PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

UPT. LABORATORIUM KONSTRUKSI & UPR JALAN/ALAT BERAT
Kawasan Pusat Pemerintahan Kab. Kutai Timur Bukit Pelangi Telp.(0549)25413-25414 Fax. (0549)25412

SANGATTA

BERITA ACARA SURVEI STANDAR SATUAN HARGA (SSH)

TOKO SUPPLIER :
Alamat :

Pada hari ini Senin Tanggal 24 Bulan Juli Tahun 2023 telah dilakukan Survei Standar
Satuan Harga (SSH) dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA SURVEI

1 Ordner Bantex Folio Bantex Folio 1465 (7 cm) pcs Rp. 36.000,-

2 Document Pocket - pack

3 Stopmap Biasa Stopmap Djago pack Rp. 35.000,-

4 Stopmap Biola Stopmap Biola pack Rp. 94.000,-

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima
Kepala UPT. Laboratorium Konstruksi
& UPR Jalan/Alat Berat

Barlyan Gan, ST.,MM (……………………………………….)

NIP. 19680718 199312 1 002

Mengetahui
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Kutai Timur

Muhammad Muhir, ST.,MT

NIP. 19670603 199312 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
UPT. LABORATORIUM KONSTRUKSI & UPR JALAN/ALAT BERAT
Kawasan Pusat Pemerintahan Kab. Kutai Timur Bukit Pelangi Telp.(0549)25413-25414 Fax. (0549)25412

SANGATTA

BERITA ACARA SURVEY HARGA BARANG

Nomor : ……………………………

Hari ini Senin Tanggal 24 Bulan Juli Tahun 2023 (Dua Ribu Dua Puluh
Tiga), Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Petugas Survey :

Nama : Sudirman, S.M.

NIP : 19810529 200801 1 019

Instansi : UPT. Laboratorium Konstruksi & UPR Jalan/Alat Berat

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Kutai Timur

Pemilik Toko/Tempat Usaha :

Nama :

Alamat :

Nama Tempat :
Usaha
Telah melakukan survey data harga satuan barang sebagai bahan
penyusunan Standar Satuan Harga ( SSH ) dan penyusunan perencanaan kebutuhan
barang milik daerah dan pelaksanaan pengadaan barang dan jasa dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Kutai Timur Tahun Anggaran 2024 (Data hasil Survey Terlampir)

Demikian berita acara ini survey harga ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila ada perubahan data harga barang
dan spesifikasi akan dilakukan koreksi lebih lanjut.

Pemilik Toko/Tempat Usaha

Petugas Survey

SUDIRMAN,S.M.

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

Kabupaten Kutai Timur

Muhammad Muhir, ST.,MT