masyarakat dengan penyedia layanan sektor swasta dan
lembaga swadaya masyarakat;
- mengembangkan atau mereformasi asuransi kesehatan publik atau swasta untuk memperluas cakupan populasi;
- mempromosikan perawatan primer dan preventif dibandingkan ketergantungan pada perawatan kuratif dan perawatan
berbasis rumah sakit yang mahal;
- meningkatkan manajemen rumah sakit dan kualitas perawatan (2).
Insentif dan disinsentif untuk perawatan yang efisien mencakup bagaimana penyedia layanan dan
fasilitas dibayar, dan bagaimana layanan diatur.

Alokasi sumber daya sesuai dengan kebutuhan

Bukti-bukti menunjukkan bahwa pendekatan strategis untuk alokasi sumber daya dan penetapan
prioritas diperlukan, untuk mengkoordinasikan pengambilan keputusan di berbagai tingkat, dan ini harus
dimulai dengan diskusi dan keputusan tentang nilai-nilai dan prinsip-prinsip yang akan diterapkan ketika
menentukan kebutuhan dan memilih prioritas. Perdebatan (yang melibatkan pemerintah, penyedia layanan
kesehatan dan perawatan, masyarakat dan pasien) tentang pertanyaan etis, politis dan sosial yang perlu diatasi
harus mendahului setiap keputusan tentang penjatahan sumber daya. Istilah "pendanaan" digunakan untuk
menggambarkan pengalokasian pendapatan, yang telah diperoleh, kepada organisasi pelayanan kesehatan dan
kegiatan alternatif dalam sektor pelayanan kesehatan, biasanya melalui anggaran atau pembayaran kepada
penyedia layanan kesehatan, lembaga dan perusahaan nirlaba dan lembaga nirlaba (3). Penjatahan akses
terhadap layanan yang diperlukan harus didahului dengan pemeriksaan menyeluruh terhadap organisasi secara
keseluruhan dan terhadap biaya dan efektivitas layanan dan perawatan yang diberikan.
 Formula alokasi sumber daya berbasis kebutuhan telah diperkenalkan di beberapa negara di bagian
barat Eropa dan sekarang sedang dikembangkan di beberapa negara di bagian timur, khususnya terkait alokasi
sumber daya dan layanan secara geografis.
Kontrak merupakan mekanisme yang menawarkan alternatif bagi model alokasi sumber daya
tradisional, yang mengikat pembayar dan penyedia layanan kesehatan pihak ketiga dengan komitmen yang
eksplisit dan membangkitkan motivasi ekonomi untuk memenuhi komitmen tersebut. Empat alasan utama telah
dikemukakan untuk memperkenalkan hubungan kontrak ke dalam sistem berbasis pajak, berdasarkan
pengalaman panjang sistem asuransi kesehatan: untuk mendorong desentralisasi; untuk meningkatkan kinerja
penyedia layanan; untuk meningkatkan perencanaan pengembangan layanan kesehatan dan perawatan dan
untuk meningkatkan manajemen (2).
Kontrak dapat mendukung kesetaraan jika, melalui penilaian kebutuhan, sumber daya dialokasikan
sebagai prioritas secara eksplisit untuk kelompok masyarakat yang kurang beruntung. Peran pemerintah harus
memastikan kesetaraan, untuk menghindari penekanan berlebihan pada layanan yang menguntungkan, dan
bukan pada layanan yang efektif.

Pengaturan dasar untuk alokasi sumber daya

Pembayaran layanan kesehatan merupakan agenda utama dalam agenda politik dan media di banyak
negara. Keputusan mendasarnya adalah apakah akan berfokus pada ukuran proses atau hasil. Secara umum,
setiap negara bergulat dengan cara membayar tenaga kesehatan profesional, khususnya dokter, dan cara
membayar rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya.
Ada tiga pengaturan dasar yang berbeda untuk mendistribusikan pendapatan kepada penyedia layanan kesehatan:
1. model penggantian biaya;
2. model kontrak; dan
3. model yang terintegrasi secara vertikal.
Jika digabungkan, setidaknya ada delapan metode pembayaran utama atau cara alternatif untuk
pembayaran kepada penyedia layanan kesehatan (2-10).

Pembayaran untuk dokter di tingkat layanan kesehatan primer

Sistem pembayaran untuk penyedia layanan kesehatan primer (puskesmas) ditujukan untuk
berkontribusi pada pencapaian hasil kesehatan yang terbaik. Sistem pembayaran yang optimal bagi penyedia
layanan kesehatan primer juga harus menjamin hal-hal berikut: pengelolaan keuangan berbagai komponen
layanan kesehatan primer dalam total pengeluaran layanan kesehatan di suatu negara; paket layanan yang
seimbang antara promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan, dan layanan rehabilitasi; kebebasan
memilih penyedia layanan kesehatan bagi semua individu; struktur imbalan yang adil bagi para praktisi yang
mengakui beban kerja dan kemampuan profesional mereka; penerimaan tanggung jawab penyedia layanan
kesehatan dan akuntabilitas terhadap populasi dan responsif terhadap kebutuhan masyarakat, keluarga, dan
individu; mendorong kerja sama yang erat di antara para penyedia layanan kesehatan; serta sistem pengambilan
keputusan yang demokratis. Akhirnya, sistem ini harus memungkinkan manajemen yang terarah dan fleksibel
yang bertujuan untuk mencapai pengembangan kualitas yang berkelanjutan dan efektivitas biaya yang lebih
besar (1).
Metode utama remunerasi atau pembayaran dokter dan t e n a g a kesehatan profesional lainnya atas
jasa mereka, pertama-tama di tingkat Puskesmas, adalah: fee-for-service, kapitasi, gaji dan pembayaran atas
kinerja, atau kombinasi dari metode-metode ini. Masing-masing metode ini memiliki akar sejarah, kelebihan
dan kekurangan, serta insentif yang mereka ciptakan untuk penyedia layanan, pembayar dan konsumen (Tabel
1), (1, 2, 5-10).
Fee-for-service adalah pembayaran untuk setiap unit layanan atau intervensi yang diberikan (kunjungan
ke kantor dokter untuk konseling, tes atau perawatan, resep, intervensi atau prosedur bedah), yang dapat
dibayarkan langsung oleh pasien (biaya pengguna) atau oleh pembayar pihak ketiga (asuransi atau pemerintah).
Fee-for-service merupakan metode pembayaran yang umum digunakan untuk layanan dokter di banyak negara,
seperti Jerman, Amerika Serikat, Kanada, dan negara lainnya (5, 8).
Di sebagian besar negara, pembayaran fee-for-service diatur oleh jadwal biaya yang ditetapkan secara
prospektif, yang dinegosiasikan oleh pemegang dana dan perwakilan penyedia layanan.
Karena informasi yang tidak lengkap dan apa yang disebut asimetri informasi sebagai akibat dari
pengetahuan yang lebih unggul dari penyedia layanan kesehatan, dokter membantu pasien untuk membuat
pilihan dan pasien mungkin tidak dapat
menilai kinerja dokter, sebelum atau bahkan setelah intervensi. Kerugian dari metode pembayaran ini adalah
penyedia layanan kesehatan dapat mengabaikan kode etik medis dalam melindungi kepentingan terbaik
konsumen dan mempengaruhi permintaan pasien untuk perawatan kesehatan, terutama untuk jenis perawatan
yang lebih mahal, termasuk pembedahan, demi kepentingan pribadi penyedia layanan kesehatan (pendapatan).
Hal ini menciptakan insentif potensial untuk layanan yang tidak tepat dan perawatan yang berlebihan (over-
servicing), melebihi kebutuhan yang sebenarnya, terutama ketika pasien ditanggung sepenuhnya oleh asuransi
kesehatan dan ketika tindakan spesifik yang dilakukan oleh dokter tidak dapat dipantau, diukur, atau dipahami
dengan baik. Hal ini dikenal sebagai permintaan yang disebabkan oleh pemasok. Sistem pembayaran fee-for-
service dan bentuk pembayaran retrospektif lainnya menghasilkan bentuk layanan yang padat input dan berlapis
emas yang sering kali menghabiskan sumber daya secara ekstensif. Di sisi lain, metode pembayaran fee-for-
service menghambat penyediaan layanan yang tidak didefinisikan sebagai layanan dalam daftar biaya (karena
layanan yang "ditanggung" adalah unit pembayaran), (3, 6, 7).
Tabel 1. Empat metode pembayaran utama untuk dokter: kelebihan dan kekurangan (1,2,5,6,9,10)
Kriteria Kapitasi Gaji Pembayaran untuk kinerja
evaluasi Biaya untuk
layanan
Per unit layanan atau Per orang per tahun (bulan) Pembayaran kepada Mencapai tujuan atau target
Satuan intervensi yang penyedia layanan, yang telah ditetapkan dalam
Pembay diberikan biasanya secara bulanan program
aran dasar.
Prospektif Retrospektif Prospektif Retrospektif Retrospektif
atau
retrospektif
Biaya terpisah untuk Pembayaran yang dilakukan dengan Pembayaran individual Pembayaran sesuai dengan
item layanan yang jumlah uang tetap secara langsung kepada kepada dokter dan tujuan atau target program
berbeda, penyedia layanan kesehatan untuk setiap tenaga kesehatan yang dicapai (misalnya
misalnya obat- individu yang terdaftar pada penyedia lainnya, sesuai dengan pembayaran dilakukan
obatan, konsultasi, layanan tersebut untuk jangka waktu usia/pengalaman, ketika % orang yang
tes, prosedur tertentu. Pembayaran tersebut tingkat/tingkat divaksinasi atau diskrining
pembedahan. mencakup biaya paket layanan yang pendidikan dan tercapai);
Deskripsi ditentukan untuk jangka waktu tertentu. tanggung jawab Penyedia layanan
Dalam beberapa kasus, penyedia layanan penyedia layanan, atas kesehatan di bawah
kesehatan dapat membeli layanan yang kinerjanya selama pengaturan ini diberi
tidak dapat (atau memilih untuk tidak) periode tertentu. imbalan jika memenuhi
disediakannya sendiri dari penyedia periode waktu (minggu, target yang telah
layanan kesehatan lain. bulan). ditetapkan sebelumnya
untuk memberikan layanan
kesehatan.
Efisiensi + Fleksibilitas dalam + Fleksibilitas dalam penggunaan - Sedikit - Efek jangka panjang dan
metode penggunaan sumber sumber daya dengan arus kas yang fleksibilitas dalam risiko dari pay for
daya baik dan biaya yang lebih sedikit penggunaan performance tidak
- Kecenderungan + Semakin banyak layanan yang sumber daya diketahui
penyedia layanan disertakan dalam paket, semakin - Biasanya tidak + Evaluasi awal
untuk sedikit cakupan untuk pergeseran terkait dengan terhadap
meningkatkan biaya indikator kinerja kerangka kerja kualitas
jumlah layanan + Sumber daya terkait erat dengan ukuran (misalnya volume, dan hasil menunjukkan
d a l a m rangka populasi yang dilayani dan kebutuhan kualitas) manfaat dan
meningkatkan kesehatan mereka - Memberikan konsekuensi yang
pendapatan insentif kepada merugikan
+ Manajemen kasus yang baik
(permintaan yang yang kurang
disebabkan oleh mampu dan
pemasok) merusak produktivitas
+ Pembayaran - Penyedia mungkin Pembayaran tetap dan Meningkatkan
berhubungan mengorbankan kualitas u n t u k stabil; penggunaan, kualitas
langsung dengan m e n e k a n biaya Tidak ada insentif bagi dan efisiensi layanan
intensitas layanan dokter untuk kesehatan;
- Penjatahan dapat terjadi jika Meningkatkan cakupan
yang dibutuhkan; kapitasi terlalu rendah (praktik meningkatkan kualitas
Kualitas layanan dan cakupan layanan dan layanan yang
dan - Ada kecenderungan dengan cakupan yang sempit) berlebihan atau
untuk memberikan - Dapat mendorong penyedia layanan layanan (gatekeeper);
Kesetara Peran polisi lalu lintas memberikan intervensi
an layanan yang untuk mendaftarkan pasien yang yang tidak perlu
berlebihan atau lebih sehat (seleksi yang dengan
memberikan merugikan) kecenderungan untuk
intervensi yang tidak - Pilihan penyedia layanan bagi pasien melakukan rujukan
perlu. umumnya dibatasi dan pergeseran biaya
+ Penyesuai dalam formula kapitasi dapat yang berlebihan.
menyesuaikan pembayaran untuk
populasi khusus
kelompok berdasarkan usia/jenis
kelamin
 Penyedia layanan Sistem manajemen yang diperlukan untuk Relatif sederhana Diperlukan persyaratan
harus mencatat dan memastikan bahwa setiap penerima administratif tambahan;
Sistem menagih setiap manfaat mendaftar pada satu penyedia Diperlukan panduan
Manajemen transaksi layanan layanan dan hanya menggunakan penyedia terperinci untuk merancang
dan Informasi medis. layanan tersebut. Manajemen pemanfaatan dan melaksanakan
dan program penjaminan mutu sangat program.
penting untuk mencegah layanan yang
kurang. Jika pembayaran mencakup
layanan primer dan sekunder, penyedia
layanan di berbagai tingkat sistem harus
m e n j a l i n hubungan kontrak satu
sama lain
untuk mencegah rujukan yang berlebihan.
Risiko Penyedia = Penyedia = TINGGI Penyedia = Penyedia =
keuan RENDAH Pembayar = RENDAH Pembayar RENDAH Pembayar
gan Pembayar = RENDAH = RENDAH = TINGGI
TINGGI
 Beberapa pemegang dana memperkenalkan partisipasi pengguna dalam biaya layanan (biaya pengguna
atau biaya), yang disebut pembayaran bersama. Pada kenyataannya, pembayaran bersama adalah bagian dari
biaya perawatan kesehatan yang ditanggung yang menjadi tanggung jawab tertanggung, biasanya berdasarkan
persentase yang tetap. Metode pembayaran bersama adalah mekanisme pengaturan untuk penjatahan perawatan
kesehatan, untuk mencegah konsumen mencari perawatan yang tidak perlu, serta sebagai sumber dana
tambahan untuk perawatan kesehatan (input keuangan). Pembayaran bersama sering menjadi isu perdebatan
politik (hot potato) karena pihak yang menentang berpendapat bahwa iuran mempengaruhi lapisan masyarakat
yang lebih miskin secara tidak proporsional dan menghambat layanan/kegiatan perawatan pencegahan (3, 5).
Pembayaran berbasis kasus untuk dokter di tingkat primer tidak umum, tetapi mungkin merupakan
bentuk pembayaran prospektif yang populer untuk dokter spesialis dan untuk layanan rawat jalan rumah sakit
yang dibangun berdasarkan metodologi pembayaran per episode penyakit. Jenis pembayaran ini dapat dipahami
sebagai jenis pembayaran yang lebih komprehensif, namun merupakan jenis pembayaran fee-for-services. Yaitu
pembayaran per tarif kasus atau episode p e n y a k i t , misalnya untuk layanan kebidanan sebagai layanan
lengkap termasuk perawatan dan persalinan prenatal, atau paket layanan bedah, kardiologi, dan lain-lain selama
periode perawatan, biasanya setiap bulan (biaya untuk pemeriksaan pra operasi/pra intervensi, prosedur itu
sendiri, dan pemantauan paska operasi) (5, 6).
Kapitasi untuk layanan dokter adalah pembayaran di muka dengan sejumlah uang tetap untuk orang-
orang yang terdaftar untuk mendapatkan perawatan dari dokter tersebut selama jangka waktu tertentu. Ini berarti
bahwa kapitasi adalah pembayaran di muka untuk layanan per anggota per bulan (per tahun) dengan sejumlah
uang setiap bulan (per tahun) untuk seorang anggota tanpa memperhatikan apakah anggota tersebut menerima
layanan dan tanpa memperhatikan seberapa mahal layanan tersebut. Metode pembayaran ini memberikan arus
kas yang baik, biaya yang hilang lebih sedikit dan manajemen kasus yang diterapkan dan baik, dan dapat
digunakan untuk layanan kesehatan yang komprehensif atau layanan dokter umum. Di Inggris, misalnya, sekitar
60% pendapatan dokter umum diperoleh dari biaya tahunan yang dibayarkan oleh National Health Service
(NHS) untuk setiap pasien/warga negara yang ada dalam daftar dokter umum. Biaya tersebut dapat diprediksi
karena biaya tergantung pada usia dan jenis kelamin pasien/warga negara (penyesuaian usia/jenis kelamin untuk
tarif kapitasi dokter), dan tingkat kekurangan di suatu daerah. Pembayaran kapitasi menempatkan risiko pada
penyedia layanan dan memiliki keuntungan dalam pengendalian pemanfaatan karena tidak mengandung insentif
bagi penyedia layanan untuk merawat pasien secara berlebihan. Terdapat insentif bagi dokter untuk menjaga
kualitas layanan untuk menarik dan mempertahankan pasien, meskipun hal ini dibatasi oleh masalah informasi.
Penyedia layanan juga termotivasi untuk melakukan promosi kesehatan dan perawatan preventif karena hal ini
dapat mengurangi biaya di kemudian hari dalam proses perawatan kesehatan. Kelemahan utama adalah
menyesuaikan pembayaran kapitasi secara memadai untuk mencerminkan keragaman tingkat keparahan
penyakit di antara pasien, yang mengarah pada insentif untuk melakukan adverse selection dan membuang
pasien, kesulitan untuk menentukan titik impas (volume), menghindari pasien yang berisiko tinggi dan berbiaya
tinggi atau mengurangi pengobatan untuk mereka, pemanfaatan yang kurang tepat (praktik dengan cakupan
yang sempit), dan kesalahpahaman mengenai makna kapitasi oleh penyedia layanan kesehatan. Mungkin
terdapat insentif untuk melakukan perawatan yang kurang (dengan tujuan agar pasien tetap senang dan dengan
demikian mempertahankan pasien), dan untuk mengalihkan biaya ke tempat lain dalam sistem layanan
kesehatan (misalnya dari layanan primer ke layanan sekunder). Interaksi antara mekanisme pembayaran
(kapitasi di tingkat primer dan pembayaran fee-for-service di tingkat sekunder) dapat memberi insentif untuk
melakukan rujukan berlebih dan mengubah dokter layanan primer menjadi agen triase (3, 5, 6).
Pembayaran gaji untuk dokter dan tenaga kesehatan lainnya adalah mekanisme pembayaran akhir
dalam bentuk gaji di mana dokter dibayar untuk menyediakan sejumlah waktu tertentu untuk melaksanakan
tanggung jawab yang ditentukan untuk suatu organisasi dan untuk menjalankan peran yang ditentukan, biasanya
tersedia untuk memberikan layanan perawatan kesehatan yang dibutuhkan pada waktu (dan tempat) yang
ditentukan. Tingkat gaji kemungkinan besar dinegosiasikan antara asosiasi profesi (atau Serikat Pekerja Tenaga
Kesehatan) dan pemegang dana (Pemerintah, perusahaan asuransi atau organisasi perawatan terkelola), dan
akan bervariasi sesuai dengan usia, pengalaman, nilai atau tingkat pendidikan dan tanggung jawab tenaga
kesehatan. Keuntungan bagi penyedia layanan adalah prediktabilitas dan stabilitas pendapatan, dan memberikan
insentif yang lebih kecil untuk melakukan perawatan yang berlebihan, tetapi mungkin mengandung insentif
untuk melakukan perawatan yang kurang atau mengalihkan biaya dari tingkat primer ke tingkat yang lebih
tinggi. Selain itu, dokter rumah sakit yang dibayar dengan gaji dapat memilih, dengan ketersediaan tempat tidur
yang ada, untuk memiliki rata-rata lama rawat inap yang lebih lama (mengurangi beban kerja secara
keseluruhan) daripada bekerja lebih cepat (yang akan meningkatkan pekerjaan tanpa meningkatkan
pendapatan). Secara umum, pembayaran gaji merusak produktivitas, memaafkan waktu luang di tempat kerja
dan menumbuhkan mentalitas birokratis. Artinya, penyedia layanan mungkin menganggap bahwa setiap
prosedur adalah masalah orang lain karena pembayaran didasarkan pada pemenuhan tanggung jawab minimal
(untuk mempertahankan posisi seseorang), (3, 6, 8). Itulah sebabnya pembayaran gaji sering kali digabungkan
dengan pembayaran insentif untuk layanan tambahan.
 Upah adalah mekanisme pembayaran di mana penyedia jasa menerima sejumlah uang yang telah
ditentukan sebelumnya untuk setiap jam kerja yang mereka berikan kepada organisasi. Upah hanya dapat
digunakan untuk remunerasi. Meskipun upah biasanya sudah ditentukan sebelumnya, total pembayaran
tergantung pada jumlah jam kerja. Insentif serupa dengan gaji, kecuali bahwa pembayarannya lebih terkait
dengan waktu yang dihabiskan di tempat kerja (8).
 Jenis sistem pembayaran tergantung pada pembiayaan sistem perawatan kesehatan dan campuran
pembiayaan publik-swasta, serta ketentuan dan tingkat aktivitas yang diinginkan dari dokter dan tenaga
kesehatan lainnya. Oleh karena itu, sistem pembayaran kemungkinan besar akan melibatkan berbagai metode.
Sistem pembayaran yang semakin beragam mulai bermunculan, dengan kapitasi sebagai metode utama di
tingkat layanan kesehatan primer (5).
Pembayaran kinerja dapat didefinisikan sebagai pembayaran atau insentif finansial (misalnya bonus)
yang terkait dengan pencapaian tujuan yang telah ditetapkan dan terukur terkait dengan proses dan hasil
perawatan, pengalaman pasien, penggunaan sumber daya, dan faktor lainnya (7, 9, 10). Penyedia layanan
kesehatan diberi imbalan karena memenuhi target yang telah ditetapkan sebelumnya untuk memberikan layanan
kesehatan. Jenis pembayaran ini sangat sering digunakan dalam industri, bisnis dan bidang lainnya. Dalam
pelayanan kesehatan, Inggris dan Amerika Serikat adalah pemrakarsanya. Untuk meningkatkan kinerja di
Inggris diperkenalkan biaya insentif untuk program imunisasi dan skrining lengkap di area ini. Kritik mendasar
terhadap upah yang berhubungan dengan kinerja adalah bahwa kinerja dari suatu pekerjaan yang kompleks
secara keseluruhan direduksi menjadi ukuran kinerja yang sederhana dan sering kali tunggal. Jenis perawatan
yang paling sesuai untuk pembayaran berdasarkan kinerja adalah layanan yang sudah memiliki ukurannya,
termasuk manajemen beberapa kondisi kronis (misalnya diabetes, asma, gagal jantung) dan operasi tertentu.
Meskipun sebagian besar skema berfokus pada kualitas, tujuan kinerja dapat mencakup berbagai variabel
termasuk volume, kesetaraan, kepuasan pasien, keselamatan pasien, dan efektivitas biaya. Imbalan dapat
ditargetkan untuk dokter individu, tim klinis, atau unit organisasi yang lebih besar. Tidak ada bukti yang cukup
untuk memahami apa yang berhasil, dalam kondisi seperti apa, dan dengan konsekuensi yang diharapkan dan
tidak diharapkan. Bukti yang muncul menunjukkan bahwa pembayaran berdasarkan kinerja dapat membantu
membentuk sistem penyediaan layanan yang berkinerja tinggi, namun ada juga jebakan dan risiko besar bahwa
skema semacam itu akan memakan banyak biaya dan menghasilkan sedikit hasil (7, 9, 10).

Metode pembayaran dan regulasi rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya
Ada empat mekanisme utama untuk membayar rumah sakit dan fasilitas layanan kesehatan lainnya:
penganggaran global, penganggaran mata anggaran, per diem atau tarif tetap per hari pasien, dan Diagnosis
Related Groups (DRG). Setiap metode memberikan insentif yang berbeda bagi penyedia layanan dan dampak
yang berbeda dalam kaitannya dengan tujuan pemerataan, kualitas layanan, efisiensi dan pengendalian
biaya/pengendalian biaya (Tabel 2), (3, 5-8).
Tidaklah mudah untuk mengukur efisiensi dan hasil perawatan kesehatan di sektor rumah sakit.
Efisiensi harus diukur melalui input (sumber daya yang digunakan dalam memberikan perawatan), proses
(metode pemberian perawatan, kasus rawat jalan dan rawat inap, lama rawat inap, dll.), dan indikator hasil
(hasil perawatan - apakah bermanfaat bagi pasien). Mengukur hasil perawatan kesehatan sering kali dilakukan
dengan memperkirakan proses dan aktivitas rumah sakit melalui beberapa indikator (rata-rata lama rawat inap,
tingkat hunian tempat tidur dan tingkat perputaran), yang memiliki hubungan yang tidak pasti dengan biaya,
hasil perawatan dan efisiensi.
Jika ukuran aktivitas digunakan dalam sistem pembayaran untuk penyedia layanan, maka ukuran
tersebut harus menjadi proksi yang baik untuk hasil. Menghargai perputaran pasien dapat memberikan insentif
untuk memulangkan pasien yang "lebih cepat tetapi lebih sakit". Namun demikian, terlalu banyak indikator
dapat menimbulkan kebingungan dan melemahkan insentif. Penganggaran prospektif memiliki manfaat yang
nyata: membatasi pengeluaran untuk mendanai tingkat penyediaan layanan tertentu yang telah ditentukan
sebelumnya untuk periode tertentu. Sistem penganggaran prospektif dapat direkomendasikan jika sistem
tersebut menggabungkan penggunaan kontrol campuran kasus dan ukuran keluaran. Sistem klasifikasi
berdasarkan diagnosis atau karakteristik pasien dapat digunakan untuk menganalisis struktur biaya dengan lebih
baik, mengevaluasi kinerja rumah sakit dan kualitas layanan, dan membuat perbandingan antara rumah sakit
dalam hal biaya dan kualitas, serta dalam menegosiasikan kontrak antara rumah sakit dan pihak yang membeli
layanan. Sebagai alternatif, pendekatan berbasis volume dapat dilakukan dengan menggunakan penetapan harga
prospektif dan perjanjian kontrak atau perencanaan untuk tingkat penyediaan layanan yang telah disepakati.
Dengan cara ini, rumah sakit dapat diwajibkan untuk mencapai tujuan tertentu dalam pengendalian biaya dan
pemanfaatan sumber daya yang efektif, sehingga mendorong mereka untuk meninjau dan menyesuaikan
organisasi mereka saat ini, tingkat staf dan alokasi sumber daya internal (1, 3).
Anggaran global didefinisikan sebagai total pembayaran, hampir selalu secara prospektif, yang
ditetapkan di muka sebagai batasan bagi penyedia untuk membatasi harga dan jumlah layanan yang akan
diberikan dalam periode waktu tertentu. Anggaran global sulit untuk diubah selama periode anggaran, namun
beberapa penyesuaian di akhir tahun mungkin diperbolehkan. Ini berarti bahwa anggaran global menjadi
rencana keuangan (dan batasan sumber daya) yang harus dijalankan oleh rumah sakit atau fasilitas kesehatan
lainnya. Keputusan alokasi sumber daya dibuat di antara berbagai kegiatan dan program penyedia layanan
kesehatan yang beragam namun saling bergantung. Anggaran global atau anggaran operasional selalu untuk
periode tertentu, biasanya satu tahun (kalender atau fiskal), meskipun bisa juga anggaran dua tahunan atau
setengah tahunan (5, 8, 11).
Tabel 2. Empat metode pembayaran utama untuk rumah sakit: kelebihan dan
kekurangan (3, 5, 6-8)

Kriteria Anggaran Global Anggaran mata Per diem Pembayaran berbasis kasus
evaluasi anggaran (DRG)
Unit Fasilitas kesehatan: rumah Kategori anggaran Per hari untuk Per kasus atau episode
pembay sakit, klinik, pusat kesehatan fungsional, biasanya rumah sakit yang
aran pada berbeda
secara tahunan departemen
Calon atau Prospektif Entah Retrospektif Prospektif
retrospektif

Deskripsi Total pembayaran yang Anggaran dialokasikan Pembayaran Pembayaran tetap yang
ditetapkan di muka untuk menurut kategori input keseluruhan yang mencakup semua layanan untuk
jangka waktu tertentu. sumber daya atau mencakup semua kasus atau penyakit tertentu.
Beberapa penyesuaian di akhir fungsi tertentu, biaya yang Sistem klasifikasi pasien
tahun mungkin diperbolehkan. biasanya secara dikeluarkan selama (seperti DRG)
Berbagai formula dapat tahunan. Kategori satu hari rawat mengelompokkan pasien
digunakan: tren historis, tarif anggaran meliputi: inap. menurut diagnosis dan prosedur
per kapita dengan berbagai gaji, obat-obatan, utama yang dilakukan. Paling
penyesuaian (usia, jenis peralatan, makanan, sering diterapkan pada layanan
kelamin), tingkat pemanfaatan biaya overhead, rawat inap, meskipun kelompok
untuk tahun-tahun sebelumnya. administrasi. rawat jalan sedang
dikembangkan.
Efisiensi + Fleksibilitas dalam penggunaan - Sedikit + Fleksibilitas + Fleksibilitas dalam penggunaan
metode sumber daya fleksibilitas dalam dalam sumber daya
- Pengeluaran ditetapkan secara penggunaan penggunaan - Kecenderungan rumah
artifisial dan b u k a n sumber daya sumber daya sakit untuk
melalui kekuatan pasar - Kecenderungan - Kecenderungan meningkatkan kasus
- Tidak selalu terkait dengan untuk rumah sakit (dengan m e n a m b a h
indikator kinerja (misalnya menghabiskan untuk jumlah pasien
volume, kualitas, case-mix), seluruh anggaran meningkatkan y a n g m a s u k atau
efisiensi mikro yang rendah meskipun tidak jumlah menghitung ulang jumlah
- Pergeseran biaya dapat perlu, untuk pasien pasien yang
dilakukan jika anggaran global memastikan bahwa y a n g masuk masuk)
mencakup layanan yang tingkat dukungan dan lama rawat + Tidak ada insentif untuk
terbatas; satu penyedia anggaran tetap inap untuk melakukan perawatan berlebihan
layanan dapat merujuk pasien terjaga meningkatkan + Mengizinkan pengendalian
ke penyedia layanan lain yang pendapatan biaya
berada di luar c a k u p a n
anggaran global untuk
meminimalkan pengeluaran di
bawah
anggaran global
- Penjatahan dapat terjadi jika - Penjatahan dapat + Tarif per diem + Pembayaran berbasis kasus
anggaran terlalu rendah; terjadi jika anggaran memungkinkan menghubungkan pembayaran
- Jika terjadi penjatahan, kasus terlalu rendah; masa inap yang secara langsung dengan
yang lebih kompleks dapat dirujuk - Kasus yang lebih lebih lama untuk kompleksitas kasus;
ke tempat lain; kompleks dapat kasus yang lebih + Menghasilkan data dan
+ Penyesuaian campuran kasus dihindari atau dirujuk kompleks; informasi;
Kualitas dalam formula global ke tempat lain - Perawatan - Memperpendek lama rawat
dan menghubungkan jumlah anggaran jangka panjang inap dengan memulangkan
Kesetara dengan kompleksitas kasus; untuk kasus-kasus pasien lebih awal (pasien
an Penyesuai lain dapat digunakan yang relatif baik; yang lebih cepat sembuh);
untuk menyesuaikan - Hindari atau - Seleksi yang merugikan dan
pembayaran bagi kelompok rujuk pasien yang "krim skim".
populasi khusus. lebih sakit.
Membutuhkan kemampuan untuk Lebih kompleks dan Perlu melacak Penyedia layanan kesehatan
Sistem melacak efisiensi dan efektivitas lebih sulit untuk hari rawat inap membutuhkan sistem informasi
Manajemen penggunaan sumber daya di berbagai dipantau dengan berdasarkan pasien yang andal dan
dan Informasi departemen, dan mekanisme untuk lebih banyak detail departemen dan kemampuan untuk mencatat
mengalihkan sumber daya ke memastikan dan menagih berdasarkan kasus
penggunaan yang paling efektif. biaya yang ditentukan, yang
ditanggung. umumnya memerlukan
pengumpulan sejumlah besar
informasi yang relevan
mengenai karakteristik pasien,
diagnosis, dan
prosedur.
Penyedia = TINGGI Penyedia = Penyedia = Penyedia = SEDANG
Risiko Pembayar = RENDAH Pembayar RENDAH Pembayar = SEDANG
keuang RENDAH = RENDAH Pembayar =
an TINGGI

Berbagai formula dapat digunakan untuk menyusun anggaran global untuk rumah sakit atau fasilitas
kesehatan lainnya. Karena anggaran global tidak mengandung insentif untuk kinerja yang baik, maka penting
untuk menentukan volume kegiatan atau harga setiap layanan yang termasuk dalam anggaran. Untuk mencegah
penyedia layanan meminimalkan jumlah pasien yang dirawat dan jumlah perawatan yang diberikan kepada
setiap pasien, karena uang yang diterima akan sama, maka perlu ditentukan cakupan layanan yang tercakup,
pasien yang memenuhi syarat untuk mendapatkan perawatan, dan metode pemberian layanan (misalnya rawat
inap, rawat jalan, rawat inap harian, tes diagnostik). Anggaran global dapat mencerminkan volume kegiatan dan
layanan yang diantisipasi yang berasal dari tingkat pemanfaatan untuk tahun sebelumnya atau didasarkan pada
tingkat per kapita dengan berbagai penyesuaian (usia, jenis kelamin). Penganggaran global biasanya meliputi
mengaitkan tingkat sumber daya yang disediakan (anggaran) dengan tingkat kegiatan yang akan dilakukan, dan
oleh karena itu berfokus pada input dan bukan pada output. Karena penentuan proses pemberian layanan
diserahkan kepada penyedia layanan, yang cenderung memaksimalkan keuntungan (dengan melakukan kegiatan
yang diperlukan untuk kasus-kasus yang mudah dengan biaya semurah mungkin, dengan potensi pergeseran
biaya dan kualitas yang dikompromikan), maka diperlukan regulasi tambahan agar kualitas dapat dipertahankan
dan standar kualitas yang jelas dapat ditetapkan melalui perjanjian/kontrak penganggaran global antara pembeli
dan penyedia layanan. Anggaran global juga dapat mencakup beberapa biaya modal jika diperlukan untuk
membangun/memperluas atau merenovasi kapasitas atau membeli beberapa peralatan modal/mahal (3, 5, 12).
Keuntungan utama dari anggaran global untuk pengendalian biaya adalah bahwa biaya yang
dibayarkan oleh pemegang dana/pembeli bersifat tetap, dan oleh karena itu risiko keuangan dialihkan ke
penyedia layanan, dengan asumsi bahwa ada target kegiatan yang "baik" dan disusun dengan baik. Keuntungan
bagi manajer lokal adalah fleksibilitas penggunaan sumber daya dan metode pelaksanaan perawatan sesuai
dengan batas anggaran. Kerugian dari anggaran global adalah bahwa anggaran ini memberikan insentif untuk
mengurangi kualitas layanan, melakukan seleksi risiko, dan hanya memberikan sedikit insentif untuk
meningkatkan efisiensi mikro meskipun dapat membantu mengendalikan biaya. Tidak ada kontrol kualitas yang
melekat dalam kerangka kerja anggaran global. Selain itu, anggaran global memberikan insentif bagi rumah
sakit untuk menghindari kasus-kasus yang rumit dan mencari kasus-kasus yang sederhana. Untuk mengatasi
masalah ini, target kegiatan termasuk campuran kasus yang diharapkan menjadi penting (3, 8).
Line Item Budgeting adalah varian dari penganggaran global dengan pembagian anggaran yang
dialokasikan sesuai dengan kategori input sumber daya atau fungsi tertentu (gaji, obat-obatan, peralatan,
makanan, pemeliharaan, dll.). Metode proses penganggaran rumah sakit dan metodologi kontrak ini secara
umum mirip dengan penganggaran global, namun lebih kompleks dan lebih sulit untuk dimonitor dengan lebih
detail, karena setiap item pengeluaran mungkin tunduk pada kontrak individu dan mungkin spesifikasi layanan
(3, 5, 8).
Langkah awal dari proses penganggaran adalah mengumpulkan data retrospektif dan informasi
keuangan termasuk semua pengeluaran dan pendapatan, unit layanan (indeks bauran kasus), informasi
kepegawaian termasuk perincian berdasarkan kode pekerjaan dan jenis jam kerja per hari (misal: staf tetap,
lembur, non-produktif), dan proyeksi tahun berjalan dengan analisis dan evaluasi yang terperinci. Langkah
kedua berkaitan dengan penentuan unit layanan dan perubahan yang diharapkan dalam jumlah pasien, yang
merupakan kekuatan pendorong untuk perubahan pendapatan dan jenis biaya tertentu. Perhatian khusus harus
diberikan pada unit layanan rutin rawat inap - hari rawat, pemulangan (atau penerimaan) pasien, penyesuaian
intensitas perawatan, serta unit layanan tambahan. Langkah ketiga dari proses penganggaran berkaitan dengan
kepegawaian dan penggajian, yang merupakan bagian paling penting, memakan banyak waktu dan merupakan
bagian terbesar dari anggaran. Perhatian khusus harus diberikan pada jumlah staf dan penggajian dasar, lembur,
jam kerja yang dianggarkan, kode kontrak, kenaikan gaji, jumlah staf dan penggajian yang terjadi vs. yang
dibayar, dan waktu produktif vs. waktu tidak produktif. Kategori terpisah berikutnya dari anggaran adalah
tunjangan tambahan (jaminan sosial, pensiun dan hari tua, asuransi kesehatan, disabilitas, pengangguran dan
asuransi jiwa, penggantian biaya pendidikan, dll.). Kategori khusus dari anggaran adalah biaya tetap dan
variabel non-gaji (pemasok medis/bedah, obat-obatan dan farmasi, pemasok umum, biaya profesional dan
dokter, asuransi, bunga dan penyusutan, layanan yang dibeli, biaya perjalanan, dan utilitas. Dan, kategori
terakhir dari anggaran adalah pendapatan dan tunjangan: pendapatan kotor dan bersih dari pasien, biaya tarif,
tunjangan dan potongan dari pendapatan, tunjangan kontrak dan pendapatan operasional dan non-operasional
lainnya (3, 5, 8).
Penganggaran item, secara umum, menawarkan insentif yang sama dengan penganggaran global,
dengan pengecualian terbatasnya atau tidak adanya kemungkinan realokasi sumber daya antar unit/kategori
biaya. Hal ini mungkin menjadi batasan bagi rumah sakit untuk metode pemberian layanan yang efisien karena
sedikitnya insentif untuk produksi layanan kesehatan yang efisien, dan sedikitnya fleksibilitas manajer (2).
Penganggaran tingkat lanjut, sebagai metode alternatif pelaporan varians dan penyesuaian pendapatan dan biaya
berdasarkan kenaikan atau penurunan unit layanan, merupakan penganggaran yang lebih fleksibel. Laporan
penganggaran tingkat lanjut mencakup anggaran yang fleksibel dibandingkan dengan anggaran aktual dan
anggaran tetap (statis). Kekuatan utama dari penganggaran tingkat lanjut adalah bahwa anggaran dapat
disesuaikan untuk mencerminkan tingkat aktivitas yang sebenarnya, lebih mudah untuk mendapatkan analisis
varians yang berarti, dan menghasilkan penerimaan yang lebih antusias dari para manajer departemen.
Dalam mata anggaran, biaya berulang (operasional) harus dipisahkan dari biaya modal.
Per diem atau tarif tetap per hari pasien adalah metode retrospektif untuk pembayaran aktivitas
rumah sakit. Metode ini, serta metode pembayaran retrospektif lainnya (fee-for-service atau per prosedur,
perawatan, per masuk atau pembayaran berbasis biaya per kasus) mendorong rumah sakit untuk
memaksimalkan pendapatan dengan memaksimalkan volume aktivitas. Metode per diem memberikan insentif
kepada rumah sakit untuk meningkatkan jumlah pasien yang masuk ke rumah sakit untuk tes diagnostik atau
perawatan yang dapat diberikan dengan cara alternatif yang lebih murah (layanan rawat jalan atau rawat inap),
untuk dirawat inap dan memberikan perawatan yang lebih lama bagi pasien yang relatif sehat dan menghindari
atau merujuk pasien yang sakit ke rumah sakit/klinik rumah sakit lain (pengalihan biaya), atau memperpanjang
masa rawat inap, terutama karena biaya per hari perawatan akan berkurang dengan bertambahnya masa inap (3,
8).
 Pembayaran fee-for-service untuk setiap layanan, prosedur atau perawatan di rumah sakit, serta
pembayaran berbasis biaya per kasus (per masuk), mendukung perawatan marginal yang tidak perlu, masa inap
yang lama, tarif masuk yang tinggi, dan penyediaan layanan yang berlebihan atau tidak perlu (5).
Pembayaran per-diem dan metode pembayaran retrospektif lainnya tidak memberikan insentif
langsung untuk memastikan kualitas perawatan, efisiensi dan pengendalian biaya.
Diagnosis Related Groups (DRGs) adalah metode prospektif untuk pembayaran rumah sakit dengan
biaya yang telah ditentukan per kasus, dengan tarif pembayaran untuk setiap jenis kasus yang telah ditentukan
sebelumnya. Pasien/diagnosis harus dikategorikan ke dalam kategori penyakit, yang disebut Diagnosis Related
Groups, untuk memudahkan penagihan dan penggantian biaya berdasarkan estimasi biaya perawatan individu.
Tarif penggantian dinegosiasikan antara pembeli dan penyedia layanan dan tarif tersebut ditetapkan untuk
mencerminkan biaya rata-rata yang diharapkan untuk DRG tertentu. Pembayaran penggantian biaya dibagi
menjadi empat komponen utama: 1. kamar dan pondokan, 2. layanan profesional, 3. tes diagnostik dan terapi
khusus, dan 4. bahan medis habis pakai dan obat-obatan (5, 8).
Jumlah DRG bervariasi dari 470, atau bahkan lebih, di Amerika Serikat (diperkenalkan pada awal
tahun 1980-an untuk Program Medicare bagi lansia) hingga sekitar 20 kelompok diagnostik di Chili, yang
sangat menyederhanakan proses klasifikasi dan mencakup sekitar 60 persen pengeluaran perawatan rawat inap.
Sisa 40 persen prosedur lainnya ditanggung berdasarkan kontrak manajemen dan anggaran prospektif. Selama
tahun 1990-an, metode pembayaran prospektif untuk rumah sakit ini diperkenalkan di Norwegia (1991), Swedia
dan Irlandia (1992), Hungaria (1987-1993), Inggris (1993), Italia (1994), Jerman, Belgia dan Spanyol (1995),
Republik Ceko (1996), dan kemudian di beberapa negara lain (Kanada, Denmark, Australia dan Filipina).
Bagaimanapun, untuk menerapkan metode pembayaran ini harus tersedia sistem informasi pasien yang dapat
diandalkan untuk mencatat diagnosis, prosedur, dan hal-hal penting dalam penggunaan sumber daya seperti tes
diagnostik dan lama rawat inap (3, 5).
Metode pembayaran DRG memiliki keuntungan dalam mengurangi insentif untuk melakukan
perawatan berlebihan, memungkinkan pengendalian biaya dan menghasilkan data dan informasi. Namun,
terdapat pula beberapa keterbatasan dan dampak negatif dalam menggunakan metode pembayaran DRG: 1)
cakupan DRG yang tidak lengkap (tidak mencakup biaya psikiatri, rawat jalan, atau biaya dokter untuk item-
item yang tidak tercakup); 2) mendorong perubahan teknologi (bedah sehari), yang mungkin bermanfaat namun
dalam banyak kasus tidak terbukti efisiensinya; 3) harga yang tetap, setelah ditetapkan, sulit untuk diubah,
terlepas dari kemajuan teknologi dan turunnya biaya satuan, dan oleh karena itu menawarkan penyedia layanan
keuntungan yang semakin besar dari waktu ke waktu; 4) DRG creep - kegiatan mengklasifikasikan pasien ke
dalam DRG yang paling menguntungkan dengan melakukan tes diagnostik tambahan dan mengidentifikasi
cacat dan masalah kesehatan tambahan; 5) persyaratan data dapat membatasi penggunaan DRG di negara-
negara dengan sistem informasi kesehatan yang kurang berkembang, terutama di negara-negara berkembang (3,
8).
Tujuan utama dari pembayaran prospektif DRG adalah untuk mengendalikan biaya dengan memotivasi
penyedia layanan untuk memberikan layanan semurah mungkin. Rumah sakit memiliki insentif untuk
meningkatkan kinerja dan mengurangi pengeluaran dengan mengurangi lama rawat inap, mengurangi tes yang
tidak perlu, dan menghindari duplikasi. Kecenderungan rumah sakit untuk mengurangi biaya terkadang dapat
mengorbankan kualitas layanan yang diberikan dan hasil kesehatan menjadi lebih buruk,
yaitu pemulangan pasien yang lebih awal dapat menyebabkan tingkat mortalitas, morbiditas dan rawat inap
yang lebih tinggi ke rumah sakit - masalah "lebih cepat - lebih sakit". DRG dengan harga tetap di semua
penyedia layanan mendorong persaingan berdasarkan faktor non-harga, terutama pada kualitas layanan, waktu
tunggu yang singkat dan kualitas lingkungan rumah sakit. Kompetisi kualitas cenderung terjadi pada pasien
yang menguntungkan, yaitu pasien yang perawatannya diperkirakan akan lebih murah daripada tingkat
penggantian biaya DRG. Insentif yang tidak tepat bagi penyedia layanan muncul ketika pemilihan kasus
diperbolehkan dan rumah sakit dapat memilih pasien yang mereka rawat. Ini berarti rumah sakit memiliki
insentif untuk menghindari dan tidak merawat pasien yang lebih tua, lebih sakit atau lebih mungkin mengalami
komplikasi karena biaya perawatan untuk mereka mungkin akan melebihi rata-rata DRG (adverse selection).
Rumah sakit seperti ini akan lebih memilih untuk merawat kasus-kasus sederhana dan meminimalkan biaya dan
memaksimalkan keuntungan (fenomena krim-skim), (3, 5, 8).
Pemilihan bauran kasus dapat menjadi masalah dan membutuhkan regulasi jika penyedia layanan
kesehatan diizinkan untuk memilih pasien yang mereka tangani. Hal ini penting karena bahkan dalam DRG,
beberapa pasien mungkin lebih tua, lebih sakit, atau lebih mungkin memiliki biaya perawatan yang melebihi
rata-rata DRG. Jika pembayaran dilakukan berdasarkan biaya rata-rata DRG, rumah sakit yang memaksimalkan
laba memiliki insentif untuk tidak merawat pasien-pasien ini. Rumah sakit seperti itu akan lebih memilih untuk
melakukan cream-skimming untuk kasus-kasus sederhana, meminimalkan biaya dan mempertahankan
kelebihan pendapatan di atas pengeluaran. Untuk menghindari cream-skimming, harus ada penyesuaian case-
mix yang memadai dalam DRG, yang bisa j a d i rumit. Case-mix dapat diukur berdasarkan diagnosis pasien
atau tingkat keparahan penyakit mereka, pemanfaatan layanan, dan karakteristik rumah sakit. Case-mix
mempengaruhi rata-rata lama rawat inap, biaya, dan cakupan layanan yang disediakan oleh rumah sakit (3, 8).
Kesimpulan
Ada empat metode utama untuk membayar dokter: fee for service, kapitasi, gaji dan pembayaran
berdasarkan kinerja, dan empat metode utama untuk membayar rumah sakit: anggaran global, anggaran per
item, per diem dan pembayaran berdasarkan kasus (DRG). Praktiknya menunjukkan bahwa tidak ada metode
yang ideal untuk pembayaran penyedia layanan. Keputusan alokasi sumber daya harus dibuat di antara berbagai
kegiatan dan program penyedia layanan kesehatan yang beragam namun saling bergantung, dan karena itu
penggantian biaya atau penganggaran merupakan proses yang kompleks, biasanya melibatkan masukan dari
berbagai sumber. Bagaimanapun, pembuatan dan pemeliharaan anggaran operasional yang terperinci
merupakan komponen penting dalam pengendalian biaya. Ini berarti bahwa setiap metode pembayaran kepada
penyedia layanan memiliki kelebihan dan kekurangan, dan masing-masing metode dapat digunakan secara
terpisah atau dikombinasikan dengan metode lainnya, yang tergantung pada berbagai keadaan dan lingkungan.
Namun demikian, banyak sistem layanan kesehatan telah beralih dari sistem pembayaran fee-for-service sebagai
sistem pembayaran yang dominan. Sistem pembayaran campuran, dengan komponen prospektif berdasarkan
kapitasi dan fee-for-service untuk beberapa layanan tertentu, tampaknya lebih berhasil dalam mengendalikan
biaya di tingkat makro, sambil memastikan kepuasan pasien dan penyedia layanan serta mencapai efisiensi dan
kualitas di tingkat mikro. Alat-alat yang tersedia untuk manajemen termasuk penggunaan insentif yang berbeda
untuk mempengaruhi pola perawatan (misalnya untuk menawarkan lebih banyak layanan pencegahan) dan
memastikan distribusi yang merata dari penyedia layanan primer di seluruh negeri (1, 12-17).
Penggantian biaya untuk penyedia layanan rumah sakit sangat rumit, dan tergantung pada spesialisasi
atau kompleksitas layanan rumah sakit. Sebagai contoh, menggunakan anggaran global mungkin sesuai untuk
perawatan yang terdefinisi dengan baik, seperti layanan ibu. Namun, ketika layanan lebih kompleks dan
bervariasi, seperti onkologi atau trauma, pembayaran melalui anggaran global mungkin kurang tepat. Pemilihan
metode pembayaran untuk penyedia layanan kesehatan merupakan proses yang panjang, kompleks dan rinci
termasuk merancang insentif dan spesifikasi kontrak yang tepat untuk mencapai tujuan layanan kesehatan
(efisiensi, kualitas, kesetaraan dan pengendalian biaya, serta kepuasan konsumen). Kesulitan dalam pemilihan
metode penggantian biaya bagi penyedia layanan kesehatan muncul dari subjek dan produk yang spesifik - ada
ribuan penyakit dan perawatan yang berbeda, dan untuk penyakit yang sama, pola perawatan dapat sangat
berbeda untuk dokter dan penyedia layanan kesehatan yang berbeda. Di sisi lain, kualitas layanan dan hasil
perawatan kesehatan sangat sulit untuk dikuantifikasi dan diukur. Proyeksi pendapatan bersih sulit untuk
ditentukan karena pembayar dan metode pembayaran yang berbeda, dan karena metode pembayaran yang
berubah dengan cepat. Ketika pembayar pihak ketiga (agen asuransi) membuat kontrak dengan penyedia
layanan untuk membayar perawatan pasien yang ditanggung oleh asuransi kesehatan, maka disarankan agar
setiap metode pembayaran disertai dengan sejumlah pembayaran dari kantong pasien (1-3, 5, 12).

Setiap metode pembayaran harus didukung oleh kerangka hukum dan sistem informasi manajemen,
sistem rujukan yang efektif, serta otonomi keuangan dan manajemen dari penyedia layanan.

Karakteristik dan perbedaan utama, serta distribusi risiko keuangan antara pembayar/pembeli dan
penyedia jasa dirangkum dalam tabel 1 dan tabel 2 terlampir (1 - 3, 5-10).

Latihan
Pembiayaan Perawatan Kesehatan dan Regulasi Penyedia Layanan
Makalah Seminar: Mahasiswa harus menggunakan bacaan tambahan yang direkomendasikan untuk
meningkatkan pengetahuan dan pemahaman mereka mengenai mekanisme alokasi dan metode pembayaran
untuk regulasi penyedia layanan. Sebagai output, mahasiswa harus menulis makalah seminar, yang menekankan
pentingnya metode pembayaran yang berbeda untuk regulasi penyedia layanan.
Siswa harus dapat menyelidiki cara-cara di mana pendapatan dikumpulkan dan bagaimana pendapatan
tersebut didistribusikan kepada penyedia layanan kesehatan (lebih banyak lagi yang dapat ditemukan di tingkat
lokal).

Referensi
1. WHO. Kesehatan 21 - Kesehatan untuk Semua di Abad 21st - Pendanaan dan alokasi sumber daya
untuk pelayanan dan perawatan kesehatan. Seri Kesehatan Eropa untuk Semua No 6. Kesehatan
untuk Semua. WHO-Euro, Kopenhagen 1999: 131-5
2. Wouters A, Bennett S, Leighton C. Metode Pembayaran Penyedia Alternatif: Insentif untuk
meningkatkan Pelayanan Kesehatan. Primer Kemitraan untuk Reformasi Kesehatan. Tersedia dari:
http://www.phrplus.org/Pubs/pps1.pdf Diakses: Februari 23, 2013.
3. Maynard A, Bloor K. Pembayaran dan Regulasi Penyedia Layanan. Kursus Unggulan tentang
Reformasi Sektor Kesehatan dan Materi Latar Belakang Pembiayaan Berkelanjutan. Institut Bank
Dunia dan Pusat Pelatihan Manajemen Pelayanan Kesehatan Universitas Semmelweis, Budapest,
Hongaria, 30 Juni - 11 Juli 2003
4. Saltman RB, Figueras J. Reformasi Perawatan Kesehatan Eropa: Analisis Strategi Saat Ini. Kantor
Regional WHO untuk Eropa, Kopenhagen, 1997 (Publikasi Regional WHO, Seri Eropa, No. 72).
5. Tulchinsky TH, Varavikova EA. Kesehatan Masyarakat Baru: Sebuah Pengantar untuk Abad 21st . Bab
11: Mengukur Biaya: Ekonomi Kesehatan. San Diego: Academic Press, 2000:549-88
6. Robinson J. Teori dan Praktik dalam Desain Insentif Pembayaran Dokter. Jurnal Triwulanan Milbank
tentang Kesehatan Masyarakat dan Kebijakan Perawatan Kesehatan. University of California, Berkeley,
2001; 79(2). Tersedia dari: http://www.milbank.org/quarterly/7902feat.html Diakses: 29 Juni 2003
7. Silversmith J. Lima Model Pembayaran: Pro, Kontra, Potensi. Minnesota Medicine, Februari, 2011
8. Kelompok Bank Dunia. Pendanaan dan Remunerasi dalam Pelayanan Kesehatan. Kursus Unggulan
Pembelajaran Jarak Jauh tentang Reformasi Sektor Kesehatan dan Pembiayaan Berkelanjutan, 2001.
Tersedia dari: http://www.worldbank.org/wbi/healthflagship/module1/sec7i.html Diakses: 14 Januari
2004
9. Mannion R, Davies HTO. Pembayaran untuk kinerja dalam perawatan kesehatan. BMJ
2008;336;306-8. Tersedia dari: http://www.bmj.com/content/336/7639/306. Diakses: 6 Desember
2012.
10. James Julia. Ringkasan Kebijakan Kesehatan: Bayar untuk Kinerja. Urusan Kesehatan dan Robert
Wood Johnson Foundation, Washington, D.C., 2012. Tersedia dari:
http://www.healthaffairs.org/healthpolicybriefs/brief.php?brief_id=78 . Diakses: 12 Desember 2012
11. Anthony N. Robert, Young W. David. Pengendalian Manajemen dalam Organisasi Nirlaba - Edisi
Kelima. Richard D. IRWIN, Inc, Bur Ridge, Illinois, Amerika Serikat, Sydney-Australia; 1994:902
12. WHO. Sistem Kesehatan: Meningkatkan Kinerja. Laporan Kesehatan Dunia 2000, WHO,
Jenewa, 2000:47-116
13. WHO. Membentuk Masa Depan. Laporan Kesehatan Dunia 2003 - Pembiayaan Sistem Kesehatan.
WHO, Jenewa, 2003:119-21
14. Bank Dunia. Laporan Pembangunan Dunia 1993: Berinvestasi di Bidang Kesehatan. Bank Dunia, 1993:25-71
15. Bobadilla JL, Cowley P, Musgrove P, Saxenian H. Desain, Isi dan Pembiayaan Paket Layanan
Kesehatan Nasional yang Penting. Prakarsa Swasta dan Publik Kelompok Bank Dunia: Bekerja
Bersama dalam Kesehatan dan Pendidikan. Bank Dunia, 17 Maret 1995:1-10. Tersedia dari:
(http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/health/hlt_svcs/pack1.htm Diakses pada 11 Januari 2004)
16. Cromwell J, Trisolini MG, Paus GC, Mitchell JB, Greenwald LM, Eds. (2011). Membayar untuk
Kinerja dalam Perawatan Kesehatan: Metode dan Pendekatan. Publikasi RTI Press No. BK-0002-
1103. Research Triangle Park, NC: RTI Press. Tersedia dari: http://www.rti.org/rtipress . Diakses: 10
Desember 2012.
17. Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS). Insentif Bayar untuk Kinerja/Kualitas. Makalah
Diskusi untuk Dewan Penasihat MMA §623e: Demonstrasi Pembayaran Bundel ESRD.
Washington, D.C., 2005. Tersedia dari: http://www.cms.gov/Regulations-and-
Guidance/Guidance/FACA/downloads/tab_H.pdf . Diakses: 12 Desember 2012.
Lihat statistik publikasi